la pertinence des soins au prisme de l ... férences bibliographiques raisonnement clinique...

LA PERTINENCE DES SOINS AU PRISME

DE L’EVIDENCE-BASED NURSING :

INTERETS ET LIMITES DES

CLASSIFICATIONS

JEE AFEDI 27 & 28 Avril 2017

Bruxelles

Support de Cours Documents Annexes

ContenuduLivretRéférencesbibliographiques

Lesclassifications

1. Les3classificationsinfirmières:NANDA,NIC,NOC(NNN)2. NANDA/ANADI.ListedesDiagnosticsInfirmiers.2015-2017.3. ClassificationsdesInterventionsdeSoinsInfirmiers.Extrait.Version2000.

PertinencedesSoins

4. Article.BoulaJG.Dusavoirpratiqueàla«co-naissance».5. Résuméschématiquedel’articledeJGBoula.6. LapertinencedessoinsvueparlaHAS7. AlgorithmePertinencedesSoins(HAS)8. Analysedelapertinencedessoins(exercice)9. Analysedelapertinencedessoins(propositiondecorrection)

LeModèled’AdaptationdeCallistaRoy

10. ArticledesynthèsedeCarolineNaoufal(Novembre2013)11. ArticleARSI.DuquetteA,DucharmeF,RicardN,LevesqueL,BoninJP.Elaborationd’unmodèle

théoriquededéterminantsdel’adaptationdérivédumodèledeRoy.RSIN°58,Septembre1999.

L’Ethiquedanslessoins

12. HAS.L’évaluationdesaspectséthiquesàlaHAS.Grilled’analysepp.28-30.Avril2013.13. ANESM.Lequestionnementéthiquedanslesétablissementsetservicessociauxetmédico-

sociaux.Juin2010.14. HirshM.LeSoincommeengagementéthiqueinADSPN°77,Décembre2011,pp.52-55.

LibertédesoinsetProjetPersonnalisédeSoins(PPS)

15. Leplanpersonnalisédesanté16. Moded’emploiduplanpersonnalisédesanté(PPS)pourlespersonnesàrisquedeperted’autonomie(PAERPA).Mars2014.17. Questionnaired’aideàladécisiond’initierunPPSchezdespatientsdeplusde75ans.18. ExempledePPScomplétéàpartird’unevignetteclinique.

RéférencesbibliographiquesRaisonnementclinique

• BULECHEKG.M.,BUTCHERH.K.etMcCLOSKEYDOCHTERMANJ.C.,ClassificationdesInterventionsdeSoinsInfirmiers,ÉditionMasson,2010.

• CARPENITOL-J.,Manueldediagnosticsinfirmiers,14emeédition,ElsevierMasson,Paris,2016.

• CLOUTIERL.,DELMASP.,DALL’AVASANDUCCIJ.,Pratiqueinfirmièredel’examenclinique,ÉditionsDEBOECK,Montréal,2010.

• DABRIONM.,Raisonnementetdémarchecliniqueinfirmière,Enseignementetapprentissage,ÉditionDeBoeck/Estem,2011

• HOMERINM.-P.,Ladisciplineinfirmièredanslechampscientifique,ÉditionDEBOECK&ESTEM,2012.

• Januel,J.-M.(2015).Del’intérêtdeparlerunmêmelangageafind’atteindrelareconnaissancedessoinsinfirmiersdanslesprogrammesd’améliorationdelaqualitédessoins.Montréal:Sidiief.

• Jetté,S.(2007).Classificationsinfirmièresetsystèmesd’informationinfirmiersinformatisés(SIII):Etatdelasituationetenjeux.Perspectiveinfirmière,mars/avril:24-28.

• Kautz,D.etVanHorn,E.(2008).AnexemplaroftheuseofNNNlanguageindevelopingevidence-basedpracticeguidelines.InternationalJournalofNursingTerminologiesandClassifications,19(1),14-19.

• Lunney,M.(2006).HelpingnursesuseNANDA,NOCandNIC:Novicetoexpert.NurseEducator,31(1),40-46

• MARCHALA.,PSIUKT.,Ladémarchecliniquedel’infirmière,ÉditionsSeliArslan,deuxièmeéditionrévisée,Paris,2010.

• MOORHEADS.,JOHNSONM.,MAASM.&SWANSONE.,Classificationdesrésultatsdesoinsinfirmiers,ÉditionMasson,2014.

• Müller-Staub,M.&al.(2006).Nursingdiagnoses,interventionsandoutcomes-applicationandimpactonnursingpractice:systematicreview.JournalofAdvancedNursing,56,5:514-531.

• Müller-Staub,M.,Abt,J.,Brenner,A.,&Hofer,B.(2015).Rapportd’expertesconcernantledomainederesponsabilitédessoinsinfirmiers.Berne:AssociationSuissepourlessciencesinfirmières(APSI).

• NANDAINTERNATIONAL2015–2017,DiagnosticsInfirmiers,définitionsetclassification,ÉditionMasson,2016.

• PASCALA.,FRECONVALENTINE.,Diagnosticsinfirmiers,interventionsetrésultats,Classificationsinfirmièresetplansdesoins,6èmeédition,ÉditionMasson,2016.

• Welton,J.M.&Halloran,E.J.(2005).Nursingdiagnoses,diagnosis-relatedgroupandhospitaloutcomes.JournalofnursingAdministration,35(12):541-549

RoyAdaptationModel• SisterCallistaRy,HeatherA.Andrews.TheRoyAdaptationModel.PrenticeHall:2008.• SisterCallistaRoy.TheRoyadaptationmodel.Uppersaddleriver.NJ;PearsonEducation:

2009.• MarilynE.Parker,MarlaineC.Smith.NursingTheories&NursingPractice.2010.

Réglementations• DécretN°2004-802du29Juillet2004relatifauxpartiesIVetVduCodedelaSantéPublique

etmodifiantcertainesdispositionsdececode(actesprofessionnelsdesinfirmiers)• NomenclatureGénéraledesActesprofessionnels(Source:ameli.fr)s’agissantdetraiterla

«ressourcedesanté»citéeparlaHAS).

Pertinencedessoins• HauteAutoritédeSanté.L’analyseetl’améliorationdelapertinencedesinterventionsde

santé.Mai2014.• HauteAutoritédeSanté.L’EvaluationdesaspectséthiquesàlaHAS.Avril2013.• BrookRH,ChassinMR,FinkA,SolomonDH,KosecoffJ,ParkRE.Amethodforthedetailed

assessmentoftheappropriatenessofmedicaltechnologies.IntJTechnolAssessHealthCare1986;2(1):53-63.

• Whatdowemeanbyappropriatehealthcare?ReportofaworkinggrouppreparedfortheDirectorofResearchandDevelopmentoftheNHSManagementExecutive.QualHealthCare1993;2(2):117-23.

Ethique• ANESM.Lequestionnementéthiquedanslesétablissementsetservicessociauxetmédico-

sociaux.Juin2010.• HirshM.LeSoincommeengagementéthiqueinADSPN°77,Décembre2011,pp.52-55.• DupuisM.L’éthiqueorganisationnelledanslesecteurdelasanté.Paris;SeliArslan;2014.

LibertédesoinsetProjetPersonnalisédeSoins(PPS)• HauteAutoritédeSanté.Moded’emploiduplanpersonnalisédesanté(PPS)pourles

personnesàrisquedeperted’autonomie(PAERPA).Mars2014.• HauteAutoritédeSanté.Questionnaired’aideàladécisiond’initierunPPSchezdespatients

deplusde75ans.• HauteAutoritédeSanté.ExempledePPScomplétéàpartird’unevignetteclinique.

L'éthiqueorganisationnelledanslesecteurdelasanté

Ressourcesetlimitescontextuellesdespratiquessoignantes

MichelDupuis

Directeurdecollection:WalterHesbeenMai2014|182pagesISBN:978-2-84276-200-1Avecl'éthiqueorganisationnelle,ils'agitd'ajouteràl'éthiquedelarelationpersonnellecelle

dutravailcollectif.Leprincipederéalitépeutalorsrejoindrel'idéalsoignant,quipeuten

partieseconcrétiserdanslessituationsquotidiennes.

Sansqu'ilsoitquestiondedépasseroudemésestimerl'éthiquecliniqueetl'éthiquedelarelationsoignante,letempsestvenuaujourd'huideconstruireuneéthiqueorganisationnelledanslesecteurdelasanté.Ils'agitainsid'ajouteràl'éthiquedelarelationpersonnellecelledutravailcollectif.MichelDupuiscontextualiselespratiquesetviseàconsidérerlessituationsréellesdesoins,les«soinsensituation».D'autresvaleursapparaissentalorset,avecelles,d'autresexigences,quis'inscriventdansunepolitiqueetuneéconomiedessoins.L'éthiqueorganisationnelleprendnotam-mentencomptelestechniquesdemanagement,lesstylesdeleadership,lespolitiquesinstitutionnelles,leclimatéthiquedesorganisationsdesoins,hospitalièresetautres.CommeRicoeurl'amontré,onneperdriendel'éthiqueenvisantleniveaupolitiqueetcollectifd'organisation.Enpassantd'unerelation«courte»àautruiàunerelation«longue»auxautres,onn'abandonnepaslesoucidelarencontresingulière,maisons'organisepourlarendrepossibleàchaquefoisqueseprésenteunnouvelautrui,anonyme,inconnu.Ils'agitdonctoujoursdeprendresoindepersonnessingulières,maisenvisantlecollectifquiadroitàlajustice,àlareconnaissance,aupartagedesressources.Àceniveauorganisationnel,leprofessionneltrouveunepositionnouvelle:commelepatient,iladroit,pourlui-même,àuneorganisationjuste,motivante,reconnaissante,légitimementexigeante.L'éthiqueorganisationnelle,c'estleprincipederéalitéquirejointl'idéalsoignantetquileréalise,aumoinsunpeu,danslesconditionsconcrètesdessituations.«Pourmoi,lesenjeuxdelarelationdesoinsn’ontdesensquedansuncontextebeaucouppluslarge.Jem’intéressenotammentaulienentrelesvaleurséthiquesd’uneentrepriseoud’uneorganisationetlesformesdemanagementqu’elledéveloppe.Celienentreéthiqueetmanagementrenvoieàuntroisièmeterme,quej’appelleraisl’espacedusens–etmêmedelaspiritualité–oùondonnedusensàsapratique.J’ailesentimentqu’aujourd’hui,nosentreprises–marchandesounonmarchandes–s’asphyxientetmanquentdesens.»

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CLASSIFICATIONS DE LA PRATIQUE DES SOINS INFIRMIERS

M.TH CELIS-GERADIN , M Sc

Vice -Présidente de l’AFEDI

L’enregistrement des soins infirmiers n’est réalisable que s’il existe un système de codification ou un langage uniforme permettant une description cohérente de la pratique infirmière.

M.T CELIS-GERADIN AFEDI 2017

Les classifications

Fournit un cadre de référence commun aux infirmières

Les oriente vers une terminologie spécifique aux soins infirmiers, plutôt que médicale

Facilite les transmissions orales et écrites Incite les infirmières à acquérir de nouvelles

connaissances et un savoir-faire


Une taxonomie/ taxinomie

Permet un système informatisable :- qui peut répertorier les D.I., les autres

problèmes du client et les interventions infirmières ( S.I.I.P.S - P.R.N. )

- qui peut répertorier les résultats infirmiers- qui peut offrir un mécanisme de

remboursement des activités infirmières sur base des D.I. et non plus des diagnostics médicaux

- qui peut prédire les besoins en personnel et les besoins en formation du personnel.


Une taxonomie/taxinomie

Les soins infirmiers , notamment toute l’activité relevant du rôle autonome, sont encore trop peu évalués et donc peu analysés, leur incidence sur les résultats ainsi que les bénéfices des anamnèses et des interventions infirmières ne sont pas quantifiés il faut d’abord les clarifier et les documenter


Mais….

L’alliance des 3 NNN NANDA International ,NIC –CISI (Université de l’ Iowa)NOC – CRSI (Université de l’ Iowa)

Développée depuis 2001Souci d’articulation entre les diagnostics infirmiers, les

interventions et les résultats


La classification de la pratique des soins infirmiers

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Niveau I : les domaines : fonctionnel , physiologique , psychosocial et environnemental

Niveau II : les classes:domaine fonctionnel: 8 classes domaine physiologique: 10 classesdomaine psychosocial: 7 classes domaine environnemental: 3 classes

Niveau III : dans chaque classe les diagnostics , les interventions, les résultats


Classification de la pratique des soins infirmiers

L'inclusion des diagnostics infirmiers (D.I.) conjointement à la classification des interventions (CISI/ NIC ) et à la classification des résultats (CRSI/NOC) de soins infirmiers dans les dossiers infirmiers fournit un moyen exhaustif de

saisir la contribution propre aux soins infirmiers dans un format cohérent et quantifiable. possibilité de comparer et

d’analyser


Utilisation des classifications

« Ce qui caractérise une profession, ce qui la différencie d'une occupation, c’est la capacité de celui ou celle qui l’exerce d’expliciter son action, de la baser sur un processus de réflexion précise , sur des données scientifiques. Etre professionnel , c’est savoir exactement ce que l’on fait, pourquoi on le fait ,et comment l’on pourra vérifier le résultat de ses actions » R Poletti

Etre professionnel

M.T CELIS-GERADIN AFEDI 2017 M.T CELIS-GERADIN AFEDI 2017

Les 3 NNN Evolution

Diagnostics Interventions RésultatsNANDA

InternationalN.I.C.C.I.S.I.

N.O.C.C.R.S.I.

21610e édition

française 2013

4332e édition

française 2000

1901ère édition

française 1999

23511° édition

française 2016

5422e édition

française 2010

4902e édition

française 2014(5th édition )

En 2002, la NANDA est devenue NANDA International . La classification des diagnostics infirmiers est en effet disponible dans plusieurs langues , notamment en allemand , anglais (Etats-Unis et Angleterre), chinois, danois , espagnol , français ,islandais , italien, japonais, néerlandais, norvégien et portugais .


NANDA -International

Le diagnostic infirmier est

un concept


Diagnostic infirmier

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Un diagnostic infirmier est un jugement cliniqueconcernant une réaction humaine aux problèmes de santé, aux processus de vie, ou une vulnérabilité à cette réaction d’un individu, d’une famille ou d’une collectivité. Un diagnostic infirmier sert de base pour choisir les interventions de soins visant l’atteinte des résultats dont l’infirmier(e) a la responsabilité (approuvée à la 9e Conférence, 1990 .Amendée en 2009 et 2013).


