la mise en œuvre de l’allocation personnalisée d’autonomie dans … · 2012. 6. 21. · ces...

• • •

La mise en œuvre de l’Allocationpersonnalisée d’autonomie

dans six départements

N° 264 • octobre 2003

Martine M. BELLANGERet Blanche LE BIHAN-YOUINOU*

LAPSS / ENSP

étude présentée ici concerne la mise en placede l’Allocation personnalisée d’autonomie(Apa) dans six départements. Elle fait suite

à une précédente étude, achevée en 20001 , portant surla mise en œuvre de la Prestation spécifique dépen-dance (PSD) dans les mêmes sites. Ces territoires ontété sélectionnés en tenant compte d’une série de va-riables, dont la répartition par grande région géogra-phique, la part de population de plus de 75 ans, lepotentiel fiscal du département, etc. Cette étude, quiconcerne uniquement l’Apa attribuée aux personnesâgées vivant à domicile, s’est déroulée au cours dupremier trimestre 2003. À cette période, les modifica-

L’

Cette étude sur la mise en œuvrede l’Allocation personnalisée d’autonomie(Apa) fait suite à une précédentesur la Protection spécifique dépendance(PSD) réalisée dans les mêmes sixdépartements. Elle concerne uniquementl’Apa attribuée aux personnes âgées vivantà domicile et a eu lieu au premiertrimestre 2003. Outre une comparaisondes modalités de mise en œuvre de l’Apadans les six départements enquêtés,il s’agissait de repérer les changementsinduits par ce nouveau dispositif.La simplification du dossier de demandeet surtout les nouvelles conditionsd’obtention de l’allocation ont provoquéune montée en charge rapide des demandesd’Apa à laquelle certains départements onteu des difficultés à faire face. Par contre,les modalités d’évaluation du niveaude dépendance des personnes âgées parles équipes médico-sociales n’ont guèreété modifiées, même si les modes departenariats ont quant à eux souvent étérévisés. La composition des équipesmédico-sociales et des partenariats rested’ailleurs variée. L’élaboration des plansd’aide donne plus ou moins lieu, selonles départements, à la prise en compteen amont des contraintes financières liéesà l’Apa. Même si, dans son principe,le dispositif permet le financementd’une palette de services plus large que laPSD, les plans d’aide privilégient toujoursle recours à l’aide à domicile, avec unepriorité souhaitée, mais parfois difficile àmettre en œuvre, aux services prestataires.Quant aux commissions d’attribution,qui existent désormais dans les sixdépartements, elles semblent plutôt exercerun rôle d’approbation et d’enregistrement.Enfin, si la coordination administrativeentre aide-ménagère et Apa apparaît plusdifficile dans certains départementsqu’à l’époque de la PSD, les associationsd’aide à domicile sont au contraire plusfréquemment associées à la mise en œuvredes plans d’aide.

* Sous la responsabilité scientifique de Claude Martin (di-recteur de recherche CNRS), l’étude a été réalisée en colla-boration avec François Bigot et Thierry Rivard (LERFAS),Armelle Debroise, Thomas Frinault, Alain Jourdain et Fran-çois-Xavier Schweyer (LAPSS / ENSP).

1. Le Bas-Rhin, l’Essonne, l’Hérault, l’Ille et Vilaine, l’In-dre et le Nord ; LE BIHAN Blanche, MARTIN Claude,SCHWEYER François-Xavier : « La Prestation spécifi-que dépendance en pratiques dans six départements »,Drees, Etudes et résultats , n° 64, mai 2000.

ÉTUDES et RÉSULTATS

N° 264 • octobre 2003

2

LA MISE EN ŒUVRE DE L’ALLOCATION PERSONNALISÉE D’AUTONOMIEDANS SIX DÉPARTEMENTS

tions de date d’ouverture des droits et desseuils d’attribution n’avaient pas encoreété adoptées 2 et dans les départements,les difficultés d’organisation et de répon-ses liées à l’afflux des demandes n’étaientpas encore totalement résolues (enca-dré 1). Entre quinze et vingt entretienssemi directifs ont été réalisés auprès desprincipaux acteurs impliqués dans le dis-positif (Conseil général, caisses de retraite,associations d’aide à domicile, centres lo-caux d’insertion et de coordination danschacun des départements).

Plus étendue que la PSD à laquelleelle se substitue, l’Apa est attribuée auxpersonnes âgées de 60 ans ou plus dontla perte d’autonomie évaluée correspondaux niveaux des groupes iso - ressour-ces (Gir) 1, 2, 3 et 4 de la grille nationaleAggir, grille comportant six niveaux dedépendance. L’intégration des person-nes relevant du Gir 4, dont une part im-portante était bénéficiaire de l’aide mé-nagère à domicile (AMD) versée par lescaisses de retraite, a pu, dans certainsdépartements, remettre en cause les logi-ques de coopération développées par lesinstitutions partenaires dans le disposi-tif de la PSD. Par ailleurs, l’Apa est pro-posée à toutes les personnes âgées dé-pendantes, quel que soit leur niveau deressources, mais suivant un barème défi-nissant la participation des usagers au-delà d’un certain seuil de revenu.

L’objet de cet article est de comparerles modalités de mise en œuvre de ce dis-positif, à partir des monographies réali-sées dans les six départements, et d’iden-tifier les changements induits par le nou-veau dispositif.

De l’information à la constitutiondes dossiers des usagers

Au moment de la PSD, cette premièreétape de la procédure d’attribution de laprestation posait de nombreux problè-mes : difficultés pour faire connaître l’exis-tence de cette nouvelle mesure aux bé-néficiaires potentiels, mais aussi pourremplir un dossier de demande perçucomme complexe par les professionnelseux-mêmes. Ces problèmes ne sont plus

2. Loi n° 2003-289 du 31 mars 2003 et dé-cret n° 2003-278 du 28 mars 2003.

La gestion de l’afflux des demandes dans les six départements étudiés

E•1

Personnel recruté pour les équipes médico-sociales et les autres servicesdu Conseil général, en équivalent temps plein (ETP), au 31/12/02

Destinée à bénéficier à un nombre beaucoup plus important de personnes âgées dépendantes, lamise en œuvre de l’Apa a conduit les conseils généraux à réorganiser leurs services et à recruter dupersonnel.

Pour faire face à la mon-tée en charge des deman-des d’Apa, plusieurs solu-tions temporaires ont étéadoptées dans les six dé-partements étudiés :

Le prolongement du ver-sement des prestations an-térieures – PSD ou Aide mé-nagère des caisses – ins-crit dans les conventionsentre les différents partenai-res, a été une première so-lution pour gérer le flux dedemandes.

Le recours à l’Apa forfai-taire, établi dans les textesde loi, est le premier moyenutilisé pour faire face à lamontée en charge et répon-dre aux demandes dans undélai de deux mois.

Dans les départements C, D et E, le recours à l’Apa forfaitaire a été systématique à partir de l’été2002. Pour éviter de verser la prestation à des personnes qui s’avéreraient finalement en Gir 5 ou 6,les médecins libéraux ont été sollicités dans les départements E et C. Ils remplissaient un question-naire médical précis permettant d’exclure les personnes les plus autonomes du dispositif. Dans ledépartement D, ce sont les associations qui ont joué ce rôle. Dans le département E, la prestationn’était versée qu’aux « primo-demandeurs », les bénéficiaires de la PSD ont quant à eux continué àtoucher leur prestation. À l’inverse, les conseils généraux des départements A et B ont fait en sorte dene pas utiliser l’Apa forfaitaire, le dispositif a été adapté de différentes façons pour accélérer laprocédure de traitement des dossiers, et dans le département A, la procédure d’urgence a été utilisée.Dans le département F, les deux mesures – Apa d’urgence et Apa forfaitaire - ont été utilisées.

