la neoplasia polmonare una competizione costante di aggiornamento contro la storia naturale di una...
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LA NEOPLASIA LA NEOPLASIA POLMONAREPOLMONARE
Una competizione costante di Una competizione costante di aggiornamento contro la storia aggiornamento contro la storia
naturale di una patologia naturale di una patologia inesorabileinesorabile
LA NEOPLASIA LA NEOPLASIA POLMONAREPOLMONARE
Fattore tempoFattore tempo
Latenza clinica: da 8 a 16 anni a seconda del Latenza clinica: da 8 a 16 anni a seconda del tipo istologico. Una neoplasia riconoscibile tipo istologico. Una neoplasia riconoscibile
all’esame clinico (1 cm.) ha già raggiunto i due all’esame clinico (1 cm.) ha già raggiunto i due terzi della sua crescita globale costituita da terzi della sua crescita globale costituita da
trenta raddoppiamenti. Ogni raddoppiamento trenta raddoppiamenti. Ogni raddoppiamento comporta ora variazioni dimensionali comporta ora variazioni dimensionali
esponenziali secondo una crescita che segue esponenziali secondo una crescita che segue una curva gomperziana che ha apice di crescita una curva gomperziana che ha apice di crescita
dopo il raggiungimento dell’evidenza clinica. dopo il raggiungimento dell’evidenza clinica. Secondo recenti acquisizioni le migliori Secondo recenti acquisizioni le migliori
possibilità di guarigione si hanno per lesioni al I possibilità di guarigione si hanno per lesioni al I stadio trattate entro trenta giorni stadio trattate entro trenta giorni
dall’identificazionedall’identificazione
LA NEOPLASIA LA NEOPLASIA POLMONAREPOLMONARE
SopravvivenzaSopravvivenza
La sopravvivenza complessiva a cinque La sopravvivenza complessiva a cinque anni oscilla tra il 10 ed il 15 %.anni oscilla tra il 10 ed il 15 %.
La quasi totalità dei pazienti non trattati La quasi totalità dei pazienti non trattati giunge al decesso entro l’anno dalla giunge al decesso entro l’anno dalla diagnosi, qualunque sia lo stadio di diagnosi, qualunque sia lo stadio di
primo rilievo.primo rilievo.
LA NEOPLASIA LA NEOPLASIA POLMONAREPOLMONARE
Il tumore solido più Il tumore solido più frequente dopo le frequente dopo le neoplasie della sfera neoplasie della sfera genitale femminile genitale femminile (mammella compresa). (mammella compresa). La neoplasia solida più La neoplasia solida più frequente nel sesso frequente nel sesso maschile. L’unica maschile. L’unica neoplasia in aumento di neoplasia in aumento di incidenza, assieme al incidenza, assieme al melanoma cutaneo ed ai melanoma cutaneo ed ai linfomi HCV correlati. linfomi HCV correlati. In Italia il numero di In Italia il numero di nuove neoplasie nuove neoplasie polmonari è in crescita polmonari è in crescita nonostante la nonostante la diminuzione nel sesso diminuzione nel sesso maschile.maschile.