Diagnostic infirmier (NANDA-I )

Catégorie et processus

Processus: jugement clinique

Catégorie: deux caractéristiques :… réactions aux problèmes de santé

présents ou potentiels… aux processus de vie…dont l’infirmier(e) est responsable


Diagnostic infirmier (M. GORDON )

Nom de la catégorie d’une réaction à unproblème de santé

= savoir dire Processus d’identification du problème

un jugement clinique

= savoir penser



- - une autre manière d'expliquer le diagnostic médical ou de renommer l'état médical du patient

- un item qui collerait bien avec le diagnostic médical.

- le diagnostic médical est un élément non négligeable des données à prendre en compte, puisque le diagnostic infirmier est une réaction à un problème de santé, et non le problème de santé, mais il ne donne pas une information suffisante ou suffisamment détaillée que pour permettre d'élaborer un diagnostic infirmier exact.


Un diagnostic infirmier n'est pas :

Sans la définition, les caractéristiques, les facteurs favorisants/de risque , le label lui-même n’a aucun sens

De simples listes de termes pourraient être mal comprises ou utilisées de façon inappropriée dans un contexte clinique


Titre du DI = étiquette

Eléments du processus diagnostique

Recueil d’informations Interprétation des informations Regroupement des informations Dénomination des groupes d’indices


Jugement clinique (M. GORDON )

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Il est important d’apprécier les différentes opérations dont on se sert pour obtenir une information clinique et l’utiliser.

Il est tout aussi important de réaliser la valeur de l’interaction client-infirmière: la nature des informations et donc du jugement diagnostique dépend directement de la qualité de cette relation.



Le concept diagnostique et le jugement de l’infirmière forment le diagnostic infirmier. Ces 2 axes sont les composantes essentielles du diagnostic infirmier



Axe 1: le cœur du diagnostic Axe 2: sujet du diagnostic (individu, famille,

groupe, collectivité) Axe 3: jugement (inefficace, perturbé) Axe 4: topologie ( parties ou région du corps) Axe 5: âge ( nourrisson, enfant, adulte ) Axe 6: temps( aigu à chronique, intermittent,

continu) Axe 7: type de diagnostic( promotion de

la santé, risque de .., réel )


Taxonomie II: multiaxiale

Diagnostic focalisé sur le problème (réel/actuel) Diagnostic de promotion de la santé Diagnostic de type risque (Diagnostic centré sur le bien-être : supprimé en

2009 promotion de la santé)

Pour les nouveaux diagnostics et les diagnostics révisés: niveau de preuve ( N.P.)


Diagnostics infirmiers

Diagnostic infirmier de promotion de la santé:

… un jugement clinique qui décrit la motivation et le désir d’un individu, d’une famille, d’un groupe ou d’une collectivité à augmenter son bien-être et à réaliser son potentiel de santé en démontrant sa motivation à adopter des conduites spécifiques favorables à la santé. Les diagnostics de promotion de la santé peuvent être utilisés quel que soit l’état de santé.

Diagnostic de bien-être: retiré en 2012



1.Reçu pour développement

2.Accepté pour publication et inclusion dans la taxonomie de NANDA-I

3. Etayé cliniquement ( validation et tests)

Soumission d’un diagnostic infirmier à NANDA-ICritères déterminant le niveau de preuves.


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Structure Énoncé = titre Définition Facteurs favorisants ou facteurs de risque Caractéristiques


Comment le reconnaître?

Raisonnement et jugement diagnostiques supposent réflexion critique et curiosité pour augmenter l’exactitude du jugement diagnostique (M.Gordon)

utilisation de l’échelle d’exactitude de Lunneyou utilisation de l’échelle d’exactitude du D.I.

de Gonçalves de Oliveira Azevedo Matos etAlmeida Lopes Monteiro da Cruz


Exactitude

Utiliser le raisonnement diagnostique

Travailler en partenariat avec le client

Examiner la situation dans son contexte

Utiliser les signes de confirmation et d’infirmation

Valider les diagnostics avec le client

Collaborer avec ou consulter d’autres dispensateurs de soins

M. LUNNEY 2002


Pour obtenir l’exactitude

➢ La prise en charge standardisée d’un patient porteur d’une pathologie : chemins cliniques, plans de soins, protocoles, recommandations, concepts centraux, diagnostics infirmiers…..

➢ La prise en charge personnalisée d’un patient nécessite : une bonne connaissance du patient, l’intégration des concepts opératoires, des diagnostics infirmiers…..

M.FORMARIER


LA REPONSE INFIRMIERE A LA DEMANDE DES PATIENTS

Suppose la validation du diagnostic infirmier avec la personne soignée, de même que la négociation du projet de soins ainsi que des résultats à atteindre

Projet de soins personnalisé


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Enseigner les concepts avec leurs attributscomme réaction à un problème de santé ou à un processus de vie

et non pas une liste de problèmes correspondant à des titres en rapport avec la pathologie


Enseigner les diagnostics infirmiers

Est-ce que j’y crois? Est-ce que je maîtrise ? Est-ce que j’ai lu les recommandations NANDA-I? Est-ce que j’ai les répertoires des DI /NIC/NOC? Est-ce que j’ai une bonne connaissance de moi-même? Est-ce que je valide avec la personne soignée? Collecte des données/Evaluation

NB : NANDA- I et pas Ass Nord Américaine DI

Pré-requis


Il s’agit de pouvoir redonner du sens à l’activité. Or ce sens émane dans une large mesure de la cohérence que l’individu peut construire entre les données du contexte et ses propres motivations et valeurs. Il y a donc lieu de réaliser un travail à ce niveau-là si l’on souhaite qu’un engagement réellement mature et pérenne puisse voir le jour. Un engagement particulier qui ne manquera pas d’avoir un impact certain sur l’identité personnelle et professionnelle de l’individu. (V.Haberey,2013)

Contexte


L’essence des soins infirmiers réside dans la relation professionnelle entre l’infirmière et le patient. Dans certains systèmes, on a tendance à réduire les soins infirmiers à une liste automatisée de diagnostics et de tâches générées par des plans de soins standardisés. Cette approche réductionniste des soins infirmiers professionnels n’est ni cliniquement sûre, ni commercialement rentable, car elle ne tient pas compte des besoins individuels des patients.


Les diagnostics infirmiers à l’ère du dossier patient informatisé

Il est important d’apprécier les différentes opérations dont on se sert pour obtenir une information clinique et l’utiliser.

Il est tout aussi important de réaliser la valeur de l’interaction client-infirmière: la nature des informations et donc du jugement diagnostique dépend directement de la qualité de cette relation.



Evaluation infirmière ( anamnèse) de la personne soignée

Évaluation des résultats ( 1° rencontre) Formulation du diagnostic infirmier Choix du ou des résultats (Formulation de l’objectif) Choix des interventions Évaluation des résultats (de l’atteinte de l’objectif)


Jugement clinique

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Réfléchir au raisonnement pour déterminer si:1.la participation du patient dans la démarche a atteint un niveau maximal2.l’information est exacte et complète3.les suppositions ont été vérifiées4.les conclusions sont basées sur des faits (preuve) plutôt que sur des hypothèses5.conclusions alternatives, idées et solutions ont été examinées


Dernière partie de chaque étape de la DSI R. ALFARO

Le diagnostic infirmier est la clé de voûte de la démarche en soins infirmiers ( C. Lambert)

choisir le(s) résultat(s) à atteindre déterminer les interventions évaluer le(s) résultat(s)


Diagnostic infirmier et contexte

Réflexion

Etat désiré Résultat

(CRSI /NOC)

EtatPrésent

(NANDA-I)

Cadre ( = contexte) (Modèle conceptuel en soins infirmiers)

Test (mesurer le résultat)

Prise de décisionClassification des interventions en soins

Infirmiers CISI (NIC)

Jugement(Indicateurs

CRSI /NOC)

Logique des donnéessignificatives

Histoiredu client dans soncontexte

Sortie


Modèle Outcome-Present-State-Test (OPT) PESUT/HERMAN 1999

« État , comportement ou perception d’un individu , d’une famille ou d’une collectivité qui est mesuré dans un continuum en réponse à une ( des) intervention(s) infirmière(s) »

Les résultats permettent d’évaluer les retombées des interventions infirmières pour la personne soignée, l’aidant naturel, la famille, la collectivité

N.O.C-C.R.S.I.


Résultat

«Plus concrètement, un état, un comportement ou une perception d’un individu, d’une famille ou d’une collectivité qui sert d’indice pour mesurer un résultat. Les indicateurs d’un résultat du patient influencé par les soins infirmiers décrivent au niveau le plus concret la situation d’un patient, d’une famille ou d’une collectivité. » (CRSI/NOC 2014)


Indicateur


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8


« Tout soin basé sur un jugement clinique et des connaissances que l’infirmière réalise afin d’améliorer les résultats de la personne soignée. »

N.I.C-C.I.S.I.


Intervention

▪ Soin prodigué au travers d’une interaction avec les patients . ( Ex: Soutien psychologique 5270)

▪ Inclut les actions infirmières d’ordre physiologique et psychosocial : les actions impliquant des gestes techniques et celles qui relèvent du soutien et du conseil

N.I.C-C.I.S.I.


Intervention de soins directs

Traitement dispensé loin du patient mais au nom du patient ou d’un groupe de patients

Inclut les actions infirmières visant à organiser l’environnement de soins du patient et la collaboration interdisciplinaire

L’efficacité des soins directs dépend aussi de ces actions

Ex Rédaction des transmissions N.I.C-C.I.S.I.


Intervention de soins indirects

Vise la promotion et la préservation de la santé des populations ( Ex: Prévention de la toxicomanie 4500)

Met l’accent sur la promotion de la santé, le maintien de la santé, la prévention de la maladie des populations

Inclut des stratégies pour aborder le climat social et politique dans lequel vit la population

N.I.C-C.I.S.I.


Intervention communautaire ou de santé publique

Intervention initiée par l’infirmière en réponse à un diagnostic infirmier ( Ex: Présence 5340)

Action autonome qui a une base scientifique et qui est réalisée au bénéfice du client d’une manière prévisible pour un diagnostic infirmier en vue d’atteindre les résultats escomptés

N.I.C-C.I.S.I.


Soin initié par l’infirmière

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Intervention initiée par le médecin en réponse à un diagnostic médical , mais exécutée par l’infirmière sur base d’une prescription médicale

( Ex: Cathétérisme vésical 0580)

N.I.C-C.I.S.I.


Soin initié par le médecin

▪ Comportement spécifique adopté par l’infirmière ou action réalisée dans le cadre d’une intervention pour aider la personne soignée à atteindre un résultat escompté.

▪ Il est nécessaire de réaliser une série d’activités afin de mettre en œuvre une intervention .


Activité

Résultats escomptés chez le patient Caractéristiques du diagnostic infirmier : facteurs

favorisants Basé sur des recherches relatives aux interventions Faisabilité de l’intervention: coûts et temps Acceptation du patient Compétence de l’infirmière


Choix d’une intervention

Uniformisation de la nomenclature des soins infirmiers

Accroissement des connaissances en soins infirmiers quant aux relations existant entre les diagnostics ,les interventions et les résultats

Développement de bases de données relatives aux soins infirmiers et aux soins de santé

Enseignement relatif à la prise de décision pour les étudiants en soins infirmiers


Classification des interventions de soins infirmiers C.I.S.I.

Détermination du coût des services fournis par les infirmières

Planification des ressources requises en fonction du contexte de soins

Langage permettant de traduire la nature exclusive des soins infirmiers

Articulation avec les systèmes de classification des autres professions de la santé


Classification des interventions de soins infirmiers C.I.S.I.

▪ Pour l’élaboration des plans de soins guide : plan de soins pré – rédigé pour un diagnostic infirmier

▪ Pour les protocoles de soins▪ Pour l’élaboration des chemins cliniques▪ Pour construire les programmes d’enseignement▪ Pour enregistrer l’activité infirmière▪ Pour la recherche en soins infirmiers▪ Pour améliorer la qualité des soins


Quand utiliser les classifications ?

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Les résultats sont des déclencheurs de l’évaluation de la qualité et de l’efficacité depuis qu’ils répondent à la question : « Le patient tire-t-il un bénéfice ou non des soins fournis ? ». Ils permettent aussi aux infirmières de se poser la question suivante: quelle intervention ou association d’interventions sont les plus efficaces pour atteindre les résultats souhaités pour le patient ?


Résultats

L’évaluation et les tests cliniques des liens entre NANDA-I, la CRSI/NOC et la CISI/NIC sont nécessaires. Les liens fournissent une « carte conceptuelle » ou projet spécifique à la discipline pour établir des liens entre les diagnostics infirmiers, les interventions et les résultats qui préparent les infirmières pour la « vue d’ensemble » mais il faut des preuves basées sur des études cliniques pour documenter leurs connaissances de base au sein de la discipline.

Discipline infirmière


Croire, c'est donner son assentiment à une proposition qui est tenue pour vraie sans avoir la certitude objective de sa vérité. Il s'agit d'une opinion.

Savoir, c'est donner son assentiment à une proposition en ayant la certitude objective de sa vérité. Cette certitude est liée à des procédures de validation dont on peut rendre raison.Savoir, c'est savoir pourquoi on sait (justification en principe partageable, donc à prétention universelle).

Lalande A. Vocabulaire technique et critique de la philosophie. P.U.F.

Croire # savoir


Meilleures Besoin et preuves préférences desdisponibles usagers

Expertisecompétences et

jugement clinique des infirmières

Composantes de la pratique basée sur les preuves

Pratique basée sur preuves


Un modèle de prise de décision clinique basée sur l’EBN (adapté from Haynes et al.6).

Alba DiCenso et al. Evid Based Nurs 1998;1:38-39

Copyright © by the BMJ Publishing Group Ltd & The RCN Publishing Company Ltd. All rights reserved.


Les questions suivantes représentent juste un échantillon des questions que l’on peut étudier : quelles interventions suggérées atteignent le meilleur

résultat pour un diagnostic particulier?quels sont les résultats les plus réalisables pour une

population particulière de patients quels diagnostics et interventions sont associés avec quel

diagnostic médical spécifique ?

Par exemple…


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L’utilisation de la CRSI dans les recherches est une des méthodes les plus efficaces pour fournir des données probantes nécessaires pour la mise en relation des connaissances en soins infirmiers et la qualité des soins qui mesure réellement l’impact de la profession infirmière sur les soins au patient.

Des études sur l’utilisation de résultats et d’interventions pour des populations spécifiques de patients devraient être testées et ainsi enrichir le corpus de connaissances.