Le recours à l’Apa forfaitaire exige des conseils généraux de prendre des mesures afin de contrôlerle dispositif. Le premier problème est celui de l’utilisation des sommes versées, les bénéficiairesn’ayant pas toujours compris le principe de l’Apa forfaitaire. Une fois la somme reçue, comment utilisercet argent ? Les conseils généraux, doivent ainsi s’assurer que les sommes versées sont utiliséespour financer des services d’aide. Certains départements ont trouvé des modalités de suivi : dans ledépartement D, une convention a été signée avec le pôle de services afin de déléguer aux associa-tions le contrôle de l’effectivité de l’aide ; dans le département C, en revanche, il semble que le Conseilgénéral n’a pas pu contrôler l’effectivité de l’aide.

Le deuxième problème soulevé lors des entretiens est celui de la récupération ou non des sommesversées et non utilisées ou des sommes versées alors que la personne âgée se voit attribuer unesomme finalement inférieure aux 545 euros d’Apa forfaitaire. Cette question de la récupération nedevrait certes pas se poser puisque, selon la loi, l’attribution de l’Apa forfaitaire est de la responsabilitédes conseils généraux. Pourtant, dans la pratique, les sommes non utilisées sont parfois récupéréesnotamment dans le département D ; dans les départements E et C, l’arbitrage politique sur la questionétait en cours au moment de l’étude.

Dans les six départements, la procédure de traitement des demandes Apa a été adaptée d’unefaçon ou d’une autre pour gérer la montée en charge :

- anticipation de la décision d’attribution (dans les départements A, B et F) : le plan d’aide est misen œuvre dès la signature par la personne âgée. Les sommes sont avancées par les familles etremboursées ensuite sur justificatifs.

- sollicitation d’autres acteurs : renfort demandé aux travailleurs sociaux des caisses, mêmelorsqu’ils n’ont pas vocation à demeurer associés au dispositif (départements B et D) ; recrutement depersonnel en vacation (département A) ; validation des évaluations effectuées par les associations(département D).

- Modification des principes de l’évaluation à domicile : augmentation du nombre de visites effec-tuées par jour dans tous les départements, évaluation du Gir par téléphone dans le département A,visite effectuée par un professionnel uniquement et non en binôme (département C), durée des visitesplus courte.

Dépar-tement

Équipe médico-sociale Autres services du Conseil Général Total

A- 5 médecins,- 11 travailleurs sociaux.

- 2 agents administratifs pour le CG,- 2 agents administratifs dans les CDAS.

20

B- 2 travailleurs sociaux. - 1 agent administratif,

- 1 comptable.4

C- 1 médecin référent,- 21 infirmiers.

NDND

D ND ND ND

E

- 1 médecin responsable,- 1 secrétaire,- 1 infirmier,- 9 travailleurs sociaux.

- 9 instructeurs.

21

F- 7 médecins,- 5 secrétaires,- 7 travailleurs sociaux.

- 15 agents administratifs.34

Source : Données statistiques départementales, Enquête Apa, Lapss, Lerfas,janvier - mars 2003

3



N° 264 • octobre 2003

posés de la même façon avec l’Apa.D’une part, les usagers connaissaientdéjà l’existence d’une prestation attri-buée aux personnes âgées dépendanteset avaient dans la plupart des cas identi-fié leurs interlocuteurs (les caisses deretraite, les conseils généraux, les cen-tres communaux d’action sociale(CCAS)…) ; d’autre part, la procédureadministrative de l’Apa a été simplifiée,facilitant ainsi les démarches de l’usager.

Un dossier de demande plus simple quecelui de la PSD

Le dossier de demande est considérépar tous les acteurs comme plus simpleque celui de la PSD. Les pièces justifica-tives exigées sont celles mentionnéesdans la loi. Certains départements, commeE et F, ont même encore simplifié le dos-sier. Les dossiers sont disponiblesauprès des conseils généraux. Dans troisdes départements étudiés, D, E et F, cesderniers ont choisi de recentrer le dispo-sitif autour de leurs services. Les centrescommunaux d’action sociale (CCAS),souvent très impliqués dans le dispositifde la Psd, ont ainsi vu leur responsabilitéet leur charge de travail évoluer dans lecadre de la nouvelle allocation et n’ontété sollicités, avec les associations d’aideà domicile, que pour faire face à l’affluxdes demandes. Dans les trois autres dé-partements, la mobilisation des CCAS estponctuelle et varie en fonction des diffi-

cultés rencontrées par les équipesmédico-sociales. À ce niveau de la pro-cédure, la sollicitation des centreslocaux d’information et de coor-dination (Clic) n’a été mentionnée quedans le département A

Une information locale indispensableet largement diffusée

Dans l’ensemble des départementsétudiés, l’information locale relative àl’Apa est venue préciser les objectifs etles modalités d’attribution de la nouvelleallocation. Celle-ci avait été découvertepar un certain nombre de bénéficiairespotentiels et par le « grand public » grâceà la campagne d’information lancée auniveau national, notamment à travers lesmédias. Cette dimension nationale de l’in-formation a favorisé une connaissancerapide de l’Apa et sans doute contribuéà l’afflux de demandes. Toutefois, certai-nes émanaient d’usagers ou de leurs fa-milles qui avaient pu mal comprendre ousurestimer les niveaux de la prestation ;ils pensaient, par exemple, avoir droitautomatiquement au montant financier leplus élevé associé à un Gir donné, sanstenir compte du plan d’aide ni du prin-cipe du ticket modérateur. Le développe-ment d’une information au niveau locals’est ainsi avéré indispensable. Commedans le cas de la Psd, elle a concerné à lafois les usagers et les professionnels.Dans la plupart des départements, les con-seils généraux ont diffusé l’information à

travers leurs revues ou en éditant des pla-quettes d’information spécifiques. Lesmédias locaux ont été sollicités, en parti-culier dans le département C. De plus, l’in-formation a été relayée par les partenai-res institutionnels comme les caisses deretraite, les CCAS, les services d’aide àdomicile et les établissements accueillantdes personnes âgées. Enfin, de nombreu-ses réunions d’information ont été orga-nisées à la fois pour les usagers et pourles professionnels.

Une montée en charge de l’Apabeaucoup plus rapide que celle de laPSD, d’où des délais d’instructionadministrative plus longs

Dès la première année, la nouvelleprestation a touché, en France, départe-ments d’outre-mer compris, quatre foisplus de personnes âgées que la Psd :605 000 bénéficiaires de l’Apa fin 2002 con-tre 156 000 bénéficiaires de la PSD fin 2001.Cette diffusion se fait de manière diffé-rente selon les départements (tableau 1).Ainsi, selon les données de la Drees, lepassage de la Psd à l’Apa concerne deuxfois plus de personnes âgées dans lesdépartements C et E, quatre à cinq foisplus dans les départements A, B et D etprès de neuf fois plus dans le départe-ment F.

Par ailleurs, le dépôt des demandes aété plus ou moins concentré dans letemps. Dans le département F, les deuxtiers des demandes de l’année 2002 sontdéposées au cours du seul premier tri-mestre ; dans les départements D et E, cesont la moitié des demandes ; dans ledépartement C, après 9 500 demandes aupremier trimestre, le Conseil général enreçoit encore 18 000 entre avril et juin2002.

