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La MIOCARDITE è una malattia infiammatoria del miocardio, con coinvolgimento di miociti, interstizio ed endotelio vascolare. La diagnosi si basa su criteri istopatologici ed immunoistochimici
Miocardite: manifestazioni cliniche ed evoluzione
Assenza
di sintomi
Dolore
toracico
Aritmie
ipocinetiche/
ipercinetiche
Scompenso
cardiaco Forma
fulminante
Guarigione
completa o
incompleta
CMPD
Morte
improvvisa
Morte in
shock e MOF
-.-.-.- evoluzione possibile
Sinagra et al. Trattato di Cardiologia; Excerpta Medica 2000;2013-33
Sinagra G, Camerini F et al.
Clinical polymorphic presentation and natural history of active myocarditis: experience in 60 cases
G Ital Cardiol. 1997;27:758–774.
Kindermann, Circulation 2008;118:639-48 Caforio, Eur Heart J 2007;28:1326–33
82 pts; Fup 147 mo; 5
53% 6 mo impr/norm
LVEF
Registro Cardiomiopatie di Trieste - Miocarditi Pop. totale (82; 100%)
Recente virosi – no. (%) 58(70)
Puntura d’insetto – no. (%) 12(15)
Durata sintomi – giorni 8[1-30]
NYHA III-IV – no. (%) 39(48)
Press. Art. Sist. – mmHg 123±20
Frequenza cardiaca – bpm 88±28
BBS – no. (%) 12(15)
DASI – mm/m2 22±5
DTD VS I – mm/m2 34[29-38]
FE VS – % 32[24-52]
FE VS < 50 % – no. (%) 59(72)
Registro Cardiomiopatie di Trieste - Miocarditi
* p tra i gruppi (analisi della varianza)
Pop. totale (82; 100%)
SCC (53; 65%)
Aritmie (20; 24%)
Pseudo-IMA (9; 11%)
p value *
Recente virosi – no. (%) 58(70) 39(74) 13(65) 6(67) 0.742
Puntura d’insetto – no. (%) 12(15) 4(8) 8(40) 0(0) 0.001
Durata sintomi – giorni 8[1-30] 15[5-54] 3.5[1-12] 1[1-14] 0.013
NYHA III-IV – no. (%) 39(48) 36(68) 3(15) 0(0) <0.001
Press. Art. Sist. – mmHg 123±20 118±19 134±20 126±23 0.009
Frequenza cardiaca – bpm 88±28 98±26 64±19 84±22 <0.001
BBS – no. (%) 12(15) 10(19) 2(10) 0(0) 0.266
DASI – mm/m2 22±5 24±5 18±3 19±3 <0.001
DTD VS I – mm/m2 34[29-38] 36[33-40] 26[25-32] 27[26-30] <0.001
FE VS – % 32[24-52] 28[21-32] 57[49-64] 56[53-64] <0.001
FE VS < 50 % – no. (%) 59(72) 53(100) 5(25) 1(11) <0.001
Buiatti, Sinagra et al
f-up 36 mo (6-88) Pericarditis
(n=346), n (%) Myopericarditis (n=114), n (%)
Perimyocarditis (n=26), n (%)
P
Recurrence 110 (31.8) 12 (10.5) 3 (11.5) <0.001
Cardiac tamponade 8 (2.3) 0 (0.0) 0 (0.0) NS
Constrictive pericarditis 2 (0.6) 1 (0.9) 0 (0.0) NS
Heart failure 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) NS
LV dysfunction (EF <55%) at 12 mo
4 (1.1) 9 (7.9) 4 (15.4) <0.001
All-cause death 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) NS
Univariable Analysis Multivariable Analysis
HR CI 95% P Value HR CI 95% P Value
Age < 13 y 3.554 1.226–10.301 0.020 3.316 0.965–11.389 0.057
NYHA functional class III–IV 2.941 1.391–6.220 0.005
Heart failure 7.192 2.172–23.820 0.001
NSVT 2.330 1.078–5.032 0.031
LADI, mm/m (1 mm/m increase) 1.205 1.092–1.330 <0.001 1.141 1.022–1.274 0.019
LVEDDI, mm/m (1 mm/m increase) 1.069 1.021–1.119 0.005
LVEF, % (5-U decrease) 1.271 1.108–1.458 <0.001
LVEF < 50% 9.088 2.148–38.458 0.003 8.029 1.010–63.860 0.049
RVFS < 33% 2.130 1.038–4.371 0.039
RAP (for 1-mm Hg increase) 1.231 1.099–1.380 <0.001
Mean PAP (for 1-mm Hg increase) 1.056 1.008–1.107 0.021
PCWP (for 1-mm Hg increase) 1.099 1.049–1.152 <0.001
Cardiac index (500 mL/min/m2 decrease) 1.649 1.634–1.663 0.003
Diuretics 3.365 1.434–7.897 0.005
Digoxin 4.266 1.816–10.021 0.001
Inotropes 4.155 1.664–10.374 0.002
Active Myocarditis: presentation and prognosis – Predittori Basali
Q.Giovanni; a.49
22
44
53
23
44 44
101 100
90
71
120
89
6865
69
18
30 0
5
61 636349
37
6169
0
20
40
60
80
100
120
140
giu-
08
(ric)
lug-
2008
(dim)
ago-
08
gen-
09
lug-
09
feb-
10 (II°
ric)
apr-
10
lug-
10
apr-
11
ott-
11
lug-
12
FE
VTDi
TVNS
51 aa; 1 mese prima gastroenterite; da 1 settimana astenia; afebbrile;
shock cardiogeno;
IABP, inotropi; TV++
Seq. T2 / T1-LGE
Quadro morfoisto- ed immunoistochimico compatibile con il sospetto
clinico di MIOCARDITE ATTIVA con fenomeni di fibrosi.