Résultats

3004 Satisfaction du client : besoins culturels rencontrés 3002 Satisfaction du client : communication 3011 Satisfaction du client : contrôle des symptômes 3012 Satisfaction du client : enseignement 3007 Satisfaction du client : environnement physique 3016 Satisfaction du client : gestion de la douleur 3008 Satisfaction du client : respect des droits 3010 Satisfaction du client : sécurité 3006 Satisfaction du client : soins physiques 3001 Satisfaction du client : sollicitude (caring) 3009 Satisfaction du client : soutien psychologique

Résultats: satisfaction du client


L’influence d’une intervention Éducation: régime alimentaire prescrit chez le

diabétiquesur les résultats: Glycémie et Autogestion : diabète Diminution de l’anxiété sur le résultat: Niveau d’anxiété Entraînement de la mémoire

sur le résultat: Mémoire Quelles activités sont les plus efficaces ?


Autres exemples de recherche

LECHASSEUR, K; LAZURE, G; AND GUILBERT, L (2014) "Exploration des facteurs influençant la mobilisation des savoirs par une pensée critique chez des étudiantes infirmières bachelières lors de stages cliniques," Quality Advancement in Nursing Education -Avancées en formation infirmière: Vol. 1: Iss. 1, Article 5.Disponible: http://qane-afi.casn.ca/journal/vol1/iss1/5

HABEREY V « L’engagement professionnel et l’importance de la construction du sens » Congrès international de l’AREF 2013 Présentation 142

HABEREY –KNUESSI V « L’engagement dans les soins infirmiers: un enjeu de formation entre éthique et sens » Thèse doctorale. Université de Rouen ,2013 871p.

Suggestion de lecture…


CELIS-GERADIN M.TH « La classification de la pratique des soins infirmiers .L’alliance des 3 NNN : NANDA International, NIC et NOC » JEE de l’AFEDI /Bordeaux/nov.2005

LUNNEY (2006) « Accuracy of Diagnosing Human Responses: Mandate for NANDA, NOC and NIC » NANDA International 2006 Conference” Electronic Use of Clinical Nursing Data”,Phildelphia,march 15-18

Mc CLOSKEY- DOCHTERMAN J., BULECHEK G. BUTCHER H.« Nursing Interventions Classification» Traduction française par l’AFEDI : Classification des interventions de soins infirmiers. CISI/NIC. Masson 2010 , 1104p


Bibliographie

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Bibliographie 2

2.LesDiagnosticsInfirmiersRéférencebibliographiqueNANDAInternational.(2016).Diagnosticsinfirmiers.Définitionsetclassification2015-2017.Paris:ElsevierMasson

2.1.Listealphabétiquedes235diagnosticsinfirmiersNANDA-I2015-2017Organisation:Lalisteestorganiséeparordrealphabétiquedeconceptsdiagnostiques(racinedel’énoncédiagnostique)Les diagnostics sont présentés par domaine selon les 13 modes fonctionnels de Gordon; voustrouverezdoncentreparenthèses,aprèschaquetitredediagnosticinfirmier,ledomaineauquelilestrattachédanslaclassificationNANDA-Iparmiles13suivants:Domaine1=promotiondelasantéDomaine2=nutritionDomaine3=élimination/échangeDomaine4=activité/reposDomaine5=perceptions/cognitionDomaine6=perceptiondesoiDomaine7=relationsetrôlesDomaine8=sexualitéDomaine9=adaptation/toléranceaustressDomaine10=principesdevieDomaine11=sécurité/protectionDomaine12=bien-êtreDomaine13=croissance/développementAnoterque6diagnosticsontchangédedomaine(indiquéparun*)Engras:les26nouveauxdiagnostics;enitalique:les14diagnosticsrévisésDepuis2002, toutnouveaudiagnosticoudiagnosticrévisécomporteunniveaudepreuves(N.P.)sousformedechiffre:1. Reçupourdéveloppement1.1 Titreseul1.2 Titreetdéfinitionappuyéesurdesréférencesrecommandées2 Acceptépourdéveloppementclinique:authentification/justification2.1 Titre,définition,caractéristiqueset/oufacteursfavorisantsetréférences2.2 Analysedeconcept=revuedelalittératuremenantàunrapportd’analyseconceptuelle2.3 Etudesdeconsensusavecdesinfirmièresexpertesutilisantlesdiagnostics3 Etayécliniquement(validationettests)3.1 Synthèsedelalittérature,critères2.1+synthèserevuecomplètedelittérature+mots-clés/termesMESH3.2 Descriptionderecherchescliniquesdontlesrésultatsnepeuventêtregénéralisésàl’ensembledelapopulation3.3 Recherchescliniquesrigoureusesportantsurunnombrerestreintdepatients3.4 Recherches cliniques rigoureuses avec échantillon randomisé suffisamment représentatif pour permettre la

généralisation

7 diagnostics ont été retirés: Champ énergétique perturbé, Perte d’élan vital chez l’adulte,Motivationàaméliorersonimmunisation,Alimentationexcessive,Risqued’alimentationexcessive,Syndrome d’interprétation erronée de l’environnement et Retard de la croissance et dudéveloppement

Liste

ARisqued'accident(11)Intoléranceàl'activité(4)NP2.2Risqued’intoléranceàl’activité(4)Risquedeplanificationinefficaced’uneactivité(9)NP2.1Activitésdeloisirsinsuffisantes(1)Alimentationdéficiente(2)Moded’alimentationinefficacechezlenouveau-né/nourrisson(2)NP2.1Motivationàaméliorersonalimentation(2)NP2.1Allaitementmaternelinefficace(2*)NP2.2Allaitementmaternelinterrompu(2*)NP2.2Motivationàaméliorerl’allaitementmaternel(2*)NP2.2Angoissefaceàlamort(9)NP2.1Anxiété(9)Risquedeperturbationdel'attachement(7)NP2.1Automutilation(11)Risqued’auto-mutilation(11)Auto-négligence(4)NP2.1BBien-êtrealtéré(12)NP2.1Motivationàaméliorersonbien-être(12)NP2.1Motivationàaméliorersonbien-êtrespirituel(10)NP2.1Risquedeblessureàlacornée(11)NP2.1Risquedeblessureenpéri-opératoire(11)NP2.1Risquedeblessuredesvoiesurinaires(11)NP2.1Risquedebrûlurethermique(11)NP2.1CCapacitéadaptativeintracrâniennediminuée(9)Chagrinchronique(9)Risquedechoc(11)NP2.1Risquedechute(11)Communicationverbalealtérée(5)Motivationàaméliorersacommunication(5)NP2.1Réceptivitédunouveau-né/nourrissonàprogresserdanssonorganisationcomportementale(9)Désorganisationcomportementalechezlenouveau-né/nourrisson(9)Risquededésorganisationcomportementalechezlenouveau-né/nourrisson(9)Comportementàrisquepourlasanté(anciennementInadaptationàunchangementdansl'étatdesanté)(1)NP2.1Motivationàaméliorerleconceptdesoi(6)NP2.1Conflitdécisionnel(10)NP2.1Conflitfaceaurôleparental(7)Confusionaiguë(5)NP2.1Risquedeconfusionaiguë(5)NP2.2Confusionchronique(5)Motivationàaméliorersesconnaissances(5)NP2.1Connaissancesinsuffisantes(5)Constipation(3)Constipationfonctionnellechronique(3)NP2.2RisquedeConstipationfonctionnellechronique(3)NP2.2Pseudo-constipation(3)

Risquedeconstipation(3)Contamination(11)NP2.1Risquedecontamination(11)NP2.1Contrôleémotionnelinstable(5)NP2.1Contrôledesimpulsionsinefficace(5)NP2.1Retarddelacroissanceetdudéveloppement(13)Risquedecroissanceanormale(13)DDébitcardiaquediminué(4)Risquedediminutiondudébitcardiaque(4)NP2.1Prisededécisionémancipéeperturbée(10)NP2.1Risquedeprisededécisionémancipéeperturbée(10)NP2.1Motivationàamélioreruneprisededécisionémancipée(10)NP2.1Dégagementinefficacedesvoiesrespiratoires(11)Troubledeladéglutition(2)Déninonconstructif(9)NP2.1Dentitionaltérée(11)Détressemorale(10)NP2.1Détressespirituelle(10)NP2.1Risquededétressespirituelle(10)NP2.1Deuil(9)NP2.1Deuilproblématique(9)NP2.1Risquededeuilproblématique(9)NP2.1Risquededéséquilibreélectrolytique(2)NP2.1Risquederetarddudéveloppement(13)Diarrhée(3)Risqued’atteinteàladignitéhumaine(6)NP2.1Douleuraigüe(12)NP2.2Douleurchronique(12)NP2.2Syndromededouleurchronique(12)NP2.2Douleurlorsdel’accouchement(12)NP2.1Dynamiquefamilialedysfonctionnelle(7)NP2.1Dynamiquefamilialeperturbée(7)Motivationàaméliorerladynamiquefamiliale(7)NP2.1Risquededysfonctionnementneuro-vasculairepériphérique(11)Dysfonctionnementsexuel(8)NP2.1Dysréflexieautonome(9)Risquededysréflexieautonome(9)EEchangesgazeuxperturbés(3)Eliminationurinairealtérée(3)NP2.1Motivationàaméliorersonéliminationurinaire(3)NP2.1Entretieninefficacedudomicile(4)Motivationàaméliorersonéquilibrehydrique(2)NP2.1Errance(4)Risqued’escarre(11)NP2.2Motivationàaccroîtresonespoir(6)NP2.1Perted’espoir(6)Diminutionchroniquedel'estimedesoi(6)NP2.1Risquedediminutionchroniquedel’estimedesoi(6)NP2.1Diminutionsituationnelledel'estimedesoi(6)Risquedediminutionsituationnelledel’estimedesoi(6)NP2.1

Exerciceinefficacedurôle(7)Tensiondansl'exercicedurôledel'aidantnaturel(7)Risquedetensiondansl'exercicedurôledel'aidantnaturel(7)Exercicedurôleparentalperturbé(7)Motivationàaméliorerl’exercicedurôleparental(7)NP2.1Risquedeperturbationdansl'exercicedurôleparental(7)FFatigue(4)Risquedefausseroute(risqued’aspiration)(11)Risqued’altérationdelafonctionhépatique(2)NP2.1Risqued’altérationdelafonctioncardiovasculaire(4)NP2.1GRisquededéséquilibredelaglycémie(2)NP2.1HHabitudessexuellesperturbées(8)NP2.1Habitudesdesommeilperturbées(4)NP2.1Risqued’hémorragie(11)NP2.1Régulationdel’humeurperturbée(9)NP2.1Hyperthermie(11)NP2.2Hypothermie(11)NP2.2Risqued’hypothermie(11)NP2.1Risqued’hypothermiepéri-opératoire(11)NP2.1IIctèrenéonatal(2)NP2.1Risqued’ictèrenéonatal(2)NP2.1Identitépersonnelleperturbée(6)NP2.1Risquedeperturbationdel’identitépersonnelle(6)NP2.1Imagecorporelleperturbée(6)Syndromed'inadaptationàunchangementdemilieu(9)Risquedesyndromed'inadaptationàunchangementdemilieu(9)Incontinencefécale(3)Incontinenceurinaireàl'effort(3)NP2.1Incontinenceurinairefonctionnelle(3)Incontinenceurinaireparbesoinimpérieux(3)NP2.1Risqued'Incontinenceurinaireparbesoinimpérieux(3)NP2.1Incontinenceurinaireréflexe(3)Incontinenceurinaireparregorgement(3)NP2.1Risqued'infection(11)NP2.1Insomnie(4)NP2.1Atteinteàl'intégritédelapeau(11)Risqued'atteinteàl'intégritédelapeau(11)Atteinteàl'intégritédestissus(11)NP2.1Risqued’atteinteàl’intégritédestissus(11)NP2.1Interactionssocialesperturbées(7)Syndromed'interprétationerronéedel'environnement(5)Risqued’intoxication(11)NP2.1Risquedediminutiondel’irrigationcardiaque(4)NP2.1Risqued’altérationdel’irrigationcérébrale(4)NP2.1Risqued’altérationdel’irrigationgastro-intestinale(4)NP2.1Risqued’altérationdel’irrigationrénale(4)NP2.1

Irrigationtissulairepériphériqueinefficace(4)NP2.1Risqued’irrigationtissulairepériphériqueinefficace(4)NP2.1Isolementsocial(12)LLaitmaternelinsuffisant(2)NP2.1Risquedeperturbationdulienmère-fœtus(8)NP2.1MMaintieninefficacedel'étatdesanté(1)Difficultéàlamarche(4)NP2.1Motivationàaméliorersamaternité(8)NP2.1Processusdelamaternitéinefficace(8)NP2.1Risquedeprocessusdelamaternitéinefficace(8)NP2.1Mécanismesdeprotectioninefficaces(1)Troublesdelamémoire(5)Mobilitéphysiqueréduite(4)NP2.1Mobilitéréduiteaulit(4)NP2.1Mobilitéréduiteenfauteuilroulant(4)NP2.1Modederespirationinefficace(4)NP2.1Modedeviesédentaire(1)Motilitégastro-intestinaledysfonctionnelle(3)NP2.1Risquededysfonctionnementdelamotilitégastro-intestinale(3)NP2.1Atteintedelamuqueusebuccale(11)Risqued’atteintedelamuqueusebuccale(11)NP2.1NNausée(12)NP2.1Négligencedel'hémicorps(5)NP2.1Non-observance(1)Réceptivitédunouveau-né/nourrissonàprogresserdanssonorganisationcomportementale(9)OObésité(2)NP2.2(anciennementAlimentationexcessive)PPeur(9)Motivationàaméliorersonpouvoird’action(6)NP2.1Pratiquereligieuseperturbée(10)Positionassisealtérée(4)NP2.1Positiondeboutaltérée(4)NP2.1Pratiquereligieuseperturbée(10)NP2.1Risquedeperturbationdanslapratiquereligieuse(10)NP2.1Motivationàaméliorersapratiquereligieuse(10)NP2.1Motivationàaméliorersaprisededécision(10)NP2.1Priseenchargeinefficacedelasanté(1)NP2.1Motivationàaméliorerlapriseenchargedelasanté(1)NP2.1Motivationàaméliorersonpouvoird’action(9)Priseenchargeinefficacedelasantéparlafamille(1)RRéactionallergiqueaulatex(11)NP2.1Risquederéactionallergiqueaulatex(11)NP2.1Risquederéactionallergique(11)NP2.1Risquederéactionindésirableàunproduitdecontrasteiodé(11)NP2.1

