la malattia renale cronica - ante associazione tecnici ... - malattia... · epidemiologia e fattori...

La malattia renale

XXII Seminario Nazionale A.N.T.E.

Riccione, 31 marzo

Dott. Maurizio GallieniDott. Maurizio Gallieni

Dott.sa Maria Paparella

U.O. Nefrologia

Ospedale San Carlo Borromeo. Milano

La malattia renale cronica

XXII Seminario Nazionale A.N.T.E.

marzo – 2 aprile 2014

Dott. Maurizio GallieniDott. Maurizio Gallieni

Dott.sa Maria Paparella

U.O. Nefrologia e Dialisi

Ospedale San Carlo Borromeo. Milano

Epidemiologia e fattori di rischiodella

Malattia Renale Cronica

Malattia Renale Cronica (MRC)

oo

Chronic Kidney Disease (CKD)

è in costante aumento in Italia e nel resto del

mondo





MRCMRCper la sua complessità per la sua complessità per la sua complessità per la sua complessità comporta un elevato comporta un elevato carico assistenziale carico assistenziale

con conseguenti con conseguenti

ripercussioni ripercussioni sociosocio



con conseguenti con conseguenti rilevanti rilevanti

ripercussioni ripercussioni sociosocio--economicheeconomiche



principale indicatore di principale indicatore di

Velocità di Filtrazione Glomerulare (O

Glomerular Filtration



principale indicatore di funzione renale principale indicatore di funzione renale

Velocità di Filtrazione Glomerulare (VFG)O

Filtration Rate (GFR)



numerose formule propostenumerose formule proposte

per la stima della

VFG O



numerose formule propostenumerose formule proposte

per la stima della

O GFR

MDRD e CKDentrambe valide per la stima di VFG < 60 ml/min per 1,73 m

MDRD(Modification of Diet

Limite: non validata per stime di VFG nel range normale

includeva soggetti con VFG

CKDCKD(Chronic Kidney Disease Epidemiology

attualmente la formula più accreditataVantaggio:

più accurata nella determinazione della VFG in soggetti con filtrato > 60 ml/min per 1,73 mquanto lo studio CKD-EPI includeva soggetti con e senza MRC

MDRD e CKDusate preferenzialmente con metodo IDMS (isotope

determinazione della creatinina

MDRD e CKD-EPIentrambe valide per la stima di VFG < 60 ml/min per 1,73 m2

MDRDDiet in Renal Disease)Limite: normale-alto, in quanto lo studio MDRD non

includeva soggetti con VFG ≥ 90 ml/min per 1,73 m2

CKD-EPICKD-EPIEpidemiology Collaboration)

attualmente la formula più accreditataVantaggio:

più accurata nella determinazione della VFG in soggetti con filtrato > 60 ml/min per 1,73 m2 in EPI includeva soggetti con e senza MRC

MDRD e CKD-EPIusate preferenzialmente con metodo IDMS (isotope dilution mass spectroscopy) che strandardizza la

determinazione della creatinina sierica

definizione e classificazione

proposta

confermataconfermata

rifinita in vari documenti di cui l’ultimo nel 2011 (3)

adottata su scala mondiale

• 1. National Kidney Foundationkidney disease. Am J

• 2. Levey AS et al. Definitionfrom Kidney Disease:

• 3. Levey AS et al. TheKDIGO Controversies

classificazione MRC

proposta da NKF-KDOQI nel 2002 (1)

confermata da KDIGO nel 2004 (2)confermata da KDIGO nel 2004 (2)

rifinita in vari documenti di cui l’ultimo nel 2011 (3)

adottata su scala mondiale

Foundation: K/DOQI. Definition and classification of stages of chronicKidney Dis 39: S46-S75, 2002

Definition and classification of chronic kidney disease: a position statementImproving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67: 2089-2100

The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: aConference report. Kidney Int 2011; 80 (1):17-28

definizione MRC

danno renale con o senza riduzione della VFGo riduzione della VFG < 60 ml/min per 1.73 m

indipendentemente dalla patologia renale,per ≥ 3 mesi

indicatori di danno renale:

• anomalie urinarie (proteinuria, albuminuria,

ematuria)

• reperti patologici renali alle tecniche di

diagnostica per immagini

definizione MRC

danno renale con o senza riduzione della VFGo riduzione della VFG < 60 ml/min per 1.73 m2

indipendentemente dalla patologia renale,≥ 3 mesi

(proteinuria, albuminuria,

reperti patologici renali alle tecniche di

diagnostica per immagini (ecografia, TC, RMN)

classificazione MRC in 5 stadi

VFG ≥90 ml/min/1,73 m2

120Stadio 1Stadio 1

danno renale con VFG

normale o aumentato

ml/min/1,73 m2

VFG 60-89 ml/min/1,73 m2

90

60

Stadio 2Stadio 2

danno renale con VFG

lievemente ridotto

classificazione MRC in 5 stadi

VFG <15 ml/min/1,73 m2

Stadio 5Stadio 5

insufficienza renale o dialisi

Stadio 4Stadio 4

severa riduzione VFG

0

VFG 15-29 ml/min/1,73 m2

VFG 30-59 ml/min/1,73 m2

30

Stadio 3Stadio 3

moderata riduzione VFG

Definizione e classificazione di MRC

in 5 stadi

due caratteristiche sostanziali

facile applicabilità

sono sufficienti due parametri per determinare la presenza di MRCsono sufficienti due parametri per determinare la presenza di MRC

(creatinina serica e proteinuria

trasversalitàapplicabile a qualsiasi tipo di MRC

indipendentemente dalla patologia renale

strumento ormai globalmente riconosciuto, facilmente applicabile in studi di vasta scala e largamente diffuso

nella pratica clinica

e classificazione di MRC

in 5 stadi

due caratteristiche sostanziali

facile applicabilità

sono sufficienti due parametri per determinare la presenza di MRCsono sufficienti due parametri per determinare la presenza di MRC

