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LA MÉTHODE MÈRE KANGOUROUABRÉGÉ DE FORMATIONSCIENCE ET TENDRESSE

LA METHODE MERE- KANGOUROU : CONTROLE DE QUALITE

Portail de formation de la Méthode Mère Kangourou

Kit et site Educatif pour la mise en œuvre, le renforcement et la mise à jour des Programmes Mère Kangourou. Le Ministère de la Santé de la Colombie, le Programme Alimentaire Mondial des Nations Unies, avec l’appui technique de la Fondation Kangourou, ont préparé ce kit de formation pour tous les professionnels de la santé en charge des soins des enfants prématurés ou / et des nourrissons à faible poids de naissance.

Cet outil résume les connaissances et l’expérience acquises par les pédiatres, infirmières, psycho-logues, travailleurs sociaux, des physiothérapeutes, des ophtalmologistes, optométristes qui ont reçu une partie théorique et une formation pratique dans la gestion de ces enfants.

Les objectifs de cet outil sont de soutenir la diffusion de la Méthode Mère Kangourou, la réduction de la morbidité et de la mortalité infantile dans le monde et d’améliorer la qualité de la survie des pré-maturés et des nourrissons à faible poids de naissance.

La version originale a été publiée en espagnol et peut être trouvé sur ce site.Maternal and Child HealthIntegrated Program enfants (MCHIP), et JSI Research& Training Inst, ont ap-puyé la finalisation de la version française avec l’appui financière de Sanofi en Colombie. La coordina-tion de cette version a été assurée par:

Dr. Nathalie CharpakPédiatre et Directrice de la Fondation Kangourou en Colombie.

Dr. Hélène Lefèvre-CholayNéonatologie, senior advisor for KMC, JSI Research& Training Inst. France

Ce portail a été fait uniquement à des fins éducatives, et ne devrait pas être utilisé pour des activités lucratives.

Tous droits réservés. Aucune partie de cette publication y compris des vidéos peut être reproduite, stockée dans un système d’extraction, ou transmise, sous quelque forme ou par tout moyen, élec-tronique, mécanique, photocopie, enregistrement ou autre, sans l’autorisation écrite préalable de la Fondation Kangourou, ou les auteurs.

Les vidéos et photographies utilisés dans ce portail d’apprentissage ont reçu de l’autorisation appro-priée des parents et / ou tuteurs des enfants prématurés.

TABLE DES MATIÉRES

1. Introduction

2. Conditions requises pour le programme MMK hospitalier

3 . Conditions requises pour le programme MMK ambulatoire

4. Assurance de qualite du programme MMK

5.Controle de qualite du programme MMK

6.Indicateurs de résultats du programme MMK

2.1 situation administrative

3.1 situation administrative

3.2 Ressources humaines

3.3 Organisation

3.4 Equipement

4.1 Evaluation de la qualité des soins médicaux, concepts de base

4.2 Schéma de qualité de Donabedian: structure, processus et résultat

5.1 Structure minimale du programme MMK

5.2Procédures /activités médicales (processus) du programme MMK

5.2.1 Procédures /activités médicales intra hospitalières

5.2 2. Procédures /activités médicales ambulatoires

5.2.2.1 Procédures/activités à la 1 ère consultation

5.2.2.2 Procédures/activités de 40 semaines à 1 an d’âge corrigé

6.1. Indicateurs de qualité intrahospitalier

6.2 Indicateurs de qualité du programme MMK ambulatoireà 40 semaines6.2.1 Indicateurs de résultats6.2.2 Indicateurs d'adhérence6.3. Indicateurs de qualité à 1 an d'âge corrigé 6.3.1 Indicateurs de résultats 6.3.2 Indicateurs d'adhérence7.Utilisation des indicateurs de qualite

2.2 soutien aux parents

2.3 Ressources humaines

2.4 Organisation

2.5 Equipment

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SCIENCE AND TENDERNESS

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8. Resistances a l'application du programme MMK

9. Recommendations pour l'application de la MMK

BIBLIOGRAPHIE

8.1. La méthode MMK agent de changement? K

8.2 Résistances génerales à la MMK

8.3. Résistances à la position kangourou

8.4 Résistance àa la nutrition kangourou

8.5 Résitance à la sortie précoce et au suivi à risque

8.6 Autre formes de résistances

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MÉTHODE MÈRE- KANGOUROU :ÉVALUATION ET CONTROLE DE QUALITÉ 7.

LaMéthode Mère-Kangourou (MMK)a trois composantes : la position Kangourou (contact peau-à-peau), la nutrition Kangourou basée sur l’allaitement maternel et la sortie précoce/ opportune ‘’(ou l’hébergement conjoint mère-enfant) avec suivi ambulatoire.

1. Introduction

La Méthode Mère- Kangourouest appliquée dans le cadre d’un programme MMK.L’objectif de ce module est de guider les utilisateurs de cette méthode dans sa mise en œuvreet son évaluation afin d’assurer la qualité et l’amélioration constante des soins.

Il est recommandé au lecteur de consulter le‘’Guide technique pour l’application du programme MMK en Colombie’’ publié par le ministère Colombien de la Protection Sociale et la Santé qui définit les normes techniques et administratives minimales nécessaires à la mise en œuvre de ce programme enrespectant les standards de qualité.Toutefois comme chaque institution médicaleest particulière et spécifique, la mise en œuvre du suivi et du contrôle de qualité doivent être aussi spécifiquesdans le respect des principes de base du programme MMK.

Les bénéfices cliniques de la MMK basés sur des preuves scientifiques sont évidents mais il est moins connu que ce programme permet de réduire les coûts pour les patients, les familles, l’institution médicale et donc pour le système de santé.

Le programme MMK de la Fondation Kangourou à Bogota qui est un centre pilote a démontré que la sortie précoce/opportune des enfants prématurés ou de petit poids de naissance réduit la durée d’hospitalisation et l’incidence des infections nosocomiales.

Le coût hospitalier décroit en fonction de la technicité des soins : très coûteux dans les unités de soins intensifs, moins coûteux dans les unités néonatales et pratiquement sans coût ajouté en cas d’hébergement conjoint mère-enfant.

Quand des enfants hospitalisés en unité de soins intensifs sont en contact peau à peau ils se stabilisent plus rapidement et sont transférés plus tôt dans des unitésnéonatalesmoins techniques et donc moins coûteuses.

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MÉTHODE MÈRE- KANGOUROU : ÉVALUATION ET CONTROLE DE QUALITÉ

Il a été démontré qu’un programme MMK (paysdéveloppésouen voie de développement)réduit la durée d’hospitalisation de 10 jours en moyenne.I

2. Conditions requises pour l’application d’un programme MMK dans un service de néonatologie

2.1. Soutien de l’administration : la mise en œuvre d’un programme MMK ne peut pas se faire uniquement à l’initiative d’un des membres de l’équipe soignante. Ce programme, comme tous les autres, doit recevoir l’approbation et le soutien de l’administration dont le rôle est aussi de faire connaitre les avantages de la MMK à tous les membres de l’institution et pas uniquement à ceux du service concerné.

2.2. Politique des portes ouvertesauxparents : les parents sont souvent effrayés par l’hospitalisation de leur enfant dans un environnement technologique angoissant. Ils se sentent fautifs. Il faut les autoriser et les encourager à être près de leurs enfants et à participer aux soins, leur présence est essentielle au bien être de l’enfant.

Il est donc indispensable dans le cadre d’un programme MMK de permettre aux parents d’avoir accès librement à leur enfant si possible 24 heures sur 24, leur présence étant essentielle pour une bonne adaptation Kangourou hospitalière.

2.3. Ressources humainesUne équipe pluridisciplinaire doit êtremise en place pour le programme MMK. Cette équipe doit être formée de professionnels ayant toutes les compétences théoriques requises,mais aussi une solide formation à la MMK. Cette équipe doit être si possible être proactive et convaincue des bienfaits de la cette méthode.

Equipe suggérée pour la partie intra hospitalière de ce programme :

Personnel plein temps − Un(e) infirmier(e):ayant au moins un an d’expérience dans les soins aux nouveau –nés et l’allaitement maternel.

Personnel à temps partiel

-Un pédiatre : dépendant ou non de l’unité néonatale mais il/elle doit avoir une bonne expérience professionnelle de la prise en charge des nouveau –nés et être formé à la MMK.

− Psychologue. travailleur social, ophtalmologiste, kinésithérapeute doivent faire partie de l’institution médicale et avoir de l’expérience des nouveau nés, de la pédiatrieet être formés à la MMK.

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Il est aussi indispensable que tous les obstétriciens gynécologistes et les sages-femmes de l’institution médicale soit informésdu programme MMK.

2.4. Organisation

2.5. Equipment médical nécessaire dans l’uniténéonatale.

Dans l’unité néonatale l’adaptation à la MMK se fait àcôté de l’incubateur, dans la zone d’adaptation ou bien dans l’unité de soins intensifs.

Les parents doivent avoir accèsà un lavabo (eau, savonserviette), aux toilettes, à un endroit (idéalement casier fermé) pour ranger leurs affaires.

- Accès à l’oxygène et à l’air avec des manomètres pour nouveau -nés.

- Des oxymètres de pouls.

- Des moniteurs des signes vitaux.

- Balance électronique digitale (graduation 1 -2 grammes), toise et mètre souple.

Pour les parents de chaque enfant inclus dans le programme MMKil faut prévoir :

- Une chaise ou un fauteuil avec des accoudoirs et un repose- pied placéàcôté de l’incubateur ou dans la zone d’adaptation.

- Des coussins d’allaitement conformes aux normes de sécurité.

- Un système de portage (bandeau élastique, poche,écharpe)pour la PK.

- Des vêtements ou des blouses s’ouvrant‘’devant.

- Des dossiers médicaux et des carnets de santé.

- Des documents d’information et de formation pour les parents sur la MMK.

- Du matériel de formation (DVD, projecteur vidéo, écran tableau noir ou blanc).

3. Conditions requises pour la mise en œuvre d’un programme MMK ambulatoire (consultation externe)

L’objectif de la MMK ambulatoire est de garantir le suivi systématique et continu de la croissance, de la nutrition, du développementneurologique et sensoriel des enfants prématurés/ de petit poids de naissance jusqu’à d‘un an d’âge corrigé.

