LA MESUREDE LA PIC

NICOT BenjaminInterne de neurochirurgie

CHU AMIENSJournées de DES mars 2011

Facteurs de variation : compensés δVparenchyme + δVsang + δVLCR = 0

contenus non compressiblesMONRO-KELLIE = physiologie P = cste

LCR rachidienCDS dural

20

mmHg

mLcompensation

HTICaltération de lacompliance

Courbe pression-volumede Langfitt

PIC ?PIC : pression par rapport à l’extérieur dans une enceinte « rigide »

Egalité non respectée :risque d’HTIC

Valeurs normales mesurées dePIC

• VARIABILITE : PIC moyenne sur 30 min

• En décubitus dorsal :– Adulte 7-15 mmHg 9.5-20.4 cm H20– Enfants

• nné : 1,5-6 mmHg 2.0-8.1 cm H20• Jeunes enfants : 3-7 mmHg 4.0-9.5 cm H20

Owler BK, Fong KC, Czosnyka Z. Importance of ICP monitoring in theinvestigation of CSF circulation disorders. Br J Neurosurg 2001;15:439–40.

• JANNY et LUNDBERG : PIV en continu

• QUINCKE 1897 : PLCR L mesure indirecte de la PIC

• PLCR > 20 cm H2O est pathologique• Iatrogénie de la technique

• LANGFITT 1964 : défaut de corrélation

Mesures non invasives

• FO : œdème papillaire bilatéral• DOPPLER trans-crânien : vélocités et indice de pulsatilité

• DOPPLER LASER : flux trans-cutané• Ophtalmodynamométrie : veine centrale de la rétine• Oto-émissions acoustiques• DOPPLER trans-encéphalique : variations de célérité <> variations de pressions intra-craniennes• IRM

www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-ophtalmologie

VIGUE B

Capteurs invasifs de PICCARACTERISTIQUES• Sensibilité -40 + 100 mmHg• Précision +/- 2 mmHg

entre 0 et 20 mmHg• Erreur < 10 %

entre 20 et 100 mmHg• Dérive minime• Faible morbidité

A droite ? La zone à sauver ?Côté de la contusion ?Tenant compte d’une potentielle DVE

Technique de pose : sonde parenchymateuse

Technique de pose : sondeparenchymateuse

LMP

11 cm nasion1-2 cm en avant coronale

Point de KOCHER

A droite ? La zone à sauver ?Côté de la contusion ?Tenant compte d’une potentielle DVE

Lecture des données de PIC• VARIABILITE

• COMPARTIMENTALISATION– Entre milieux (LCR sang parenchyme)– Dans un même milieu (faux, tente)– Parenchyme ou ventricules?– Sonde dans la lésion?– Parenchyme radiologiquement « sain »?

• Dérive du 0– Non avec cathéter ventriculaire– Oui avec autres (sauf ballon)

CODMAN transmission électrique

CAMINO fibre optique

Courbes de pressionintra-crânienne

Évaluation des capacités d’adaptation cérébrale> compliance > autorégulation

> Thérapeutiques et stimuli environnementaux

INTRACRANIAL PRESSURE MONITORINGBrian North Head Injury. Edited by Peter Reilly and Ross Bullock. Publishedin 1997

Courbe de PIC

Percussion wavePartérielle > plexus choroïdes >LCR

Dicrotic waveFermeture de la valveaortique

AMP 3.3 mmHg

Ondes rapides de PIC

Tidal waveCompliance cérébrale

Cause ConséquencesMasse Augmentation de

P2Partérielle Augmentation de

P1Volume veineuxCompression,hyperventilation

Augmentation deP2

Vasospasme Baisse de P1Augmentation deP2

contraintes biomécaniques

vasoréactivitéperte de l’autorégulation

agression neuronale

Tendances de PIC : les ondes lentes

Peuvent être physiologiques?amplification en situation pathologiqueenregistrement

5-10 min

ANALYSE VISUELLE

0.5-2 min

Type C

4-8/min, faible AMP

Altération du lit vasculairePerte de l’autorégulation

Index RAPCoeff corrélation R, AMP, mean pressure Préserve compensatoire :position sur la courbe V-P Index de

pression-réactivité

The index called RAP (correlation coefficient (R)between AMP amplitude (A) and mean pressure (P); index ofcompensatory reserve)