(creatinina serica e proteinuria-albuminuria)

trasversalitàapplicabile a qualsiasi tipo di MRC

indipendentemente dalla patologia renale

strumento ormai globalmente riconosciuto, facilmente applicabile in studi di vasta scala e largamente diffuso

nella pratica clinica

La prevalenza di MRC,

in particolare MRC stadio 3, aumenta

con il progredire dell’età ed è associata alla con il progredire dell’età ed è associata alla presenza di fattori di rischio, quali diabete,

ipertensione e malattia cardiovascolare

prevalenza di MRC,

in particolare MRC stadio 3, aumenta

con il progredire dell’età ed è associata alla con il progredire dell’età ed è associata alla presenza di fattori di rischio, quali diabete,

ipertensione e malattia cardiovascolare

Longitudinal follow-up and outcomeschronic kidney disease in a large

Keith DS et al. Arch Intern Med. 2004; 164 (6): 659

(n° 27 998

nei soggetti con MRC proteinurica stadiolunga il rischio di progressione della

outcomes among a population withlarge managed care organization

Keith DS et al. Arch Intern Med. 2004; 164 (6): 659-663

27 998 soggetti )

stadio 2 – 3, la mortalità supera di grandella MRC durante un FU medio di 3 anni

National Institute for Health and Clinical Excellence. Chronic kidney disease.Early identification and management of chronic kidney diseasein adult in primary and secondary care. NICE, London, 2008

nel 2005 prevalenza MRC stadio

National Institute for Health and Clinical Excellence. Chronic kidney disease.Early identification and management of chronic kidney diseasein adult in primary and secondary care. NICE, London, 2008

stadio 3-5: 8,5% (campione di n° 162 113)

in un FU medio di 5,5 in un FU medio di 5,5

anni, il rischio di morte

cardiovascolare supera

il rischio di

progressione della MRC

stadio 3-5 in

insufficienza renale

terminale

Identificazione, prevenzionee gestione della malattia renale

cronica nell’adulto e gestione della malattia renalecronica nell’adulto

linea guida 23Data di pubblicazione: gennaio 2012Data di aggiornamento: gennaio 2015

Italia Italia scarsità di dati, tanto che il rapporto ISTAT del 02/03/2007 (condizioni di salute, fattori di

rischio e ricorso ai servizi sanitari del 2005) non citava in alcun passaggio le rilevanti ripercussioni sanitarie connesse alla MRC

linee guida 23

stimano una prevalenza di MRC del 13%

ossia 1 individuo ogni 7 ha una funzione renale (espressa come filtrato glomerulare) dimezzata o più che dimezzata rispetto alla

norma

Identificazione, prevenzionee gestione della malattia renale

cronica nell’adulto e gestione della malattia renalecronica nell’adulto

linea guida 23Data di pubblicazione: gennaio 2012Data di aggiornamento: gennaio 2015

Italia Italia scarsità di dati, tanto che il rapporto ISTAT del 02/03/2007 (condizioni di salute, fattori di

rischio e ricorso ai servizi sanitari del 2005) non citava in alcun passaggio le rilevanti ripercussioni sanitarie connesse alla MRC

linee guida 23

stimano una prevalenza di MRC del 13%

ossia 1 individuo ogni 7 ha una funzione renale (espressa come filtrato glomerulare) dimezzata o più che dimezzata rispetto alla

norma

LOMBARDIADecreto n° 1075 del 12/02/2013 Regione Lombardia

la prevalenza di MRC si pone trala prevalenza di MRC si pone tra

800.000 e 1.000.000 di persone

la prevalenza dei soggetti trattati con dialisi è

726 per milione di popolazione

(7100 soggetti)

LOMBARDIA1075 del 12/02/2013 Regione Lombardia

la prevalenza di MRC si pone trala prevalenza di MRC si pone tra

800.000 e 1.000.000 di persone

la prevalenza dei soggetti trattati con dialisi è

726 per milione di popolazione

(7100 soggetti)

Gambaro G, Yabarek T et al. Prevalence of CKD in northeastern Italy: results of the INCIPE study and comparison with NHANES.

Clin J Am Soc Nephrol

(n° 3629 soggetti

T et al. Prevalence of CKD in northeastern Italy: results of the INCIPE study and comparison with NHANES.

Nephrol 2010;5(11):1946-53

soggetti di età ≥ 40 anni)

Limido A et al. Come cambia la popolazione uremica nel Registro Nazionale di Dialisi e Trapianto

G Ital Nefrol 2012; 29 (S58): S21

prevalenza 750 soggetti per milione di popolazione nel 2011

(+ 3,8% su base annua)

al. Come cambia la popolazione uremica nel Registro Nazionale di Dialisi e Trapianto

2012; 29 (S58): S21-S26

età all’ingresso in dialisi

nel 2011

(+ 3,8% su base annua)

Limido A et al. Come cambia la popolazione uremica nel Registro Nazionale di Dialisi e Trapianto

G Ital Nefrol 2012; 29 (S58): S21

al. Come cambia la popolazione uremica nel Registro Nazionale di Dialisi e Trapianto

2012; 29 (S58): S21-S26

Una ridotta funzione renaleè un fattore di rischio cardiovascolare indipendente?

Possiamo affermare che

una compromissione della funzione renale è

fattore di rischio cardiovascolare indipendente

La compromissione della funzione renale, anche lieve

aumenta il rischio di morte cardiovascolare anche dopo aggiustamento aumenta il rischio di morte cardiovascolare anche dopo aggiustamento per i noti fattori di rischio cardiovascolare.