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3.1. Statut administratif: Il est souhaitable que la consultation ambulatoire soit une unitéséparée sur le plan administratif et financier. Un budget sera établi par afin que cette consultation soit indépendante et rentable.

3.2. Ressources humaines Equipe suggérée pour la partie ambulatoire de ce programme :

Personnel à plein temps :

- Un(e) infirmier(e) formé et certifié en MMK ayant au moins un an d’expérience dans les soins aux nouveauaux nouveau –nés et en allaitement maternel.Ce poste est à plein temps afin d’assurer toutes les tachesde la consultation MMK ambulatoire (adaptation MMK ambulatoire, consultation et formation)1 .

- Un pédiatre: formé et certifié en MMK (pratique et théoriques).

- Un psychologue; avec une bonne expérience en pédiatrie, forméà la MMK et à gestion de crises et capable de faire des tests de développement.).

- Un travailleur social /assistante sociale ; forméà la MMK

- Un technicien administratif pour le suivi du programme : expert en entrée de données informatiques et informé sur la MMK.

Le nombre de personnel administratif dépend de l’importance de la consultation, il faut prévoir éventuellement un coordinateur, une secrétaire et un messager.

Personnel à temps partiel

- Un orthophoniste et un audiométriste: spécialiste du langage et de l’audition habitué à l’utilisation des potentiels évoqués et de l’impédancemétrie chez les nourrissons.

- Un optométriste:habitué à l’évaluation des problèmes de réfraction chez les enfants de moins de 1 an.

- Un ophtalmologiste, formé à la détection de la ROP sous dilatation et sans anesthésie

- Un kinésithérapeute ayant une bonneexpérience pédiatrique des nourrissons.

1 Ces activités peuvent être réparties sur les équipes du matin et de l’après- midi si nécessaire. Si le nombre de patients est plus important le nombre d’infirmières plus important Le temps de travail de ces professionnels dépend de la charge de

travail de la consultation plein temps si plus de 200 enfants inscrits de moins 1 an d’âge corrigé par an.

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3.3 Organisation Il faut prévoir une grande salle pour la consultation de groupe, cette salle sert aussi de salle d’attente, de salle de formations, de salle de stockage des archives et de salle d’urgence pour les enfants venant en consultation

Il faut aussi prévoir deux autres salles: une pour l’adaptation Kangourou et l’autre pour la consultation du psychologue, la formation des parents, l’évaluation psychomotrice et l’examen ophtalmologique et optométrique.

Dans cette zone il faut :

- Un lavabo fonctionnel et équipé (savon, serviette individuelle)

- Un endroit pour changer les couches et un accès faciles aux toilettes.

3. 4 Equipment Médical (vérifié régulièrement et maintenu en état de marche)

2 Chez les prématurés les variations de poids sont minimales et tout gramme compte

- Oxygène avec canules, humidificateurs, cylindre de transport, manomètres

- Un /des oxymètres de pouls

- Le matériel d’examen de la vision et l’audition

- Des thermomètres

- Des stéthoscopesnéonataux et pédiatriques

- Un Ambu-pédiatrique avecdes masques de tailles appropriées.

- Un laryngoscope pédiatrique avec des lames et tubes d’intubation appropriés.

- Un système d’aspiration pour prématuré avec tubes et embouts appropriés.

- Une balance électronique graduation minimale 5 g, optimale 1 g.2

- Une toise et un mètre souple.

Pour la zone d’adaptation ambulatoire

- Un siège pour l’allaitement (avec des accoudoirs, un bon dossier et un repose -pied)

- Des coussins d’allaitement

- Des bandeaux, des poches, des écharpes pour porter les enfants en PK

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4. Assurance de qualité du programme MMK

4.1 Evaluation de la qualité des soins médicaux, concepts de base.La définition de la qualité des soins internationalement acceptée est: “la capacité des services de santé destinés aux individus et aux populations d’augmenter la probabilité d’atteindre les résultats de santé souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles du moment”. Cette définition est difficile à traduire en termesopérationnels. Il est plus facile de décrire ce qui n’est pas de qualité:traitement risquépour un bénéfice minime,médicament d’efficacité douteuse, et surtout erreur médicale sans possibilité de seconde chance.

Différents concepts comme la conformité aux exigences,les critères de qualité, l’excellence et lesdegrés d’excellence font partie des théories contemporaines de l’évaluation de la qualitédes soins et de son amélioration.

Le concept de conformité aux exigences peut êtreillustré par la façon dont un producteur de service satisfait à des normes de qualitéprédéterminéesstandards définies par des spécifications.

Conformité aux exigences de qualité signifie que le produit est conforme à toutes les exigences du client. Le produit ou le service est perçu comme satisfaisant ou dépassant toutes les exigences du client.

Un produit ou un service de qualité unique ou excellente signifie que le client est enchanté par le produit ou le service.

La qualité d’un produit n’est pas statique, il y a des degrés dans la qualité. : L’excellence en termes de qualité est cumulative et il existe des difficultés progressives pour atteindre les plus hauts niveaux.

4. 2 Le schéma de qualité de Donabedian:structure, processus et résultatD’après DonabedianII, expert de la qualitédes soins l’équilibreentre les risques et les bénéfices pour la santé est au centre de la définition de la qualité3 . Dans son approche de l’évaluation de la qualité, il lie la qualitéà l’utilisation des services médicaux et des ressources.

Autre équipement Il est important d’avoir si possible un écranet un projecteur pour montrer des vidéos pendant les séances d’éducation.

Il faut si possible donner aux parents des documents d’informations écrites et organiser des sessions de formation sur : la position Kangourou, les signes de danger, les soins aux enfants à domicile, l’utilisation de l’oxygène, l’allaitement maternel et les d’autres aspects du programme MMK.

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Pour mesurer la qualité des soins Donabedian propose de prendre en considération trois éléments du système de santé: i) sa structure, ii) les processus et iii) les résultats (centrés sur le patient)

Les Structures du système de santé sont les aspects physiques et l’organisation des soins : ressources humaines et financières,infrastructures et équipement.Ce qui inclut entre autre le nombre, la qualification et la répartition du personnel.

Les Processussont en relation avec les structures qui fournissent les ressources et les mécanismes nécessaires au personnel qui donne les soins.

Les Processus sont les activitéseffectuées par les membres de la structure qui interagissent entre eux et avec les patients pourdonner les résultats.

D’aprèsd’Donabedian, le Résultat est “le changement dans la santé du patient présente ou future qui peut être attribué au soin de santé reçu ”. Ceci inclut les fonctions sociales et physiologiques de même que les performances physiques et physiologiques. Les trois aspects mesurables de la qualité: structures, processus et résultats sont intimement liés.

Les structures fournissent l’infrastructure physique, financière et administrativeau développement desdifférents processus elles sont nécessaires mais pas suffisantes pour assurer la qualité.

Les processus conduisent à des actions spécifiques pour les patients.

Les processus ont deux composantes : les interventions et les services.

Les interventions (ce qui est fait) sont toutes les actions (préventives ou curatives) effectuées par le personnel clinique pour le patient (chirurgie, vaccin, prescription).

Les services (comment c’est fait) définissent toutes les activités qui permettent que les interventions soient effectuées pour le patient (approvisionnement en médicaments, organisation des rendez-vous, support administratif.) Ces activités ne sont pas en généraleffectuées par des cliniciens mais par le personnel administratif et de soutien.

Les activités destinées à assurer et àaméliorer les soins de santé peuvent êtredivisées en: i)contrôle et amélioration de la gestion: ‘’Les objectifs proposés pour créer et délivrer certains soins médicauxsont-ils atteints ?’’ .’’Les ressources allouées pour l’application de ces soins sont-elles utilisées effectivement ?’’.Ces activités se focalisent sur la maintenance et amélioration de la structure; ii)évaluation des processus et amélioration des caractéristiques des produits par rapport à des standards de qualité pré établisetiii)évaluation des résultats : ‘’La santé de l’usager a-t-elle était améliorée du fait de intervention reçue?’’‘’Le patient est-il satisfait de l’intervention mais aussi de la manière dont l’intervention a été effectuée ?’

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Figure 1. Modèle de Donabedian: structure, processus,résultats

Source(J Battles, 2003): (J Battles, 2003)

c. Définitions

Qualité : Le mot qualité a plusieurs sens. Il peut s’agir despropriétéscaractéristiques de quelque chose ou de quelqu’un (qualité du vin, qualitémorale d’une personne). Le mot qualitéutilisé sans adjectif signifie excellence ou supériorité. Il peut être aussi associéà un adjectif qui définit les différents niveaux de qualité : mauvaise qualité, bonne qualité et qualité supérieure.

Qualité de soins : La qualité des soins correspond au niveau par lequel les services de santé, pour un individu et une population, accroissent la probabilité d’atteindre des résultats de santé souhaités et conformes aux connaissances professionnelles.

Assurance de qualité : C’est un programme d’évaluation et de surveillance systématique des différents aspects d’un projet, service ou media pour s’assurer que les standards de qualité sont satisfaits

Assurance de qualité des soins de santé : se réfère aux activités et aux programmes qui assurent ou qui améliorent la qualité des soins qu’il s’agisse d’un acte médicaldéfini ou d’un programme. Le concept inclus l’évaluation de la qualité des soins, l’identification desproblèmes ou défauts dans les soins proposés et les solutions pour résoudre les problèmes ainsi qu’un système de suivi pour garantir l’efficacité des mesures mise en œuvre.

Amélioration de la qualité des soins de santé: C’est un processus continu qui identifie les problèmes relatifs à la mise en œuvre des soins de santé, examinant les solutions possibles et les évaluant de façon régulière et systématique. Les concepts d’assurance de qualité et d’amélioration de la qualité des soins de santé sont similaires et se complètent l’un l’autre.

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Contrôle de qualité : La qualité n’étant jamais constante c’est un groupe d’activités qui a pour but d’assurer la qualité adéquate des produits particulièrement les produits manufacturés. Cela comprend tous les aspects de la production et de la mise sur le marché d’un produit en insistant sur la recherche de défaut.Ce concept peut s’appliquer à d’autres types de produits incluant les soins de santé.

d. Indicateurs de qualité des systèmes de santé

Il y a des normes, des critères, des standards et d’autres mesures quantitatives et qualitatives pour déterminer la qualité d’un soin de santé.