IMMUNOISTOCHIMICA
CD4 (T-help/inducer) +
CD8 (T-suppressor/cytotossic) ++
CD54 (ICAM) +
HLA DR (LN3) ++
CD2 (NK THYM)++
CD25 (Interleukin 2 Rec.)++
Caso clinico
- 13° giornata: assenza di genoma virale alla ricerca mediante
PCR su siero e miocardio.
- Inizia terapia con Prednisone e Azatioprina.
Caso clinico
Successivi follow up
Asintomatico. Buon compenso clinico.
Progressivo miglioramento della funzione sistolica.
Progressiva riduzione della terapia immunosoppressiva.
03/2009 04/2009 07/2009 09/2009 02/2010 08/2010
FE Vsin % 20 31 44 48 45 52
DTD Vsin mm 60 56 50 52 53 41
VTDi Vsin ml/m2 85 68 50 54 47 34
Trombo
+ - - - - -
Aritmie ++ + - - - -
NYHA 4 2 1 1 1 1
G.Nicolò 20 aa, follow-up
ICD Perimiocardite
NYHA I
Bassa portata
NYHA III > IV
Estesa fibrosi (BEM)
RMN (lge+++)
FEVS (%) e DTDVS (mm)
Francone M, Frustaci A et al;
Circ Cardiovasc Imaging 2015;8:e003073
I
RS 16 aa
Miocardite attiva ad esordio con SCC e rilascio troponinico
Ruolo diagnostico del rilascio troponinico nella Miocardite (BEM) esordita con SCC
Lurz P et al. JACC Cardiovasc Imaging 2012;5:513-24
miocardilal PCR positivity
serology positivity
Routine viral serology testing is not recommended Caforio ALP et al. Eur Heart J. 2013;39 (epub ahead of print 3.7.2013)
Role for serology in bacterial infections / autoimmunity
› Anomalie disomogenee cinetica
› Versamento pericardico
› Rimodellamento ventricolare lieve/assente
› Disfunzione ventricolare sinistra
› Spessori delle pareti e volumi conservati
› Pseudoipertrofia delle pareti (edema) in segmenti remoti a quelli asinergiciuto miocardico
› Trombosi endoventricolare
VTD: 148 ml; FE: 19% Spess.SIV: 1.6 cm
N.G; 20 aa
15 patients with acute myocarditis (EMB or MRI diagnosis) and
VF or sVT at presentation (2004-2014)
End-point: Sudden Death or ICD Appropriate Intervention
Acute Myocarditis presenting with life-threatening
ventricular tachyarrhythmias
Follow-up – months 15 58 [38-108]
MAE-free survival – months 15 38 [21-89]
ICD (n;%) 15 10 (67)
ICD_delay – weeks 10 3 [1-12]
Events (n;%) 15 5 (33)
Sudden Cardiac Death 15 1 (7)
ICD intervention 15 4 (27)
Anzini, Merlo, Sinagra et al; accepted Int J Cardiol 2016
15 patients with acute myocarditis (EMB or MRI diagnosis) and
VF or sVT at presentation (2004-2014)
End-point: Sudden Death or ICD Appropriate Intervention
Acute Myocarditis presenting with life-threatening
ventricular tachyarrhythmias
Whole Population
(15)
Low Risk
(10)
High Risk
(5) p*
Follow-up – months 15 58 [38-108] 10 65 [36-114] 5 58 [25-87] 0,624
MAE-free survival – months 15 38 [21-89] 10 65 [36-114] 5 21 [13-31] 0,023
EVENTS (n;%) 15 5 (33) 10 0 (0) 5 5 (100) 0,004
Sudden Cardiac Death (%) 15 1 (7) 10 0 (0) 5 1 (20) 0,333
ICD intervention (%) 15 4 (27) 10 0 (0) 5 4 (80) 0,004
High Risk, >= 2 risk factors: • HF at presentation
• LVEF at presentation < 35%
• Akinetic/aneurismatic regions
• Extensive LGE +
Anzini, Merlo, Sinagra et al;
accepted Int J Cardiol 2016
G Ital Cardiol 2015;16(10):539-543
Indicazioni alla biopsia endomiocardica
•Nel sospetto di miocardite:
FEVsin < 40% persistente e/o
scompenso cardiaco e/o aritmie VE
maggiori persistenti/refrattarie
nonostante terapia convenzionale
Intervallo esordio diagnosi 6 mesi
Contesto anamnestico suggestivo
• Necessità di approccio integrato mediante
valutazione istopatologica, immunoistochimica
e virologico-molecolare.
EMB COMPLICATIONS
Frequency: 0,3-1,7%
• Type: arrhythmias, free wall
perforation,
haemopericardium,
pneumothorax, coronary
fistulae, valve chordal rupture,
embolism
• Overall risk of death: 0-0,13%
Chen, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10.
Nature Rev. Cardiol.
2015
“Approach to the patient” (Harrison;
Principles of Internal Medicine; 1950)
• “….. In the care of the suffering
he needs technical skill,
scientific knowledge and
human understanding. He who
uses these with courage,with
umilty and with wisdom will
provide a unique service….”