LA NEOPLASIA LA NEOPLASIA POLMONAREPOLMONARE
Sospetto clinicoSospetto clinico
DiagnosiDiagnosi
StadiazioneStadiazione
TerapiaTerapia
Follow-Follow-upup
LA NEOPLASIA LA NEOPLASIA POLMONAREPOLMONARE
SOSPETTO CLINICOSOSPETTO CLINICO
fisiologicafisiologica:,fumo !!!, :,fumo !!!, ambiente di lavoro, ambiente di lavoro,
residenzaresidenza
AnamnesiAnamnesi
patologicapatologica: sintomi, : sintomi, pat. respiratorie, pat. respiratorie,
patologie patologie associateassociate
Esame clinicoEsame clinico
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Anamnesi Anamnesi fisiologicafisiologica
indagare indagare accuratamente abitudine accuratamente abitudine all fumo , numero e tipo all fumo , numero e tipo di sigarette fumate die di sigarette fumate die (quali, quante, per quanti (quali, quante, per quanti anni), zona di residenza anni), zona di residenza ed attività lavorativa per ed attività lavorativa per individuare esposizioni individuare esposizioni ad agenti nociviad agenti nocivi
LA NEOPLASIA LA NEOPLASIA POLMONAREPOLMONARE
Anamnesi patologicaAnamnesi patologica
Sintomi:la maggior parte dei Sintomi:la maggior parte dei pazienti giunge ad pazienti giunge ad osservazione quando osservazione quando sintomatica, solo il 6% è sintomatica, solo il 6% è totalmente asintomaticototalmente asintomatico
27 % sintomi legati al 27 % sintomi legati al tumore primitivo,tumore primitivo,
32% sintomi da diffusione 32% sintomi da diffusione metastatica,metastatica,
34% sintomi sistemici da 34% sintomi sistemici da malattia neoplastica malattia neoplastica
LA NEOPLASIA LA NEOPLASIA POLMONAREPOLMONARE
27 % sintomi legati al tumore 27 % sintomi legati al tumore primitivo:primitivo:
lesione perifericalesione periferica
1.1. dolere da infiltrazione pleuricadolere da infiltrazione pleurica2.2. tossetosse3.3. dispnea su base restrittivadispnea su base restrittiva4.4. sintomi da ascesualizzazione sintomi da ascesualizzazione di lesionedi lesione polmonarepolmonare
Lesione endo bronchialeLesione endo bronchiale
1.1. tossetosse2.2. emottisiemottisi3.3. affano e stridoreaffano e stridore4.4. dispnea da ostruzionedispnea da ostruzione5.5. sintomi da polmonite sintomi da polmonite ostruttivaostruttiva
LA NEOPLASIA LA NEOPLASIA POLMONAREPOLMONARE
32 % sintomi da diffusione 32 % sintomi da diffusione metastatica:metastatica:
RegionaleRegionale1.1.ostruzione trachealeostruzione tracheale2.2.disfagia da compressione esofageadisfagia da compressione esofagea3.3.disfonia da paralisi n. ricorrentedisfonia da paralisi n. ricorrente4.4.paralisi n. frenicoparalisi n. frenico5.5.paralisi n. simpatico (S. di Horner)paralisi n. simpatico (S. di Horner)6.6.dolore ulnare e S. di Pancoast da dolore ulnare e S. di Pancoast da
infiltrazione VIII cervicale e I toracicoinfiltrazione VIII cervicale e I toracico7.7.sindrome della vena cavasindrome della vena cava8.8.sindrome da tamponamento cardiaco per sindrome da tamponamento cardiaco per
infiltrazione pericardica.infiltrazione pericardica.9.9.versamento pleurico da da diffusione versamento pleurico da da diffusione
linfangiticalinfangitica. .
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32 % sintomi da diffusione 32 % sintomi da diffusione metastatica:metastatica:
SistemicaSistemica
1.1.dolori osteo-articolaridolori osteo-articolari
2.2.Sintomi cerebrali e/o cerebellariSintomi cerebrali e/o cerebellari
3.3.Dolori ed insufficenza epatica.Dolori ed insufficenza epatica.