Standards et directives : Les processus et les activités dans un secteur d’intérêtse situent à l’intérieur de limites définies afin d’achever les objectifs proposés.Les standards et les directives assurent un environnement de qualité dans lequel les activités et processus doivent être appliqués mais définissent aussi les limites imposées par les règlements et les mécanismes (exemple : limites légales)

Résultats : Ce sont les effets d’un soin de santé mesurés par le niveau de santé atteint (morbidité, mortalité), par la satisfaction du patient, par la conservation ou la restauration d’une fonction.

Une distinction doit être faite entre les résultats et les produits.

- Les produits sont les activités finales d’un soin de santé par exemple : consultation, chirurgie et traitement ou vaccins. La qualité de ces ’produits’ doit êtreévaluée, maintenue ou améliorée mais le contrôle de qualité par lui-même ne garantit pas des résultatsadéquats.

- Au contraire les résultats sont les effets de ces processus ou activités : solution d’un problème de santé, guérison,soulagement ourétablissement d’une fonction.

L’évaluation de la qualité des soins ne doit pas se limiter à l’évaluation des processus et des produits il faut aussi obtenir des résultats sur la santé.

Les résultats en termes de coût sont les conséquenceséconomiques d’un produit particulier (diagnostic, préventif ou curatif ).

Continuum Distal – proximal : C’est la description de l’évolution de la santé au cours du temps. Les résultats proximaux dont en rapport avec les signes cliniques de la maladie (objectifs et subjectifs) .Les résultats les plus anciens (distaux) sont plus en rapport avec l’individu ses performances dans son travail, sa vie sociale et sa famille et sa satisfaction de la vie.

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Ajustement du risque: C’est une manière de retirer, de contrôler ou de réduire l’effet des biais des études cliniques quand les patients et les traitements ne sont pas choisis de façon randomisée.

5. Contrôle de qualité du programme MMK.

Depuis 1994 la Fondation Kangourou de Bogota (Colombie) travaille à l’évaluation scientifique et à la standardisation de la MMK c’est pourquoi en 2007 elle a publié le “ Guide pratique basé sur des faits scientifiques pour un usage optimal de la MMK pour les enfants prématurés et/ou de petit poids de naissance ’’ 4. Ce guide aide à la mise en œuvre de la MMK mais d’autres outils sont nécessaires pour assurer la qualité des soins, ce guide n’évaluant que les processus et non la structure du programme. III Pour cette raison en 2008 un groupe d’experts s’est réuni pour identifier les modifications structurelles nécessaires ainsi que les procédures cliniques et les résultats qui devaient être modifiés. La conformité et la non-conformité des indicateurs de chaque composante ont été définies tant pour les structures que pour les processus.

5.1 Structure minimale pour un programme MMK. Les paragraphes 2 et 3 de ce module qui inventorient les structures minimales du programme MMK hospitalier et ambulatoire.

5.2. Procédures/activités médicales (processus) du programme MMK. La MMK s’adresse à tous les enfants de moins de 2500 g à la naissance .Il peut s’agir d’enfant prématuréou non (moins de 37 semaines d’âge gestationnel).Idéalement tous ces enfants doivent être accueillis dans un centre équipé au minimum d’une uniténéonatale 5. Il est recommendé que chaque institution médicaledéveloppe son propre protocole qui doit etre adopter par consensus par le personnel avant la mise en œuvre du programme MMK.

5.2.1 Activités/Procédures (processus)hospitalières Ce sont habituellement les infirmières qui sont responsables de ces activités au sein de l’équipe soignante.

4 peut être téléchargé sur le site de la Fondation Kangourou

5 Si la naissance a lieu dans une unité de 1er niveau l’enfant doit être transféré, en PK dans une unité néonatale

a. Adaptation Kangourou hospitalière

- Identification des enfants éligibles : Une infirmièrequalifiée en collaboration avec une psychologueidentifie les enfants éligiblespuis informe et sensibilise les mères.

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- Lieu de l’adaptation: Idéalement dans la salle réservéeà l’adaptation Kangourou qui doit être proche ou dans l’uniténéonatale, l’adaptation peut se faire en groupe. Si cette salle n’existe pas ou bien si l’enfant ne peut pas être transporté, l’adaptation doit se faire àcôté de l’incubateur ou dans la chambre de la mère l’adaptation est alors individuelle.

- Informations donnéesà la mère : L’équipe soignante incluant le pédiatre doit expliquer clairement à la mère les risques associés à la prematuritéet les avantages et le contenu de la MMK.Il faut répondre à toutes les questions et inquiétudesde la mèreet lui faire signer un document où elle reconnait avoir reçu des informations sur la MMK et sur les soins offerts.

- Niveau de soins pour débuterl’adaptation C’est à chaque hôpital de décider si l’adaptation doit commencer en soins intensifs, dans l’uniténéonatale ou en service d’hospitalisation mère-enfant.

- Qui décide de commencer la position kangourou ? C’est le médecin(en accord avec l’équipe soignante) qui doit décider d’installer un enfant en position Kangourou. Le temps minimum que la mère et l’enfant peuvent passer ensemble doit être pris en considération (théoriquement pas inférieur à 2 heures) de même que de la stabilité de l’enfant et la présence ou non de cathéter.

- Enseignement: L’infirmièreaprès avoir installé l’enfant en PKexplique comment prendre et tenir l’enfant correctement, de même que les avantages de la méthode kangourou et les signes de danger. Elle montre aux mères la technique de relaxation et les techniques de massage de l’enfant.L’infirmière doit permettre aux mères d’exprimer leurs doutes, leurs craintes et encourager les membres de la famille à porter l’enfant en position kangourou et à participer aux formations.

Adaptation kangourou pour l’alimentation: si possible allaitement maternel exclusif. Différentes techniques sont utilisées suivant l’état de chaque patient (extraction manuelle ou mécanique du lait, conservation et administration du lait, technique du ‘’lait de fin’’). Il faut rappeler à la mère que la fréquence des repas et leur duréedépendent de l’âge gestationnel de l’enfant.

b. Décision de sortie

- Avant de décider la sortie il faut :

- Vérifier que l’adaptationà la PK est satisfaisante : l’enfant a une température stable et il grossit.

- Vérifier que l’enfant s’alimente bien et que la mère sait comment le nourrir.

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- Pour les cas difficiles ou dans les zones isolées suggérer un hébergement conjoint mère-enfant Kangourou ou autoriser un séjour à l’hôpital de 2 jours minimum après l’accouchement.

- Le médecin à la sortie, remet au patient un résumé d’hospitalisation (epicrisis) contenant les informations nécessaires pour le suivi.Il prescrit éventuellement des médicaments préventifs. En cas de transfert il doit remplir le formulaire adéquat.

c. Sensibilisation du personnel des salles d’accouchements et de l’unité néonatale sur la MKK. Cette sensibilisation des obstétriciens et des sages-femmes est essentielle pour que la MMK puisse débuter le plus tôt possible éventuellement en salle d’accouchement si l’état de la mère et de l’enfant le permettent.

- S’assurer que la famille viendra aux visites de suivi après la sortie.

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Début

Naissance de l’enfant prématuré ou de petit poids

de naissance

Adaptation néonatale a la PK et a la NK chez un enfant

stable

Naissance dans un niveau II avec unité néonatale ou

niveau III avec soin intensifs

Transport de l’enfant en PK

Transport de l’enfant dans des conditions optimales

Admission de l’enfant dans un niveau II ou III avec soins intensifs

Transport de la salle d’accouchement a l’unité

néonatale dans des condi-tions optimales

Hospitalisation avec la mère

Service nouveau nés soins de base

Unité néonataleUnité de soins intensifs

Admission en soins Intensifs

L’enfant remplit –il toutes les conditions pour être hospitalisé

avec sa mère

L’enfant peut-il être transféré pour être hospitalisé avec sa

mère

Y a-t-il un incubateur de transport prêtimmédiate-

ment

1

NON

NON

NON

NON

OUI

OUI

OUI

OUI

En fonction de son état l’enfant sera hospitalisé dans l’unité néonatale et dans la chambre de sa mère

Arbre de décision du Programme Mère – Kangourou hospitalier

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Arbre de décision du Programme Mère – Kangourou hospitalier

NON

NON

NONNON

NON

OUI

OUI

OUI

OUI

L'enfant est apte à quitter l'unité néonatale pour son

domicile?

Est la dyade éligible pour PMK?

Est-ce que l'enfant requière O2?

Hébergement conjoint pour le couple mère-enfant

Kangourou. Sortie de l’enfant à la maison

Programme Kangourou ambulatoire

1

Adaptation Kangourou suivant le protocole de l'établissement

jusqu'à ce que les critères de sortie à la maison ont été respectées

Est la mère capable de gérer le O2?

Peut la dyade assister aux visites quotidiennes?

Est la mère capable de gérer le O2?

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5. 2.2. Activités /procédures de la MMK ambulatoire

5.2.2.1. Activités/ procédures lors de la 1ère consultation

• Il faut vérifier au premier contact que la position est correcte.

• L’équipe de la MMK ambulatoire complète le dossier médical (l’âge chronologique et l’âge corrigé doivent être notés)

• L’infirmière vérifie les connaissances des parents et répète les principes de la MMK.

• Un pédiatre prend les mesures anthropométriques et fait un examen clinique complet. Si l’enfant reçoit de l’oxygène une oxymètrie dynamique est pratiquée.

• Des recommandationsseront faites et un plan d’action sera préparé comme suit :

− Alimentation : développement d’un protocole d’alimentation spécifique mais base sur l’allaitement maternel.

− Médicaments: les prescriptions doivent être basées sur l’évidence.

− Dépistage du ROP par un ophtalmologiste pour tous les enfants prématurés

− Echographie cérébrale

− Contrôle journalier par un médecin et une infirmière jusqu’à ce que la prise de poids soit de 15mg/kg/jour, puis contrôle hebdomadaire jusqu’à 40 semaines.

− Urgences jusqu’à 40 semaines

− Evaluation neurologique à 40 semaines faite par un pédiatre formé pour le suivi. (Amiel Tison

− Soutien psychologique pour la mère/famille

− Informations sur les soins et la stimulation des enfants

− Vaccinations aux âges chronologiques

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• Suivi strict de la croissance.