A RAP coefficient close to 0 indicates lack of synchronisationbetween changes in AMP and mean ICP. This denotes agood pressure–volume compensatory reserve at low ICP(fig 3), where a change in volume produces no or very littlechange of the pressure

When RAP rises to +1, AMP variesdirectly with ICP and this indicates that the ‘‘working point’’of the intracranial space shifts to the right towards the steeppart of the pressure–volume curve. Here compensatoryreserve is low; therefore any further rise in volume mayproduce a rapid increase in ICP.

With any further increase in ICP, AMP decreases and RAP valuesfall below zero. This occurs when the cerebral autoregulatorycapacity is exhausted and the pressure–volume curve bendsto the right as the capacity of cerebral arterioles to dilate inresponse to a CPP decrement is exhausted, and they tend tocollapse passively. This indicates terminal cerebrovascularderangement with a decrease in pulse pressure transmissionfrom the arterial bed to the intracranial compartment.

QUAND MONITORER

• GSG ≤ 8 et– TDM anormale (HED, HSDA, HIP,

contusions, effacement des citernes, œdème)– Ou ≥ 2 FDR d’HTIC associée

• Polytraumatisé avec troubles deconscience surtout si nécessité de PEP,remplissage qui majorent le risque d’HTIC

âge > 40 ansPAS < 90 mmHgDéficit moteur uni-bilatéral

Intérêts du monitorage de la PIC

• Fréquence : TC GSG ≤ 8 et HTIC 50% TDM anormale, 13%TDM normale

• Facteur pronostic• Prévention des lésions secondaires

– Influences systémiques ACSOS

PPC = PAM – Pv – PIC

* calcul de la PPC et management * contribue à la discussion précoce d'une indication chirurgicale * limite l'utilisation probabiliste des traitements de contrôle de l'HIC,non dénués d'effets délétères ; * peut permettre le drainage du LCR ttt de l’HTIC

La SFAR > le monitoring de la PIC :

Critiques - …

Absence d’études randomiséesPIC = moyen diagnostic facteur de confusion avec thérapies associées ?

122 patients centre n°1 > pas monitoring211 patients centre n°2 > monitoring Mortalité et GOS à 12 mois identiques

Complications

• Dérive du 0– Non avec cathéter ventriculaire– Oui avec autres (sauf ballon)

CODMAN transmission électriqueCAMINO fibre optique• Infection• ≠ colonisation• Risque augmente à J5, diminue à J12 taux d’infection

identique à changement du matériel à J5• Risque augmente avec saignement, matériel ventriculaire,

HTIC, infections systémique• Hémorragie 0.5% d’hématomes chirurgicaux• Dysfonction, obstruction• Malposition 3% DVE

Critiques + …

127 séries> 125000

patients

Méta-analyse 1970 > janvier 2009TC fermé grave GSG ≤ 8 Echantillons > 90 patientsLimites : date de pec, évolution des pratiques tailles des échantillons hétérogénéités des TC

Ttt agressif > date de pec

GOS > 4 ou 5 dans 98 séries> 41000 patients

Résultats poolés : 46% contre 39.8%

High intensity

Low intensity

Indications de la mesureinvasive de la PIC

• Transfert en NCH?

Lancet 2005; 366: 1538–44 1996 2003sévérité des TC comparable, non pénétrant

GSG < 9 ou IOT sédation initiale

NCHprimaire ou transfert

pas de pec en NCH

Monitoring de la PIC : très peu en dehorsdes centres de NCH

McKeating EG, Andrews PJ, Tocher JI, Menon DK. The intensivecare of severe head injury: a survey of non-neurosurgical centres inthe United Kingdom. Br J Neurosurg 1998; 12: 7–14

Indications de transfert– TDM initiale– Lésions chirurgicales– Réa NCH– Expérience– … monitoring de la PIC ?

« treatment in a neurosurgical centrerepresents an important strategy in themanagement of severe head injury »