La loi prévoit un délai de deux moispour le traitement des demandes, maisl’afflux des demandes a été tel au coursdes premiers mois que ces délais ont étélargement dépassés : dans les six dépar-tements de l’étude, ils sont effectivementpasser de deux mois à cinq ou six enmoyenne, voire à un an dans le départe-ment C, où la situation n’est pas encorestabilisée. À cet afflux des demandes sesont ajoutées des difficultés de gestionadministrative liées à la procédure d’at-tribution elle-même (encadré 1).

montée en charge de l’APA au cours de l’année 2002T•01

Département

Nombrede bénéficiaires

de la PSDfin 2001

Nombre de démandes d'APA déposées (1) au cours de l'année 2002 Nombrede bénéficiaires

de l'APA (2)fin 2002

au31 mars

au30 juin

au30 septembre

au31 décembre

A 2 638 2 910 5 192 6 538 7 817 9 943

B 980 NR NR NR 4 758 4 676

C 6 567 9 544 27 476 33 623 37 001 15 738

D 2 366 9 171 13 292 15 831 17 989 12 989

E 1 307 5 305 7 721 9 011 10 189 2 222

F 969 10 037 12 194 14 032 15 514 8 542

(1) Les demandes déposées ne concernent que les personnes âgées vivant à domicile ou dans un établissement n'ayant pas opté pourl'expérimentation de la dotation globale.(2) Le nombre de bénéficiaires de l'APA fin 2002 est le nombre total de bénéficiaires, y compris en établissement faisant l'expérimentationde la dotation globale.NR = non réponseSource : enquête trimestrielle de la Dress auprès des conseils généraux


N° 264 • octobre 2003

4


L’évaluation du niveau dedépendance des personnes âgées

et la formalisation du plan d’aide

Une fois les dossiers considéréscomme complets, ils sont transférés auxéquipes médico-sociales chargées d’éva-luer la perte d’autonomie et de proposerun plan d’aide adapté aux besoins iden-tifiés (encadré 2).

La mise en œuvre de l’Apa n’a globa-lement pas modifié les modalités d’éva-luation du niveau de perte d’autonomiepar les équipes médico-sociales. Tou-jours effectuée dans le cadre de visitesau domicile de la personne âgée, elle viseà identifier ses besoins afin d’élaborer,en concertation avec la famille, le pland’aide qui paraît le plus adapté à la situa-tion. Les relations entre les membres deséquipes médico-sociales, d’origines pro-fessionnelle et parfois institutionnelledifférentes, sont aujourd’hui bien éta-blies. Médecins et travailleurs sociauxdes caisses et des conseils généraux ontappris à travailler ensemble et à mobiliserleurs compétences respectives. Cepen-dant, les modalités concrètes de ces par-tenariats varient d’un département àl’autre, sur le plan professionnel, commesur le plan institutionnel. Par ailleurs, lesnouveaux principes de financement desplans d’aide, instaurant un montant maxi-mum à chaque niveau de Gir3 introdui-sent de nouvelles logiques dans la for-mulation du plan d’aide.

Les équipes médico-sociales : descompositions et des partenariats variés

Concernant les professionnels desanté, les conseils généraux n’ont parexemple pas toujours fait les mêmes choixde recrutement. Les départements A et Font recruté exclusivement des médecins.D’autres, comme les départements B, Cet E, complètent l’équipe en recourant àdes infirmiers même si, dans tous les cas,

3. Au 1 er janvier 2003, les montants des plansd’aide pour les personnes à domicile sontplafonnés au niveau national à 1 106,77 eurospour un Gir1, 948,66 euros pour un Gir 2,711,50 euros pour un Gir 3 et 474,33 eurospour un Gir 4 .

E•2

Révision périodique du plan d'aide

L'APA à domicile : étapes de la procédure de la demande à la décision*

Dépôt du dossier par le demandeur (date1)

Dossier déclaré complet par le service administratif du Conseil général (date2 <= date1 + 10j)

Transmission du dossier à l'équipe médico-sociale

Visite de l'équipe médico-sociale au domicile du demandeurGénéralement par un travailleur social (Relevé des pathologies, de la dépendance,

des besoins et de l'environnement socio-familial de la personne)

Évaluation du GIR par l'équipe médico-sociale

GIR 1 à 4Élaboration du plan d'aide

par l'équipe médico-sociale(Nombre d'heures d'aide à domicile

et type de services, aides techniques,aménagements du logement)

GIR 5 ou 6Compte rendu de visite et orientation,éventuellement, vers l'aide ménagère

Valorisation du plan d'aide et Calculs de la participation financière du demandeur

Soumission du plan d'aide au demandeur (date3 <= date2 + 30j)

Examen du dossier par la Commission d'APAet Notification de la décision par le président du Conseil général

(date4 <= date2 + 2 mois)

Décision favorableavec mention du

Montant mensuel de l'APA1

et de la Participation financièredu bénéficiaire

Contrôle de l'effectivité de l'aide

Décision défavorableÉventuellement réorientation

vers l’aide ménagère

1. Plan d’aide valorisé réduit de la participation financière, éventuelle, à la charge dubénéficiaire = aide en personnel (nombre d’heures d’aide à domicile et type de services)et autres aides (aides techniques et aménagements du logement).* Extrait de KERJOSSE Roselyne : « L’allocation personnalisée d’autonomie au 31 mars2003 », Drees, Études et Résultats n° 245, juin 2003.

5



N° 264 • octobre 2003

c’est le médecin qui supervise l’ensem-ble de l’équipe. Le département D cons-titue un cas particulier. Aucun médecinn’a été affecté à l’équipe médico-sociale,mais seulement des infirmiers, ce qui li-mite la dimension médicale de l’évalua-tion (tableau 2).

S’agissant des professionnels du so-cial, il s’agit, soit de travailleurs sociauxspécialisés qui s’occupent exclusivementde l’Apa comme dans le département E,soit de travailleurs sociaux polyvalentscomme dans les départements A et B. Ledépartement C se singularise toutefois enfaisant appel non pas à des travailleurssociaux mais aux « instructeurs itiné-rants », anciens contrôleurs des lois,préalablement en poste dans le cadre dela PSD.

Le partage des tâches entre profes-sionnels de la santé et professionnels dusocial varie en outre d’un département àl’autre. Deux types de situation ont puêtre identifiés :- La première se caractérise par la poly-valence professionnelle des équipesmédico-sociales. Ainsi, dans le dépar-tement D, les professionnels de santé etdu social effectuent les mêmes tâches,sans division particulière du travail ausein des équipes médico-sociales.- La seconde est celle d’une complé-mentarité des pratiques entre les pro-fessionnels (départements A, B et F). Lesmédecins et les travailleurs sociaux ontchacun un rôle spécifique, l’évaluationmédicale étant distincte de l’évaluationsociale. Dans ces trois départements, lemédecin intervient systématiquementdans cette phase d’évaluation, ce quilui confère une dimension médicale im-portante. Dans les départements C et E,la complémentarité des approches mé-dicale et sociale est également mise enavant, dans le département C, les visi-tes doivent être effectuées en binômeet, dans le département E, le médecin estsollicité en cas de problème médical par-ticulier. Mais il faut noter que les binô-mes ne fonctionnent pas toujours dansle département C et que le médecin n’in-tervient pas de façon fréquente dans ledépartement E.

Les relations établies avec les méde-cins libéraux varient également selon lescontextes locaux. Ces derniers sont con-

les équipes médico-sociales : composition, organisation et partenariatsentre les acteurs dans les six départements étudiésT

•02

Dépar-tement Composition Organisation Partenariat institutionnel Partenariat professionnel

A

• 10 médecins,• 17 travailleurs sociauxdu Conseil général,• 37 travailleurs sociauxde la Mutualité socialeagricole (MSA)et des autres Caisses.

• Binômesmédecin/travailleur social,• 15 secteursgérontologiques,• 1 Travailleur socialréférent / secteur.

• Fort.• Évaluation par lestravailleurs sociaux desCaisses et du Conseilgénéral, quelque soitl'appartenance dudemandeur.• Réunion d'équipe.• Concertation avecAssociations en fonctiondes secteurs.