• Suivi du développement neurologique et psychomoteur.

• Dépistage optométrique, audiologique et de la dysplasie de la hanche.

• Vaccination (utilisation de vaccin polio inactive et de vaccin anti coqueluche acellulaire)

• Evaluation de la morbidité infectieuse.

• Education des parents et soutien psychologique individualisé.

5.2.2.2. Activités/ procédures au cours des visites de suivi de 40 semaines à au moins un an d’âge corrigé.

Suivi par un pédiatre toutes les 6 semaines durant 6 mois puis tous les 3 mois jusqu’à 12 ou 18 d’âge corrigé. Dans certains cas (dysplasie broncho pulmonaire, canal artériel, problème neurologique, croissance insuffisante) les visites dépendront de l’état de l’enfant.

21



Arbre décisionnel du Programme MMK ambulatoire

Programme Kangourou ambulatoire

Admission à la première journée de suivi ambulatoi-

re dans le PMK

Reference a l’USI d'origine en suivant les protocoles de référence et contre-ré-

férence

Le couple mère-enfant est éligible au suivi ambulatoire?

Contrôles journaliers. Adaptation Kangou-

rou ambulatoire.

Peut l'enfantêtre suivi chaque

semaine?

Contrôles hebdomadaires

L'enfant se déve-loppe normale-

ment?

L'enfant est à l'âge corrigé de

40 semaines?

contrôledes 40 semaines

2

NON

NON

NON

NON

OUI

OUI

OUI

OUI

22



Arbre décisionnel du Programme MMK ambulatoire

L'Enfant pèse plus que 2500g?

Controle hebdomadaire

Protocole de suivi des Enfants oxygène- dépendants

Avec au moins une oxymétrieDynamique par semaine et

Un examen médical tous Les 15 jours jusqu’au sevrage

L'Enfant a besoin d’ O2

Contrôle toutes les 6 semaines

L’enfant se Développe normalement

Dernière consultation

L'enfant se développe normalement?

Contrôles et consulta-tion avec un spécialiste en fonction des besoins

L'enfant est à l'âge corrigé d'un an?

Suivi à haut risque

2

NON

NON

NON

NON

NON

OUI

OUI

OUI

OUI

OUI

23


6. Résultats du programme MMK Les indicateurs suivants sont issues du« ”guide technique pour l’application de la MMK en Colombie». ”6

6.1 Indicateurs de qualité du programme MMK hospitalier1. “Abandon initial”: enfants recrutés mais non admis dans le programme, “taux de recrutement”: nombre de patients qui viennent à la consultation MMK ambulatoire compare au nombre de patients éligibles à la sortie de l’hôpital.

2. “Délais initial d’admission”: nombre de patients réadmis à l’hôpital dans les 48 heures suivant la la sortie comparé au nombre de patient référés à la consultation MMK ambulatoire.

• Idéal: 0%.

• Maximum accepté: 0%, aucun “bébé Kangourou” ne doit sortir de l’hôpital en position Kangourou sans une visite de suivi dans les 24 heures.Indicateur indispensable.

• Idéal: 0%.

• Minimum accepté : 100% des enfants hospitalisés de moins de 10 jours d’âge chronologique et dont les mères peuvent et veulent allaiter.

• Idéal: 0%.

• Idéal: 100%.

• Maximum accepté: 100% des enfants pesants moins de 1800g ou moins de 34 semaines d’âge gestationnel.

•Indicateur indispensable.

3. “Non-respect des critères de sortie”: Nombre d’enfants admis à la consultation ambulatoire qui ne remplissent tous les critères de sortie comparé au nombre d’enfant sortis de l’ hôpital.

4. ‘’Allaitement maternel exclusif’’: Àla sortie après l’adaptation Kangourou.Nombre de patients admis dans le programme MMK exclusivement allaités comparé au nombre de patients admis dans le programme MMK (moins de 10 jours d’âge chronologique)

5. ‘’Accessibilité du centre néonatal”: nombre d’heures sur 24 heures pendant lesquelles les parents ont accès au centre néonatal.

6 Ce document peut etre consulte sur ce site interactif


24



• Idéal: 24heures.

• Minimum accepté: 12 heures.

6 .“Durée de la position Kangouroudans le centre néonatal’’: Nombre d’heures sur 24 pendant lesquelles l’enfant est porté en position Kangourou dans les 3 jours avant la sortie.

• Idéal: 24 heures par jour y compris l’allaitement.

• Minimum accepté: 8 heures par jour.

Résumé des indicateurs de qualité du programme MMK hospitalier

1. Abandon initial.

2. Délaisà l’admission dans le programme MMK.

3. Non-respect des critères de sortie pour la MMK ambulatoire.

4. Allaitement maternel exclusif à la sortie après l’adaptation Kangourou.

5. Accessibilité au centre néonatal pour les parents.

6. Durée de la position kangourou pendant l’hospitalisation.

6.2 Indicateurs de résultats du programme MMK ambulatoire à 40 semaines d’âge gestationnel

6.2.1. Indicateurs de qualité

1. “Allaitement maternel exclusif à 40 semaines’’s ’: Nombre d’enfant allaités exclusivement comparé au nombre d’enfant ayant terminés la phase I du programme MMK (Module 5 suivi à 40 semaines)

• Idéal: 100% des enfants de plus de 34 semaines d’âge gestationnel et 70% des patients de 34 semaines d’âge gestationnel ou moins.

•Minimum accepté: 70% des enfants de plus de 34 semaines d’âge gestationnel et 50% des patients de 34 semaines d’âge gestationnel ou moins.

25



2. “Réhospitalisationà40 semaines”: Nombre d’enfants ré-hospitalisés (hypoglycémie, broncho aspiration, apnées, mauvaisecroissance) exclusivement comparé au nombre d’enfant ayant terminés la phase I du programme MMK

3. “Mortalité à 40 semaines”: Nombre d’enfants décédés du programme MMK comparé au nombre d’enfant ayant terminés la phase I du programme MMK

• Idéal: 0% pour hypoglycémie, broncho aspiration, apnées, mauvaise croissance.

• Maximum accepté: globalement 15%.

• Idéal: 0%

• Maximum accepté :1%

• Idéal: 0% des décès évitables

• Maximum accepté: 30%

4. “Mortalité à 40 semaines à domicile”: Nombre d’enfants décédés à domicile du programme MMK comparé au nombre d’enfant ayant terminés la phase I du programme MMK.

5. “Poids, taille et périmètre crânienà 40 semaines’’: nombre d’enfants qui pèsent 2500g, qui mesurent 46 cm et ayant un périmètre crânien de 34 cm à 40 semaines comparé au total des enfants ayant terminés la phase I du programme MMK.

• Idéal: 100%

• Maximum accepté cohorte d’enfants ayant un poids moyen 2500g, une taille 46 cm et un périmètrecrânien de 34 cm (distribution normale dans une population d’enfants prématurés).

• Idéal: 10%

• Maximum accepté: 10%

6. “Consultation en urgence avant 40 semaines‘: nombre de patients qui consultent dans un service d’urgence dans une autre institution médicale comparé au nombre de consultations dans le service MMK ambulatoire.

26



• Idéal: 10%.

• Maximum accepté: 15%.

Résumé des indicateurs de qualité du programme MMK ambulatoire à 40 semaines

1. Allaitement maternel exclusif à 40 semaines

2. Rehospitalisation à 40 semaines

3. Mortalitéà 40 semaines

4. Mortalitéà domicile à 40 semaines

5. Poids, taille et périmètrecrânienà 40 semaines

6. Consultation en urgence avant 40 semaines

6.2.2 Indicateurs d’adhérence au programme MMK

1. “Abandon à40 semaines ”: Nombre de patients qui abandonnent le programme MMK dans la phase I comparé au nombre d’enfants initialement admis dans le programme MMK.

2. “Examen ophtalmologiqueà40 semaines”: Nombre de patients examines par l’ophtalmologiste à la fin de la phase I comparé au nombre d’enfant ayant terminés la phase I du programme MMK.

• Idéal: 100%.

• Minimum accepté: 100% des enfants de moins de 37 semaines.

• Idéal: 100%.

• Minimum accepté: 100%.

3. “Echographie cérébrale à40 semaines’’: Nombre de patients ayant eu une échographie cérébrale comparé au nombre d’enfant ayant terminés la phase I du programme MMK.

4.“Examen neurologique avant 40 semaines’’: Nombre de patients ayant eu un examen neurologique avec évaluation du tonus musculaire comparé au nombre d’enfant ayant terminés la phase I du programme MMK.

27



• Idéal: 100%.


- Idéal: 100%.

- Minimum accepté: 100%.

5. “Vaccination à 40 semaines”: Nombre de patients ayant été reçus les vaccins Hépatiteet BCG quand ils ont atteint 2000g comparé au nombre d’enfant ayant atteint 2000g.

Résumé des indicateurs d’adhérence du programme MMK ambulatoire à 40 semaines.

1. Abandon à 40 semaines.

2. Examen ophtalmologique à 40 semaines.

3. Echographie cérébrale à 40 semaines.

4. Examen neurologique avant 40 semaines.

5. Vaccination à 40 semaines.

6.3 Indicateurs de résultats du programme MMK ambulatoire à 1 an d’âge corrigé.

6.3.1 Indicateurs de qualité

1. “Abandonà 1 an”: Nombre de patients qui ont abandonnés le programme MMK pendant la phase II comparé au nombre de patients admis dans la phase II du programme.

2. “Allaitement maternel à 1 an”: Nombre d’enfants allaités durant leur premièreannée de vie comparé au nombre d’enfants qui ont terminés la phase II du programme.

• Idéal: 10%

• maximum accepté: 20%

• Idéal: 100%

• minimum accepté: 30%

28



• Idéal: 15% des enfants sans broncho dysplasie, et 30% des enfants avec broncho dysplasie.

• maximum accepté: 30%.

• Idéal: 2%.

• maximum accepté: 4%.

3. “Ré-hospitalisation à 1 an”:Nombre d’enfants dans la phase II du programme qui ont étéhospitalisés pendant la phase I comparé au nombre d’enfants qui ont terminés la phase II du programme.