La compromissione della funzione renale è un fattore prognostico negativo più significativo degli indici sfavorevoli di funzionalità

cardiaca (scompenso cardiaco, un pregresso IMA, ecc.). Il rischio cardiovascolare aumenta dal 22 al 58% nei soggetti con filtrato

glomerulare < 60 ml/min rispetto ai soggetti

con filtrato glomerulare > 60 ml/min e ciò indipendentemente dalla presenza di altri fattori noti di rischio cardiovascolare

Una ridotta funzione renaleè un fattore di rischio cardiovascolare indipendente?

Possiamo affermare che

una compromissione della funzione renale è

fattore di rischio cardiovascolare indipendente

La compromissione della funzione renale, anche lieve

aumenta il rischio di morte cardiovascolare anche dopo aggiustamento aumenta il rischio di morte cardiovascolare anche dopo aggiustamento per i noti fattori di rischio cardiovascolare.

La compromissione della funzione renale è un fattore prognostico negativo più significativo degli indici sfavorevoli di funzionalità

cardiaca (scompenso cardiaco, un pregresso IMA, ecc.). Il rischio cardiovascolare aumenta dal 22 al 58% nei soggetti con filtrato

glomerulare < 60 ml/min rispetto ai soggetti

con filtrato glomerulare > 60 ml/min e ciò indipendentemente dalla presenza di altri fattori noti di rischio cardiovascolare

Albuminuria è fattore di rischio indipendente

per morbilità e mortalità da malattia cardiovascolare

L’albuminuria è considerata sempre più un

Il rischio di eventi cardiovascolari è analogo in soggetti senza MRC e soggetti con MRC stadio 3 non albuminurica

Il rischio di eventi cardiovascolari è analogo in soggetti senza MRC e soggetti con MRC stadio 3 non albuminurica

Perché l’albuminuria è considerata un fattore di rischio cardiovascolare?

Si ipotizza che l’albuminuria sia l’espressione renale di una generalizzata disfunzione endoteliale (alterata sintesi di ossido nitrico?, attivazione di

processi infiammatori e coagulativi?, asse Renina vascolare che rappresenta l’anello di congiunzione fra nefropatia e

complicanze cardiovascolari

Albuminuria è fattore di rischio indipendente

per morbilità e mortalità da malattia cardiovascolare

L’albuminuria è considerata sempre più un marker di malattia cardiovascolare

rischio di eventi cardiovascolari è analogo in soggetti senza MRC e soggetti con MRC stadio 3 non albuminurica

rischio di eventi cardiovascolari è analogo in soggetti senza MRC e soggetti con MRC stadio 3 non albuminurica

Perché l’albuminuria è considerata un fattore di rischio cardiovascolare?

ipotizza che l’albuminuria sia l’espressione renale di una generalizzata disfunzione endoteliale (alterata sintesi di ossido nitrico?, attivazione di

processi infiammatori e coagulativi?, asse Renina –Angiotensina?) e danno vascolare che rappresenta l’anello di congiunzione fra nefropatia e

complicanze cardiovascolari

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of

Chronic Kidney

Kidney International Supplements 3, 19

KDIGO 2012 for the Evaluation and Management ofKidney Disease

Kidney International Supplements 3, 19-62 (January 2013)

La malattia renale

Criteri diagnostici

La malattia renale cronica

diagnostici

Linee guida KDIGO 2012Linee guida KDIGO 2012

Linee guida KDIGO 2012

Guide to frequency of monitoring by

GFR and albuminuria categories

Linee guida KDIGO 2012

Guide to frequency of monitoring by

GFR and albuminuria categories

- Esame delle urine

- Clearance della creatinina

ESAMI DI 1°

definiscono se il paziente ha una nefropatia*


- Ecografia renale

* Salvo alcune particolari patologie

° LIVELLO


- Esame delle urine


ESAMI DI 1


Ricerca la presenza di eventuali

elementi patologici; rivela alterazioni

renali o delle vie urinarie


- Ecografia renale


ESAMI DI 1° LIVELLO


Ricerca la presenza di eventuali

elementi patologici; rivela alterazioni

renali o delle vie urinarie

QUALE URINA ?

A) Non la prima minzione del mattino

(la stasi notturna in vescica può far scomparire cilindri o

alterare cellule)

B) Urine emesse da meno di 2 ore

(per evitare che batteri contaminanti assumano l’eventuale (per evitare che batteri contaminanti assumano l’eventuale

glucosio e, fermentando, alterino il pH)

C) Preferibile lavare i genitali

(evita contaminazioni da secrezioni genitali)

D) Non in periodo mestruale

QUALE URINA ?

Non la prima minzione del mattino

(la stasi notturna in vescica può far scomparire cilindri o

(per evitare che batteri contaminanti assumano l’eventuale (per evitare che batteri contaminanti assumano l’eventuale

glucosio e, fermentando, alterino il pH)

(evita contaminazioni da secrezioni genitali)

ESAME DELLE URINE

Visivo

Fisico-chimico: stick

Sedimento: microscopio a 400x

(volume e centrifugazione standardizzati)

X/campo microscopico = ciò che si vede a 400x senza

spostare il vetrino

ESAME DELLE URINE

microscopio a 400x

(volume e centrifugazione standardizzati)

/campo microscopico = ciò che si vede a 400x senza

ESAME DELLE URINE

Visivo

Colore (giallo citrino- paglierino)

Pallido: poliuria (abbondante idratazione, Insuff. Renale)

Giallo carico: oliguria

Giallo brunastro: pigmenti biliari (schiuma gialla)

Rosso: Torbido con sedimento rosato: Ematuria

Limpido, senza sedimento: Emoglobinuria/ MioglobinuriaLimpido, senza sedimento: Emoglobinuria/ Mioglobinuria

Farmaci

Aspetto (limpido)

Torbido -precipitazione di fosfati, urati, ecc.