• Fort (complémentaritéprofessionnelle).• Concertationinformelle pourdéterminer le plan d'aide.

B

• 2 médecins,• 7 travailleurs sociauxet 2 infirmiers duConseil général,• 4 travailleurs sociauxde la Caisse régionaled'assurance maladie(CRAM) (1 équivalenttemps plein).

• 1 travailleur social ou 1 infirmier chargé d'un secteur.• Mais centralisationde l'équipe médico-sociale du Conseilgénéral.

• Difficile (problèmesd'organisation du travail).• Travailleurs sociauxde la CRAM sontintégrés aux équipesmédico-sociales,mais travailen équipe insuffisant.

• Fort (complémentaritéprofessionnelle).• Concertationinformelle quotidienneentre les médecins, lestravailleurs sociaux etles infirmiers du Conseilgénéral.• Réunion d'équipehebdomadaire.

C

• 5 médecins,11 instructeursitinérants, 39 infirmiers,travailleurs sociaux de laCRAM (21 équivalenttemps plein [ETP]) etMSA (1,6 ETP).

• Binômes territorialisésmais centralisation ausein du Conseil général.

• Fort.• Travailleurs sociaux dela CRAM participent auxévaluations.

• Variable (diversitéprofessionnelle).•Possible dansles binômes associantTravailleurssociaux/infirmiers.• Difficile entreinstructeurs itinérantset infirmiers.

D

• Travailleurs sociaux(NR),• Infirmiers (pas demédecins).

• 4 équipesterritorialiséeset autonomes(gestion décentralisée).

• Faible. • Concertation entretravailleurs sociauxet infirmiers au seinde chaque secteur.• Coordination entrele médical et le socialsouhaitée mais jugéeinsuffisante (pasd'infirmier dans toutesles équipes d'évaluation).

E

• 3 médecins,• 3 infirmiers,• 15 travailleurssociaux.

• 3 équipesterritorialiséeset autonomes.

• Faible. • Fort (complémentaritéprofessionnelle)• Échanges informelset réunion d'équipehebdomadaire.

F

• 2 médecinsresponsables,• 13 médecins (7 ETP),Travailleurs sociauxdu Conseil généralde la CRAM et de laMSA.

• Interventionssectorisées mais uneseule équipe centraliséedu Conseil général.

• Fort.• Travailleurs sociauxdes caisses participentaux évaluations.• Réunion techniqueavec les travailleurssociaux CRAM et MSA.

• Fort(complémentarité).• Échanges informelsentre les travailleurssociaux et le médecin.

Les demandes déposées ne concernent que les personnes âgées vivant à domicile ou dans un établissement n'ayant pas opté pourl'expérimentation de la dotation globale.NR = non renseignéSource : Données statistiques départementales, Enquête Apa, Lapss, Lerfas, janvier - mars 2003


N° 264 • octobre 2003

6


sultés de façon systématique dans deuxdépartements (B et F) au moment de l’éva-luation du niveau de perte d’autonomie.À l’inverse, les relations semblent moinsétablies dans les départements A et C. Uncertificat médical du médecin traitant fi-gure toutefois dans les dossiers de de-mande d’Apa dans tous les départementset c’est à partir de ce document que lemédecin de l’équipe médico-sociale déter-mine le Gir de la personne âgée dans ledépartement B. Dans les départements quiont eu recours à l’Apa forfaitaire pour faireface à l’afflux des demandes, les médecinslibéraux ont été sollicités afin de remplirun questionnaire, permettant aux conseilsgénéraux de distinguer les personnes quipourraient en première analyse bénéficierde l’Apa (Gir 1 à 4) de celles qui relèventde l’aide ménagère (Gir 5 et 6).

Des partenariats institutionnelssouvent modifiés

Sur le plan institutionnel, il faut dis-tinguer les départements où les pratiquespartenariales établies au moment de laPSD ont été modifiées (B et D), de ceuxoù le partenariat a été poursuivi au seindes équipes médico-sociales, même si lescaisses ou les conseils généraux ont étéamenés à prendre de nouvelles orienta-tions (A, C et F).- Dans deux départements (B et D), le par-tenariat existant a été modifié. Dans le dé-partement D, le Conseil général a fait lechoix de gérer seul la nouvelle allocationet de recourir exclusivement au personnelde ses propres services, sans associer depersonnel de la Caisse régionale d’assu-rance maladie (CRAM) au travail des équi-

pes médico-sociales. À l’inverse, dans ledépartement B, les assistantes sociales dela CRAM, présentes dans le cadre du dis-positif de la Prestation expérimentale dé-pendance (PED), mais absentes du dispo-sitif PSD, participent à nouveau à l’éva-luation médico-sociale dans le cadre dudispositif de l’Apa.- Dans trois départements (A, C et F), lacollaboration entre le personnel des cais-ses et celui du Conseil général, souhai-tée au moment de la PSD, perdure au seindes équipes médico-sociales. Sur le ter-rain, le partenariat institutionnel est fortdans la mesure où les travailleurs sociauxdes caisses participent toujours directe-ment à l’évaluation des besoins des per-sonnes âgées. Mais dans les trois dépar-tements, l’Apa a modifié les relationsentre les deux partenaires institutionnels.Par exemple, dans le département A, laCRAM s’interroge sur son positionne-ment dans le nouveau dispositif. Le dé-partement C, qui s’était beaucoup appuyésur l’expérience de la CRAM au momentde la PSD, maîtrise désormais directementle dispositif tout en maintenant la partici-pation des assistantes sociales de cettecaisse aux évaluations.- Dans le département E, la situation resteinchangée par rapport à la PSD, les tra-vailleurs sociaux des caisses n’étant pasmembres des équipes médico-sociales,avec un partenariat institutionnel faible.

Les visites d’évaluation :entre une et deux visitespouvant associer la famille

Dans les six départements étudiés, desvisites4 , d’une durée moyenne d’uneheure à une heure et demi, sont organi-sées au domicile de la personne âgée afind’évaluer son niveau de perte d’autono-mie et de déterminer ses besoins d’aide.Mais l’organisation et le déroulement deces visites varient une nouvelle fois d’undépartement à l’autre (tableau 3).

4. Nous avons effectué, en observateurs pas-sifs, deux à quatre visites dans cinq des sixdépartements de l’étude. Le suivi de ces visi-tes complète très utilement les entretiens etdonne des informations précises et concrètessur les échanges avec la famille, la façon dontle Gir est évalué, dont le plan d’aide est com-posé et à quel moment il devient définitif.

la visite au domicile de la personne âgée : présentation généraleT•03

Dépar-tement Modalités Outils Personnes présentes

A

• Double visite pourl'évaluation.• Deuxième visite du travailleursocial pour la signature du pland'aide.• Durée de visite du travailleursocial variable : 30 mn. - 1h00.

• Dossier « évaluationdes besoins » : grille Aggir,annotations, plan d'aide.

• Personnes qui ont étéprévenues par la personne âgée(famille, aide à domicile …) sielle le souhaite.

B

• Visite effectuéepar le travailleur socialou infirmier.• 1h -1h30.

• Dossier « enquêtemédico-sociale » : items,annotations, plan d'aide.• Projet d'informatisation.

• Personnes proches prévenuespar l'équipe médico-sociale.Sont souvent présentes.

C

• Visite effectuée par binômetravailleur social/infirmier ouinstructeur itinérant/infirmière.• Durée très variable :10 min. - 1h30.

• Ordinateur pocket. • Membres de la familleprévenus par personne âgée.• Médecin et aide à domicilerarement présents.

D• Visite effectuée par letravailleur social ou l'infirmier.• Durée 1h -1h30.

• Dossier d'appréciationdes besoins + grille Aggir.

• Membres de la familleprévenus par la personne âgée.

