LA HISTORIA CLINICALA HISTORIA CLINICA

INTRODUCCIÓ

• L’actuació mèdica genera una gran quantitat d’informació

• La informació mèdica, la documentació i la història clínica són alhora una eina i una garantia de l’actuació envers el malalt.

• Cal per això que la informació escrita sigui elaborada seguint unes pautes d’actuació metodològica, ètica i científica.

DEFINICIÓ• Memòria escrita de la informació

generada durant l’assistència al pacient, que permet la continuïtat de l’assistència i constitueix el mitjà de comunicació entre els diferents professionals que l’atenen.

FINALITAT

• Recollir dades de salud del pacient amb el objecte de facilitar la assistencia sanitaria.

• Es el motiu que condueix al metge a iniciar la elaboració de la historia clinica i a continuar-la al llarg del temps

• Es el requeriment d’una prestació de serveis sanitaris per part del pacient

EVOLUCIÓ HISTÒRICA

• Període Grec: Dins del llibre Corpus Hipocraticum apareixen recollides 42 històries, estan considerats els primers exemples de història clínica.

• Edat Mitjana: Apareixen els Consilia, formats per cinc parts; títol de la entitat nosologia, exposició de símptomes, discussió de la etiologia, patogènia i tractament, i formula religiosa final.

EVOLUCIÓ HISTÒRICA

• Renaixement: Les Observatio (històries clíniques), tornen a ser individualitzadors, a més introdueixen com a innovació el estudi anatomopatològic procedent de l’autòpsia, que s’afegia al final del document .

• En el segle XVII: estructura la història clínica en cinc capítols: Descripció del subjecte, Antecedents remots i pròxims, Malaltia actual, Curs de la Malaltia e Inspecció del cadàver.

EVOLUCIÓ HISTÒRICA• Durant els segles XVIII, XIX i XX, van aparèixer tres

noves orientacions en la ciència mèdica:- La mentalitat anatomoclínica - La mentalitat fisiopatològica - La mentalitat idiopatogència

MÒDELS DE HISTÒRIA CLÍNICA

Model tradicional de l’Historia Clínica: • Anamnesis i exploració clínica• Malaltia actual• Evolució clínica• Proves complementàries• Procediments diagnòstics i terapèutics• Juí diagnòstic

MÒDELS DE HISTÒRIA CLÍNICA

La historia clínica orientada als problemes:

• Dades inicials. Provenen del primer contacte mèdic-malalt i constitueixen la anamnesis, exploració clínica i exploracions complementàries.

• Llista de problemes. És un inventari dels problemes implícits en les dades inicials. Al principi son símptomes i signes, que després és van és converteixen en síndromes i diagnòstics. Cada problema porta un número d’ordre.

• Pla inicial. És la descripció de les ordres diagnostiques i terapèutics de cadascun dels problemes enumerats.

• Evolució.

FUNCIONS

Docència

Mèdic-legal

Administrativa

Evaluadora

Investigadora

Assistencial

FUNCIONS

TRANSPORT DE LA HISTORIA CLINICA

CARACTERISTIQUES

• Confidencialitat • Seguretat • Disponibilitat

• Única + Integrada + Acumulativa

• Llegible • Col·lectiva • Vehicle de comunicació

REQUISITS DE L’HISTORIA CLINICA

• Veracitat

• Exacta

• Rigor tècnic dels registres

• Coetàniament de registres

• Completa

• Identificació del professional

ALTRES ASPECTES DE L’ HISTORIA CLINICA

• Propietat :Les doctrines sobre la propietat de l’ historia clínica son molt variades:– Propietat del metge– Propietat del pacient

– Propietat de la institució

– Teories integradores

Custodia: Les històries clíniques son documents confidencials, propietat, de l’administració sanitària o l’entitat titular del centre sanitari.

ALTRES ASPECTES DE L’ HISTORIA CLINICA

• Accés : El pacient tindrà dret accedir a tots els documents i dades de la seua història clínica

• Emmagatzemament i

conservació

NORMATIVA

• Ordre del 6 de setembre de 1984 sobre la obligatorietat de la elaboració del informe d’alta per a pacients atesos en establiments sanitaris.

• Llei General de Sanitat 14/1986 de 25 d’abril • Decret 56/ de 1988 de 25 d’abril del Consell per

el que és regula la obligatorietat de la Història Clínica.

• Ordre de 8 d’octubre de 1992 de la Conselleria de Sanitat i Consum, per la que és regula el conjunt mínim bàsic de dades a utilitzar en la informació hospitalària

NORMATIVA

• Llei 41/2002 del 14 de novembre. “Llei bàsica reguladora de la autonomia del pacient, i de drets i obligacions en matèria d’informació i documentació clínica”.

• Llei 1/2003 de 28 de gener de la Generalitat de “Drets e informació al pacient de la Comunitat Valenciana”

CARACTERÍSTIQUES GENERALS DE LA HISTÒRIA

CLÍNICA• La normalització dels documents que integren

l’expedient clínic és presenta com una necessitat elemental per a poder desenvolupar el sistema de informació.