4. “Mortalité à 1 an”: Nombre d’enfants décédés pendant la phase II du programme comparé au nombre de patients admis dans la phase II du programme.

5. “Poids, taille et périmètrecrânienà 1 an ”: Nombre d’enfants qui pèsent8500g, mesurent 71 et ont 45 cmde périmètrecrânienà la fin de leur premièreannée comparé au nombre d’enfants ayant terminés la phase II du programme

• Idéal: 100%

• minimum accepté: cohorte avec un poids moyen de 8500g,une taille de 71 cm et un périmètrecrânien de 45 cm (distribution normale d’une population d’enfants prématurés).

6. “Séquelles sensorielles, neurologiques et retard psychomoteur”: Nombre d’évènements anormaux rapportés (déficiencessensorielles, retard psychomoteurour neurologique)à la fin de la phase II comparééecomparée au nombre d’enfants ayant terminés la phase II du programme.

7. “Malnutritionà 1 an”: Nombre d’enfants avec un rapport poids/taille ou un BMI inferieur au 3ème percentile à la fin de la phase II du programme comparé au nombre d’enfants ayant terminés la phase II du programme.

• Idéal: 100%.


• Idéal: 0%.

• Maximum accepté: 0%.

29



Résumé des indicateurs de résultats du programme MMK à 1 an d’âge corrigé

1. Abandon du programme à 1 an

2. Allaitement maternel à 1 an

3. Ré hospitalisation à 1 an

4. Mortalité à 1 an

5. Poids, taille et périmètrecrânienà 1 an

6. Séquelles sensorielles, neurologiques et retard psychomoteur

7. Malnutrition à 1 an

6.3.2 Indicateurs d’adhérence au programme MMKà 1 an d’âge corrigé

1. “Optométrie et audiologie à 1 an”: Nombre d’enfants examinés pour l’optométrie et l’audiologie à la fin de la phase II comparé au nombre d’enfants ayant terminés la phase II du programme.

• Idéal: 100%

• Minimum accepté: 100%

• Indicateur indispensable

• Idéal: 100%

• Minimum accepté: 100%

• Indicateur indispensable

2. “Radio des hanches”: Nombre de patients ayant eu une radio des hanches à la fin de la phase II comparé au nombre d’enfants ayant terminés la phase II du programme.

3. “Examen neurologique et psychomoteur à 1 an” Nombre de patientsayant ete eu au moins 4 examens neurologique et 2 examens psychomoteur à la fin de la phase II comparé au nombre d’enfants ayant terminés la phase II du programme.

• Idéal: 100%.


• Indicateur indispensable.

30


7 .Utilisation des outils du contrôle de qualité

4. “Vaccination complèteà 1 an”: nombre de patients ayant compléter toutes les vaccinations de la premièreannéecomparé au nombre d’enfants ayant terminés la phase II du programme.

• Idéal: 100%.


• Indicateur indispensable.

Résumé des indicateurs d’adhérence au programme MMK à 1 an d’âge corrigé

1. Optométrie et audiologieà 1 an

2. Radio des hanches

3. Examens neurologiques et psychomoteurs à 1 an

4. Vaccination complète à 1 an

L’utilisation des outils du contrôle de qualité estbasée sur les deux stratégies suivantes:

a) Stratégie réactive Quand on constate un mauvais résultat inattendu ou bien une utilisation anormale des ressources, une révision des structures et des processus est faite pour expliquer le phénomène et établir la cause. Cette vigilance réactive est habituellement connue sous le nom d’audit. Dans cette perspective réactive non seulement les décès et les mauvais résultats sont systématiquement révisés mais aussi les plaintes et réclamations.

b) Stratégie préventive (proactive) Des informations spécifiques sont régulièrement collectées pour gérer et contrôler le programme.Ces informations sont analyséespériodiquement et permettent d’informer les différents acteurs responsables des différents aspects du programme. Ceci sert à identifier des problèmes potentiels et à ajuster les objectifs.


31


8. Raisons d’échecpossibles des programmes MMK?

8.1.La Méthode Mère – Kangourou: agent de changement?

Les enfants prématurés et de petit poids de naissance représentent un problème de santé publiquepour les pays en voie de développement. Au moins un tiers des 4 millions de nouveau- nésqui meurent dans le monde chaque année sont des enfants de petit poids de naissance.

Il a étédémontré que la méthode mère –kangourou offre des possibilités de survie de qualité pour ces enfants, cette méthoderéduitsignificativement la mortalité et la morbiditéhospitalière dans les pays en voie de développement.

En dépit des preuves scientifiques de son efficacité et de sa sureté il existe des résistancesà son application et une inertie générale à sa dissémination.

Le changement est généralement conçu comme la capacitéd’un individu ou d’un groupe de s’adapter aux transformations de leur environnement proche ou lointain,en incorporant de nouvelles technologies,en mettant en œuvre de nouveaux processus, de nouveaux outils, ou de nouvelles manières de faire les choses.

Le processus du changement comporte en trois parties : i) la situation actuelle qu’il faut changer pour une raison quelconque, ii) un moment critique souvent diffus et difficile à cerner et iii) la situation désirable que l’on veut atteindre.

La gestion du changement consiste à aider la transition entre la ‘’période de confort’’ qui correspond à la situation présente qui est connue et familière et l’alignement sur la nouvelle situation qui est un défi qui demande de nouveauxajustements. Pendant cette période les personnes concernées montrent des comportements de résistance qui si elles sont ignoréespeuvent entrainer un rejet du changement désiréou des délais inutiles pour la mise en pratique du nouveau projet ou organisation

Le processus d’adaptation entre une ancienne et une nouvelle situation est un processus naturel de réactions qui peut être résumé par le schéma suivant.


32


Ces différentes phases ne se manifestent pas de la même manière ni avec la même intensité pour tous et dans différentes cultures.

Faciliter le changement signifie aider les gens à visualiser, internaliser et enfin s’impliquer dans la réalisation des objectifs définis par la nouvelle situation. Il est difficile adhérer au changement si les raisons pour ce changement et les bénéfices espérés ne sont pas clairement expliqués. llIl est important d’aider ce changement par une formation adéquate c’est-à-dire en permettant aux personnes d’exprimer leurs idées et leurs sensations vis à vis du changement en identifiant et en gérant leur réactionsémotionnelles de deuil ce qui est laissé derrière quand quelque chose de nouveau est adopté et en ayant un esprit ouvert vis-à-vis de la situation nouvelle qui met au défi leur intelligence, leurs emmottions, leurs capacités à s’impliquer et à murir.

La mise en œuvre de la méthode Mère-kangourou est un changement important qui nécessite une bonne organisation.

8.2 Identification des résistances au programme MMK

Une étude a été faite par la Fondation Kangourou dans 15 pays afin d’identifier les raisons les plus fréquentes de résistances à la MMK. Les objectifs de cette étude étaient


Tachejournalière

RefusRésistance

Engagement

Experimentation Temps

Nouveau stimulus ou début de changement

Situation actuelle

Stabilisation du changementou

stabilisation dans lanouvelle situation

Etat Transitionnel

33


i) d’identifier les facteurs d’échec de certaines équipesformées en Colombie et qui n’ont pas mis en œuvre la MMK dans leur propre pays et ii) proposer des stratégies de dissémination appropriées pour accélérer la décentralisation de la MMK.

Historique :Entre 1994 et 2004, 44 équipes venant de 25 pays en voie de développement ont été formées à la MMK à Bogotá, Colombie. Malheureusement certaines équipes ont échouéà appliquer la MMK et certaines n’ont pas reproduit le modèlerecommandé.

1. Un questionnaire ouvert envoyé par e-mail aux 17 coordinateurs de projets MMK mis en œuvre avec succès dans 15 pays. 2. 15 visites d’évaluation aux programmes MMK en difficulté.

Objectif :Cette étude avait pour but d’identifier les facteurs impliqués dans l’échec de la mise en œuvre de la MMKen comprenant les circonstances et les motivations derrière ces facteurs et de proposer des stratégies pour résoudre les problèmes permettant une meilleure dissémination de la MMK.

Résultats :Les informations ont été classées et analysées en fonction des facteurs de résistances observées, des personnes qui font obstacles et des composantes de la MMK de ,même que la fréquence de la résistance, et le type d’argument utilise pour justifier cette résistance . Les résultats de cette étude sont présentés ci –après, de même que des stratégies appropriées pour améliorer les réactions aux changements induits par la mise en œuvre de la MMK.

8.3 Résistancesglobales à la méthode mère-Kangourou3 catégories de résistances ont été identifiées:1. La MMK est considérée comme une méthode de qualité médiocre, non technologique, elle est perçue comme une technologie pour les ‘’ pauvres”.

2. L’équipe soignante considère que la MMK apporte un surplus de travail.

3. L’équipe soignante est favorable à la MMK mais il n’y a pas assez de place dans l’uniténéonatale pour permettre aux mères et aux familles de rester près de leur enfant.

1. La MMK est considérée comme une méthode de qualité médiocre, non technologique, elle est perçue comme une technologie pour les ‘’ pauvres”.Il est vrai que la méthode mère –kangourou a été initialement conçue et mise en œuvre dans des pays pauvres en ressources humaines et technologiques. Cette technologie n’est plus maintenant considérée comme une alternative pour ‘’les pauvres’’. C’est une méthode physiologique, humaine et émotionnellement appropriée qui complète les soins néonataux pour tous les enfants de petit poids de naissance dans le monde indépendamment des conditions socio-économiques, culturelles ou raciales. Cette méthode est testée, ses bénéfices sont prouvés scientifiquement et elle permet de


Méthode : 2 méthodes ont été utilisées:

34


2. L’équipe soignante considère que la MMK donne un surplus de travail par sa mise en œuvre et son monitoring.

transformer la prise en charge des enfants de petit poids de naissance.

- Source derésistance: le personnel médical.

- Fréquence: très fréquent, pratiquement toujours au moment du premier contact avec la MMK.

- Type d’argument utilisé : argument indirect, idée préconçue avant d’avoir reçu des informations scientifiques.

