La lombalgia aspecifica acuta: dalle raccomandazioni delle Linee Guida Evidence Based alla “Best Practice”

Roma 12 ottobre 2011

Aldo Ciuro Ft, OMT - Matera Docente Master RDM Unige

Docente Master Ma.S.F. Unisi

ROME REHABILITATION 2011Sindromi algiche del distretto lombo-sacrale e dell'arto inferiore

Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro

LG evidence based….

“Raccomandazioni di comportamento

clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti, con lo scopo di aiutare i clinici e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche”

(Field MJ, Lohr KN, Institute of Medicine, National Academy Press 1992)

Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro

L’appropriatezza

L’ appropriatezza di una prestazione sanitaria deriva dalla sua efficacia (definita in base alle evidenze scientifiche disponibili) e dalla sua effettiva indicazione per la persona che la riceve: in altri termini significa fare la cosa giusta al paziente giusto

Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro

Obiettivo principale delle LG

Ridurre al minimo la variabilità ingiustificata nelle decisioni cliniche rispettando la possibilità di adattare le raccomandazioni ai singoli pazienti

La variabilità delle decisioni cliniche può essere legata a– aspetti contestuali: maggiore o minore disponibilità di

risorse strutturali, tecnologiche, organizzative– aspetti professionali: carenza di conoscenze/competenze

da parte dei singoli professionisti– aspetti clinici: soggettività delle condizioni cliniche dei

singoli pazienti

Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro

Quando una LG è EB?

Quando risponde ai criteri di Grilli:– il gruppo responsabile della produzione

della linea guida deve essere multidisciplinare– le raccomandazioni devono essere

formulate attraverso un processoesplicito di ricerca bibliografica sistematica

– Le raccomandazioni devono essere classificate in base alla qualità delle prove scientifiche che le sostengono

(Grilli et Al Lancet 2000)

Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro

LG EB sul LBP acuto(ultimi 10 anni)

STATO/ANNO DENOMINAZIONEUSA/Canada 2001 Philadelphia Panel evidence-based

clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for low back pain

Norvegia, 2002 The Norwegian back pain network -- the communication unit. Acute low back pain: interdisciplinary clinical guidelines

Olanda , 2003 National practice guidelines for physical therapy in patients with low back pain

Australia, 2003 Evidence Based Management of Acute Musculoskeletal Pain

New Zealand,2004 New Zealand Acute Low Back Pain Guide, incorporating the Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain

Europa, 2004 European guidelines for the management of acute non-specific low back pain in primary care

STATO/ANNO DENOMINAZIONEItalia, 2006 Diagnostic therapeutic flowcharts

for low back pain patients: the Italian clinical guidelines

USA, 2007 Diagnosis and treatment of low back pain: A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society.

Canada, 2007 the Clinic onLow-back pain in Interdisciplinary Practice (CLIP) low-back painGuidelines

Canada, 2009 Low Back Pain

USA, 2010

Acute low back pain: guidelines for clinical care

USA, 2010 Adult low back pain: fourteenth edition

Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro

Consistenza delle principali raccomandazioni

RACCOMADAZIONI IN AMBITO VALUTATIVO CONSISTENZATriage diagnostico: differenziare LBP aspecifico, specifico e SDR radicolare SIEscludere la presenza di patologie gravi (Red Flags) SIIdentificazione di fattori prognostici sfavorevoli in ambito psicosociale (Yellow Flags) SIEsame fisico muscoloscheletrico con esame neurologico: tutte raccomandano esame neurologico per escludere SDR radicolare. L’esame fisico muscoloscheletrico non è raccomandato da tutte le LG. Quando raccomandato i contenuti variano tra le varie LG.

NO

Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro

Consistenza delle principali raccomandazioni

RACCOMADAZIONI TERAPEUTICHE CONSISTENZARassicurare il paziente circa la prognosi favorevole SI

Raccomandare di mantenere uno stile di vita attivo: restare attivo il più possibile, incrementare gradualmente il livello di attività fisica, incoraggiare un rapido ritorno al lavoro

SI

Scoraggiare il riposo a letto: sono raccomandati 1-2 giorni in caso si sintomatologia elevata SI

Trattamenti passivi e riposo (massaggio, trazioni, ultrasuoni, elettroterapia): sconsigliati o non raccomandati

SI

Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro

Consistenza delle principali raccomandazioni

RACCOMADAZIONI TERAPEUTICHE CONSISTENZAManipolazioni vertebrali: non considerate in alcune LG, raccomandate con forza diversa in altre. Alcune LG le includono come opzioni terapeutiche di prima scelta, altre solo in caso di mancato miglioramento

NONon suggerire un programma di esercizi supervisionato: non raccomandato da molte LG, alcune LG raccomandano l’esercizio solo in caso di mancato miglioramento. In nessun caso sono sconsigliati in quanto dannosi

NO

Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro

Come mai queste differenze?