• NORMES GENERALS PER A TOTS ELS DOCUMENTS:– TAMANY: Haurà d’adoptar sèries internacionals de tamany del

paper – DISENY: Inclourà un encapçalament comú que recollirà les

dades identificatives del hospital i del malalt, i el títol del document

– PAPER: Haurà de ser de qualitat adequada, tenint en compte el desgast al que és vora sotmesa la documentació

FULLS DE LA HISTÒRIA CLÍNICA

CONTINGUT MÍNIM-Dades identificatives i ubicació del pacient.- Motiu i tipus d’ingrés- Diagnostic provisional- Servei a càrrec de l’ingrés- Metge sol·licitant.- Observacions en relació amb el pacient.- Data, hora i signatura.

FULLS DE LA HISTÒRIA CLÍNICA

CONTINGUT MÍNIM- Dades identificatives i ubicació del pacient.- Domicili del pacient.- Data i motiu de l’alta.- Diagnòstic principal i diagnòstics secundaris.- Intervencions realitzades.- Destí del pacient.- Data, nom i signatura del metge responsable.

FULLS DE LA HISTÒRIA CLÍNICA

CONTINGUT MÍNIM- Dades d’identificació i ubicació del pacient.- Dades d’identificació de la persona que sol·licita l’alta.- Text indicatiu de la contraindicació de l’alta.- Motiu de l’alta.- Nom del metge i servei responsable.- Signatures del metge i del sol·licitant.

FULLS DE LA HISTÒRIA CLÍNICA

CONTINGUT MÍNIM- Dades identificatives i d’ubicació del pacient.- Dades d’identificació de la persona que realitza l’autorització.- Procediment diagnòstic, metode quirúrgic o tècnica autoritzada.- Text explicatiu sobre la informació trasmesa al pacient.- Nom del metge que realitza la indicació.

LA HISTÒRIA CLÍNICA INFORMATIZADA

Entenguem per història clínica informatitzada aquella en la que la informació es captura de forma mecànica, es a dir, que no s’utilitza el paper i el bolígraf per a escriure, sinó que es registren mitjançant un teclat de ordinador

LA HISTÒRIA CLÍNICA INFORMATIZADA

• Permet l’emmagatzemament de :- Un gran volum d’informació, depenent de la capacitat del disc rígid que s’utilitzen i accedir a estes dades per diferents vies.- Mantenir l’actualització de les històries clíniques - Compatibilitat amb versions ulteriors i amb programes accessoris.- Integració amb sistemes de facturació, reserva de torns, farmàcia, de laboratori i estudis complementaris.

NO ES EL MATEIX INFORMATIZAR QUE

DIGITALITZAR.• Si decidim digitalitzar els documents de

les històries, la informació es com una foto (facsímil) del original i es tan passiva com el suport de paper del que procedeix. No es mes que una emulació de la història clínica en paper.

• Els documents es digitalitzen, però la captura de les dades es segueix fent de manera tradicional, en paper.

LA HISTÒRIA CLÍNICA INFORMATIZADA

• Es important tindre en compte el paper que tenen els diagrames de fluxe computeritzats en la pressa de decisions.

• El disseny del sistema permet una fidel representació de la cronología clínica i assistencial d’atenció del pacient.

• Esta organitzat desde la gestió assistencial a la administrativa, sorgint els processos d’anàlisis de dades agregades amb fins de investigació,auditoria, administració i finançes o el plantegament sanitari ,com conseqüència del trevall assistencial informatizat.

INCONVENIENTS DE LA HISTÒRIA CLÍNICA INFORMATITZADA.

• L’informatització dels historials te com a inconvenient principal el posar en perill alguns dels drets fonamentals del pacient, com son el dret a la intimitat i confidencialitat del malalt.

• Altre inconvenient seria la pèrdua brusca, total o parcial de les dades, degut a la gran quantitat d’aquestes que s’introduiran en el sistema informàtic.

• Per a evitar aquests inconvenients seria necessari :-Dret a la informació de que la confidència feta pel metge i els seus descobriments i deduccions van a ser informatitzades.

-Dret a la llibertat per a decidir mitjançant consentiment si les seues dades son informatitzades o no.

-Dret a la intimitat.-Conscienciació del personal que manipula la informació.-Accés restringit.-Compliment de la LOPD i el seu posterior desenvolupament i

modificació continguts en el RD 994/1999 de 11 de juny, per el que s’aprova el Reglament de mesures de seguretat de els fitxers automatitzats que continuen dades de caràcter personal.

LES VENTATGES DE LA HISTÒRIA CLÍNICA COMPUTERITZADA.

• L’accessibilitat de la informació continguda en ella mateixa. • Informació es molt mes ràpida • Una computadora pot entregar una dada en una fracció de segon, • Diferents usuaris d’una Xarxa poden consultar la mateixa informació

des de diferents punts i de forma simultània. • Evita a demés el clàssic “trànsit” d’una història clínica a traves de

els diversos departaments, amb el consegüent risc de extravio • Pot dur al punt de permet l’accés a la informació des de el propi

domicili del professional o fins a qualsevol lloc, per via telefònica. • Comparar dosis de diferents fàrmacs com ara una gràfica de

temperatures i així identificar la droga mes probablement responsable de un quadre febril, etc...