-globuli bianchi, globuli rossi

-muco, pus, batteri

Schiuma a piccole bolle persistenti indica proteinuria

ESAME DELLE URINE

poliuria (abbondante idratazione, Insuff. Renale)

pigmenti biliari (schiuma gialla)

Torbido con sedimento rosato: Ematuria

Limpido, senza sedimento: Emoglobinuria/ MioglobinuriaLimpido, senza sedimento: Emoglobinuria/ Mioglobinuria

precipitazione di fosfati, urati, ecc.

globuli bianchi, globuli rossi

muco, pus, batteri

Schiuma a piccole bolle persistenti indica proteinuria

Esame chimico-fisico

ESAME DELLE URINE

Striscia reattiva (“stick”) con feltrini contenenti reattivi chimici.

Rapide reazioni chimiche da leggere dopo un tempo definito

Svelano la presenza delle sostanze ricercate e si leggono per confronto

colorimetrico con una serie di colori di riferimento

Danno un risultato: -semi-quantitativo (a occhio) (

-quantitativo (lettore automatico)

ESAME DELLE URINE

) con feltrini contenenti reattivi chimici.

da leggere dopo un tempo definito (!) (max 60 secondi)

Svelano la presenza delle sostanze ricercate e si leggono per confronto

colorimetrico con una serie di colori di riferimento

quantitativo (a occhio) (-; -/+; +; ++; +++; ++++).

quantitativo (lettore automatico)


ESAME DELLE URINE

pH: generalmente acido (indica buona capacità di acidificazione)

-alcalino se: - dieta vegetariana

- infezione da germi fermentanti

- acidosi tubulare renale

P.S. generalmente: 1015-1025

-1035-1040 in oligurie con rene funzionante

-1001-1002 in poliurie-1001-1002 in poliurie

>1025 - indica buona capacità di concentrazione

- ↑ rischio calcolosi?

Glucosio Normalmente assente

Presente in: -diabete mellito

-diabete renale

-I.R.C.

-tubulopatie

-falso, da farmaci

ESAME DELLE URINE

generalmente acido (indica buona capacità di acidificazione)

dieta vegetariana

infezione da germi fermentanti

acidosi tubulare renale

1040 in oligurie con rene funzionante

indica buona capacità di concentrazione

rischio calcolosi?

diabete mellito

diabete renale

tubulopatie

falso, da farmaci


ESAME DELLE URINE

Urobilina compare nelle malattie epatiche ed in corso di emolisi

Pigmenti biliari: presenti in caso di

Emoglobina: Positiva se: Ematuria o Emoglobinuria o Mioglobinuria

Esterasi leucocitaria: presente in caso diEsterasi leucocitaria: presente in caso di

Nitriti: presenti in caso di

Corpi chetonici: presente in chetosi diabetica e/o digiuno prolungato

Valore atteso, per tutti:

ESAME DELLE URINE

malattie epatiche ed in corso di emolisi

presenti in caso di ittero ostruttivo

Ematuria o Emoglobinuria o Mioglobinuria

presente in caso di infezionepresente in caso di infezione

presenti in caso di infezione

chetosi diabetica e/o digiuno prolungato

Valore atteso, per tutti: “assente”


ESAME DELLE URINE

PROTEINE: (normalmente assenti o entro i limiti indicati)

in assenza di infezione od ematuria franca,

glomerulare o tubulare

!!! reagisce soprattutto con albumina:

il valore quantitativo è poco attendibile

Proteinuria e Microalbuminuria: saranno discusse poi

ESAME DELLE URINE

(normalmente assenti o entro i limiti indicati)

in assenza di infezione od ematuria franca, indica un danno

glomerulare o tubulare

reagisce soprattutto con albumina:

il valore quantitativo è poco attendibile

Proteinuria e Microalbuminuria: saranno discusse poi

ESAME DELLE URINE

Esame del sedimento o esame microscopico:

Normalmente: Negativo

Può evidenziare: Cellule:

Batteri, miceti e protozoi

Cristalli

Cilindri

Contaminanti

ESAME DELLE URINE


Negativo

Cellule: eritrociti

leucociti

epiteli vie urinarieepiteli vie urinarie

altre cellule

Batteri, miceti e protozoi

Cristalli

Cilindri

Contaminanti

ESAME DELLE URINE


Valori “normali”

Eritrociti 0-3 /campo

Interpretare anche alla luce del P.S.

diluite hanno più significato che in urine concentrate

Leucociti 0-5 /campo

Cilindri assenti o rarissimi (< 1/campo)

Jalini = proteine

Eritrocitari = ematuria glomerulare

Granulosi = proteine con granulosità nucleari

Leucocitari= = infiammazione parenchimale

Cellule tubulari = Segno di danno tubulare

Cellule epiteliali alcune /campo

Batteri assenti o rari /campo

Filamenti di muco assenti

ESAME DELLE URINE


Interpretare anche alla luce del P.S.: pochi G.R. in urine

diluite hanno più significato che in urine concentrate

assenti o rarissimi (< 1/campo)

Jalini = proteine

Eritrocitari = ematuria glomerulare

proteine con granulosità nucleari

Leucocitari= = infiammazione parenchimale

Cellule tubulari = Segno di danno tubulare

assenti o rari /campo

“URINE ROSSE”

Striscia reattiva per Hb negativa

positiva

Globuli rossi

Ematuria

Sedimento

No globuli rossi

Pigmento globinico

“URINE ROSSE”

negativa Farmaci

rifampicina

imipenem

fenazopiridina

Porfiria

Bietole rosse

ColorantiColoranti

Pigmento globinico - Emoglobinuria (emolisi)

- Mioglobinuria (rabdomiolisi)

Basta il riscontro di globuli rossi nel sedimento

per definirne l’origine glomerulare ?