Recommandations Cette résistance très fréquente du personnel soignant disparait dès que le problème est abordé directement c’est à dire en informant et en sensibilisant le personnel sur les concepts et les procédures de la MMK de la façon suivante :

• Distribuer du matériel d’information sur la MMK et des articles médicauxdémontrant les résultats positifs de l’évaluation scientifique de la MMK.

• Informer de la mise en œuvre de la MMK dans les pays ‘’riches’’(Danemark, Suède, Espagne) de façon à diminuer les résistances.

• La consultation des documents suivants peut être utile.

- Kangaroo Mother Care 25 years after. A review. Acta Pediátrica 2005 94(5): pp 514-522.

- Kangaroo Mother Care, an example to follow from developing countries. BMJ 2004; 329; pp 1179-1181.

- Sources of resistance to Kangaroo Mother Care (KMC) implementation in developing countries and proposed solutions. Acta Pediátrica 2006; 95: pp 529-534.

- Conde-Agudelo A, Belizán JM, Diaz-Rossello J . Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants (Review). The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2011, Issue 3.

Cette résistanceexiste pratiquement dans tous les programmes MMK et dans tous les pays développésou en voie de développement. Pourtant l’application des différentes composantes de la MMK et leur surveillance ne représententpas un travail supplémentaire mais une façondifférente et peut être meilleure de faire les mêmes choses.


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- Source derésistance: le personnel médical.

- Fréquence: très fréquent.

- Type d’argument utilisé: direct et valide basé sur des réalités telles que a pénurie de personnel ou le manque d’expérience pour convaincre les parents de prendre soins de leurs enfants.

Recommendations Dans les hôpitaux qui ont adopté la MMK en réalité les choses se passent naturellement et très vite et la MMK fait partie des soins de l’unité néonatale. (Soins intensifs, intermédiaire ou de base). La mère devenant progressivement une source d’aide permanente pour s’occuper de son enfant.

Les activités suivantes sont recommandées pour vaincre cette résistance : • Inviter le personnel de services qui appliquent la MMK à partager leurs expériences.

• Inviter les futurs utilisateurs de la MMK à visiter des services qui appliquent la méthode.

• Montrer comment les mères, une fois formées aident effectivement et ne sont pas une source de problèmes.

• Démontrer que le travail supplémentaire comme la formation est justifié par les avantages offerts.

• Expliquer que la mère/ le père, plutôt que de remplacer l’infirmière apprennent de celle-ci comment prendre soin de leur enfant.


- Greisen, G., et al. Parents, siblings and grandparents in the Neonatal Intensive Care Unit. A survey of policies in eight European countries. Acta Pædiátrica/ 2009 98, pp 1744–1750.

- Cleveland, LM. Parenting in the Neonatal Intensive Care Unit . JOGNN. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing. November 1, 2008.

- Fegran, L & Helseth. S. The parent–nurse relationship in the neonatal intensive care unit context closeness and emotional involvement. Scandinavian Journal of Caring Sciences. December 1, 2009.

- Wigert, H, Berg, and Hellstro, AL. Parental presence when their child is in neonatal intensive care. Scandinavian Journal of Caring Sciences. March 1, 2010.

- Levick, J., Quinn, M, Holder, A, NyberG, A. and Beaumont, E. Support for Siblings of NICU Patients: An Interdisciplinary Approach. Social Work in Health Care, 49:919–933, 2010.


36



37


3. L’équipe soignante est favorable à la MMK mais il n’y a pas assez de place dans l’unité néonatale pour permettre aux mères et aux familles de rester près de leur enfant.

La présence des parents ne demande pas de grand changement ni de grands frais. Des chaises simples et confortables (données ou achetées) sont suffisantes pour permettre aux parents de rester près de leurs enfants.

Source de résistance: administration et personnel médical.

Fréquence: très fréquent, pratiquement constant dès le 1er contact avec la MMK.

Type d’argument utilisé: indirect, préjugé.

Recommandations •Inviter le personnel de services qui appliquent la MMK à partager leurs expériences.

• Expliquer que la mère, une fois formée, devient une aide très importante qu’elle n’est pas une source de problème pour le service.

• Partager les résultats de services ayant la même infrastructure et qui appliquent la MMK sans augmentation des infections nosocomiales.


- Abouelfettoh, A, Ludington-Hoe, SM, Burant, CJ., Visscher, MO. Effect of Skin to Skin Contact on Preterm Infant Skin Barrier Function and Hospital-Acquired Infection. J Clin Med Res. 2011;3(1):36-46.

- Filho, FL Avaliação dos resultados neonatais do método canguru no Brasil. J. Pediatr. (Rio J.) vol.84 no.5 Porto Alegre Sept./Oct. 2008.http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572008000600009


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8.4 Résistancesà la position Kangourou

Huit formes de résistancesà la position Kangourou ont été identifiées: 1. Le contact direct entre le bébé nu et la personne qui le porte (habituellement la mère) est considéré comme étrange et inapproprié.

2. Les mères manquent d’intimité.

3. Dans les pays chauds, les enfants n’ont pas besoin de bonnet ni de chaussons.

4. L’utilisation de couches pose un problème.

5. Le personnel soignant n’est pas convaincu de la nécessité de porter le bébé en position Kangourou 24h/24.

6. Les mères se plaignent de devoir porter leur bébé en position Kangourou 24h/24.

7. La mère doit ’’ être autorisée’’ à se consacrer à porter son bébé en position Kangourou.

8. La participation du père n’est pas culturellement appropriée.


39


1. Le contact direct entre le bébé nu et la personne qui le porte (habituellement la mère) est considéré comme étrange et inapproprié

Le contact peau –à –peau peut être vu comme étrange, incorrect et inapproprié dans les cultures où les contacts physiques sont limités parce que considérés comme trop intimes et que les bébés sont traditionnellement portés dans le dos. Porter le bébé en position kangourou 24h/24 peut être vu comme provocateur.

Source de résistance: réaction culturelle, le personnel médical, les mères et les familles résistent à une méthode qui les oblige à de changements importants dans la manière traditionnelle de prendre soin de leurs enfants.

Fréquence: ce problème n’existe pas dans les sociétés où les émotions physiques font partie de la culture.

Type d’argument utilisé: c’est un argument indirect culturel mais valable.

Recommandations • La réponse ne peut pas universelle, les cultures sont complexes. La solution doit êtretrouvéepar les équipes locales qui ont l’expériencede la communauté et acceptée ensuite par consensus par les familles.

• Il est utile de choisir un système de portage accepté et facilement disponible par les familles ce qui leur permet d’accepter la position Kangourou qui n’empêche pas la mère de garder ses activités de base.

• Une fois la résistance vaincue, l’expérience et la satisfaction des parents et leurs témoignages peuvent être utilisés pour aider de nouveaux parents.


40


2. Les mères manquent d’intimité

Recommandations • Fournir les vêtements appropriés pour l’adaptation à la position Kangourou et l’allaitement afin de garantir l’intimité des mères.

• Si un père est présent un écran peut être utilisé ou l’adaptation pour le couple peut se faire dans une pièce séparée.

• Certaines mères se sentent plus à l’aise avec du personnel féminin.

Dans certaines cultures il est inapproprié pour une mère de montrer sa peau nue en public quand elle allaite ou quand elle place l’enfant en position Kangourou. Les séances d’adaptation collective à la position kangourou créaient un environnement chaleureux qui aide les “nouvelles mères” à gérer leur anxiété auprès des mères déjà plus expérimentées.Si un/des pères participent à cette adaptation certaines mères se sentent mal à l’aise ayant la sensation que leur intimité n’est pas respectée. Ceci géne les progrès du groupe pour l’adaptation.

• Source de résistance:les mères et lepersonnel soignant.

• Fréquence: varie de pays en pays mais fréquente au début d’un programme MMK.

• Type d’argument utilisé: réel et valable.

KMM dans la maternité nationale deEl Salvador.


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3. Dans les pays chauds les enfants n’ont pas besoin de porter un bonnet et des chaussons.

Le personnel médical pense que quand le climat est chaud la température ambiante est suffisante pour éviter les pertes de chaleur quand l’enfant est en position Kangourou. Donc il n’est pas nécessaire d’utiliser bonnet et chaussons. C’est une conception erronée. La physiologie de la thermorégulation des enfants prématurés explique clairement que la large surface de la tête du bébé,si elle n’est pas couverte, est responsable d’épisodes d’hypothermie.

Source de résistance: surtout le personnel soignant.Fréquence: existe surtout dans les pays en voie de développement dans les régions chaudes et pauvres.Type d’argument utilisé: indirect et faux basé sur la mauvaise connaissance de la physiologie de l’enfant prématuré.

Recommandations • Fournir toutes les informations disponibles sur la thermorégulation des enfants prématurés.

• Montrer les statistiques sur la réduction des épisodes d’hypothermie avec le port systématiques du bonnet.

• Recommander d’utiliser des bonnets sans attaches ni cordons.


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4. L’utilisation des couches est un problème

5.Le personnel soignant n’est pas convaincu de la nécessité de porter le bébé en position Kangourou 24h/24.

Cette résistance est caractéristique des sociétés où pour des raisons culturelles, financières ou religieuses les couches ne sont pas utilisées pour recueillir les urines et les selles parce c’est inapproprié pour une mère qui porte son bébé sur elle. Dans certaines cultures c’est même un sujet tabou.

• Source de résistance: multiple (culturelle,financière, éducationnelle, religieuse). Les couches ne sont pas utilisées pour les raisonsci-dessus, si bien que la position Kangourou devient impossible pour la mère et l’enfant.

• Description: c’est un sujet important puisqu’il peut faire rejeter totalement la MMK.

• Type d’argument utilisé: direct et basé sur des faits réels qui ne sont pas aisément modifiables.

Recommandations • En dépit du tabou le sujet doit être abordé avec sensibilité, avec un langage clair et sans ambiguïté.

• Les solutions proposées doivent être économiquement acceptables.

• Couches en tissu : problème financier pour l’achat et de temps pour laver, sécher. Toute solution doit prendre en compte tous ces aspects.

• Distribuer des documents d’information pour le personnel et les familles sur les avantages des couches.

• Démonstrations pratiques de solutions appliquées dans d’autres institutions de bonne réputation.