E

• Visite effectuée parle travailleur social.• Infirmier uniquement quandpathologie lourde (Alzheimer).• 1h -1h30.

• Grille Aggir + fiche de pland'aide.• Informatisation en cours.

• Membres de la familleprévenus par la personne âgée.

F

• Double visite : d'abordmédecin, puis le travailleursocial.• Durée : 1h - 2h.

• Grille Aggir pour médecin.• Dossier évaluation desbesoins+ plan d'aidepour le travailleur social.

• Membres de la familleprésents (démarche dutravailleur social).• Parfois le médecin traitant(médiateur).

Source : Données statistiques départementales, Enquête Apa, Lapss, Lerfas, janvier - mars 2003

7



N° 264 • octobre 2003

Dans les départements A et F deuxvisites sont effectuées, l’une par le tra-vailleur social, l’autre par le médecin. Cedernier procède à l’examen clinique de lapersonne âgée, afin d’identifier les pa-thologies dont elle souffre et d’en mesu-rer l’impact sur son degré d’autonomie.Il remplit la grille Aggir et évalue ainsi leGir du demandeur. De son côté, le tra-vailleur social estime les besoins de lapersonne âgée en s’attachant aux diffi-cultés de sa vie quotidienne et au sou-tien apporté par ses proches. L’insertionde la personne dans un réseau familial etsocial ou, à l’inverse, son isolement sontdes éléments essentiels pour déterminerle plan d’aide. Cette double visite néces-site une bonne coordination entre lesdeux professionnels qui doivent déciderensemble du plan d’aide proposé. Aumoment de la mise en place de l’Apa, celaa d’ailleurs posé des problèmes aux pro-fessionnels des équipes médico-socialesqui avaient des difficultés, étant donnéleur charge de travail, à coordonner leursinterventions.

Dans les autres départements, uneseule visite est effectuée. Celle-ci est réa-lisée soit par le travailleur social soit parl’infirmier dans les départements B, D etE. Dans le département C, il n’y a qu’unevisite, mais effectuée, en principe, en bi-nôme, par l’infirmier ou l’instructeur iti-nérant du Conseil général et l’assistantesociale des caisses.

Le même type d’évaluation est prati-qué dans les six départements. Lesévaluateurs disposent d’un dossier com-portant une grille d’évaluation des be-soins - qui peut reprendre la grille Aggir -et d’une fiche de plan d’aide. La diffé-rence réside dans l’informatisation ounon de cette démarche. Dans le départe-ment C, les évaluateurs sont équipés d’or-dinateurs. La démarche est en cours dansle département E et en projet dans le dé-partement B. L’utilisation du support in-formatique au moment de la visite de lapersonne âgée n’est pas toujours appré-ciée par les travailleurs sociaux (départe-ment E). L’informatisation, prévue dansle département B, suscite la crainte d’unepratique d’évaluation moins centrée surl’écoute des personnes ou sur l’obser-vation de leur situation.

Comme pour la PSD, la présence de lafamille n’est pas systématique au momentde la visite. Dans quatre départements -A, C, D et E - cela dépend plutôt de lapersonne âgée puisque c’est à elle decontacter ses proches si elle le souhaite.Les évaluateurs des départements B et Fsuivent la même démarche qu’au momentde la PSD, et informent la famille de ladate de la visite. La présence d’un pro-che y apparaît appréciée, la personneâgée n’ayant pas toujours le recul néces-saire par rapport à sa propre situation etpouvant juger inutile certaines interven-tions, par souci de ne pas paraître tropdépendante. Cependant, si les membresde la famille ne sont pas présents de fa-çon systématique dans les autres dépar-tements, cela ne signifie pas qu’ils nesoient pas consultés, le travailleur socialprenant lui-même les contacts qu’il jugeutiles afin de compléter son évaluation.

Dans les six départements, les visitessont conçues comme un moment privilé-gié pour informer la personne âgée, à lafois sur l’Apa et sur les services auxquelselle peut prétendre. L’équipe médico-so-ciale lui présente l’ensemble des aidespossibles, même si le plan d’aide finale-ment décidé ne permet pas de toutes lesenvisager. Elle explique aussi le rôle desaides à domicile et les tâches que celles-ci peuvent effectuer. La visite est doncaussi un moment de discussion, voire denégociation avec la famille sur le besoind’aide.

L’élaboration des plans d’aide :une prise en compte plus ou moinsimmédiate des contraintes financières

La formulation du plan d’aide reposesur une évaluation individualisée desbesoins de la personne âgée. Elle est tou-tefois encadrée par les règles de l’Apaqui prévoient un plafond d’aide associéà chacun des niveaux de Gir. Selon lesinterlocuteurs rencontrés dans les sixdépartements, ce principe remet en causela souplesse d’élaboration du plan d’aidequ’autorisait la PSD. Cela est tout parti-culièrement vrai pour les Gir 4, groupehétérogène qui recouvre une diversité desituations, dont certaines exigeraient, se-lon les interlocuteurs interrogés, un nom-bre d’heures supérieures aux 35-40h (enfonction du service et des tarifs) que per-

met le plafond de 474 euros. À l’inverse,une personne évaluée en Gir 1 peut avoirbesoin d’un nombre d’heures de présencebeaucoup moins important alors quel’existence du plafond peut inciter lesévaluateurs à s’en rapprocher. L’existenced’un plafond renforcerait à cet égard lalogique financière associée à la formula-tion du plan d’aide.

Dans les départements A, B et F,l’élaboration initiale des plans d’aidetente de privilégier une logique de be-soins (tableau 4). Les professionnels quiprocèdent à l’évaluation des besoinsn’étant pas les mêmes que ceux qui dé-terminent le Gir, il existe nécessairementun temps de concertation et d’ajustement.Le travailleur social ne connaît d’ailleurssouvent pas le niveau du Gir de la per-sonne âgée au moment de l’évaluationde ses besoins (dans les départements Bet F). Bien sûr, cela n’empêche pas dansla pratique une estimation par le travailleursocial du niveau de dépendance de lapersonne âgée au moment où il réfléchità ses besoins et par là-même, une antici-pation du coût du plan d’aide. Le dispo-sitif demeure toutefois fondé sur une dis-tinction très forte des deux moments.

Dans les trois autres départements,le Gir et le plan d’aide sont déterminéspar le même membre de l’équipe médico-sociale au moment de la visite au domi-cile de la personne âgée. Il peut bien sûrfinaliser le plan d’aide après la visite, cequi permet des ajustements, mais il n’estpas rare que le plan d’aide soit signé enfin de visite. La simultanéité des deuxmoments, évaluation du Gir et pland’aide, introduit une prise en compte im-médiate des contraintes financières.

Un recours toujours dominantà l’aide à domicile

L’Apa permet dans son principe le fi-nancement d’une palette de services pluslarges que la PSD : les travaux d’aména-gement du logement, l’hébergement tem-poraire, la téléalarme, les fournitures pou-vant désormais être financées dans cecadre. La variété des services proposésest perçue comme une bonne chose dansles départements étudiés, mais il appa-raît dans la pratique difficile de prendreen charge les aides techniques lourdes,dont le coût conduirait à réduire le vo-lume de l’aide humaine par ailleurs jugée


N° 264 • octobre 2003

8


indispensable. Les équipes médico-socia-les privilégient donc toujours dans lesplans qu’elles élaborent les heures d’aideà domicile. Cependant, certaines aidestechniques jugées nécessaires peuventêtre intégrées au plan d’aide, avec en-suite une discussion avec la famille pourlui en faire accepter le financement, lors-que cela est possible (dans le départe-ment A par exemple). Les aides plus lé-gères et moins coûteuses comme latéléalarme, l’installation de barres d’ap-pui, le portage de repas sont générale-ment mentionnées dans le plan d’aide, lesurplus financier, lorsqu’il y en a, étant làaussi à la charge de la famille.