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34 % Sintomi 34 % Sintomi Sistemici Sistemici da malattia da malattia neoplastica:neoplastica:
sindromi sindromi paraneoplasticheparaneoplastiche
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Diagnosi strumentaleDiagnosi strumentale
– Rx toraceRx torace, in due proiezioni(postero , in due proiezioni(postero anteriore e lateraleanteriore e laterale
– Tc toraceTc torace ev.biopsia (fnb) ev.biopsia (fnb)
transparietaletransparietale
BroncoscopiaBroncoscopia (fibrobroncoscopia) (fibrobroncoscopia) con prelievo biopticocon prelievo bioptico
Rmn torace Esame isto-citopatologico
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Diagnosi Diagnosi strumentalestrumentale
Rx toraceRx torace : : – SedeSede– Addensamento parenchimale Addensamento parenchimale – Versamento pleuricoVersamento pleurico– EscavazioneEscavazione– Paralisi diaframmaticaParalisi diaframmatica– Profilo mediastinoProfilo mediastino
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Diagnosi strumentaleDiagnosi strumentale
Tc toraceTc torace : : – Sede (precisazione)Sede (precisazione)– Linfonodi mediastinoLinfonodi mediastino– Versamento pleuricoVersamento pleurico– EscavazioneEscavazione– Infiltrazione loco-regionaleInfiltrazione loco-regionale
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Diagnosi Diagnosi strumentalestrumentale
BroncoscopiaBroncoscopia : : – Localizzazione Localizzazione
endobronchialeendobronchiale biopsia (tbb)biopsia (tbb) brushingbrushing broncoaspiratobroncoaspirato balbal
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Diagnosi strumentaleDiagnosi strumentale
Esame istopatologicoEsame istopatologico : :
SCLCSCLC NSCLCNSCLC
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StadiazioneStadiazione Tc cranio, torace Tc cranio, torace
addome.addome. Scintigrafia ossea tbScintigrafia ossea tb
PETPET
MediastinoscopiaMediastinoscopia ToracoscopiaToracoscopia
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StadiazioneStadiazione
– SISTEMA TNMSISTEMA TNM
TT tumortumor
N N nodesnodes
MM metastasismetastasis
pTNMpTNM: : post chirugico, post chirugico, patologicopatologico
GG grading istopatologicograding istopatologico
R R residuo neoplasticoresiduo neoplastico
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TT– T 0, TX, T isT 0, TX, T is
– T 1T 1: sino a 3 cm., non oltre il : sino a 3 cm., non oltre il bronco lobare.bronco lobare.
– T 2T 2 : oltre 3 cm.,interessamento : oltre 3 cm.,interessamento bronco principale ( 2 cm. dalla bronco principale ( 2 cm. dalla carena), invasione pleura viscerale, carena), invasione pleura viscerale, atelectasia lobare.atelectasia lobare.
– T 3 T 3 : invasione di parete toracica, : invasione di parete toracica, diaframma, pleura parietale, pleura diaframma, pleura parietale, pleura mediastinica,bronco principale a mediastinica,bronco principale a meno di 2 cm. dalla carenameno di 2 cm. dalla carena
– T 4 : T 4 : invasione di mediastino, invasione di mediastino, cuore, grossi vasi, trachea, cuore, grossi vasi, trachea, esofago,corpi vertebrali, carena; esofago,corpi vertebrali, carena; versamento pleurico maligno. versamento pleurico maligno.
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NN– NX. NX.
– N 0N 0: non metastasi linfonodali.: non metastasi linfonodali.– N 1N 1 :metastasi ai linfonodi :metastasi ai linfonodi
peribronchiali e/o ilari omolaterali.peribronchiali e/o ilari omolaterali.– N 2 N 2 : metastasi ai linfonodi : metastasi ai linfonodi
mediastinici (anche carenali) mediastinici (anche carenali) omolaterali.omolaterali.
– N 3 : N 3 : metastasi ai linfonodi metastasi ai linfonodi medistinici controlaterali e/o medistinici controlaterali e/o extratoracici ( scalenici, extratoracici ( scalenici, sopraclaveari). sopraclaveari).
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MM– MX. MX.
–M 0M 0: non metastasi a : non metastasi a distanza.distanza.
–M 1M 1 :metastasi a :metastasi a distanza.distanza.
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MMM 1M 1 :metastasi a distanza. :metastasi a distanza.