Ematuria:

- da contaminazione (mestruazioni, lesioni genitali)

- da vie escretrici Uretere, vescica, uretra, prostata- da vie escretriciTTT (traumi, tumori, tubercolosi)

Colica, necrosi papillare, ecc.

- glomerulare: emazie dismorfiche (

cilindri eritrocitari

Basta il riscontro di globuli rossi nel sedimento

per definirne l’origine glomerulare ? NO !

(mestruazioni, lesioni genitali)

Uretere, vescica, uretra, prostata

TTT (traumi, tumori, tubercolosi)

Colica, necrosi papillare, ecc.

emazie dismorfiche (“mal conservate”)

cilindri eritrocitari

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL’EMATURIA

- anamnesi

- con piuria e disuria (IVU)

- infezione recente vie respiratorie (GN acuta? IgAN?)

- storia familiare (nefrite familiare, malattia policistica)

Esempi

- storia familiare (nefrite familiare, malattia policistica)

- dolore lombare (colica, ostruzione)

- comparsa ciclica in donne: endometriosi

- esercizio fisico: da sforzo

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL’EMATURIA

anamnesi -

(IVU)

(GN acuta? IgAN?)

(nefrite familiare, malattia policistica)(nefrite familiare, malattia policistica)

(colica, ostruzione)

endometriosi

da sforzo

L’ematuria in corso di

non va sottovalutata (“

EMATURIA E TERAPIA ANTICOAGULANTE

Spesso è dovuta ad una

che è “svelata” dalla terapia

terapia anticoagulante

(“è scoagulato !”).

EMATURIA E TERAPIA ANTICOAGULANTE

una patologia urologica

terapia anticoagulante.

EMATURIA: flow

Ematuria (confermata in 2

Glomerulare

G.R. dismorfici

Cilindri eritrocitari

con Leucocituria

Terapia empirica per IVU

Urinocoltura

IVU

Pos. Neg.

Terapia empirica per IVU

Nefropatia interstiziale?

Impostare diagnostica per Glomerulonefrite.

Consulenza Nefrologica

Considerare la biopsia renale

Trattare

IVU

Controllo

guarigione:

Urinocoltura

Es. urine

IVU = Infezione delle Vie UrinarieModificato dfa:Li T. Approach to Hematuria. In: Agha IA, Green G, eds. The

Washington Manual: Nephrology Subspecialty Consult. Philadelphia: Lippincott, 2004.

EMATURIA: flow-chart

Ematuria (confermata in 2-3 controlli)

Glomerulare Ecografia e/o

Urografia e/o TAC

G.R. non alterati

Proteinuria assenteG.R. dismorfici

Cilindri eritrocitari

Neg.

Cistoscopia Neoplasia

Calcoli

Impostare diagnostica per Glomerulonefrite.

Consulenza Nefrologica

Considerare la biopsia renaleConsulenza

Urologica

Neg.

In: Agha IA, Green G, eds. The

Washington Manual: Nephrology Subspecialty Consult. Philadelphia: Lippincott, 2004.

Pos.

ESAME DELLE URINE

FOCALIZZARE- In caso di risultati patologici, confermare l

- Valorizzare tutti i dati patologici

- Chiedere eventuali esami di approfondimento:

- Leucocituria: urinocoltura- Leucocituria: urinocoltura

- Glicosuria: glicemia

- Proteinuria: dosaggio proteinuria

- Ematuria: sedimento in contrasto di fase

- ecc.

- Ecografia renale

ESAME DELLE URINE

FOCALIZZAREIn caso di risultati patologici, confermare l’esame

Valorizzare tutti i dati patologici

Chiedere eventuali esami di approfondimento:

urinocolturaurinocoltura

glicemia

dosaggio proteinuria

sedimento in contrasto di fase

• ProteinuriaProteinuria

• Grazie alle sue proprietàpeso molecolare, soloproteine attraversano lacondizioni fisiologiche.

Proteinuria fisiologica

Proteine

PROTEINURIA

Proteine

AlbuminaImmunoglobulineCatene leggereBeta-microglobulineAltre proteine plasmaticheTamm-Horsfall(prodotta dal tubulo renale)

Glassock RJ. 1995

proprietà selettive, di carica esolo minuscole quantità di

la barriera glomerulare in

Proteinuria fisiologica

Escrezione urinaria

PROTEINURIA

Escrezione urinaria(mg/24 ore)

12,04,33,70,12

Altre proteine plasmatiche 40,040,0

(prodotta dal tubulo renale)

• La PROTEINURIA è dovuta:

- Nella maggior parte dei casi ad

alterazione della normale struttura

della barriera glomerulare

- Talvolta a danno tubulo interstiziale

che ostacola il riassorbimento di

TIPI DI PROTEINURIA

che ostacola il riassorbimento di

piccole proteine normalmente

riassorbite dal tubulo

- Talvolta ad eccessiva produzione

di piccole proteine

(catene leggere o Bence-Jones)

ad

struttura

Glomerulare

interstiziale

di

TIPI DI PROTEINURIA

di

Tubulare

produzione

Jones) da sovraccarico

Proteinuria: per rivelarla

• DIPSTICK Test:

• E’ l’esame più usato per rivelare livelli anormali di proteine nelle urine

• Rivela valori di proteinuria >20 mg/dL (200 mg/L)

• Riconosce prevalentemente l’albumina

• Non riconosce altre proteine (es. catene leggere)

• E’ influenzato dalla concentrazione delle urine

per rivelarla

E’ l’esame più usato per rivelare livelli anormali di

Rivela valori di proteinuria >20 mg/dL (200 mg/L)

Riconosce prevalentemente l’albumina

Non riconosce altre proteine (es. catene leggere)

E’ influenzato dalla concentrazione delle urine

Proteinuria: per quantificarla

• PROTEINURIA/24 ORE

• La misurazione con metodoproteine su urine raccolte nellequantificare la proteinuria.