Le type de services auxquels il estproposé à la personne âgée de recourirest examiné au moment de la formulationdu plan d’aide, en concertation avec lafamille et parfois, de manière informelle,avec les associations d’aide à domicile.En effet, les liens informels entre les équi-pes médico-sociales qui pratiquent l’éva-luation et les associations d’aide à domi-cile implantées sur le secteur ont tendanceà se développer, en particulier dans lesdépartements A, B et D. Les aides à do-micile qui interviennent déjà auprès de lapersonne âgée sont souvent consultéesafin de préciser sa situation et ses be-soins. Certaines associations revendi-quent toutefois une implication plus of-ficielle dans la procédure d’évaluation.

Le recours aux services prestataires,une priorité difficile à mettre en œuvre

Dans l’ensemble des départementsétudiés, les interlocuteurs du Conseilgénéral, des caisses, et des associations,soulignent leur volonté de faire du re-cours aux services prestataires5 une prio-rité. Dans la pratique, trois types de si-tuations ont toutefois pu être identifiés :

Le recours quasi systématique auservice prestataire, conçu comme in-dispensable, dans le département D. Le

5. Il existe trois types de services : les servi-ces prestataires qui assurent la prestation di-recte à domicile, les services mandataires quirecrutent l’intervenant à domicile et prennenten charge les démarches administratives maisla personne âgée reste juridiquement l’em-ployeur et le gré à gré où la personne âgéeexerce en direct ses fonctions d’employeur.

la démarche d’évaluation médico-socialeT•04

Dépar-tement Détermination du GIR Élaboration du Plan d'aide

A

• Par le médecin (visite).• Avant ou après visite du travailleur social.

• Par le travailleur social.• Proposé au cours de la première visite, re-précisé et signé au cours de la deuxième visiteaprès concertation avec le médecin.

B

• Par le médecin, à partir du dossier médico-social du travailleur social et du questionnaireremplipar médecin traitant.• Toujours après la visite du travailleur social.

• Par le travailleur social.• Négocié avec la famille, puis discutéavec le médecin du Conseil général,puis envoyé pour signature.

C• Par le travailleur social, l'infirmierou l'instructeur itinérant qui effectue la visite.

• Par le binôme travailleur social /infirmier.• Finalisé dans une réunion de concertation.Envoyé pour signature.

D

• Par le travailleur social ou l'infirmier, après lavisite effectuée au domicile de la personne âgée.

• Par le travailleur social ou l'infirmier.• Discussion au cours de la visite, puisfinalisation avec connaissance du Gir, puiscourrier envoyé à la personne âgée poursignature.

E

• Par le travailleur social et validé par lemédecin ou l'infirmier au moment de la visite.

• Par le travailleur social.• Proposé et parfois même signé lors de lavisite. Peut aussi être revu au momentde la réunion d'équipe hebdomadaire.

F

• Par le médecin (visite)avant le passage du travailleur social.

• Par le travailleur social de la CRAMou du Conseil général pour les Gir 1-4seulement. Discuté au moment de la visite, puisfinalisé (concertation du médecin par téléphone),envoyé à la personne âgée pour signature.

Source : Données statistiques départementales, Enquête Apa, Lapss, Lerfas, janvier - mars 2003

Pour F, données non renseignées (NR)Source: Enquête Apa, Lapss, Lerfas, janvier - mars 2003

tarifs des trois types de services, par département,G•01 en Euros

0 2 4 6 8 10 12 14 16

A

B

C

D

E

Dép

arte

men

t

Tarifs en euros

gré à gré

mandataire

prestataire

9



N° 264 • octobre 2003

Conseil général, en concertation avec lesassociations d’aide à domicile, a fait lechoix de valoriser l’ensemble des plansd’aide sur la base des tarifs pratiqués parles services prestataires. Le choix du ser-vice mandataire, moins onéreux que leservice prestataire (graphique 1), ne faitpas varier le nombre d’heures attribuées,comme c’était le cas pour la PSD. Envi-ron 80 % des heures d’aide sont alorsdispensées dans le cadre des servicesprestataires, le versement de l’Apa sefaisant directement à l’association. Lesopérateurs sont bien entendu satisfaitsde cette orientation. En effet, les tarifsretenus correspondent à ceux qu’ils pra-tiquent et permettent une améliorationdes conditions de travail des salariés etun développement de la profession-nalisation des personnels.

Le recours aux services prestatairesest privilégié, mais les départements A,B et F tiennent compte des organisationsd’aide existantes au moment de la de-mande de prestation. Dans le départe-ment B, la position du Conseil généralest celle du maintien de l’existant, avec leplus souvent un choix laissé entre les ser-vices mandataire et prestataire. Dans lapratique, le Conseil général a « joué lejeu du prestataire » chaque fois que celaétait possible, et leur activité est en ex-pansion. Reste que le mode de valorisa-tion du plan d’aide permet de program-mer un volume d’aide plus importantdans le cadre des services mandataires.Les tarifs de ces services, peu élevés etidentiques à ceux des emplois de gré àgré dans ce département, peuvent expli-quer leur développement. Sauf en cas deproblème de sécurité, le choix appartientfinalement à la personne âgée et à sa fa-mille.

Enfin, le dernier type de situation estcelui où les services prestataires sontinsuffisamment répandus par rapport àla demande potentielle. C’est le cas dudépartement E où les associations et lescaisses regrettent qu’il n’y ait pas da-vantage d’orientation faite par les équi-pes médico-sociales vers les servicesprestataires. Mais le sud du départementen est largement dépourvu et, commedans les autres départements, l’offre deservices disponibles est une contrainteessentielle au moment de l’élaboration du

plan d’aide (encadré 3).

E•3

Eléments d’information sur l’offre de services disponiblesdans les six départements enquêtés

L’organisation de l’offre de services d’aide à domicile varie en fonction des configurations locales.Plusieurs éléments interviennent : les relations entre les acteurs, le nombre d’associations d’aide àdomicile, le développement d’une politique de formation et de professionnalisation… autant d’élémentssur lesquels n’a été recueillie pour le moment qu’une information partielle.

Le nombre et l’organisation des associations varient selon les départements . Dans le département A,il existe deux associations principales d’aide à domicile, l’ASSAD et l’Association d’aide à domicile enmilieu rural (ADMR), auxquelles s’ajoutent l’offre des centre communaux d’action sociale (CCAS) etde quelques plus petites associations. Les deux grandes associations sont sectorisées : l’ASSAD estune association unique, présente dans la ville principale et dans les communes du sud et de l’est dela ville. L’ADMR est une fédération d’associations implantées dans les communes autour de la villeprincipale. C’est dans la ville principale que l’offre est la plus concurrentielle, puisque six opérateursdifférents proposent des services d’aide à domicile.

Dans le département D, afin de faire face à la demande, une plate-forme regroupant l’ensemble desservices a été créée, avec l’aide du Conseil général. Le « pôle emplois services » permet de centra-liser les demandes et de les répartir entre les différents opérateurs.

L’offre de services varie aussi selon les opérateurs présents dans le département. Ainsi, dans ledépartement A, l’ASSAD a un service prestataire d’aide à domicile – 120 auxiliaires de vie sociale- distinct du service mandataire d’aide à domicile qui compte une quarantaine de personnesseulement. L’objectif de l’association est de privilégier les activités prestataires. Le tarif demandépar l’ASSAD correspond toutefois au prix de revient du service fourni et est supérieur au tarif duConseil général. L’ADMR est une fédération d’associations gérées par des bénévoles. L’une desassociations de l’ADMR tente de répondre à des demandes d’interventions fragmentées, allantjusqu’à passer cinq fois par jour chez la personne âgée si cela s’avère nécessaire. Les associationsproposent à la fois des services prestataires et mandataires, mais ce sont les mêmes personnesqui interviennent. Jusqu’à présent l’activité mandataire, dont le tarif est plus avantageux pour lapersonne âgée (graphique 1), était majoritaire, mais depuis la mise en œuvre de l’Apa, l’ADMRprivilégie le cadre prestataire. En 2002 son activité en prestations de service a augmenté de 20 %,l’objectif étant d’atteindre 45 % en 2003.