Ceci vient de la mauvaise interprétation du fait que certains enfants placés en position Kangourou pour seulement quelques heures par jour ont une croissance satisfaisanteet d’autre part parce que certains services de haute technologie utilisent la position kangourou intermittente avec succès. Quand un enfant présentant un retard de croissance utérin important est né proche du terme (moins de 1500g), la croissance même imparfaite continue malgré la position kangourou intermittente. Mais pour les enfants sévèrement immatures incapables de réguler leur température la position kangourou intermittente mène à une mauvaise croissance, des épisodes d’hypothermie,voir d’hypoglycémie et épisodes d’apnée.


43


• Source de résistance: le personnel médical.

• Fréquence: trèsfréquentmême après application de la MMK.

• Type d’argument utilisé: non valable, engendré par les 2 erreurs suivantes :

a. Incapacité à reconnaitre les différents degrés d’immaturité des enfants. Le poids de naissance est souvent pris en considération plutôt que l’âgegestationnel.7

b. Mauvaise interprétation des recherches sur la position Kangourou continue vs intermittente. Dans la majorité des études où la position kangourou intermittente est étudiée l’enfant est dans un incubateur quand il n’est pas en position kangourou.

Recommandation • Renforcer les connaissances en disséminantdes informations correctes.

• Recommander une meilleure classification des enfants en se basant sur lesantécédents, l’état clinique et l’âge gestationnel.

• Enseigner comment évaluer l’âgegestationnel (Ballard et autres).

• Faire une comparaison avec l’utilisation traditionnelle des incubateurs en demandant au personnel médical ‘’ Combien d’heures un bébé qui ne régule pas sa température doit-il rester dans l’incubateur?’’

• Demander au personnel médical d’utiliser des courbes de croissance(en rapport avec l’âge gestationnel de l’enfant) pour suivre précisément la prise de poids journalière,indiquant chaque changement en rapport avec l’arrêt de la position Kangourou.

• Dire aux parents qu’aussitôt que l’enfant sera capable de réguler sa température, il montrera qu’il veut quitter la position Kangourou en transpirant, et en pleurant à chaque fois que la mère voudra le placer en position Kangourou.

7 Exemple : deux enfants de 1700g de poids de naissance, l’un de de 42 l’autre de 32 semaines d’âge gestationnel. Ces

enfants n’ont pas les mêmes caractéristiques ni le même pronostic. L’enfant de 32 semaines ne régule pas sa température

contrairement à l’enfant de 42 semaines.


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Typical growth curve with intermittent KP in a premature child

6. Les mères se plaignent de devoir porter leur bébé en position Kangourou 24h/24

Porter un bébé 24h/24 en position kangourou est fatiguant. De nombreuses mères ont peur de ne plus pouvoir accomplir leurs activités journalières comme leur toilette ou le travail domestique et de ne pas pouvoir dormir assez pour récupérer. Par ailleurs de nombreux services de néonatologie n’offrent pas un environnement favorable pour aider les mères à porter leur bébé 24heures en position Kangourou, par manque


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de ressources (pas de lits ou de sièges confortables) et par manque de volonté pour trouver des solutions appropriées.

• Source de résistance: mères et familles.

• Fréquence: universelà des niveaux divers.

• Type d’argument utilisé: réel et valable.

Recommandations • Les administrateurs et le personnel médical doivent comprendre l’importance d’offrir un minimum de confort aux parents (chaises, lits) pour qu’ils puissent se reposer et dormir pour avoir suffisamment d’énergie pour porter leur bébé.

• Il faut insister sur la nécessité d’avoir un système de portage pour le bébé(bandeauélastique, poche, écharpe) qui permet à la personne qui porte l’enfant de se détendre, de dormir, d’avoir des activités sans risque. La mère se sentira plus indépendante et le bébé pourra bouger librement.

• Il faut recommanderà la famille, spécialement au père d’être solidaire et d’aider à s’occuper du bébé et de le porter en position Kangourou.

• Il est important de rappeler au personnel soignant et aux parents que la période pendant laquelle le bébé est porté en position Kangourou n’est pas longue mais qu’elle est vitale pour l’enfant prématuré à qui cela permet de de rattraper ce qu’il n’a pas vécu dans le ventre de sa mère et qui est nécessaire pour achever sa maturation.

• C’est le bébé qui décidera de quitter la position Kangourou. Il commencera à transpirer, à pleurer et à refuser la position Kangourou quand il sera capable de réguler sa propre température.


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Photographie prise au in Suède

Photographie prise au in Photograph taken in Colombiea

Photographie prise au in Colombiea


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Photographie prise au in Cameroun

(Il est difficile de porter unbébé 24h/ 24 dans ces conditions de confort)

7. La mère doit avoir l’autorisation à se consacrer à porter son bébé en position Kangourou

Dans de nombreuses cultures la mère est surchargée de travail et de responsabilités. Son mari et sa belle-famille décident ce qu’elle doit faire quand elle revient à la maison après l’accouchement. Porter son enfant sur son dos lui permet de continuer à faire son travail alors que porter le bébé en position Kangourou la gêne dans certaines de ses tâches ménagères. Si la famille n’est pas convaincue de la nécessité et des avantages de la position kangourou pour le bébé, la mère ne sera pas autorisée à le porter en position kangourou.

• Source de résistance: le père et les autres membres de la famille.

• Fréquence: seulement dans les cultures ou le mari et la belle-famille décide du rôle de la mère et des taches qu’elle doit effectuer.


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Recommandations • Education de la famille pendant l’adaptation hospitalière

• Faire partager le portage Kangourou par la belle-famille et obtenir son accord avant la sortie, pour permettre à la mère de porter son bébé en position kangourou et d’être déchargée d’autres taches.

• Dans de nombreuses cultures il est important de formerles grand- mères.

• Il faut encourager la participation des autres membres de la famille pour porter l’enfant de qui permet à la mère de faire autre chose.


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8. La participation du père n’est pas culturellement appropriée

De nombreuses barrières culturellesempêchent ou limitent le père à prendre soin de son enfant prématuré. Les mères et le personnel féminin sont souvent peu favorables à leur participation considérant que c’est uniquement la mère qui doit s’occuper de l’enfant prématuré.Les pères veulent participer aux soins de leurs enfants pour les aider à survivre mais souvent leur rôle n’est pas clairement défini.

• Source de résistance: mère, personnel féminin, et les autres membres de la famille.

• Fréquence: trèsfréquent, indépendamment du niveau socioéconomique.

• Type d’argument utilisé: pas d’argument réelplutôtprétexte s’appuyant sur la culture locale.

Recommandations • Informer les parents que toute personne est capable de fournir à l’enfant la température dont il a besoin en le portant en position kangourou.

• Encourager le pèreà participer aux soins de son enfant prématuré, après le travail ou durant la nuit.

• Présenter des témoignages de “pères Kangourou” pour créer une réflexion et le désir de relever le défi” ‘s’ils peuvent le faire, pourquoi pas moi ?’’

• Valoriser la participation des pèresqui prennent soin de leurs bébés pour aider à lever les barrières et les aider à s’engager.

• Insister sur la satisfaction des pères et sur leursaptitudes à prendre soin de leurs bébés prématurés.8

• Insister sur la participation du père et des autres membres de la famille pour aider la mèreà se reposer.

• Faire que le père porte l’enfant en position Kangourou avant la sortie (critère de sortie).


- Tessier R; Charpak N;Girón M; Cristo M; Ruiz-Peláez JG.Kangaroo Mother Care,home environment and father involvement in the first year of life: a randomized controlled study. Acta Paediátrica. 2009 Sep; 98(9):pp 1444-50. Epub 2009 Jun 4.

8 Une étude randomisée faite à Bogota en 1994 a montré que les pères qui portent leur bébé sont plus attentifs

aux besoins de l’enfant et passe plus de temps à la maison pendant l’année du suivi


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8.4 Résistancesà la nutrition Kangourou

3 types de résistances ont été identifiés pour cette composante: 1. Allaiter le bébé n’a pas une importance vitale et demande plus de travail.

2. Il n’y a pas d’alternative au lait maternel ni de possibilité de supplémentation.

3. Le lait artificiel pour nourrisson est considéré comme un signe de prospérité économique.


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1. Allaiter son bébé n’a pas d’importance vitale et demande trop de travail Allaiter un enfant prématuré a une importance vitale mais c’est souvent difficile et contraignant. Former et aider les mères qui allaitent leurs bébés prématurés demande des compétences, du temps et des efforts. C’est probablement la barrière qui a les plus grandes répercutions sur la santé des enfants. Source of résistance: professionnel de santé

Fréquence: très fréquent, presque universel spécialement dans les zones où il est facile d’avoir du lait artificiel pour bébé.

Type d’argument utilisé: réel en termes de travail mais basé sur le manque d’information sur les besoins vitaux.

Recommandations • Former le personnel à aider et à éduquer les mères sur l’allaitement maternel.

• Informer clairement et simplement les mères sur les avantages physiques et physiologiques de l’allaitement maternel pour l’enfant prématuré et sa mère.

• Informer le personnel sur les résultats des enfants qui n’étaient plus allaités après la sortie de l’hôpital.


- Sara, J. Hake-Brooks, SJ., Anderson, GC. Kangaroo Care and Breastfeeding of Mother-Preterm Infant Dyads 0-18 Months: A Randomized, Controlled Trial. Neonatal Network. Vol. 27. No. 3. May / June 2008.

- DiMenna, L. Considerations for Implementation of a Neonatal Kangaroo Care Protocol. Neonatal Network Vol. 25, No. 6, Nov/Dec 2006

2. Il n’existe pas l’alternative à l’allaitement maternel ni à la supplémentation si nécessaires. Pratiquement la moitié des enfants de petit poids de naissance enrôlés dans les programme MMK ont une croissance et un développement satisfaisants avec un allaitement maternel exclusif (+ vitamines) pendant les premières semaines de leur vie. Les autres enfants ont besoin de supplément nutritionnel et en cas de problème leur capital de croissance peut être perdu définitivement. Un suivi attentif de la courbe de poids permet de reconnaitre et d’éviter cette issue. Les difficultés économiques peuvent compromettre la solution de ce problème.

Source de résistance: les gestionnaires et les professionnels de santé et des difficultés économiques réelles.


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Fréquence: variable d’unerégion et d’une classe sociale à l’autre

Type d’argument utilisé: basésur des faits réels.