Relationentrepartenairesinfructueuse(7)NP2.1Risquederelationentrepartenairesinfructueuse(7)NP2.1Motivationàaméliorerlarelationentrepartenaires(7)NP2.1Motivationàaméliorersesrelations(7)Motivationàaccroîtresarésilience(9)NP2.1Résilienceréduite(9)NP2.1(anciennementRésilienceindividuelleréduite)Risquederésilienceréduite(9)NP2.1(anciennementRisqued’unmanquederésilience)Respirationspontanéealtérée(4)Rétablissementpost-opératoireretardé(11)NP2.1Risquederétablissementpostopératoireretardé(11)NP2.1Rétentionurinaire(3)SSantéd’unecollectivitédéficiente(1)NP2.1Risquedesécheressedel’œil(11)NP2.1Sentimentd'impuissance(9)NP2.1Risquedesentimentd’impuissance(9)NP2.1Risquedesentimentdesolitude(12)NP2.1Intoléranceausevragedelaventilationassistée(4)Déficitdesoinspersonnels:s'alimenter(4)Déficitdesoinspersonnels:selaver/effectuersessoinsd'hygiène(4)Déficitdesoinspersonnels:sevêtiret/ousoignersonapparence(4)Déficitdesoinspersonnels:utiliserlestoilettes(4)Motivationàaméliorersessoinspersonnels(4)NP2.1Motivationàaméliorersonsommeil(4)NP2.1Privationdesommeil(4)Motivationàaméliorersesstratégiesd’adaptation(9)NP2.1Motivationd’unecollectivitéàaméliorersesstratégiesd’adaptation(9)Stratégiesd'adaptationdéfensives(9)NP2.1Stratégiesd'adaptationfamilialecompromises(9)Stratégiesd'adaptationfamilialeinvalidantes(9)NP2.1Stratégiesd'adaptationinefficaces(9)Stratégiesd'adaptationinefficacesd'unecollectivité(9)Motivationd’unefamilleàaméliorersesstratégiesd’adaptation(9)Excèsdestress(9)NP3.2Risquedesuffocation(11)Risquedesuicide(11)Surpoids(2)NP2.2(anciennementAlimentationexcessive)Risquedesurpoids(2)NP2.2(anciennementAlimentationexcessive)Risquedesyndromedefragilitéchezlapersonneâgée(1)NP2.1Risquedesyndromed'immobilité(4)Risquedesyndromedemortsubitedunourrisson(11)NP3.3Syndromedefragilitéchezlapersonneâgée(1)NP2.1(anciennementPerted’élanvital)Syndromepost-traumatique(9)Risquedesyndromepost-traumatique(9)Syndromedutraumatismedeviol(9)TRisquedetempératurecorporelleanormale(11)NP2.1Thermorégulationinefficace(11)Difficultélorsd'untransfert(4)NP2.1Risquedetraumatisme(11)Risquedetraumatismevasculaire(11)NP2.1

VRisquedeviolenceenverslesautres(11)Risquedeviolenceenverssoi–même(11)Déficitdevolumeliquidien(2)Risquededéficitdevolumeliquidien(2)Excèsdevolumeliquidien(2)Risquededéséquilibredevolumeliquidien(2)NP2.1

2.2.ListeparCodes

DOMAINE1–PROMOTIONDELASANTELaconnaissancedecequ’estlebien-êtreoulefonctionnementnormaletlesstratégiesutiliséespourpréserveretaméliorercebien-êtreoucefonctionnementnormal.CLASSE1–CONNAISSANCEDEL’ETATDESANTELareconnaissancedufonctionnementnormaletdel’étatdebien-être.00097Activitésdeloisirinsuffisantes00168ModedeviesédentaireCLASSE2–PRISEENCHARGEDELASANTEL’identification,lecontrôle,l’applicationetl’intégrationd’activitéspourpréserverlasantéetlebien-être.00043Mécanismesdeprotectioninefficaces00078Priseenchargeinefficaceduprogrammethérapeutique00079Nonobservance(préciser)00080Priseenchargeinefficaceduprogrammethérapeutiqueparlafamille00099Maintieninefficacedel’étatdesanté00162Motivationàaméliorerlapriseenchargedesonprogrammethérapeutique00188Comportementàrisquepourlasanté00215Santéd’unecollectivitédéficiente00231RisquedeSyndromedefragilitéchezlapersonneâgée00257SyndromedefragilitéchezlapersonneâgéeDOMAINE2–NUTRITIONLesactivitésd’absorption,d’assimilationetd’utilisationdesubstancesnutritivesafindemaintenirouréparerlestissusetproduiredel’énergie.CLASSE1–INGESTIONL’actiondeprendredesalimentsoudessubstancesnutritivesdansl’organisme.00001Alimentationexcessive00002Alimentationdéficiente00003Risqued’alimentationexcessive00103Troubledeladéglutition00104Allaitementmaternelinefficace00105Allaitementmaternelinterrompu00106Motivationàaméliorerl’Allaitementmaternel00107Moded’alimentationinefficacechezlenouveau-né/nourrisson00216Laitmaternelinsuffisant00232Obésité00233Surpoids00234RisquedesurpoidsCLASSE2–DIGESTIONLesactivitésphysiquesetchimiquesquitransformentlesalimentsensubstancesabsorbablesetassimilables.CLASSE3–ABSORPTIONL’actiondefairepasserlessubstancesnutritivesdanslestissusdel’organisme.

CLASSE4–METABOLISMELesréactionschimiquesetphysiquesquis’accomplissentdanslescellulesetlesorganismesvivantspourdévelopperetutiliserleprotoplasme,produiredesdéchets,del’énergie,etlibérerl’énergienécessaireàtouslesprocessusvitaux.00178Risqued’altérationdelafonctionhépatique00179Risquededéséquilibredelaglycémie00194Ictèrenéonatal00230Risqued’IctèrenéonatalCLASSE5–HYDRATATIONL’actiondeprendreetd’absorberdesliquidesetdesélectolytes.00025Risquededéséquilibredevolumeliquidien00026Excèsdevolumeliquidien00027Déficitdevolumeliquidien00028Risquededéficitdevolumeliquidien00160Motivationàaméliorersonéquilibrehydrique00195RisquededéséquilibrehydriqueDOMAINE3–ELIMINATION/ECHANGELasécrétionetl’excrétiondesdéchetsdel’organisme.CLASSE1–SYSTEMEURINAIRELesprocessusdesécrétion,deréabsorptionetd’excrétiond’urine.00016Eliminationurinairealtérée00017Incontinenceurinaireàl’effort00018Incontinenceurinaireréflexe00019Incontinenceurinaireparbesoinimpérieux00020Incontinenceurinairefonctionnelle00022Risqued’incontinenceurinaireparbesoinimpérieux00023Rétentionurinaire00166Motivationàaméliorersonéliminationurinaire00176IncontinenceurinaireparregorgementCLASSE2–SYSTEMEGASTRO-INTESTINALL’excrétionetl’expulsiondesdéchetsparl’intestin.00011Constipation00012Pseudoconstipation00013Diarrhée00014Incontinencefécale00015Risquedeconstipation00196Motilitégastro-intestinaledysfonctionnelle00197RisquededysfonctionnementdelaMotilitégastro-intestinale00235Constipationfonctionnellechronique00236RisquedeConstipationfonctionnellechroniqueCLASSE3–SYSTEMETEGUMENTAIRELesprocessusdesécrétionetd’excrétionparlapeau.CLASSE4–SYSTEMERESPIRATOIREL’éliminationdesproduitsdérivésdumétabolisme,dessécrétionsetdescorpsétrangersparlespoumonsetlesbronches.00030EchangesgazeuxperturbésDOMAINE4–ACTIVITE/EXERCICELaproduction,laconservation,l’utilisationoul’équilibredesressourcesénergétiques.CLASSE1–SOMMEIL/REPOSL’actiondedormirpaisiblement,desereposeroud’êtreinactif.00095Insomnie00096Privationdesommeil00165Motivationàaméliorersonsommeil

00198HabitudesdesommeilperturbéesCLASSE2–ACTIVITE/EXERCICELemouvementdespartiesducorps(mobilité),letravailoul’exécutiond’actionscontreunerésistance(souvent,maispastoujours).00040Risquedesyndromed’immobilité00085Mobilitéphysiqueréduite00088Difficultéàlamarche00089Mobilitéréduiteaufauteuilroulant00090Difficultélorsd’untransfert00091Mobilitéréduiteaulit00237Positionassisealtéré00238PositionassisealtéréeCLASSE3–EQUILIBREENERGETIQUEUnétatdynamiqued’harmonieentrel’apportetl’utilisationdesressources.00093Fatigue00154ErranceCLASSE4–REPONSESCARDIO-VASCULAIRES/RESPIRATOIRESLesmécanismescardio-respiratoiresquisoutiennentl’activité/repos.00029Débitcardiaquediminué00032Modederespirationinefficace00033Respirationspontanéealtérée00034Intoléranceausevragedelaventilationassistée00092Intoléranceàl’activité00094Risqued’intoléranceàl’activité00200Risqued’altérationdel’irrigationcardiaque00201Risqued’altérationdel’irrigationcérébrale00202Risqued’altérationdel’irrigationgastro-intestinale00203Risqued’altérationdel’irrigationrénale00204Irrigationtissulairepériphériqueinefficace00228Risqued’Irrigationtissulairepériphériqueinefficace00239Risqued’altérationdelafonctioncardiovasculaire00240RisquedediminutiondudébitcardiaqueCLASSE5–SOINSPERSONNELSCapacitéd’accomplirlesactivitésdesoinsrelativesàsoncorpsetauxfonctionscorporelles.00098Entretieninefficacedudomicile00102Déficitdesoinspersonnels:s’alimenter00108Déficitdesoinspersonnels:selaver/effectuersessoinsd’hygiène00109Déficitdesoinspersonnels:sevêtir/soignersonapparence00110Déficitdesoinspersonnels:utiliserlestoilettes00182Motivationàaméliorerlessoinspersonnels00193Auto-NégligenceDOMAINE5–PERCEPTION/COGNITIONSystèmehumaindetraitementdel’informationquicomprendl’attention,l’orientation,lasensation,laperception,lacognitionetlacommunication.CLASSE1–ATTENTIONCapacitémentaleàremarquerouobserver.00123Négligencedel’hémicorpsCLASSE2–ORIENTATIONConsciencedutemps,dulieuetdelapersonne.CLASSE3–SENSATION/PERCEPTIONRéceptiondel’informationparlessens(letoucher,legoût,l’odorat,lavision,l’audition,lakinesthésie)etlacompréhensiondusensdesdonnées,ayantpour

résultatl’appellation,l’association,et/oul’identificationdemodèles(pattern).CLASSE4–COGNITIONUtilisationdelamémoire,desfacultésd’apprentissage,d’analyse,derésolutiondesproblèmes,d’abstraction,dejugement,dediscernement,decapacitéintellectuelle,decalculetdelangage.00126Connaissancesinsuffisantes(préciser)TéléchargerlePlandeSoinsGuide«Connaissancesinsuffisantes»00128Confusionaigue00129Confusionchronique00131Troublesdelamémoire00161Motivationàaméliorersesconnaissances(préciser)00173Risquedeconfusionaiguë00222Contrôledesimpulsionsinefficace00251ContrôleémotionnelinstableCLASSE5–COMMUNICATIONEmissionetréceptiondel’informationverbaleetnonverbale.00051Communicationverbalealtérée00157MotivationàaméliorersacommunicationDOMAINE6–PERCEPTIONDESOIConsciencedesapersonne.CLASSE1–CONCEPTDESOIEnsembledesperceptionsquelapersonneentretientausujetd’elle-même.00121Identitépersonnelleperturbée00124Perted’espoir00167Motivationàaméliorerleconceptdesoi00174Risqued’atteinteàladignitéhumaine00185Motivationàaméliorersonsentimentd’espoir00225Risquedeperturbationdel’IdentitépersonnelleCLASSE2–ESTIMEDESOIEvaluationdesaproprevaleur,desescapacités,desonimportanceetdesaréussite.00119Diminutionchroniquedel’estimedesoi00120Diminutionsituationnelledel’estimedesoi00153Risquedediminutionsituationnelledel’estimedesoi00224Risquedediminutionchroniquedel’estimedesoiCLASSE3–IMAGECORPORELLEImagementaledesonproprecorps.00118ImagecorporelleperturbéeDOMAINE7–RELATIONSETROLELesrapportsetlesassociationspositivesounégativesentrepersonnesougroupesdepersonnesetlesmoyensutiliséspourexprimercesrelationsoucesliens.CLASSE1–ROLESDEL’AIDANTNATURELComportementssociauxattendusdespersonnesquidispensentdessoinssansêtredesprofessionnelsdesanté.00056Exercicedurôleparentalperturbé00057Risquedeperturbationdansl’exercicedurôleparental00061Tensiondansl’exercicedurôled’aidantnaturel00062Risquedetensiondansl’exercicedurôled’aidantnaturel00164Motivationàaméliorerl’exercicedurôleparentalCLASSE2–RELATIONSFAMILIALESAssociationdepersonnesquiontdesliensbiologiquesoudeslienschoisis.00058Risquedeperturbationdel’attachementparent–enfant00060Dynamiquefamilialeperturbée00063Dynamiquefamilialedysfonctionnelle:Alcoolisme

