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La patologia tromboembolica postchirurgica:
problematiche valutative
Dr Francesco LongobardiU.O. di Cardiochirurgia
AORN San Sebastiano Caserta
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La TROMBOEMBOLIA è una insufficienza acuta di circolo
dovuta ad ostruzione intrinseca, per un coagulo o altro corpo estraneo, che si forma in un
punto del sistema circolatorio, o che vi penetra, e che viene poi
sospinto dalla corrente ematica in altra sede
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Embolos dal greco significa
“tappo” o “turacciolo”.
Il termine fu usato per la prima
volta da Wirchow nel 1854.
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Condizione successiva al
fenomeno tromboembolico è la
degenerazione dell’organo o
tessuto servito dal vaso occluso
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TROMBOEMBOLIA
DISTRETTO SISTEMICO
Centrale (Cerebrale)
Periferica (Arti)
DISTRETTO POLMONARE
Splancnico
Embolia Polmonare
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Cause delle embolie arterioseCause Frequenti• Fibrillazione auricolare: dovuta a valvulopatia
dovuta ad aterosclerosi
coronarica• Trombi parietali in corso di: Infarto del
miocardio
Insufficienza cardiaca (cardiomegalia)
Aneurisma ventricolare
Cardiomiopatia• Endocardite maligna lenta• Protesi valvolari• Aneurisma dell’aorta• Aterosclerosi delle arterie: Embolo fibrinoso
Embolo piastrinico
Embolo di colesterolo
Cause rare•Cuore: -Mixoma
-Defibrillazione-Endocardite maligna acuta
•Vene: -Embolia paradossa per Persistenza del Forame Ovale-Shunt congenito-Shunt acquisitop sinistro-destro
•Diverse: -Embolia di cellule neoplastiche-Embolia gassosa-Embolia amniotica
-Embolia da corpo estraneo (catetere)
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Cause dell’embolia polmonare postoperatoria
T.V.P.
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Profili geometrici del destino naturale della trombosi venosatrombosi venosa profonda nel paziente chirurgico
1000
700non trombosi
300TVP asintomatica
240Lisi spontanea
60TVP sintomatica
30Lisi spontanea
30EMBOLIA POLMONARE
26Guarigione
4Decesso
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SEDE TVP
ARTI INFERIORI
75% Polpaccio
VENE DEL BACINO
Femorali
25% Iliache
Poplitee
Dopo intervento sull’anca,
Interventi ginecologici,
Interventi urologici, ecc.
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TROMBOSI VENOSA
• STASI
• IPERCOAGULABILITA’
• ALTERAZIONE DI PARETE
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FATTORI DI RISCHIO DELLA TVP• Età >60 anni• Immobilizzazione arti• Interventi chirurgici prolungati• Contraccezione orale (Deficit ATIII: <60%)• TRAUMATISMI ARTI (Fratture femore, anca,
bacino)• Neoplasie• Deficit ATIII (grave rischio di trombosi spontanea
se il valore è <50%)• VARICI
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DIAGNOSI TVP
• ESAME CLINICO: -Negativo nel 70% dei casi
-Nel 30% edema sottofasciale, dolore,
segno di Homans +
• TESTS STRUMENTALI: -Fibrinogeno marcato con I Radioattivo
-Flebografia
- Ecografia
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PROFILASSI TVP ed EMBOLIA POLMONARE
• EPARINE a basso peso molecolare
• Anticoagulanti orali
• Antiaggreganti piastrinici
• Bendaggio arti intra e postoperatorio
• Filtro cavale?
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Esame Positivo (%)
Test al fibrinogeno marcato
Flebografia di contrasto
Interventi addominali maggiori 14-33 30
Chirurgia toracica 26 -
Chirurgia ginecologica 14-19 -
Prostatectomia
•Retropubica 24-51 21
•Transvescicale 7-10 -
Chirurgia ortopedica
•Frattura dell’anca 48-74 40-60
•Aortoplastica dell’anca 40-54 54
•Operazione del ginocchio - 57
•Frattura della tibia - 18-45
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Fattori di rischio preoperatorio per tromboembolismo sistemico
• Età
•Storia di pregressi accidenti cerebrovascolari
•Malattia vascolare periferica
•Ipertensione
•Diabete
•Pregressa chirurgia cardiaca
•Infezione preoperatoria (Endocardite)
•Bypass cardiopolmonare >2h
•Necessità di emofiltrazione intraoperatoria
•Grosse quantità di sangue trasfuso
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Valutazione strumentale preoperatoria
ECO COLOR DOPPLER TSA
ECOTRANSESOFAGEO
TAC TORACE con MDC
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TROMBOEMBOLISMO SISTEMICO CENTRALE DOPO INTERVENTO CARDIOCHIRURGICO (Bucerius 2003)
16.184 interventi 4.6 % STROKE
• CABG 3.8%• Beating heart 1.9%• Aortic Valve Surgery 4.8%• Mitral Valve Surgery 8.8%• Double or Triple Valve Surgery 9.7%• CABG and Valve Surgery 7.4%
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Strategia Chirurgica
• Diagnosi e trattamento preventivo di vasculopatia dei TSA
• Induzione anestetica e mantenimento con assenza di instabilità emodinamica
• Cuore battente quando possibile• Eparinizzazione sistemica accurata• Limitazione tempi CEC• PA in CEC non < a 50 mmHg• Limitazione emotrasfusioni
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Incidenza di StrokeUO di Cardiochirurgia Ospedale San Sebastiano
Novembre 2002-Novembre 2004820 pazienti
98%
2%
STROKE
NO STROKE
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Tromboembolismo perioperatorio sistemico
• 16 pazienti con stroke :– 8 by-pass aorto-coronarico con intervento
associato di TEA carotidea– 1 aneurisma aorta ascendente(intervento di
Bentall)– 3 sostituzioni valvolari aortiche per stenosi
calcifiche– 1 by-pass aorto-coronarico off pump– 2 sostituzioni valvolari mitraliche
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UO di Cardiochirurgia Ospedale San Sebastiano Novembre 2002-Novembre 2004
669 casi di rivascolarizzazione miocardica
97%
3%
CABG
OPCAB
14%
86%CABG
OPCAB
Novembre 2002- Giugno 2003 Giugno 2003 – Novembre 2004
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UO di Cardiochirurgia Ospedale San Sebastiano Novembre 2002-Novembre 2004
669 casi di rivascolarizzazione miocardica
30%
70%
CABG
OPCAB
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CONCLUSIONI
L’incremento nell’uso della tecnica del cuore battente per
la chirurgia coronarica, associata ad un accurato studio e
preparazione farmacologica agli interventi cardiochirurgici
hanno drasticamente ridotto l’incidenza della mortalità e
morbilità per tromboembolismo postoperatorio