L’offre de services ne peut pas toujours répondre au type d’intervention demandé et au volumehoraire nécessaire au plan d’aide. Les créneaux horaires d’intervention souhaités par les équipesmédico-sociales sont parfois inadaptés aux types de services disponibles sur le territoire. Ainsi dansle département E, les associations estiment, pour des raisons de coût de déplacement, que lesinterventions demandées sont en général trop courtes. De même, dans le département A, les CCASne peuvent intervenir que sur des plages horaires longues et ne répondent pas à des demandesd’intervention segmentée tout au long de la journée. De plus, en raison de la saturation de l’offre danscertains secteurs du département E, par exemple, le plan d’aide défini ne pourra être couvert qu’à50 %, voire moins parfois.

Dans l’ensemble des départements, les responsables de services soulignent les difficultés derecrutement de personnels qualifiés pour l’aide à domicile. Ce sont les zones rurales qui sont le plusparticulièrement touchées par ces difficultés, les bénéficiaires devant parfois attendre avant depouvoir mettre en place le plan d’aide proposé. Jusqu’à présent, le personnel des associationstravaillait le plus souvent à temps partiel, l’une des solutions fréquemment adoptées a donc été lepassage à temps plein ou à trois quart temps (dans le département F par exemple). Dans d’autresdépartements, des recrutements ont été nécessaires : dans le département B, l’une des associationsa recruté 92 salariés en contrat à durée indéterminée (CDI), ce qui correspond à 50 en équivalentstemps plein (ETP). De même dans le département D, le Conseil général a vu dans la nouvelleallocation une opportunité de créer des emplois dans un département où le taux de chômage est élevé.

Avec la mise en œuvre de l’Apa, la question de la professionnalisation de l’activité d’aide à domicilea été relancée. Celle-ci implique la qualification des personnels. Dans les six départements, desdémarches ont été faites pour assurer un minimum de formation et permettre aux aides à domiciled’obtenir leur Diplôme d’auxiliaire de vie sociale (DAVS). Toutefois, la formation comporte un risquepour l’employeur car le personnel qualifié peut à terme se reconvertir vers des domaines plus attractifset mieux rémunérés au détriment de l’aide à domicile.


N° 264 • octobre 2003

10


Les décisions d’attributionet la mise en œuvre du plan d’aide

Les commissions d’attribution,surtout un rôle d’approbationet d’enregistrement

Ces instances de décision existentdésormais dans les six départements. El-les ont été créées lors de la mise en placede l’Apa dans les départements B et C etmodifiées dans le département A puis-que le Conseil général a choisi de déve-lopper l’échelon infra-départemental encréant quinze commissions d’attribution,correspondant aux quinze secteursgérontologiques existants. Les commis-sions d’attribution de la PSD ont été adap-tées aux règles de l’Apa dans les troisautres départements.

Le rôle des élus du Conseil général etdes administrateurs des caisses est par-ticulièrement souligné par les interlocu-teurs interrogés, lorsque l’on compare lescommissions de l’Apa au dispositif enplace au moment de la PSD. De plus, lesmembres des équipes médico-sociales quiont réalisé l’évaluation et proposé le pland’aide ne sont plus systématiquementassociés aux commissions.

Le département E a quant à lui con-servé l’instance de décision mise en placeau moment de la PSD, avec la présencedes équipes médico-sociales. Le choix aen outre été fait d’intégrer à cette Com-mission des représentants des associa-tions d’aide à domicile. Cette démarchen’empêche toutefois pas les personnesrencontrées dans ce département de con-sidérer, comme dans les autres départe-ments, que la Commission exerce surtoutun rôle d’attribution et d’enregistrement.Il existe d’ailleurs, comme dans le cadredu dispositif PSD, une réunion hebdo-madaire des équipes médico-sociales aucours de laquelle les cas difficiles sontexaminés et les décisions importantesenvisagées au préalable.

Sur le plan de l’organisation, les com-missions essaient de traiter les deman-des le plus régulièrement possible pourfaire face à leur montée en charge : tou-tes les semaines dans les départementsE et F ; tous les quinze jours dans le dé-partement B. Dans le département A, la

réunion n’a lieu que tous les mois, maisce sont quinze commissions qui traitentles dossiers. Seul le département C faitface à des problèmes, les réunions, men-suelles au moment de l’étude, s’étant avé-rées insuffisantes pour traiter le nombrede dossiers.

Le Gir reste le principal motif de refusopposé aux demandeurs d’Apa, alors queles plans d’aide proposés sont rarementremis en question. Les interlocuteurs ren-contrés regrettent l’absence de débats etd’échanges entre les partenaires lors desréunions de la Commission, comme ilpouvait en exister au moment de la PSD.La question est de savoir si cela reflète larégularisation du fonctionnement deséquipes médico-sociales qui ne rencon-trent plus de difficultés majeures ou sicela est dû à l’afflux des dossiers quioblige les partenaires à traiter les deman-des le plus rapidement possible au mo-ment de la réunion.

Une coordination plus difficile entre aideménagère et Apa

Une fois la décision prise, que devien-nent les personnes âgées dont le Gir 5 ou6 entraîne un refus d’attribution del’Apa ? L’étude menée sur la mise enœuvre de la PSD6 avait montré l’impor-tance des échanges entre organismes deSécurité sociale et conseils générauxpour coordonner les prestations PSD etaide ménagère et assurer une prise encharge de l’ensemble des personnesâgées dépendantes. Dans les différentsdépartements, la situation a évolué avecl’Apa.

Dans trois d’entre eux – les départe-ments A, B et E – les demandes éva-luées Gir 5 et 6 demeurent systémati-quement réorientées vers les caissesd’assurance vieillesse. En A, il existe undossier unique de demande aide ména-gère-Apa. En outre, pour des raisons delisibilité, les caisses gèrent l’ensembledes demandes d’aide ménagère, y com-pris celles qui relevaient préalablementde l’aide sociale départementale.

En revanche, dans les trois autresdépartements, la réorientation n’est pas

systématique. La notification de rejet in-forme le demandeur de la possibilité defaire une demande auprès des caisses(D et F), mais celles-ci n’en sont pas di-rectement informées.

La coordination entre aide ménagèreet Apa apparaît en outre désormais plusdifficile dans certains départements. Lenombre très important de demandesd’Apa en est un premier facteur explica-tif. Dans le département F, par exemple,les travailleurs sociaux ne visitent plusque les personnes évaluées en Gir 1 à 4.Le repositionnement des caisses appa-raît comme un deuxième facteur. Recen-trant leurs interventions sur les person-nes âgées en Gir 5 et 6, les organismesde Sécurité sociale ont pour beaucoupd’entre eux diminué les plafonds d’heu-res d’aide ménagère qu’ils attribuent :dans le département A, ceux-ci sont pas-sés de 30 à 15 heures pour les Gir 5 ou 6,dans le département C le plafond est de15 contre 30 heures pour les Gir 5 et de10 contre 20 heures auparavant pour lesGir 6. Enfin, les plafonds d’aide ména-gère sont passés de 29 à 20 heures dansle département E.