00159MotivationàaméliorerladynamiquefamilialeCLASSE3–PERFORMANCEDANSL’EXERCICEDUROLEQualitédefonctionnementtellequemanifestéedanslescomportementssocialementattendus00052Interactionssocialesperturbées00055Exerciceefficacedurôle00064Conflitfaceaurôleparental00207Motivationàaméliorerlarelationentrepartenaires00223Relationentrepartenairesinfructueuse00229RisquederelationentrepartenairesinfructueuseDOMAINE8–SEXUALITEIdentitésexuelle,fonctonsexuelleetreproduction.CLASSE1–IDENTITESEXUELLEExpérienceprivée,sentimentprofondetconnaissancestructuréed’êtreetd’apparteniràunsexe.CLASSE2–FONCTIONSEXUELLECapacitéouaptitudeàavoirdesrelationssexuelles.00059Dysfonctionnementsexuel00065HabitudessexuellesperturbéesCLASSE3–REPRODUCTIONToutprocessusparlequeldenouveauxindividus(personnes)sontprocréés.00208Motivationàaméliorersamaternité00209Risquedeperturbationdulienmère-foetus00221Processusdelamaternitéinefficace00227RisquedeProcessusdelamaternitéinefficaceDOMAINE9–ADAPTATION/TOLERANCEAUSTRESSFairefaceauxprocessusdelavieouévénementsdelavie.CLASSE1–REACTIONSPOST-TRAUMATIQUESRéactionsseproduisantaprèsuntraumatismephysiqueoupsychologique.00114Syndromed’inadaptationàunchangementdemilieu00141Syndromepost-traumatique00142Syndromedetraumatismedeviol00145RisquedeSyndromepost-traumatique00149RisquedeSyndromed’inadaptationàunchangementdemilieuCLASSE2–STRATEGIESD’ADAPTATIONProcessusdecontrôledustressenvironnemental.00069Stratégiesd’adaptationinefficaces00071Stratégiesd’adaptationdéfensives00072Déninonconstructif00073Stratégiesd’adaptationfamilialesinvalidantes00074Stratégiesd’adaptationfamilialescompromises00075Motivationd’unefamilleàaméliorersesstratégiesd’adaptation00076Motivationd’unecollectivitéàaméliorersesstratégiesd’adaptation00077Stratégiesd’adaptationinnefficacesd’unecollectivité00125Sentimentd’impuissance00135Deuilproblématique00136Deuil00137Chagrinchronique00146Anxiété00147Angoissefaceàlamort00148Peur00152Risquedesentimentd’impuissance00158Motivationàaméliorersesstratégiesd’adaptation

00172Risquededeuilproblématique00177Excèsdestress00187Motivationàaméliorersonpouvoird’action00199Planificationinefficaced’uneactivité00210Résilienceindividuelleréduite00211Risqued’unmanquederésilience00212Motivationàaccroîtresarésilience00226Risquedeplanificationinefficaced’uneactivité00241Régulationdel’humeurperturbéeCLASSE3–REACTIONSNEURO-COMPORTEMENTALESAUSTRESSComportementsreflétantlesfonctionscérébralesetnerveuses.00009Dysréflexieautonome00010Risquededysréflexieautonome00049Capacitéadaptativeintracrâniennediminuée00115Risquededésorganisationcomportementalechezlenouveau-né/nourrisson00116Désorganisationcomportementalechezlenouveau-né/nourrisson00117Réceptivitédunouveau-né/nourrissonàprogresserdanssonorganisationcomportementaleDOMAINE10–PRINCIPESDEVIEPrincipesquiguidentlaconduite,lespenséesetlescomportementsenlienaveclesactes,lescoutumes,ouinstitutionsetquisontconsidérésvraisouayantunevaleurintrinsèque.CLASSE1–VALEURSL’identificationetlavaleuraccordéeauxmodesdeconduiteprivilégiésouauxbutspoursuivis.CLASSE2–CROYANCESAttentes,opinionsoujugementsausujetdesactes,coutumesouinstitutionsconsidéréscommevraisouayantunevaleurintrinsèque.00068Motivationàaméliorersonbien-êtrespirituelCLASSE3–CONGRUENCEENTRELESVALEURS/CROYANCES/ACTESCorrespondanceouéquilibreatteintsentrelesvaleurs,lescroyancesetlesactions.00066Détressespirituelle00067Risquededétressespirituelle00083Conflitdécisionnel(préciser)00169Pratiquereligieuseperturbée00170Risquedeperturbationdelapratiquereligieuse00171Motivationàaméliorersapratiquereligieuse00175Détressemorale00184Motivationàaméliorersaprisededécision00242Prisededécisionémancipéeperturbée00243Motivationàamélioreruneprisededécisionémancipée00244RisquedeprisededécisionémancipéeperturbéeDOMAINE11–SECURITE/PROTECTIONAbsencededanger,deblessurephysiqueoud’atteintedusystèmeimmunitaire,préventiondespertes,etprotectiondelasûretéetdelasécurité.CLASSE1–INFECTIONRéponsesdel’hôteàlasuited’uneinvasionpathogène.00004Risqued’infectionCLASSE2–LESIONSAtteintescorporellesoublessures.00031Dégagementinefficacedesvoiesrespiratoires00035Risqued’accident00036Risquedesuffocation

00038Risquedetraumatisme00039Risquedefausseroute(d’aspiration)00044Atteinteàl’intégritédestissus00045Atteinteàlamuqueusebuccale00046Atteinteàl’intégritédelapeau00047Risqued’atteinteàl’intégritédelapeau00048Dentitionaltérée00086Risquededysfonctionnementvasculairepériphérique00087Risquedeblessureenpéri-opératoire00100Rétablissementpost-opératoireretardé00155Risquedechute00156Risquedesyndromedemortsubitedunourrisson00205Risquedechoc00206Risqued’hémorragie00213Risquedetraumatismevasculaire00219Risquedesécheressedel’oeil00220Risquedebrûlurethermique00245Risquedeblessuredelacornée00246Risquederétablissementpost-opératoireretardé00247Risqued’atteintedelamuqueusebuccale00248Risqued’atteinteàl’intégritédestissus00249Risqued’escarre00250RisquedeblessuredesvoiesurinairesCLASSE3–VIOLENCEUsaged’uneforceoud’unpouvoirexcessifsentraînantdesblessuresoudesmauvaistraitements.00138Risquedeviolenceenverslesautres00139Risqued’automutilation00140Risquedeviolenceenverssoi-même00150Risquedesuicide00151AutomutilationCLASSE4–DANGERSENVIRONNEMENTAUXSourcesdedangersprésentesdanslemilieu.00037Risqued’intoxication00180Risquedecontamination00181ContaminationCLASSE5–PROCESSUSDEFENSIFSProcessusparlesquelsl’individuseprotège.00041Réactionallergiqueaulatex00042Risquederéactionallergiqueaulatex00217Risquederéactionallergique00218RisquederéactionindésirableàunproduitdecontrasteiodéCLASSE6–THERMOREGULATIONProcessusphysiologiquederégulationdelachaleuretdel’énergiecorporellesafindeprotégerl’organisme.00005Risquedetempératurecorporelleanormale00006Hypothermie00007Hyperthermie00008Thermorégulationinefficace00253Risqued’Hypothermie00254Risqued’Hypothermiepéri-opératoireDOMAINE12–BIEN-ETRESentimentagréablerésultantdelasatisfactiondesbesoinsphysiques,psychiquesou

sociaux.CLASSE1–BIEN-ETREPHYSIQUESentimentagréablerésultantdelasatisfactiondesbesoinsphysiques.CLASSE2–BIEN-ETREDANSL’ENVIRONNEMENTSentimentagréableproduitparl’environnement.CLASSE3–BIEN-ETREAUSEINDELASOCIETESentimentagréablerésultantdelasituationsociale.00053Isolementsocial00054Risquedesentimentdesolitude00132Douleuraiguë00133Douleurchronique00134Nausée00183Motivationàaméliorersonbien-être00214Bien-êtrealtéré00255Syndromededouleurchronique00256Douleurlorsdel’accouchementDOMAINE13–CROISSANCE/DEVELOPPEMENTAdéquationentrel’âgeetlacroissancephysique,ledéveloppementdesorganeset/oul’atteintedesétapesimportantesdudéveloppement.CLASSE1–CROISSANCEAugmentationdesdimensionsphysiquesoumaturationdesorganes.00113RisquedecroissanceanormaleCLASSE2–DEVELOPPEMENTAccomplissement,manqued’accomplissement,oud’atteintedecertainesétapesimportantesdudéveloppement00112Risquederetarddudéveloppement

3.LesInterventionsdeSoinsInfirmiersEXTRAITDELACLASSIFICATIONDESINTERVENTIONSDESOINSINFIRMIERS(CISI,2000):

Exemplesd’interventionsidentifiablesenexercicelibéral

JoanneC.McCLOSKEY&GloriaM.BULECHEK(IowaInterventionProject)

Pouruneversionplusrécente(2010),ouvragedisponibleàlavente

DOMAINE1–PHYSIOLOGIEDEBASESoinsquiaidentaufonctionnementphysique.CLASSEA–GESTIONDEL’ACTIVITEETDEL’EXERCICEInterventionsvisantàorganiserouàaiderl’activitéphysiqueetladépense/économied’énergie.NIC0180–LimitationdelaDépenseEnergétiqueNIC0200–Incitationàfairedel’exerciceCLASSEB–GESTIONDEL’ELIMINATIONInterventionsvisantàétabliretàmainteniruneéliminationinterstinalerégulière,unrythmed’éliminationurinaireetdeprendreenchargelescomplicationsinhérentesàunealtérationdecesrythmes.1 NIC0410(+0412)–Traitementdel’IncontinenceFécale(+Encoprésie)2 NIC0420–Administrationd’unLavement3 NIC0450–ConduiteàtenirenprésencedeConstipationoud’unFécalome4 NIC0460–TraitementdelaDiarrhée5 NIC0480–Soinsd’uneStomie6 NIC0582–CathétérismeVésicalPériodique7 NIC0590–Régularisationdel’élimination8 NIC0610(+0612)–Traitementdel’IncontinenceUrinaire(+Enurésie)9 NIC1876–Entretiend’uneSondeUrinaireCLASSEC–GESTIONDEL’IMMOBILITEInterventionsvisantàprendreenchargeunerestrictiondesmouvementscorporelsetsesséquelles.1 NIC0740–SoinsàunPatientAlitéCLASSED–AIDEALANUTRITIONInterventionsvisantàmodifierouàmaintenirl’étatnutritionnel.1 NIC1056–AlimentationEntéraleparSonde2 NIC1120–ThérapieAlimentaire3 NIC1280–AideàlaPertedePoidsCLASSEE–PROMOTIONDUCONFORTPHYSIQUEInterventionsvisantàpromouvoirleconfortgraceàl’emploidetechniquesphysiques.• NIC1400–ConduiteàtenirdevantlaDouleur• NIC1460–RelaxationMusculaireProgressive• NIC1480–MassageCLASSEF–FACILITATIONDESSOINSPERSONNELSInterventionsvisantàprodiguerouàaideràréaliserdesactivitéshabituellesdelaviequotidienne.• NIC1630–SoinsPersonnels–Habillage• NIC1640–Hygiène–SoinsdesOreilles• NIC1650–Hygiène–SoinsdesYeux• NIC1800–AideauxSoinsPersonnels• NIC1801–AideauxSoinsPersonnels–BainetSoinsd’Hygiène

• NIC1802–AideauxSoinsPersonnels–HabillageetMisePersonnelle• NIC1804–AideauxSoinsPersonnels–Fonctionsd’Elimination• NIC1850–AméliorationduSommeilDOMAINE2–PHYSIOLOGIECOMPLEXESoinsquiaidentàlarégulationhoméostatique.CLASSEG–GESTIONHYDRO-ELECTROLYTIQUEETACIDO-BASIQUEInterventionsvisantàrégulerl’équilibrehydro-électrolytiqueetacido-basiqueetàprévenirlescomplications.• NIC2020–Surveillancedel’EquilibreElectrolytique• NIC2120–Traitementdel’Hyperglycémie• NIC2130–Traitementdel’HypoglycémieCLASSEH–GESTIONDESMEDICAMENTSInterventionsvisantàfaciliterlasurvenuedeseffetsdésirésdesagentspharmacologiques.• NIC2300–AdministrationdeMédicaments• NIC2304–AdministrationdeMédicamentsparVoieOrale• NIC2305–AdministrationdeMédicamentsparVoieParentérale• NIC2306–AdministrationdeMédicamentstopiques• NIC2440–SoinsrequisparunDispositifd’AccèsVeineuxCLASSEI–FONCTIONNEUROLOGIQUEInterventionsvisantàoptimiserlesfonctionsneurologiques.• NIC2620–SurveillanceNeurologique• NIC2680–ConduiteàTenirencasdeCriseConvulsive• NIC2760–ConduiteàTenirencasdeNégligencedel’HémicorpsCLASSEK–FONCTIONRESPIRATOIREInterventionsvisantàfavoriserlaperméabilitédesvoiesaériennesetleséchangesgazeux.• NIC3120–SoinsàunPatientIntubé• NIC3140–SoinsdesVoiesRespiratoires• NIC3160–AspirationsdesSécrétionsdesVoiesRespiratoires• NIC3200–PréventiondesFaussesRoutes• NIC3320–Oxygénothérapie• NIC3350–Surveillancedel’EtatRespiratoire• NIC3390–AméliorationdelaVentilationCLASSEL–GESTIONDEAPEAUETDESPLAIESInterventionsvisantàmaintenirouàrestaurerl’intégritédestissus.• NIC0480–Soinsd’uneStomie• NIC3440–Soinsd’uneIncision• NIC3520–SoinsdesEscarresdeDécubitus• NIC3540–PréventiondesEscarresdeDécubitus• NIC3584–SoinsdelaPeau–Traitementtopique• NIC3590–Surveillancedel’EtatdelaPeau• NIC3680–Irrigationd’unePlaieCLASSEM–THERMOREGULATIONInterventionsvisantàmaintenirlatempératureducorpsdansleslimitesdelanormale.• NIC3740–TraitementdelaFièvre• NIC3800–Traitementdel’Hypothermie• NIC3900–RégulationdelaTempératureCLASSEN–PERFUSIONTISSULAIREInterventionsvisantàoptimiserlacirculationdusangetdesfluidesverslestissus.• NIC2440–SoinsrequisparunDispositifd’AccésVeineux• NIC4010–PréventiondesSaignements• NIC4060–PréventiondesTroublesCirculatoires