• E’ cruciale la precisione della(spesso non corretta).(spesso non corretta).

• In condizioni fisiologiche, nell’adulto:

Proteinuria <150 mg/24 ore

o

Proteinuria <100 mg/g creatinina

per quantificarla

colorimetrico o turbidimetrico dellanelle 24 ore è il test più usato per

della raccolta delle urine nelle 24 ore

In condizioni fisiologiche, nell’adulto:

Proteinuria <150 mg/24 ore

Proteinuria <100 mg/g creatinina

“C’è generale consenso che un’escrezione

>300 mg/24 ore

PROTEINURIA “NORMALE” <150 MG/24 ORE

o >200 mg/g creatinina in campione

è segno sicuro di danno renale

Glassock , Winearls Curr Opin Nephrol Hypertens 2010

un’escrezione urinaria di proteine:

PROTEINURIA “NORMALE” <150 MG/24 ORE

campione estemporaneo

renale”

Glassock , Winearls Curr Opin Nephrol Hypertens 2010

Lo

g p

rote

inu

ria (g

/24 h

)

-1

0

1

2

3

AFFIDABILITA’ DI PROTEINURIA/CREATININURIA

Ruggenenti P, et al. BMJ 1998;316:504-509 & BMJ 1998 ;317:1491.

Log proteine/ creatinina

Lo

g p

rote

inu

ria

-5

-4

-3

-2

-1

-5 -4 -3 -2

DI PROTEINURIA/CREATININURIA

509 & BMJ 1998 ;317:1491.

Log proteine/ creatinina

-1 0 1 2 3

Proteinuria: per caratterizzarla

Proteinuria Glomerulare

Albumina

Elettroforesi delle proteine urinarie

Proteinuria Tubulare

Proteinuria da sovraccaricoPotrebbe non essere rilevata all’esame

urine standard (stick “vede” solo l’albumina)

per caratterizzarla

Albumina

Albumina

Elettroforesi delle proteine urinarie

albumina)

Albumina

Tutti gli studi sulla progressione delle

analizzati suddividendo i pazienti

risposta alle diverse forme di terapia

- Terapia con ACE inibitori

- Riduzione della pressione

FOCALIZZARE

PROTEINURIA

- Riduzione della pressione

- Dieta ipoproteica

I parametri di efficacia considerati

- riduzione della proteinuria

- outcome renale favorevole

delle nefropatie croniche sono stati

pazienti in sottogruppi in base alla

terapia:

pressione arteriosa

FOCALIZZARE

PROTEINURIA

pressione arteriosa

sono stati:

proteinuria

favorevole (minor perdita di VFG, meno casi di IRC

terminale)

La proteinuria è importante perché è ...

Marker di danno renale Proteinuria/Creatinina >200 mg/g per

>3 mesi definisce MRC

PROTEINURIA

FOCALIZZARE

Fattore di rischio per il grado di proteinuria correla con la

l’evoluzione della malattia progressione della MRC e con MCV

Target degli interventi La riduzione della proteinuria con ACEI/ARA2

terapeutici rallenta la progressione della MRC

MRC: Malattia Renale Cronica; MCV: Malattia Cardiovascolare

ACEI: ACE inibitori; ARA2: Antagonisti Recettoriali Angiotensina 2

La proteinuria è importante perché è ...

Proteinuria/Creatinina >200 mg/g per

>3 mesi definisce MRC

PROTEINURIA

FOCALIZZARE

il grado di proteinuria correla con la

progressione della MRC e con MCV

La riduzione della proteinuria con ACEI/ARA2

rallenta la progressione della MRC

MRC: Malattia Renale Cronica; MCV: Malattia Cardiovascolare

ACEI: ACE inibitori; ARA2: Antagonisti Recettoriali Angiotensina 2

ASPETTI PRATICI

ATTENZIONE !

Qualunque livello di proteinuria patologica

(>150 mg/die o >100 mg/g creatinina),

PROTEINURIA

va preso in considerazione:

- verificare il valore (ripetere esame)

- definire il tipo di proteinuria (elettroforesi urine)

ASPETTI PRATICI

Qualunque livello di proteinuria patologica

(>150 mg/die o >100 mg/g creatinina),

PROTEINURIA

va preso in considerazione:

verificare il valore (ripetere esame)

definire il tipo di proteinuria (elettroforesi urine)

QUANDO LA MISURA DELLA PROTEINURIA PUO’ DARE

RISULTATI NON ATTENDIBILI ?

- Febbre

- Malattie acute intercorrenti

- Esercizio fisico

PROTEINURIA:

QUANDO SI ESEGUE IL DOSAGGIO DELLA PROTEINURIA PER VALUTARE:

VARIAZIONI DELLA PROTEINURIA BASALE

- RISPOSTA ALLA TERAPIA

assicurasi che il paziente: - non abbia malattie intercorrenti

- compia un

QUANDO LA MISURA DELLA PROTEINURIA PUO’ DARE

Fanno comparire od

aumentano la proteinuria

PROTEINURIA: ASPETTI PRATICI

QUANDO SI ESEGUE IL DOSAGGIO DELLA PROTEINURIA PER VALUTARE: -

VARIAZIONI DELLA PROTEINURIA BASALE

RISPOSTA ALLA TERAPIA

non abbia malattie intercorrenti

compia un’attività fisica moderata !

- Esame delle urine


ESAMI DI 1



- Ecografia renale




misura la capacità depurativa:

Volume del Filtrato Glomerulare

(VFG).(VFG).

La sua normalità non esclude

nefropatie.