Recommandations • Il faut garder l’esprit ouvert et reconnaitre le problème quand il existe

• Il faut rechercher des solutions adaptéesà la situation locale.

• Il faut inviter les gestionnaires de santé à assister aux discussions sur la situation et les solutions possibles.

• Coordonner les efforts pour la promotion de l’allaitement maternel avec supplémentation dans les cas particuliers.

3. Le lait artificiel pour Bébé” est considéré comme un signe de prospéritééconomique. ‘’Avoir la possibilité d’acheter du lait artificiel pour bébé montre que vous pouvez faire ce qui il y a de mieux pour votre bébé”.

• Source de résistance: la mère et la famille.

• Fréquence: de moins en moins fréquent du fait de la promotion de l’allaitement maternel.

• Type d’argument utiliséargument basé sur des valeurs sociales et sur l’ignorance des bénéfices du lait maternel.

Recommandations • Enseigner l’importance et les avantages de l’allaitement maternel.

• Eviter les attitudes rigides et fanatiques et donner aux mères des informations sensées sur ce qui est le mieux pour leur bébé prématuré.

• Inclure des programmes de formation pour les mères sur l’allaitement maternel et la supplémentation.


- American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Nutritional Needs of the Preterm Infant. In: Kleinman RE, ed. Pediatric Nutrition Handbook. 5th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2004: pp 23–54.

- American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists. Care of the Neonate. In: Lockwood CJ, Lemons JA, eds.


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- Guidelines for Perinatal Care. 6th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2007: pp 205–249.

- Betty R. Vohr, BR, et al. Persistent Beneficial Effects of Breast Milk Ingested in the Neonatal Intensive Care Unit on Outcomes of Extremely Low Birth Weight Infants at 30 Months of Age. Pediatrics Volume 120, Number 4, October ppe953- 59.

- Ghada Beaino, G. et al. Predictors of the Risk of Cognitive efficiency in Very Preterm Infants: the EPIPAGE prospective cohort. Acta Pædiátrica 2011 100, pp 370–378

8.5 Résistance à la sortie précoce et au suivi ambulatoire

1. Inquiétude pour la sécurité de l’enfant après la sortie précoce de l’hôpital

Deux types de résistance ont été identifiés:

1. Inquiétude pour la sécurité de l’enfant à la sortie de l’hôpital.

2. Il n’existe pas de programme de suivi pour les enfants à risque.

Le personnel médical est inquiet pour la sécurité de l’enfant après sa sortie à domicile même si les critères de sortie sont rempli ce qui est souvent la conséquence de programmes non structurés.

Dans le passé il y a eu des erreurs de décision de sortie précoce avec méconnaissance des critères d’éligibilités. Il y a les cas où la mère ne peut pas revenir et des cas oùil n’y a pas de service d’urgence..Cependant il a été prouvé que la survie de l’enfant n’est pas en danger si les critères d’éligibilités de sortie sont remplis et s’il existe une consultation de suivi MMK ambulatoire. En cas de doute il est préférable de retarder la sortie ce qui prive les patients de la diminution du risque d’infection nosocomiale et qui prive les parents d’un meilleur contact avec l’enfant.

• Source de résistance: le personnel de santé et l’administration hospitalière.

• Fréquence: habituel, surtout quand les responsables hospitaliers n’ont pas l’expérience d’un bon programme MMK incluant la sortie précoce àdomicile.

• Type d’argument utilisé: opinion basée sur le passé quand les conditions pour la sortie précoce n’étaient pas optimales.

Recommandations • Etablir un système qui évalue le degré de préparation de la mère et de la famille en vue d’une sortie précoce.


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2. Il n’existe pas de programme pour le suivi des enfants à risque.

• Installer des unités d’hébergement conjoint mère-enfant kangourou pour aider les mères à appliquer la MMK, former aussi le père ou un autre membre de la famille.

• En cas d’accès difficileil est recommandé de garder mères et enfants en hébergement conjoint jusqu’à ce que la surveillance soit hebdomadaire.

• Organiser un hébergement transitoire pour les mères qui viennent souvent aux visites de suivi.


- American Academy of Pediatrics. Hospital Discharge of the high risk Neonate. Pediatrics Volume 122, Number 5, November 2008.

- Griffin,T & Abraham , M. Transition from de newborn intensive care unit applying the principles of family-centered care to the discharge process. The Journal of perinatal & neonatal nursing 2006.

Dans de nombreux pays en voie de développement il n’existe pas de programme de suivi spécifique pour les enfants à risque. Quand ces programmes existent le personnel n’est pas formé à la MMK et ce n’est pas la même équipe qui suit les enfants de la sortie à 1 an. Le personnel est peu ou pas formé à la détection du risque. Il s’agit parfois de la méconnaissance de l’importance du suivi des enfants à risque. La survie est le but et le suivi ne semble pas clairement y contribuer.

• Source de résistance: le personnel médical, les administrateurs.

• Fréquence: habituelle.

• Type d’argument utilisé: c’est plus un prétexte qu’une impossibilité due au manque de ressource.

Recommendations • C’est un problème difficile. Il faut expliquer que les interventions précoces en consultation ambulatoire rentabilisent les coûts des services de néonatologie(recherche précoce des complicationsafin de prévenir éventuellement des séquelles).

• Il est recommandé qu’une seule équipe assure les consultations de suivi jusqu’à 40 semaines et jusqu’a un an d’âge corrigé.

• Il faut favoriser la formation pour le suivi à haut risque.


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8.6 Autres formes de résistance

“Nous avons suffisamment de médecins et d’incubateurs, le coût n’est pas un problème pour nous ”.

“La présence de la mère augmente le risque d’infection et interfère avec le travail des médecins et des infirmières ”.

“Quelques de jours ne changent rien, après l’accouchement la mère est fatiguée et doit se reposer. Elle nous dira quand elle sera prête”.

“Nous pouvons remplacer les parents dans notre service, nous aimons nos petits patients et savons comment manipuler ces enfants fragiles”.

Commentaires: le programme MMK humanise les soins aux enfants et de réinstalle les parents dans leur rôle de premier pourvoyeur de soin. La MMK améliore le lien parent- enfant en réduisant la séparation sans parler de la réduction de la mortalité et de la morbidité des enfants de petit poids de naissance. Ce programme par un usage plus rationnel du personnel et du matériel réduit aussi les coûts.

Commentaires: des études ont montrées que les infections nosocomiales n’étaient pas plus fréquentes dans les services MMK. Il a été aussi démontré que le contact direct mère- enfant réduit la sévérité des infections et la sortie précoce réduit le risque d’infection nosocomiale.

La mère doit commencer la position Kangourou aussitôt que possible. Il faut lui donner la possibilité de rester dans l’unité néonatale aussi longtemps que possible idéalement 24 heures. Elle devient un allié précieux pour les soins et la surveillance de son enfant.


- Nagai et al. RCT of early vs late 24/7 KMC in stable preemies. No significance difference but higher mortality in first 28 days in early start KMC than late start KMC 2010.

- Abouelfettoh, A, Ludington-Hoe, SM, Burant, CJ., Visscher, MO. Effect of Skin-To-Skin Contact on Preterm Infant Skin Barrier Function and Hospital-Acquired Infection. J Clin Med Res. 2011;3(1): pp 36-46.

- Conde-Agudelo A, Belizán JM, Diaz-Rossello J. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants (Review). The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2011, Issue.

Commentaire: la MMK réduit la durée de la séparation et aide au bon développement des liens de la mère et du père avec leur enfant.


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9. Recommandationsgénéralespour la mise en œuvre d’un programme MMK

Commentaire: l’enfant reconnait l’odeur, la voix de sa mère et les bruits de son cœur. Il dormira mieux et grossira plus vite près d’elle. Les familles ont le droit de recevoir les meilleurs et les soins les plus humains pour leur enfant.

Commentaire : la MMK aide les parents de ces enfants fragiles à prendre soins de d’eux et à être les premiers responsables de leur santé dans tous les pays du monde.

“Les pères et les mères dans notre pays n’accepterons jamais, ils ne peuvent pas consacrer autant de temps que les parents Colombiens”

La phase d’exploration est la première phase de tout processus de vente.C’est la recherche de clients ou en d’autres termes les personnes qui ne sont pas encore clients mais qui peuvent le devenir.

Dans chaque ville la population cible doit être analysée par rapport aux différents services proposant les soins médicaux nécessaires à la dyade mère-enfant.

La liste des “clients” potentiels est habituellement établie par les compagnies assurances et par le département de statistique du ministère de la santé.

Les soins offerts par la MMK doivent être basés sur l’évidence scientifique et l’expérience.

Avant de mettre en œuvre un le programme MMK chaque institution médicaledoit se poser les questions suivantes:

- La MMKest-elle applicable et appropriée? (est –elle viable en terme de ressources humaines, techniques, financières et administratives ?)

- La MMK sera-t-elle acceptée par les patients, le corps médical, l’administration ? Quelles stratégies ont étéenvisagées pour diminuer les résistances et aider à sa mise en œuvre?

- Les groupes responsables (assurancesmédicales, décideurs, professionnels de santé,)de la mise en œuvre de la MMK ont-ils été assez sensibilisés et informéssur l’importance de leur rôle dans le succès du programme?

Les réponses à ces questions peuvent êtrematérialisées dans un plan d’action stratégique.


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BIBLIOGRAPHIE

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III Charpak, N., & Ruiz, J. (2007). Guías de práctica clínica basadas en evidencia para la óptima utilización del Método Madre Canguro en el recién nacido pretérmino y/o de bajo peso al nacer.

IV (Tessier R, 2009) Kangaroo mother care and father involvement: a family perspective. Acta Pediatrica, Volume 98, Issue 9, pages 1389–1544.

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Senge, P. (2000). La danza del cambio (The dance of change) . Grupo Editorial Norma

Charpak N, Ruiz JG, Zupan J, Cattaneo A, Figueroa Z, Tessier R, Cristo M.

Anderson G, Ludington S, Mendoza S, Mokhachane M, Worku B. Kangaroo Mother Care 25 years after. A review. Acta Paediatrica 2005 94(5): pp 514-522.

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J Battles, R. L. (2003). Organising patient safety research to identify risks and hazards. Qual Saf Health Care , pp 2-7.

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