• NIC4070–PréventiondesTroublesCirculatoiresLocaux• NIC4110–Préventiondel’Embolie• NIC4160–Maîtrisedel’HémorragieDOMAINE3–COMPORTEMENTALSoinsquiaidentaufonctionnementpsychosocialetquifacilitentlesmodificationsdustyledevie.CLASSEP–THERAPIECOGNITIVEInterventionsvisantàrenforcerouàpromouvoirdesfonctionscognitivessouhaitéesouàmodifierdesfonctionscognitivesindésirables.• NIC4720–StimulationCognitive• NIC4760–EntrainementdelaMémoire• NIC4820–OrientationdanslaRéalité• NIC5540–StimulationdelaVolontéd’ApprendreCLASSEQ–AMELIORATIONDELACOMMUNICATIONInterventionsvisantàfaciliterl’émissionetlaréceptiondemessagesverbauxetnonverbaux.• NIC4920–EcouteActive• NIC4974–AméliorationdelaCommunication–DéficienceAuditive• NIC4976–AméliorationdelaCommunication–DéficitdelaParole• NIC4978–AméliorationdelaCommunication–DéficienceVisuelle• NIC5000–Etablissementd’uneRelationComplexeCLASSER–AIDEAUXSTRATEGIESD’ADAPTATIONInterventionsvisantàaiderquelqu’unàconstruiresursesproprespointsforts,às’adapteràunchangementdesafonctionouàatteindreunniveaudefonctionnementsupérieur.• NIC5220–Améliorationdel’ImageCorporelle• NIC5230–AméliorationdelaCapacitéd’Adaptation• NIC5260–SoinsàunMourant• NIC5270–SoutienPsychologique• NIC5290–AideauTravaildeDeuil• NIC5300–AideàlaDéculpabilisation• NIC5310–Insufflationd’Espoir• NIC5330–Gestiondel’Humeur• NIC5340–Présence• NIC5370–AméliorationduRôle• NIC5380–AméliorationduSentimentdeSécurité• NIC5390–AméliorationdelaConsciencedeSoi• NIC5400–Améliorationdel’EstimedeSoi• NIC5420–SoutienSpirituel• NIC5440–ElargissementduRéseaudeSoutien• NIC5480–ClarificationdesValeurs• NIC6160–InterventionenSituationdeCriseCLASSES–EDUCATIONDUPATIENTInterventionsvisantàfaciliterl’apprentissage.• NIC2240–ConduiteàTenirencasdeTraitementparChimiothérapie• NIC5510–EducationàlaSanté• NIC5540–StimulationdelaVolontéd’Apprendre• NIC5602–Enseignement:ProcessusdelaMaladie• NIC5606–Educationindividuelle• NIC5614–Education:RégimeAlimentaireprescrit• NIC5616–Education:Médicationprescrite• NIC5618–Education:InterventionouTraitement• NIC5624–Educationàlasexualité

CLASSET–PROMOTIONDUBIENETREPSYCHOLOGIQUEInterventionsvisantàpromouvoirlebien-êtreenayantrecoursàdestechniquespsychologiques.• NIC5820–Diminutiondel’Anxiété• NIC6000–Visualisation• NIC6040–ThérapieparlaRelaxationDOMAINE4–SECURITESoinsquiaidentàlaprotectioncontrelesdangers.CLASSEU–GESTIONDELACRISEInterventionsvisantàapporteruneaideimmédiateetàcourttermelorsdecrisespsychologiquesetphysiologiques.• NIC6200–Soinsd’Urgence• NIC6240–PremiersSoinsCLASSEV–GESTIONDURISQUEInterventionsvisantàmenerdesactionsderéductiondesrisquesetàpoursuivrelasurveillancedesrisquesdansladurée.• NIC2680–ConduiteàTenirencasdeCriseConvulsive• NIC3540–PréventiondesEscarresdeDécubitus• NIC6410–TraitementdesAllergies• NIC6486–AménagementduMilieuAmbiant–Sécurité• NIC6490–PréventiondesChutes• NIC6520–DépistagedesProblèmesdeSanté• NIC6530–Vaccination• NIC6540–Contrôledel’Infection• NIC6550–ProtectioncontrelesInfections• NIC6580–ContraintePhysique• NIC6610–IdentificationdesRisques• NIC6650–Surveillance• NIC6654–Surveillance–Sécurité• NIC6680–SurveillancedesSignesVitauxDOMAINE5–FAMILLESoinsquisoutiennentl’unitéfamiliale.CLASSEW–SOINSLIESALANAISSANCEDESENFANTSInterventionsvisantàaiderlacompréhensiondesmodificationspsychologiquesetphysiologiquesliéesàlanaissancedesenfantsetpermettrel’adoptiondestratégiesd’adaptation.• NIC7886–ConduiteàtenirencasdeProcréationMédicalementAssistéeCLASSEX–SOINSRELATIFSAUCYCLEDEVIEInterventionsvisantàfaciliterlefonctionnementdel’unitéfamilialeetàpromouvoirlasantéetlebien-êtredesmembresdelafamilletoutaulongdeleurvie.• NIC0412–Traitementdel’IncontinenceFécale(Encoprésie)• NIC0612–Traitementdel’IncontinenceUrinaire(Enurésie)• NIC5370–AméliorationduRôle• NIC7040–SoutienàunAidantNaturel• NIC7050–StimulationduDéveloppement• NIC7140–SoutienàlaFamille• NIC7180–Aidedansl’Organisationetl’EntretienduDomicile• NIC7260–Remplacementtemporairedel’AidantNaturel• NIC7280–SoutienauxFrèresetSoeursd’unPatientDOMAINE6–SYSTEMEDESANTESoinsquipermettentuneutilisationeffectivedusystèmedesoinsdesanté.CLASSEY–GESTIONDUSYSTEMEDESANTEInterventionsvisantàprocureretàaméliorerlesservicesdedélivrancedessoins.

• NIC7310–Accueil• NIC7400–OrientationdansleRéseaudelaSantéetdelaSécuritéSociale• NIC7460–ProtectiondesDroitsdesPatientsCLASSEYa–MEDIATIONAUSEINDESSYSTEMESDESANTEInterventionsvisantàfaciliterl’interfaceentrelepatient/familleetlesystèmedesanté.• NIC7610–RéalisationdeTestsdeLaboratoireauChevetduMalade• NIC7640–Développementd’unPlandeSoinsGuide• NIC7690–InterprétationdeValeursdeLaboratoire• NIC7700–AnalysedePratiquesparlesPairs• NIC7710–AideapportéeauMédecin• NIC7820–Manipulationd’unEchantillonBiologique• NIC7830–Supervisiond’EquipeCLASSEYb–GESTIONDEL’INFORMATIONInterventionsvisantàfaciliterlacommunicationentrelesprofessionnelsdesanté.• NIC7920–RédactiondeTransmissions• NIC7960–Echanged’InformationsrelativesauxSoinsdeSanté• NIC7970–SurveillancedelaRéglementationSanitaire• NIC8060–Transcriptiond’unePrescription• NIC8100–OrientationversunautreSoignantouunautreEtablissement

MOTS CLÉS

• Apprentissage

• Expérienceprofessionnelle

• Langage

• Pratiqueprofessionnelle

• Savoir empirique

• Savoir infirmier

CITATION

« L’acquisition desconnaissances est uneréplication desconnaissances… Ceterme de “réplication”,issu de la biologie,indique que le savoirsubjectif doit être entout point conforme ausavoir objectif. Touteimperfection de lacopie, tout conceptabsent, toute relationmal établie, toutenchaînement malconçu, laisse un vide desavoir bientôt comblépar les constructions dusavoir empirique etidéologique ».

Gérard Malglaive

Du savoir pratique à la “co-naissance”

■ Dans le domaine des soins infirmiers, la théorie et la pratique sont intimement imbriquées:l’infirmière produit des idées à partir de et sur sa pratique, idées qui influent en retour sur sesactes ■ C’est ainsi le va-et-vient perpétuel entre ces deux dimensions du métier de soignant quipermet la construction et l’acquisition d’un véritable savoir, toujours en mouvement pours’ajuster aux réalités complexes des situations de soins.

JEAN-GILLES BOULA

LES SAVOIRS SOIGNANTSDOSSIER

Une pratique professionnellea ceci de particulier qu’elle

est souvent auto-référentielle,prenant ainsi le risque de selimiter à une sorte d’activismerépétitif. Il est alors exact dedire que son exercice a ten-dance, lorsqu’on n’y prend pasgarde, à limiter le champ duréel dont elle s’occupe. Aussi lapratique infirmière n’est-elle passans incidence sur le rapport del’acteur professionnel soignantau savoir infirmier dont se récla-ment ses actes, et au savoir toutcourt, tant à la nature de celui-ci qu’à sa portée dans le devenirde la profession infirmière etcelui, existentiel, de l’infirmièreelle-même.❚ Toute pratique professionnelleest donc “limitante”, dans lamesure où elle a tendance àpromouvoir un égocentrisme etun fétichisme du vécu profes-sionnel. Si, étymologiquement,le terme “expérience” renvoie à“une traversée de dangers” – dulatin ex-perire –, il convient depostuler qu’il n’y a d’expérienceque lorsqu’il y a apprentissage,et de déterminer ensuite le rôlede ces apprentissages dans ledevenir de la pratique profes-sionnelle et des professionnelleselles-mêmes.❚ Il s’agit alors de fixer les condi-tions d’émancipation d’un exer-cice professionnel à partir de ses

assises empiriques. Que fait unepratique professionnelle à sesacteurs en soins ? Que fait auxprofessionnels un savoir essen-tiellement pratique ? Quellepeut être la relation que lesavoir pratique entretient avec lesavoir théorique? Que peut unethéorie dans le champ pratique?Telles sont les questions quiorientent la profession vers laconnaissance, ou la “co-nais-sance” dans les soins infirmiers.Toute pratique infirmière est àcet effet une situation globale,analysable selon cinq dimen-sions :• l’efficacité de l’acte de soininfirmier ;• l’apprentissage et l’ouvertureau monde ;• la dimension personnelle etrelationnelle ;• la dimension institutionnelle ;• la dimension sociale, à la foissocio-économique et idéolo-gique.

L’EFFICACITÉ DE L’ACTE DE SOINSi la dimension d’efficacité pra-tique dans les soins infirmiersest un enjeu qui légitime socia-lement la profession infirmièredans son ensemble, « la dimen-sion d’apprentissage présente unecertaine autonomie, ce qui oblige àprendre en compte le statut épistémo-logique du savoir infirmier, et lesaspects méthodologiques de ce savoir.

Elle ne peut donc pas être isolée desquatre autres dimensions, quin’exercent pas simplement uneinfluence extérieure sur cet appren-tissage, mais qui déterminent par-tiellement le processus d’apprentis-sage lui-même (par l’intermédiairede la motivation, du renforcement etdu code de transmission) »1. Dèslors le problème de l’acquisitiondu savoir infirmier, nous semble-t-il, réside avant tout dans l’arti-culation entre les différentesdimensions évoquées. Ne poserque le problème technique del’efficacité de l’acte infirmier ounégliger la dimension épistémo-logique du savoir infirmier, c’estpasser à côté de l’essentiel de laprofession infirmière, en appau-vrir la réalité.

LA DIFFICULTÉ DANS L’EXERCICEPROFESSIONNEL, FACTEUR DECHANGEMENT DE REGARDToute situation de soin com-mence par la perception de dif-ficultés sur lesquelles les ques-tions vont être posées, à la foispour la compréhension de lasituation de soins et larecherche de solution ou deréponse adéquate.❚ L’étymologie grecque du mot“problème” – pro-ballô, “jeterdevant” en grec – définit celui-cicomme une objectivation théo-rique d’une question sujette àcontroverse que le sujet se •••

LES SAVOIRS SOIGNANTSDOSSIER

pose et qui exige de lui laprise d’une décision (tâche àaccomplir).❚ Par la multiplicité des questionsposées, nous voyons apparaîtreainsi le champ sémantique danslequel est sertie la difficultéobservée, perçue ou vécue, cequi permet au professionneld’orienter son investigationdans l’entrelacs des questionsposées. Aussi, un problèmen’est-il jamais donné en tant quetel, mais se pose ou est à poser.Un problème bien posé admettoujours une solution, tandisqu’un problème mal posé créetoujours le besoin de la réponsetoute faite, ou une simplerecette faisant fi de toute appré-hension intelligente de la situa-tion de soins. La pratique pro-fessionnelle, soucieuse de lacomplexité des situations ren-contrées, exige une telledémarche. Nous entendons par“questions pertinentes” toutescelles qu’informent tant lessavoirs théoriques que les savoirspratiques.

CHANGEMENT DE REGARD ET DECOMPORTEMENTS DANS LESSITUATIONS DE SOINSTout comportement profession-nel est préalablement informépar un ensemble d’énoncés enconstituant les conditions depossibilité.❚ Il s’agit en effet de la naissanceperpétuelle d’un savoir, qui estinhérente à l’exercice profes-sionnel lui-même. Cela montreque la pratique infirmière nesaurait se contenter ni d’un acti-visme routinier, ni d’un féti-chisme du “vécu” professionnelrépétitif qui aurait tort de s’ap-peler “expérience profession-nelle”. L’apprentissage supposeun changement perpétuel deregard dans le sens d’une com-plexité d’autant plus grande quele réel des situations de soinsdont la pratique rend compteest aussi infiniment complexe(cf. schéma). La nécessité dudétour anthropologique dansles soins est, à cet égard, tout àfait parlante, le détour par

d’autres systèmes symboliquesayant un effet grossissant sur lestermes réels de toute relation.❚ En effet, il ne fait plus de doutequ’être malade est tout à la foisune indication du sens que lemalade accorde aux causes de samaladie, aux effets de celle-ci, etune mise en abîme du corpsdans ce qui, fondamentalement,l’habite, le meut et le soutientdans son existence. Les colora-tions particulières que revêtentles conceptions de la vie danstelle ou telle société scandentl’articulation du corps avecl’imaginaire, très souvent defaçon originale : une mêmemaladie trouve ainsi, par consé-quent, des traductions symbo-liques différentes selon lesorientations culturelles. Si ce faitest banal dans son constat, lesgrammaires de sens qui l’expli-citent sont au contraire com-plexes, l’anthropologie cultu-relle considérant les comporte-ments comme symboliques et lestraitant à la manière d’un lan-gage, dont le corps est enquelque sorte la caisse de réso-nance.

LE RÔLE DU LANGAGE DANS LEPARADIGME INFIRMIERSi la première fonction du lan-gage dans une professioncomme celle d’infirmière est dedésigner, il sert aussi à donnerun sens, c’est-à-dire une orienta-tion. Nous pouvons avancer sanscrainte que le langage quiordonne la pratique infirmièrepossède, à cet égard, une struc-ture équivalente à l’objet deconnaissance infirmière permet-tant les mises en relation de sesdiverses déterminations. Aussi, le langage est-il bel etbien un moyen de produire lesconnaissances professionnelleset de les fixer. C’est ainsi que lapensée infirmière échappe auxlourdeurs d’une pratique routi-nière et aux limitations de lareprésentation imagée oùchaque action de soin est repro-duite sous la forme d’une imagementale figurant le geste dusoin.