• El disseny del sistema permet una fidel representació de la cronologia clínica i assistencial del procés d’atenció al pacient. Està organitzat des de la gestió assistencial

GOOGLE HEALTH

• Projecte de servei d’emmagatzemament de registres mèdics

• Permet als usuaris emmagatzemar les seues receptes, els resultats de test, al·lèrgies, tractaments, vacunes... qualsevol element rellevant en el nostre historial mèdic.

• Altres iniciatives en la mateixa àrea, com HealthVault de Microsoft i un servei espanyol Keyose

• Els aspectes polèmics:la política de privacitat

L’ HISTORIA CLÍNICA A ESPANYA, EUROPA I AL MON

• Existeixen normatives de tipus internacional que suggereixen el mode de redactar les legislacions que creen sistemes de salut òptimes i que s’acoplen a determinades circumstancies en cada país.

ESPANYA• Existeixen disposicions autonòmiques sobre el

us de l’historia clínica que varien depenent de comunitat autònoma.

L’ HISTORIA CLÍNICA A ESPANYA, EUROPA I AL MON

El projecte Europeu de historia clínica digital (HCD).

- OBJECTIU: millorar l’atenció dels pacients en el entorn de la U.E ajustant i agilitzant l’atenció a cada casuística.

L’ HISTORIA CLÍNICA A ESPANYA, EUROPA I AL MON

• La legislació es molt similar en cada un dels paisos. En tots ells es busquen les mateixes metes, com son; un us adequat de l’ informació allí continguda, una adequada elaboració de la mateixa, el us correcte de l’ historia per part del metge, les autoritats i el pacient; i amb tot açò aconseguir una adequada atenció en salut.

• No obstant, les lleis no son iguals de estrictes en cada país. Existeix una associació entre el grau de desenvolupament i la qualitat en l’ elaboració de la legislació.

HISTÒRIA CLÍNICA A L´ATENCIO PRIMARIA

• És el primer nivell assistencial dins dels departaments sanitaris.

• Comunitat Autònoma decideix els límits de les seues ZONES BÀSIQUES DE SALUT.

HISTÒRIA CLÍNICA A L´ATENCIO PRIMARIA

FUNCIONS• -Assistir als pacients,en règim ambulatori ,domiciliari o d

´urgència. • -Estudiar les necessitats de salut de la zona i organitzar

els programes sanitaris: promoció,prevenció,rehabilitació,renserció social i educació per ala salut

• -Programes de salut matern-infantil,mental,laboral i ambintal.

• -Avaluar les activitats realitzades i els resultats obtinguts.• -Realitzar activitats de docència,formació continuada per

als seus membres i investigacions clíniques i epidemiològiques.

HISTÒRIA CLÍNICA A L´ATENCIO PRIMARIA

MODELS D´ARXIUS D´ HISTÒRIA CLÍNICA

ARXIU CENTRALITZAT.

VENTAGES• -Evita la duplicació dels documents • -Integració de tota la documentació• -Disminució dels costs• -Ahorrament d´espai• -Estandarizació i protocolizació dels procediments.

DESVENTAGES• -Dispossar d´un gran espai en bones condissions físiques.• -Controlar l´excistencia i ubicació exacta de les històries clíniques

-Establir rutines de treball i circuits de transports interns.• -Establir normatives precices i de riguros cumpliment per tot el personal

del arxiu.

HISTÒRIA CLÍNICA A L´ATENCIO PRIMARIA

ARXIU DESCENTRALITZAT. Les històries clíniques s´almacenen per separat en consultes i unitats ha on s

´aten als pacients.

VENTAGES• -Facilita la consulta als membres del servici on es genera la documentació.• -Minimitza la possibilitat destraví dels documents.• -Necessita menys cantitat d´espai per ubicar l´arxiu. • DESVENTAGES• -Fragmenta i disgrega l´informaciórelativa al pacient dificultant la visió del

proces actual.• -Genera multiples històries clíniques d´un pacient.• -Impossibilita dispondre de tota la documentació.• -Afavoris la duplicació de documents.

FULLS DE LA HISTÒRIA CLÍNICA A L’ATENCIÓ

PRIMARIA

FULLS DE LA HISTÒRIA CLÍNICA A L’ATENCIÓ

PRIMARIA

FULLS DE LA HISTÒRIA CLÍNICA A L’ATENCIÓ

PRIMARIA

FULLS DE LA HISTÒRIA CLÍNICA A L’ATENCIÓ

PRIMARIA

FULLS DE LA HISTÒRIA CLÍNICA A L’ATENCIÓ

PRIMARIA

POSIBLE FUTUR DE LA HISTORIA CLINICA A ESPANYA?

• Objectiu: asegurar al ciutada que es desplaça fora de la seua comunitat autònoma,i als profesionals als que aquest demanda assistència, l’accés a la informació rellevant sobre la seua salut.

FINAL

AIDA FUSTER SIGNESMAITE BRAVO ÚBEDA

SANDRA MOSCARDO SOLERMIRIAM SEGUER VILAR