PUL :polmonariPUL :polmonari OSS:osseeOSS:ossee HEP:epaticheHEP:epatiche BRA: cerebraliBRA: cerebrali LYM: LinfonodaliLYM: Linfonodali MAR: midollo osseoMAR: midollo osseo PLE: pleuraPLE: pleura PER: peritoneoPER: peritoneo SKI: cuteSKI: cute OTH: altreOTH: altre
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Grading Grading istopatologicoistopatologico
GXGX G1: ben differenziatoG1: ben differenziato G2: moderatamente G2: moderatamente
differenziatodifferenziato G3: scarsamente differenziatoG3: scarsamente differenziato G4: indifferenziatoG4: indifferenziato
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RRresiduo neoplasticoresiduo neoplastico
RXRX R 0: non residui tumoraliR 0: non residui tumorali R1: residuo tumorale R1: residuo tumorale
microscopicomicroscopico R2: residuo tumorale R2: residuo tumorale
macroscopicomacroscopico
LA NEOPLASIA LA NEOPLASIA POLMONAREPOLMONARE
stadistadi Carcinoma occulto: TXCarcinoma occulto: TX Stadio 0: TisStadio 0: Tis Stadio I: T1, T2, No.Stadio I: T1, T2, No. Stadio II: a) T1, N1. Stadio II: a) T1, N1.
b) T2, N1.b) T2, N1. Stadio III a: T1, T2, T3;N2.Stadio III a: T1, T2, T3;N2. Stadio III b: tutti N3 e T4Stadio III b: tutti N3 e T4 Stadio IV: tutti M1Stadio IV: tutti M1
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stadistadi Carcinoma occulto: TXCarcinoma occulto: TX Stadio 0: TisStadio 0: Tis Stadio I: T1, T2, No.Stadio I: T1, T2, No. Stadio II: a) T1, N1. Stadio II: a) T1, N1.
b) T2, N1.b) T2, N1. Stadio III a: T1, T2, T3;N2.Stadio III a: T1, T2, T3;N2. Stadio III b: tutti N3 e T4.Stadio III b: tutti N3 e T4. Stadio IV: M1.Stadio IV: M1.
LA NEOPLASIA LA NEOPLASIA POLMONAREPOLMONARE stadistadi
Carcinoma occulto: TXCarcinoma occulto: TX
Stadio 0: TisStadio 0: Tis Stadio I: T1, T2, No.Stadio I: T1, T2, No. Stadio II: a) T1, N1. Stadio II: a) T1, N1.
b) T2, N1. b) T2, N1. c) T3, Noc) T3, No
CHIRURGIACHIRURGIA
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StadiStadi
Stadio III a: T1, T2, T3;N2.Stadio III a: T1, T2, T3;N2.
Terapie neoadiuvanti + Terapie neoadiuvanti + ChirurgiaChirurgia
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StadiStadi Stadio III b: tutti N3 e T4Stadio III b: tutti N3 e T4
Terapie neoadiuvanti + (?) Terapie neoadiuvanti + (?) ChirugiaChirugia
LA NEOPLASIA LA NEOPLASIA POLMONAREPOLMONARE
stadistadiStadio IV: M1Stadio IV: M1
TERAPIA MEDICA TERAPIA MEDICA (polichemioterapia)(polichemioterapia)
RADIOTERAPIARADIOTERAPIA
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Stadiazione NStadiazione N– TCTC
– PETPET
MedistinoscopiaMedistinoscopia ToracoscopiaToracoscopia
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Stadiazione NStadiazione N
– TCTC– PETPET
MedistinoscopiaMedistinoscopia ToracoscopiaToracoscopia
LA NEOPLASIA LA NEOPLASIA POLMONAREPOLMONARE
Stadiazione Stadiazione NN
PET (Tc-Pet)PET (Tc-Pet) MedistinoscopiaMedistinoscopia ToracoscopiaToracoscopia
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Stadiazione Stadiazione NN
PETPET Medistino-Medistino- scopiascopia Toraco-Toraco- scopiascopia
LA NEOPLASIA LA NEOPLASIA POLMONAREPOLMONARE
StadiazioStadiazione ne
NN
EBUSEBUS EUSEUS
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Stadiazione Stadiazione NN
EBUSEBUS EUSEUS
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Stadiazione MStadiazione M
Tc cranio, torace addome.Tc cranio, torace addome. Scintigrafia ossea t.b.Scintigrafia ossea t.b. PETPET
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Follow-upFollow-up
Controlli clinico- Controlli clinico- strumentali strumentali
seriati a seriati a distanze distanze
programmateprogrammate