LA PRATIQUE PROFESSIONNELLEINFIRMIÈRE ET LE LANGAGELe professionnel des soins étantégalement un être agissant, sonactivité professionnelle est trans-formatrice du monde des soins.Il s’organise pour cela avecd’autres professionnels de lasanté, et produit par cette acti-vité ce qui est nécessaire à sonexistence professionnelle. Pen-sée et action deviennent intime-ment mêlées : par l’exercice desa faculté de connaître, le soi-gnant produit des idées à partirde sa pratique et sur sa pratique,idées qui font retour à ses façonsd’agir pour les conduire et lesorienter.❚ C’est en faisant défiler avec lesmots ce que le professionneldéploie dans sa pratique qu’il serend capable de la modifier, defaire exister le “spectacle dessoins”, de pertinence toujoursrenouvelée. C’est aussi en celaque consiste l’élargissementthéorique comme libérationd’optique dans le champ profes-sionnel : un regard neuf sur lessoins donne le champ neuf dessoins. L’enjeu théorique desconnaissances infirmières estbien celui-là.❚ Le gain du savoir infirmier estdans le regard qui crée le regar-dable et le concevable. Aussi lenouveau champ théorique sup-pose-t-il un changement devocabulaire et de formulation,car parler autrement dansl’exercice de la profession, c’estnécessairement penser et agirautrement et réciproquement,car ce qui se dit infléchit ce quise pense.❚ À l’évidence, pour que la profes-sion naisse continuellement àelle-même, la théorie des soinsne peut être considérée quecomme un relais entre une pra-tique et une autre, la pratiquedevenant elle-même un relaisentre une théorie et une autre.

LA NOTION DE “PRATIQUETHÉORIQUE” DANS LES SOINSPour devenir scientifique, etsans nul doute plus efficacedans la démarche de soins, la

NOTES

1• Charlot B., in Lesavoir : statutépistémologique, socialet pédagogique,ÉducationPermanente, Paris,octobre 1977; 39-40.

2• Althusser L., PourMarx, Maspero, 1965 :175.

3• “L’indépendancedans la satisfaction desbesoins fondamentaux”de Virginia Henderson,“l’auto soin” deDorothea Orem, “leprocessusinterpersonnel” deHildegard Peplau,“l’adaptation” de CallistaRoy, “la promotion de lasanté dans la famille” deMoyra Allen, “l’êtrehumain unitaire” deMartha Rogers, “l’être-en-devenir” deRosemarie Rizzo Parse,“le soin humain” (humancaring) , de Jean Watson,“le soin transculturel” deMadeleine Leininger, etc.

RÉFÉRENCES

• Arendt H., La vie del’esprit (I), La pensée,PUF, 1981

• Bachelard G., Lenouvel espritscientifique, 15e édition,PUF, 1983

Le rationalisme, PUF,1975

• Kerouac S., La penséeinfirmière, conceptionset stratégies, Maloine,1994

• Malglaive G., Défenseet illustration du coursmagistral, Éducationpermanente, octobre1977 ; 39-40

• Mouillaud M.,L’enseignant etl’enseigné, La Pensée,1964; 118 : 30-42 (p. 34)

• Piguet J.-C., Penseravec les mots, Payot,1983

•••

Du savoir pratique à la “co-naissance”

connaissance infirmière doitéchapper à l’expérience pre-mière et refuser “les séductionsde l’évidence” de la réalité duterrain. Rompre aussi avec laconnaissance empirique déjàconnue et effectuer ce queBachelard a appelé “une rup-ture épistémologique”. Celle-cine peut évidemment être liée àl’expérience concrète. Elle est lefait d’une pratique particulière :la “pratique théorique”2, quiprogresse à partir du “déjàconnu” du savoir pratique dontla connaissance procède.❚ Trouver les mots justes. Il ne faitpas de doute que toute connais-sance scientifique d’un objetprofessionnel procède desconnaissances empiriques. Cesdernières reflètent l’objet réelinfirmier sous l’aspect de sesrelations et de ses manifestationsapparentes, immédiatementaccessible à l’expérience pre-mière que les praticiens peuventen avoir. Toutefois, celle-ci n’estpas une expérience vierge desavoir, mais se réalise sous l’em-prise du “déjà connu” constituéde représentations diverses,empruntées non seulement auxthéories des soins diffusées dansle champ professionnel à unmoment donné3, mais aussi auxnormes et aux valeurs domi-nantes alors en vigueur.L’exemple du distinguo entrethéorie et pratique est ici utile.❚ Une constatation faite sur le ter-rain conduit à une conceptionsouvent erronée du théorique,pensé comme ensemble derecettes à appliquer dans la pra-tique. Or, une théorie ne s’ap-plique pas, elle permet de com-prendre intelligemment ce quel’on fait. Une pratique profes-sionnelle digne de ce nom doitdonc être scandée par les opéra-tions suivantes :• la pratique elle-même, qui défi-nit une connaissance empiriqueà partir du recueil des donnéesinternes et externes ;• la compréhension ou connais-sance intellectuelle de ce qu’ex-périmente le corps de la soi-gnante ;

• le jugement professionnel ouconnaissance rationnelle ;• enfin, la décision ou connais-sance responsable.Nous voyons que le soignantqui, à partir des actes infirmierssaute allègrement par-dessus laconnaissance intellectuelle et laconnaissance rationnelle, abou-tit aux décisions et aux actionsgrosses de danger et de vio-lence, ne voyant pas l’utilitéd’une “pratique théorique” dontles connaissances intellectuelleet rationnelle sont pourtant lessupports essentiels. C’est cette“allergie” à l’élaboration langa-gière de la pratique (la théorie)et à l’activité de penser dans lessoins qui aboutit au fétichismedu “vécu” et de l’expérience malcomprise.❚ Aucune décision professionnelleresponsable ne saurait se passerde l’exigence de trouver lesmots justes pour cerner les dif-férents paramètres de la com-plexité des situations de soins.La chaîne qui part de la connais-sance empirique, à partir du“faire” infirmier, pour aboutir àla décision responsable, en pas-sant par la connaissance intel-lectuelle et la connaissancerationnelle, définit en mêmetemps l’essentiel de la pratiqueprofessionnelle destinée à pro-mouvoir non seulement lascience infirmière, mais aussi lesentiment de satisfaction quel’acteur ou l’actrice (l’auteur)

des soins éprouve. Cette“conscience intentionnelle” estaussi garante de la portéeéthique de l’acte de soigner oude prendre soin.

CONCLUSIONUne pratique professionnelle dusoin peut contribuer à dévelop-per la compétence de sesacteurs, à condition de voir etde faire voir les couches sédi-mentées du savoir empirique.Le refus de la novation ou de lanouveauté dans le paradigmeprofessionnel pour s’agripperaux productions obsolètes dulangage professionnel, le refusdes mises en questions com-mencent toujours par des dis-cours agressifs contre les mots etles concepts nouveaux. J’en-tends par remise en question lamise en regard du vécu et d’undispositif conceptuel destiné àréformer le vécu et le vivre pro-fessionnels, afin qu’advienneune nouvelle subjectivité, pluslibre et plus épanouissante.L’adhésion à une pure tech-nique est muette, tandis quel’adhésion à un nouvelensemble de données ensciences infirmières et socialesdéplace les anciennes organisa-tions mentales de sens, pournaître à soi et à sa profession,sous forme de co-naissance àpartir de la pratique infirmièreexercée en connaissance decause. ■

RÉFÉRENCES

• Sinclair H., InhelderB., Bovet M.,Apprentissage etstructure de laconnaissance, PUF, 1974

• Sclanger J., Lecomique des idées,Gallimard, “Essais”, 1978et L’enjeu et le débat:les passés intellectuels,Denoël, 1979

• Vadee M., Bachelardou le nouvel idéalismeépistémologique,Éditions sociales, 1975

L’AUTEUR

Jean-Gilles Boula,Chargé de cours ensciences humaines àl’Université Webster,Genève (Suisse),Formateur à l’ISIS,Thonon-les-Bains (74)

PROCESSUS D’APPRENTISSAGE ET D’ADAPTATION POUR AGIR

1. Expérimenter 2. Comprendre 3. Juger 4. Décider

Actes infirmiers Chercher Réfléchir DélibérerPercevoir Saisir Vérifier ChoisirVoir Concevoir Peser le vrai et le faux Assumer comme valeurToucher Exprimer Prononcer un jugement DéciderÉprouver Élaborer Affirmer Agir… Formuler Évaluer ExécuterRecueil des données

internes et externes

CONNAISSANCE CONNAISSANCE CONNAISSANCE CONNAISSANCE

EMPIRIQUE INTELLECTUELLE RATIONNELLE RESPONSABLE

4.Résuméschématiquedel’ArticledeJGBoula

5.LaPertinencedesSoinsvueparlaHAS

Quellesdéfinitionspourlapertinencedesactes?

Outre la définition classique de la pertinence qui est celle de la qualité du rapport logique entre un élément et le fait qu’il s’agit d’établir et la définition pratico-pratique qui pourrait être en médecine: le bon acte pour le bon patient, au bon moment. La RAND Corporation (University of California, Los Angeles) propose la définition suivante de la pertinence : « [Un traitement est approprié quand] le bénéfice escompté pour la santé (p. ex augmentation de l’espérance de vie, soulagement de la douleur, réduction de l’angoisse, amélioration de capacités fonctionnelles) est supérieur aux conséquences négatives attendues (p. ex mortalité, morbidité, anxiété, douleur, durée d’arrêt de travail) d’une façon suffisante pour estimer qu’il est valable d’entreprendre la procédure, indépendamment de son coût. ». Cette définition a été étendue par le NHS en intégrant des dimensions additionnelles : « Nous estimons qu’il manque deux dimensions importantes à [la définition de la pertinence par la RAND Corporation] : l’individualité du patient concerné et la disponibilité des ressources de santé. Nous suggérons la définition suivante : Pertinent,

pour un soin, signifie qu’il a été choisi parmi l’ensemble des interventions disponibles qui ont démontré leur efficacité pour une affection, comme étant le plus vraisemblablement à même de produire les résultats attendus pour un patient donné. Une intervention ne peut être pertinente que si certaines conditions sont satisfaites. Les compétences techniques et les autres ressources nécessaires à l’intervention doivent être disponibles, en sorte qu’il puisse être dispensé selon les bons standards. L’intervention doit être réalisée d’une manière telle qu’elle soit acceptable pour le patient. Les patients doivent recevoir une information adéquate au sujet de toutes les interventions potentiellement efficaces. Leurs préférences sont centrales dans la détermination de quelle intervention sera pertinente parmi celles dont l’efficacité est connue. Leurs préférences seront indicatives non seulement de l’objectif principal qu’ils espèrent atteindre, mais aussi de leurs perceptions des effets secondaires qui pourraient advenir. La pertinence des interventions de santé doit également être considérée dans le contexte social et culturel actuel, et au regard de la justice de la répartition des ressources de santé. Sur la base des deux définitions précédentes, la HAS retient que l’analyse de la pertinence d’une intervention de santé comporte potentiellement plusieurs dimensions :

• la balance entre les bénéfices et les risques ; • la probabilité pour l’intervention d’aboutir aux résultats attendus (par comparaison

avec d’autres traitements) ; • la qualité de l’intervention de santé (au regard de standards) ; • la prise en compte des préférences des patients (ce qui implique une information

appropriés) ; • la prise en compte du contexte social, culturel et de la disponibilité des ressources

de santé. En fonction de la saisine et des données disponibles, les travaux portent sur une ou plusieurs des dimensions énoncées ci-dessus. Le périmètre du travail est, pour chaque saisine, défini lors d’une étape de cadrage. Pour certaines saisines, la notion « d’intervention » devra être comprise dans un sens large renvoyant par exemple au parcours de soin du patient.

Enpratique,c’estquoilapertinencedesactes? La pertinence (appropriateness en anglais) correspond à l’idée que le bénéfice attendu d’un acte pour la santé est largement supérieur aux risques, ce qui justifie de réaliser cette procédure plutôt que d’autres alternatives pour une situation clinique donnée. Ainsi, les systèmes de santé devraient fonctionner en minimisant les soins inappropriés (non pertinents), et en optant au contraire pour les soins nécessaires et appropriés. Les critères définissant la pertinence d’un acte permettent :

• a postériori d’évaluer si une procédure est sur- ou sous-utilisée : la sur-utilisation (overuse) est associée à un problème de coût et un risque de iatrogénie ; une sous-utilisation (underuse) est associée à une perte de chance pour le patient et donc potentiellement un surcoût ;

• en prospectif, d’aider le praticien à la prise de décision en situation concrète. Le thème est revenu au devant de la scène outre atlantique avec la réforme appelée Obamacare, prônant l’analyse de la « value » des actes et séjours

6.AlgorithmePertinencedesSoins(HAS)

Le bon acte pour le bon patient, au bon moment… La HAS retient que l’analyse de la pertinence d’une intervention de santé comporte plusieurs dimensions : Critères de pertinence (selon la HAS)

Ressources documentaires

Balance entre les bénéfices et les risques RBP (HAS), Evidence-Based Medicine / Nursing (Preuves scientifiques issues de la recherche, y compris obligations légales et réglementaires)

Probabilité pour l’intervention d’aboutir aux résultats attendus (par comparaison avec d’autres traitements)

Evidence-Based Medicine / Nursing (Preuves scientifiques issues de la recherche, y compris obligations légales et réglementaires)

Qualité de l’intervention de santé (au regard de standards)

RBP (HAS) Conformité de la prescription médicale

Prise en compte des préférences des patients (ce qui implique une information appropriée)

Conformité de la prescription médicale Contrat de soins, Dossier de soins

Prise en compte du contexte social, culturel et de la disponibilité des ressources de santé

Guides ALD de la HAS, inscription à la NGAP Décret de compétences = CSP

Cetacterelève-t-ildemacompétences?

Véri(ier"DécretdeCompétences"=CSP

Sinon,nepasréaliserl'acte...

Lecontextederéalisationdecetacteest-ilenaccordaveclesbonnespratiques?

Véri(ierRBPetGuideALDdelaHAS

Sinon,mettreenoeuvreles

conditionsderéalisationdel'acteselonlesRBP.

Siimpossible,s'abstenir...

Cetacteest-ilfacturable?

Véri(ierprésenceetconformitédelaprescription,ETprésenceàlaNGAP

Sil'unOUl'autredecesdeuxcritèresn'estpasrespecté,nepasfacturerl'acte...

Sil'ensembledescritèresestrespecté,l'acteestPERTINENT!