Le rôle des associationsdans la mise en œuvre du plan d’aide

Au moment de la mise en œuvre duplan d’aide, les associations d’aide àdomicile en deviennent les principauxacteurs. Dans les départements A, B etD, elles sont informées par le Conseilgénéral de la nécessité d’intervenirauprès d’une personne âgée. Ainsi, dansle département A, une copie du pland’aide leur est directement transmise. Celien entre les associations et les instan-ces du Conseil général est apparu essen-tiel pour assurer une mise en place ra-pide de ces plans d’aide.

Toutefois, lorsque les personnes âgéessollicitent ensuite les services d’aide àdomicile, ces derniers ne peuvent pas tou-jours répondre à la demande. Les servicesd’aide ont leurs propres contraintes deplanning et de personnel et ne parvien-nent pas toujours à fournir les prestationsen nombre et en temps définis dans le plan

6. LE BIHAN Blanche, MARTIN Claude, SCHWEYER François-Xavier : « La Prestation spécifique dépendance en pratiques dans sixdépartements », Drees, Etudes et résultats, n° 64, mai 2000.

11



N° 264 • octobre 2003

d’aide. Cela peut être d’autant plus diffi-cile lorsque, comme dans le départementF, les plans d’aide sont très précis et dé-taillés : tel type d’intervention, tel jour dela semaine, entre telle heure et telle heure.Face à l’impossibilité de répondre à la de-mande, les associations doivent alors con-tacter les équipes médico-sociales et en-visagent avec elle des alternatives possi-bles, ce qui retarde la mise en place effec-tive des aides. Dans les départements A,B et D, la mise en œuvre du plan d’aidetente d’intégrer ces contraintes liées à l’of-fre de services, en s’en tenant à la défini-tion globale d’un type et d’un volumed’aide (encadré 3). L’organisation du plan-ning des interventions et du passage desaides à domicile est définie, non plus lorsde l’élaboration du plan d’aide par les équi-pes médico-sociales, mais lors de sa miseen place, en concertation avec les asso-ciations. Le fait de les informer directe-ment de la nature du plan d’aide et de lesimpliquer dans l’organisation concrète dela prise en charge est considéré comme lafaçon la plus efficace de satisfaire au plusvite les besoins de la personne âgée. Cettenégociation au moment de l’applicationdu plan d’aide peut aller jusqu’à des réa-justements à la marge en concertation avecles équipes médico-sociales.

Un suivi du plan d’aideencore à ses débuts

Le suivi du plan d’aide reste pour lemoment une pratique informelle dont il estencore difficile de connaître les modalitésconcrètes dans les différents départe-ments. Cependant, au terme de l’étude, le

rôle des associations d’aide à domicile,des Clics et les relations entretenues avecl’équipe médico-sociale sont apparus es-sentiels dans la perspective du suivi àentreprendre de la situation des person-nes âgées bénéficiaires de l’Apa.

Ainsi, dans deux départements étu-diés – B et D – les équipes médico-socia-les sont en relation étroite avec les servi-ces d’aide à domicile. Dans le départementB, les travailleurs sociaux et les associa-tions d’aide à domicile ont l’habitude detravailler ensemble et se connaissent bien.Sans doute est-ce là le résultat du travailde coordination gérontologique de proxi-mité développé dès le début des années1990 dans ce département. Les aides àdomicile qui interviennent auprès de lapersonne âgée n’hésitent pas à contacterl’équipe médico-sociale pour l’informerdes problèmes éventuels. Les proposi-tions éventuelles d’ajustement des plansd’aide se font sans nouvelle visite au do-micile de la personne âgée et en concerta-tion avec l’association d’aide à domicile.Dans le département D, un pôle de servi-ces a même été créé, afin de fédérer lesassociations existantes et de pouvoir ap-porter une réponse, la plus rapide et la plusadaptée possible, une fois le plan d’aidevalidé par la Commission d’attribution.

Trois départements –A, C et E – pré-sentent une situation intermédiaire. Dansles deux derniers, les interlocuteurs ontexprimé leur volonté d’impliquer les Clicsdans le suivi de la situation des alloca-taires de l’Apa, en coordination avec leséquipes médico-sociales. Dans le dépar-tement A, les travailleurs sociaux souli-

gnent qu’il leur paraît impossible d’as-surer à eux seuls un suivi de la personneâgée comme c’était le cas pour la PSD, lenombre de bénéficiaires leur paraissanttrop important. Cette difficulté à suivreles si tuations de dépendance estd’ailleurs présentée comme un aspect re-grettable de la mise en œuvre de l’Apaqui a modifié le type d’activité des servi-ces sociaux. Le rôle des associationsd’aide à domicile est désormais donc misen avant. Cependant, les relations entreles équipes médico-sociales et les servi-ces dépendent des contextes locaux.Dans certains secteurs, la coopération estdéjà en place et très aboutie : des réu-nions de concertation sont organisées ré-gulièrement et des fiches de liaison per-mettent à tous les intervenants de se te-nir informés de l’évolution des situationsde dépendance des allocataires. Dansl’un de ces secteurs géron-tologiques, lesdifférents opérateurs – les associationsd’aide à domicile, les aides-soignants, lestravailleurs sociaux de secteurs – se sontdu reste constitués en association, afinde formaliser leur action de coordinationautour de la personne âgée.

Le dernier département, F, est le seuldans lequel il n’est pas fait mention dela mobilisation future des associationsd’aide à domicile pour assurer le suivides plans d’aide. Ce sont les travailleurssociaux qui assurent ce suivi, en souli-gnant d’ailleurs, comme dans le dépar-tement A, leur insatisfaction face à l’im-possibilité d’effectuer ce travail de fa-çon coordonnée. •

12


N° 264 • octobre 2003

Directrice de la publication : Mireille ELBAUM • Rédactrice en chef technique : Anne EVANS • Conseiller technique : Gilbert ROTBART •Secrétaires de rédaction : Marie-Hélène BELLEGOU, Catherine DEMAISON • Mise en page : Régis GOURRAUD •

Impression : AIT du ministère de la Santé, de la famille et des personnes handicapéesInternet : www.sante.gouv.fr/htm/publication

Reproduction autorisée sous réserve de la mention des sources - ISSN 1146-9129 - CPPAP 0506 B 05791

LOGICIELS ECO-SANTÉ 2003®Les logiciels Eco-Santé permettent d'accéder à des bases de données uniques

• Ils rassemblent de multiples séries statistiques décrivant le fonctionnement des systèmes de santéfrançais et étrangers• Ils regroupent l'ensemble des sources statistiques officielles dans le domaine de la santé et de laprotection sociale• Ils permettent de construire rapidement tableaux et graphiques• Ils sont mis à jour annuellement

Eco-Santé France est une coproduction DREES/CREDESEco-Santé OCDE est une coproduction OCDE/CREDES

Pour commander Eco-Santé 2003 :www.credes.fr ou tél : 01 53 93 43 06

CREDES : 10, rue Vauvenargues - 75018 Paris

les publicationsde la

Ministère des Affaires sociales, du travail et de la solidaritéMinistère de la Santé, de la famille et des personnes handicapées

11, place des Cinq martyrs du Lycée Buffon75696 Paris cedex 14

Pour toute information sur nos publications récentes :Internet : www.sante.gouv.fr/htm/publication

un hebdomadaire : Études et Résultats

trois revues trimestrielles : Revue française des affaires socialesrevue thématique

Dossiers Solidarité et Santérevue thématique

Cahiers de recherche de la MiRe

des ouvrages annuels : Données sur la situation sanitaire et sociale en France

Comptes nationaux de la santé

Comptes de la protection sociale■

Les revues et ouvrages sont diffusés par la Documentation Française29, quai Voltaire - 75344 Paris cedex 07

tél. : 01 40 15 70 00Internet : www.ladocfrancaise.gouv.fr

la mise en œuvre de l’allocation personnalisée d’autonomie dans … · 2012. 6. 21. · ces...

Documents