VFG = Volume del filtrato glomerulare

indica quanti ml di plasma sono filtrati al minuto

cioè passano dal sangue allo spazio di Bowman

Si misura con: clearance dell’inulina

VFG


ma è: - complicata (va infusa per ore a flusso costante)

- non ripetibile con frequenza

- usata solo per scopi sperimentali

In clinica si usa: Clearance della creatinina (endogena)

Volume del filtrato glomerulare

indica quanti ml di plasma sono filtrati al minuto

cioè passano dal sangue allo spazio di Bowman


GFR


complicata (va infusa per ore a flusso costante)

non ripetibile con frequenza

usata solo per scopi sperimentali

Clearance della creatinina (endogena)

- prodotta dal catabolismo della creatina

- libera nel plasma (non legata proteine) e

- non secreta o riassorbita dal tubulo

(salvo in IRC avanzata quando è secreta dal tubulo:

CREATININA

La produzione di creatinina è in La produzione di creatinina è in

funzione delle masse muscolari

I valori di creatininemia

funzione renale & masse muscolari

creatina muscolare

(non legata proteine) e liberamente filtrata

non secreta o riassorbita dal tubulo

(salvo in IRC avanzata quando è secreta dal tubulo: sovrastima il VFG)

CREATININA

Il rene non si sviluppa in Il rene non si sviluppa in

funzione delle masse muscolari

creatininemia dipendono da

& masse muscolari

CREATININEMIA: Valori di riferimento

Bambini* <4 aa: 0,3 - 0,6 mg/dl

Bambini* 4-10 anni 0,5 - 0,8 mg/dl

Adolescenti 0,5 – 0,8 mg/dl

Il laboratorio dà, generalmente: 0,7

Adolescenti 0,5 – 0,8 mg/dl

Donne: 0,6 – 0,9 mg/dl

Uomini 0,8 – 1,3 mg/dl

* = bambini: 0.35 ± età (anni)/40

= bambine: 0.35 ± età (anni)/55

CREATININEMIA: Valori di riferimento

0,6 mg/dl

0,8 mg/dl

0,8 mg/dl

Il laboratorio dà, generalmente: 0,7-1,3 mg/dl, per tutti

cresce all’aumentare

dell’età, per ↑ masse

muscolari

0,8 mg/dl

0,9 mg/dl

1,3 mg/dl

cresce al crescere

delle masse muscolari

L’INGANNO DELLA CREATININEMIA

40

60

80

100

120V

FG

(m

l/m

in)

0

20

0 1 2 3 4 5 6 7 8Creatininemia (mg/dL)

a bassi valori: Piccoli aumenti di creatininemia

ad alti valori: grandi aumenti di creatininemia

Calcolare sempre la Clearance !


Creatininemia: 1,5

Clearance: 60 ml/min:

Equivale ad aver

perso un rene !

Creatininemia: 0,8

Clearance: 120 ml/min

9 10 11 12Creatininemia (mg/dL)

di creatininemia→ importanti riduzioni di VFG

: grandi aumenti di creatininemia→piccole riduzioni di VFG

Calcolare sempre la Clearance !

se...


Cl. creat = 120 ml/min

Ricordarsene quando si prescrivono

Creatininemia: 1,2 mg/dl

se...


Cl. Creat = 25 ml/min

Ricordarsene quando si prescrivono farmaci eliminati per via renale

Creatininemia: 1,2 mg/dl

INVECCHIAMENTO E FUNZIONE RENALE

VFG(ml/min/1,73 mq)

Coresh J, et al. Am J Kidney Dis 2003;41:1-12.

(ml/min/1,73 mq)

INVECCHIAMENTO E FUNZIONE RENALE

Età (anni)

ANZIANO:

1) ↓ parenchima renale 10-20% tra i 40 e gli 80 anni

2) ↓ flusso ematico renale 1-2%/anno dopo i 40 anni

3) ↓ VFG 50% tra i 50 ed i 90 anni

Ma, contemporaneamente, si riducono

CREATININEMIA NEGLI ANZIANI

Ma, contemporaneamente, si riducono

cui la creatininemia può mantenersi

Le masse muscolari sono stimabili approssimativamente per cui

per conoscere la capacità depurativa del rene (VFG)

è necessario conoscere la CLEARANCE DELLA CREATININA

20% tra i 40 e gli 80 anni

2%/anno dopo i 40 anni

50% tra i 50 ed i 90 anni

riducono le masse muscolari per

CREATININEMIA NEGLI ANZIANI

riducono le masse muscolari per

mantenersi entro i limiti di riferimento.

Le masse muscolari sono stimabili approssimativamente per cui

per conoscere la capacità depurativa del rene (VFG)

è necessario conoscere la CLEARANCE DELLA CREATININA

RACCOLTA DELLE URINE: punto critico nella determinazione

della Clearance della Creatinina.

* Se non ha contenitore graduato, pesare (bilancia della cucina): 1 Kg

: punto critico nella determinazione

della Clearance della Creatinina. ISTRUIRE BENE IL PAZIENTE

* Se non ha contenitore graduato, pesare (bilancia della cucina): 1 Kg ≅ 1L

Formula di Cockroft-GaultUomini Cl. Creat. = (140-età) x peso ideale (kg)

72 x Creatininemia

Donne Cl. Creat. = idem x 0,85

Poi va normalizzata per la superficie corporea

Se la raccolta delle urine non è corretta→

Formule per “stimare” ClCr in base a: creatininemia,

Formula MDRD

FORMULE PER “

Formula MDRDCl. Creat. = 1,86 x Creat-1,154 x età

razza bianca: K1 = 1,00;

maschio: K2 = 1,00;

Formula CKD-EPIGFR = 141 x min(Creat/κ,1)

C: maschio/bianco = 1; femmina = 1.018; nero = 1.159

k: maschi = 0,9; femmine = 0.7

α: maschi: – 0,411; femmine:

età) x peso ideale (kg)

72 x Creatininemia

errore di ClCr.