• Letteratura secondaria, informazioni datate e inconsistenti dalla letteratura primaria, distorsione delle informazioni nel processo di formulazione delle raccomandazioni

• Multidisciplinare, poco approfondita per disciplina, “contrattazione” interprofessionale…

Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro

I risultati di questi studi dimostrano che trattamenti aderenti alle raccomandazioni delle LG sono più efficaci in termini di dolore, disabilità e numero di sedute di trattamento rispetto ad approcci sconsigliati dalle LG (riposo e terapie passive come terapie strumentali, massaggio ecc…)

Le LG sono efficaci?

Le LG EB sono efficaci?

Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro

La qualità della pratica clinica in fisioterapia

Pratica clinica standard

(procedure

raccomandate dalle LG)BEST PRACTICE

Pratica clinica al di sotto

degli standard

(procedure sconsigliate

dalle LG)

Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro

CONTESTO LOCALEcultura, setting, risorse, politiche sanitarie

Migliori prove di efficacia: non solo

LG!

Clinical

expertise

Valori del pazienteEBP

Best practice = Evidence Based Practice(EBP)

Migliori prove di efficacia

Clinical

expertise

Valori del paziente

Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro

EBP e Ragionamento Clinico

Rundell et Al, 2009

COLMIAMO I “BUCHI” DELLE LG…..

Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro

L’esame fisico

ANATOMIA PALPATORIA: validità e affidabilità• Indipendentemente dal tratto esaminato,

validità e affidabilità sono basse• I risultati degli studi sono influenzati dal livello

di expertise dei partecipanti• Gli studi che si sono occupati della

individuazione di tender point o di segmenti dolorosi hanno riportato dati di affidabilità migliori

(Haneline et Al. JMPT 2009, Robinson et Al Man ther 2009)

Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro

Ricaduta Clinica

• È molto difficile individuare esattamente il livello vertebrale che si sta valutando

• È necessario un continuo training• È necessario integrare più approcci valutativi• Più che al riconoscimento del livello vertebrale

bisogna porre attenzione alla individuazione del/dei segmenti correlati ai disturbi del paziente

Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro

ROM Passivo: validità e affidabilità….

• La validità della valutazione della mobilità accessoria e fisiologica del rachide lombare è bassa (Abbott et Al Man Ther 2009)

• La valutazione della mobilità accessoria del rachide in generale ha mostrato una bassa affidabilità (Van Trijffel et Al Man Ther 2005)

• L’ affidabilità della valutazione della mobilità 3D del rachide lombare è bassa (Van Trijffel et Al Man Ther 2009)

Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro

Ricaduta Clinica

• La valutazione del ROM presenta problemi di validità e affidabilità, ma è molto utilizzata in fisioterapia in quanto fornisce informazioni importanti per la scelta della posologia del trattamento– Non è importante quantificare esattamente il

deficit di movimento quanto individuare la capacità di carico del/i segmenti vertebrali correlati ai disturbi del paziente

Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro

Manipolazioni ed esercizi…

• L’efficacia delle manipolazioni vertebrali o dell’esercizio terapeutico (varie forme) come unico trattamento non è superiore ad altre opzioni terapeutiche (educazione, farmaci, consiglio di restare attivi)

• Un trattamento costituito da una combinazione di manipolazioni ed esercizi sembra essere efficace, nel breve periodo (1 mese), nel ridurre il dolore e la disabilità nei pazienti con ALBP (soprattutto in quelli che rispondono ai criteri del CPR specifico)

Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro

…Manipolazioni ed esercizi…• Gli esercizi utilizzati in questi

RCTs erano finalizzati al recupero/mantenimento del ROM e al rinforzo dei mm stabilizzatori

• Non sono emerse differenze significative nella efficacia delle diverse tecniche HVT utilizzate. Le tecniche HVT sono risultate più efficaci delle mobilizzazioni (breve periodo)

• La presenza di cavitazione ed effetti clinici non sono correlati in modo significativo

(Flinn T 2002. Childs 2004,Hancock MJ et al. 2007, 2008 ,Clealand J 2009, Juni P 2009, Degenais S 2010)

Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro

Ricaduta clinica• La combinazione di manipolazioni ed esercizio

terapeutico costituiscono una modalità di trattamento più efficace rispetto all’uso isolato delle 2 metodiche

• Le migliori evidenze esterne disponibili non sono ancora abbastanza forti e consistenti per raccomandare l’uso delle manipolazioni vertebrali in un sottogruppo specifico di pazienti con ALBP

• Ad oggi la competenza clinica dell’operatore e le preferenze del paziente costituiscono gli elementi più importanti rispetto alla decisione di effettuare o meno una manipolazione lombare sul singolo paziente con ALBP

Dalle LG alla Best Practice – Aldo Ciuro

Take home the message!!!

Le raccomandazioni delle LG dicono cosa fare sulla categoria di pazienti non come gestire il singolo paziente, rappresentano lo standard minimo di riferimento per garantire una gestione valutativa e terapeutica appropriata Non sono delle ricette da seguire in modo acritico per tutti i pazienti con LBPDevono essere adattate al singolo paziente in base ai risultati della migliore letteratura primaria disponibile, alla expertise del professionista e allo stato di salute bio-psico-sociale del paziente

GRAZ

IEFROM MATERA…