creatininemia, dati anagrafici e antropometrici

“STIMARE” LA CLCR

x età-0.203 x K1 x K2.

razza nera: K1 = 1,21

femmina: K2 = 0,742

GFR = 141 x min(Creat/κ,1)α x max(Creat/κ,1) – 1.209 x 0.993Età x C

C: maschio/bianco = 1; femmina = 1.018; nero = 1.159

k: maschi = 0,9; femmine = 0.7

0,411; femmine: – 0.329

Effetto dell’età con 4 diverse formule per il calcolo di eGFR(posto eGFR a 20 anni = 120 ml/min e similarità di altri dati)

60

80

100

120

eG

RF

(m

l/m

in)

0

20

40

20 40 60

Età (anni)

eG

RF

(m

l/m

in)

(Elaborazione: G. Cancarini)

Effetto dell’età con 4 diverse formule per il calcolo di eGFR(posto eGFR a 20 anni = 120 ml/min e similarità di altri dati)

MDRD-4MDRD-6CKD-EPI

80 100

Età (anni)

Cockroft-Gault

STIMARE LA VELOCITA’ DI PROGRESSIONE DELLA

DISFUNZIONE RENALE CRONICA

Cl. C

reat.

(m

l/m

in)

60

80

100

120

140

Vale in poco più del 30% dei pazienti

Cause di non linearità: riacutizzazioni, farmaci, variazioni peso corporeo,

patologie intercorrenti

Cl. C

reat.

(m

l/m

in)

0

20

40

60

0 1 2

Tempo (anni)

STIMARE LA VELOCITA’ DI PROGRESSIONE DELLA

DISFUNZIONE RENALE CRONICA

0,67

0,90

1,10

1.25

1,40

riacutizzazioni, farmaci, variazioni peso corporeo,

patologie intercorrenti

3 4 5 6

Tempo (anni)

0,20

0,42

0,67

Finchè il VFG è >60 ml/min:

Misurare la Clearance Creatinina (normalizzata a 1,73 mq Sup. Corp.)

Non usare formule (non validate per VFG>60 ml/min)

Per evitare errori di determinazione:

Insegnare al paziente a raccogliere bene le urine di 24 ore.

CLEARANCE DELLA CREATININA

ASPETTI PRATICI

Per ridurre rischio di errata interpretazione:

E’ preferibile usare sempre lo stesso laboratorio.

Per evitare interferenza da fatti intercorrenti:Considerare se erano in corso di malattie febbrili o farmaci(i controlli di patologie croniche vanno eseguiti in

Misurare la Clearance Creatinina (normalizzata a 1,73 mq Sup. Corp.)

(non validate per VFG>60 ml/min)

Per evitare errori di determinazione:

Insegnare al paziente a raccogliere bene le urine di 24 ore.

CLEARANCE DELLA CREATININA

ASPETTI PRATICI

Per ridurre rischio di errata interpretazione:

E’ preferibile usare sempre lo stesso laboratorio.

Per evitare interferenza da fatti intercorrenti:Considerare se erano in corso di malattie febbrili o farmaci(i controlli di patologie croniche vanno eseguiti in “stato di benessere”)

FOCALIZZARE

1) La sola creatininemia non misura adeguatamente

2) La funzione renale si misura con

a 1,73 mq di Superficie corporea

3) Dopo i 40 anni, si perde ~1 ml di Cl

CREATININA

3) Dopo i 40 anni, si perde ~1 ml di Cl

4) Per una buona misura della Clearance

raccolta delle urine sia completa e

5) Se è impossibile la raccolta corretta

validate per eGFR>60 ml/min)

6) L’andamento nel tempo della Clearance

Creatininemia permette di valutare

FOCALIZZARE

adeguatamente la funzione renale.

la Clearance Creatinina normalizzata

Cl. Creatinina/anno

CREATININA

Cl. Creatinina/anno

Clearance Creatinina, è necessario che

corretta

corretta delle urine, usare le formule (non

Clearance Creatinina o dell’inverso della

valutare la velocità di evoluzione della MRC

- Esame delle urine


ESAMI DI 1


- Ecografia renale




Valutazione della morfologia renale e

di eventuali alterazioni associate a

malattia renale cronica

- Dimensioni di entrambi i reni in cm

(“nella norma per sesso ed età” non basta; non dà elementi per valutare

l’evoluzione delle dimensioni nel tempo)

- Contorni renali: regolari o no

Irregolarità di contorno: segno di cicatrice più spesso dovuta a

pielonefrite acuta o cronica (ex reflusso

ischemici

- Spessore parenchimale e differenziazione

L’ECOGRAFIA RENALE

- Spessore parenchimale e differenziazione

La riduzione della differenza di ecogenicità è segno di nefropatia

- Se ci sono cisti: dare descrizione e interpretazione

Posizione, numero e dimensioni

Contenuto liquido omogeneo ? Cisti complicata ?

- Se ci sono calcoli:

Sede: Parenchimale, polare, pielica

Dimensioni dei calcoli, quando misurabili

(“nella norma per sesso ed età” non basta; non dà elementi per valutare

l’evoluzione delle dimensioni nel tempo)

Irregolarità di contorno: segno di cicatrice più spesso dovuta a

pielonefrite acuta o cronica (ex reflusso vescico-ureterale) od a fatti

e differenziazione parenchimo-centrale

ECOGRAFIA RENALE DEVE RIPORTARE

e differenziazione parenchimo-centrale

La riduzione della differenza di ecogenicità è segno di nefropatia

Se ci sono cisti: dare descrizione e interpretazione

Posizione, numero e dimensioni

Contenuto liquido omogeneo ? Cisti complicata ?

pielica, con/senza dilatazione

Dimensioni dei calcoli, quando misurabili

la malattia renale cronica - ante associazione tecnici ... - malattia... · epidemiologia e fattori...

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