ACTEREALISABLE

7.AnalysedelaPertinenced’unSoin(Exercice)

Distributiondesmédicamentsparuneinfirmièrelibéralechezunepersonneatteintedemaladied’AlzheimeretfacturéenAMI1. Critères de pertinence

Ressources mobilisées Arguments Validation

Balance entre les bénéfices et les risques

5 RBP (HAS) 5 Evidence-Based Medicine / Nursing

5 OK 5 Pas OK

Probabilité pour l’intervention d’aboutir aux résultats attendus

5 Evidence-Based Medicine / Nursing

5 OK 5 Pas OK

Qualité de l’intervention de santé

5 RBP (HAS) 5 Conformité de la prescription médicale

5 OK 5 Pas OK

Prise en compte des préférences des patients

5 Conformité de la prescription médicale 5 Contrat de soins 5 Dossier de soins

5 OK 5 Pas OK


5 Guides ALD de la HAS 5 Inscription à la NGAP 5 Décret de compétences = CSP

5 OK 5 Pas OK

AUFINAL:ACTEPERTINENT

5 OUI 5 NON

8.AnalysedelaPertinenced’unSoin(PropositiondeCorrection)

Distributiondesmédicamentsparuneinfirmièrelibéralechezunepersonneatteintedemaladied’AlzheimeretfacturéenAMI1. Critères de pertinence

Ressources mobilisées Arguments Validation

Balance entre les bénéfices et les risques

5 RBP (HAS) T Evidence-Based Medicine / Nursing

La Loi française (CSP / CASF) autorise toute personne prenant en soin un malade d’Alzheimer à « distribuer » le traitement, ce qui constitue une « aide à la prise » dans le cadre des actes de la vie quotidienne (AVQ). L’infirmière ne peut donc se prévaloir d’un quelconque monopole à réaliser ce soin au motif d’en assurer sa sécurité.

T Pas OK car l’AMI 1 est une « administration », non une « distribution »

Probabilité pour l’intervention d’aboutir aux résultats attendus

T Evidence-Based Medicine / Nursing

Peu ou pas d’études disponibles pour démontrer la supériorité d’une interventions IDE Vs. un autre professionnel. La bibliographie est centrée sur les critères de qualité dont on peut déduire de leur mise en œuvre que les interventions IDE offrent a priori un niveau supérieur de qualité au regard de connaissances sur la pharmacologie que n’ont pas les autres intervenants. Cette hypothèse devrait toutefois faire l’objet d’évaluations par APP ou programmes de recherche : non validable en l’état.

T Pas OK par manque de preuves

Qualité de l’intervention de santé

5 RBP (HAS) T Conformité de la prescription médicale

CSP – Art. R.4311-7-6 : Administration des médicaments (Rôle Prescrit) à Nécessité d’une prescription médicale « non DSI » mentionnant une « administration » (et non une « distribution »)

5 OK si « administration » T Pas OK si « distribution »

Prise en compte des préférences des patients

T Conformité de la prescription médicale 5 Contrat de soins 5 Dossier de soins

CSP – Art. R.4311-7-6 : Administration des médicaments (Rôle Prescrit) à Nécessité d’une prescription médicale « non DSI » mentionnant une « administration » (et non une « distribution »). Si ordonnance pour « distribution », le patient qui « préfère » une intervention par une IDEL devra payer les actes.



T Guides ALD de la HAS T Inscription à la NGAP T Décret de compétences = CSP

CSP – Art. R.4311-5-4 : Aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable (Rôle Propre) CSP – Art. R.4311-7-6 : Administration des médicaments (Rôle Prescrit) HAS - Guide ALD N°15 (Juillet 2012) : Actes infirmiers « selon le plan de soins et d’aide » (= DSI) NGAP – Chapitre 1, Article 10 : Administration et surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques, avec établissement d'une fiche de surveillance : - par passage : ami 1 - au delà du premier mois, par passage : ami 1 E


AUFINAL:ACTEPERTINENT

5 OUI T NON

9.LeModèled’AdaptationdeRoyPublié par Caroline Naoufal | Nov 3, 2013 |

http://rechercheensoinsinfirmiers.com/2013/11/03/le-modele-adaptation-de-roy/

Le modèle d’adaptation Roy est largement appliqué dans la pratique des soins infirmiers, de l’éducation et de la recherche. Développé par Soeur Callista Roy, il fait partie des grandes théories basées sur le paradigme interactif / intégratif.

SOEURCALLISTAROY:PRÉSENTATION C’est une théoricienne en sciences infirmières reconnue dans le monde entier. Née à Los Angeles en Californie en 1939, elle a grandi dans une famille catholique. Sa mère, une infirmière de formation professionnelle, lui a inculqué des valeurs comme chercher à mieux connaître les personnes et à donner d’une manière désintéressée en tant qu’infirmière. A 14 ans, elle a commencé à travailler dans un grand hôpital général comme une aide-cuisinière puis comme une femme de chambre et ensuite comme une aide-infirmière. Après une période d’introspection, elle entra dans l’ordre des Sœurs de Saint-joseph de Carondelet, dont elle a été membre pendant un demi-siècle. Son éducation au collège a commencé avec un baccalauréat en sciences infirmières, suivi d’une maîtrise en sciences infirmières pédiatriques et d’une maîtrise en sociologie. Elle poursuit un doctorat en sociologie et un postdoctorat en sciences infirmières option neuroscience.

LEMODÈLED’ADAPTATIONROY:VUED’ENSEMBLE Le développement du” Roy Adaptation Model” (RAM) s’est effectué sous le mentorat de Dorothy E. Johnson. Roy élabore une description du modèle d’adaptation tout en étant étudiante en maîtrise en sciences infirmières à l’Université de Californie à Los Angeles. La première publication sur le modèle est apparue en 1970. 1500 professeur(e)s et étudiant(e)s du collège de la Mount St-Mary vont l’aider à clarifier, à affiner et à développer cette approche du soin. En 1987, plus de 100 000 étudiant(e)s ont obtenu leur diplôme de programme basé sur le modèle d’adaptation Roy. Le développement et l’expansion des principaux concepts du modèle montrent l’influence des théoricien(ne)s scientifiques et philosophes. Pour adapter ce modèle aux valeurs du xx1ème siècle, Roy (1997) a élargi ses hypothèses philosophiques et scientifiques en ajoutant des présupposés

culturels. Les hypothèses scientifiques reflètent au départ:

• les systèmes de von Bertalanffy’s (1968); • la théorie générale des systèmes et la théorie de l’adaptation-niveau de

Heleson (1964); • les croyances au sujet de l’unité et la signification de l’univers (young,1986).

Les hypothèses philosophiques reflètent humanisme et “veritivity”. Ce terme est inventé par Roy à partir du mot latin veritas. Veritivity est le principe de la nature humaine qui affirme un caractère commun intentionnel de l’existence humaine.

LEMODÈLECONCEPTUEL Les hypothèses du modèle Roy sont évidentes dans la description précise des principaux concepts du modèle. Ces concepts incluent: les personnes comme des systèmes adaptatifs (individus et groupes), l’environnement, la santé et l’objectif des soins infirmiers.

LespersonnescommedessystèmesadaptatifsRoy décrit la personne individuellement et en groupe, comme un système adaptatif holistique. Comme avec n’importe quel type de système, les individus ou les groupes utilisent des processus internes qui permettent de préserver leur intégrité. Ces processus ont été classés en sous-système régulateur et cognator pour la personne; stabilisateur et innovateur pour le groupe. Le sous-système régulateur utilise des processus physiologiques comme les réactions chimiques, neurologiques et endocriniennes pour faire face à l’évolution du climat (stimuli focaux, contextuels et résiduels). Le sous-système cognator comprend les processus cognitifs et émotionnels qui interagissent avec l’environnement (traitement perceptif de l’information, de l’apprentissage, du jugement et de l’émotion). Le sous-système stabilisateur comprend les structures, les valeurs et les activités quotidiennes pour accomplir l’objectif principal du groupe. Les groupes utilisent des processus pour répondre à l’environnement avec innovation et pour assurer le changement par le biais du sous-système de l’innovateur. Les processus d’adaptation cognator-régulateur et stabilisateur-innovateur se manifestent de quatre façons particulières appelées les modes adaptatifs. Les quatre modes adaptatifs sont: l’identité physiologique-physique, le concept du soi-groupe, la fonction selon le rôle et le mode de l’interdépendance.

Le mode physiologique comprend neuf composantes dont les cinq besoins fondamentaux :

1 l’oxygénation, 2 la nutrition, 3 l’élimination, 4 l’activité et repos, 5 la protection.

Et quatre processus complexes impliqués dans l’adaptation physiologique : 1 les sens, 2 le liquide électrolyte, 3 l’équilibre acido-basique, 4 la fonction neurologique et la fonction endocrinienne.

Le besoin sous-jacent pour le mode physiologique est l’intégrité physiologique. Le mode du concept de soi est défini comme la composante des croyances et des sentiments qu’une personne détient à un moment donné. Il est constitué à partir de perceptions internes, du soi physique (y compris la sensation du corps et de l’image) et du moi personnel (y compris le soi auto-cohérence, le soi-idéal, le soi-moral, le soi-éthique et le soi spirituel). Le mode du rôle est défini comme un ensemble d’attentes sur la façon dont une personne occupe un poste, le besoin basique qui sous-tend la fonction du rôle est l’intégrité sociale. Le mode de l’interdépendance met l’accent sur les interactions liées au donner et recevoir de l’amour, le respect et les valeurs. Ces quatre modes adaptatifs sont interdépendants.

L’environnementCe modèle définit l’environnement comme étant les conditions, les circonstances et les influences environnantes qui affectent le développement des individus et des groupes ainsi que leur comportement. Roy définit trois niveaux d’adaptation: intégré, compensatoire et compromis. L’adaptation intégrée se produit lorsque les structures et les fonctions constituent des modes adaptatifs travaillant ensemble pour répondre aux besoins de l’homme. Le niveau d’adaptation compensatoire se produit lorsque le cognator et le régulateur ou le stabilisateur et l’innovateur sont activés par un défi d’adaptation compromise qui se produit lorsque des processus intégrés et compensatoires sont insuffisants, créant un problème d’adaptation.

Lasantéla santé est le reflet des interactions personnelles et environnementales qui sont adaptatives.

L’objectifdessoinsinfirmiersRoy a décrit l’objectif des soins infirmiers comme étant la promotion de l’adaptation des individus et des groupes, à travers les quatre modes adaptatifs, contribuant ainsi à la santé, à la qualité de vie et à la mort dans la dignité.

LEPROCESSUSDESSOINSINFIRMIERS Selon le modèle d’adaptation Roy, le processus des soins infirmiers est composé de 6 étapes qui sont les suivantes :

ÉvaluationducomportementCette première étape comporte la collecte de données sur le comportement de la personne en tant que système adaptatif au sein de chacun des modes d’adaptation.

ÉvaluationdesstimuliCette deuxième étape comporte l’identification de stimuli internes et externes qui influencent les comportements adaptatifs de la personne. Les stimuli sont classés comme suit:

1 focaux, les stimuli qui sont immédiatement face à la personne; 2 contextuels, tous les autres stimuli présents qui affectent la situation; 3 résiduels, ces stimuli dont l’effet sur la situation ne sont pas claires.

DiagnosticinfirmierCette troisième étape implique la formulation d’énoncés et l’interprétation de données sur l’état de l’adaptation de la personne, y compris le comportement et les stimuli les plus pertinents.

DéfinitiondesobjectifsCette quatrième étape de la démarche consiste à la création de déclarations claires des résultats comportementaux pour les soins infirmiers.

InterventionCette cinquième étape indique la meilleure façon d’aider la personne à atteindre les objectifs fixés.

ÉvaluationCette sixième et dernière étape du processus consiste à juger l’efficacité de l’intervention en corrélation avec l’objectif fixé. D’après “Nursing Theories & Nursing Practice”(2010), Marilyn E. Parker, Marlaine C. Smith.

ÉLABORATION D’UN MODÈLE THÉORIQUE DE DÉTERMINANTSDE L’ADAPTATION DÉRIVÉ DU MODÈLE DE ROY

André DUQUETTE, inf., Ph.D., Francine DUCHARME, inf., Ph.D.,Nicole RICARD, inf., Ph.D., Louise LÉVESQUE, inf., M.Sc., D.A.S.,Jean-Pierre BONIN, inf., M.Sc.lnf., Faculté des sciences infirmières, Université de Montréal

Travaux subventionnés par le Fonds de la recherche en santé du Québec

Cet article a déjà été publié dans la revue RSI N” 44. Mars 66

Au cours des dernières années, une équipe de cher-cheurs de la Faculté des sciences infirmières del’Université de Montréal, a développé un programmede recherche. Les études de ce programme derecherche s’intéressent plus particulièrement aux fac-teurs associés à la santé et à l’adaptation de quatregroupes cibles vulnérables auxquels les infirmièressont confrontées dans leur pratique : les aidants fami-liaux de personnes atteintes de démence sénile, lesaidants familiaux de personnes atteintes de troublespsychiatriques, les aidants professionnels (infirmières)œuvrant en milieu gériatrique et les conjoints âgésvivant dans la communauté (pour de plus amplesdétails sur le programme de recherche, voir PEPIN,DUCHARME, KEROUAC, LEVESQUE, RICARD,DUQUETTE, 1993). S’inspirant du paradigme stress-coping-adaptation-santé, les modèles théoriques à labase de ces études mettent l’accent sur les relationsentre, d’une part, les concepts stresseurs, soutiensocial, stratégies adaptatives (coping) et, d’autre part,les concepts santé et adaptation. II s’agit plus spécifi-quement du modèle de LAZARUS et FOLKMAN(1984), du modèle de MADDI et KOBASA (1984) etdu modèle de l’adaptation familiale de McCUBBIN etPATTERSON (1983).

Utilisant toutes un devis longitudinal, ces études,maintenant complétées, permettent d’identifiercertains stresseurs qui ont un effet prépondérant surl’état de santé des groupes étudiés. Egalement, ellespermettent de faire ressortir le rôle des mécanismesperceptuels dans l’évaluation des stresseurs ainsi quecelui des ressources personnelles et contextuelles lesplus efficaces pour les affronter (DUCHARME, 1994;DUQUETTE, KEROUAC, SANDHU et SAULNIER,1995 ; LEVESQUE, COSSETTE, LAURIN, 1995 ;RICARD, FORTIN, BONIN, 1995).

Bien que fort intéressants, ces résultats s’inspirent demodèles théoriques de niveau intermédiaire (middlerange theories) empruntés à des disciplines connexes à la

discipline infirmière, plus particulièrement la psychologieet la sociologie. Or, plusieurs auteurs (ADAM, 1991 ;FAWCETT, 1989; FREDERICKSON, 1992; SMITH, 1992)ont souligné l’importance de s’inspirer de conceptionspropres à la discipline infirmière, afin de contribuer audéveloppement des connaissances et à l’avancement dela science infirmière. L’on reconnaît également, depuisnombre d’années, que la science infirmière ne se déve-loppe que par le lien entre conception/théorie etrecherche (DONALDSON et CROWLEY, 1978; FAW-CETT, 1978; GORTNER, 1983; MELEIS, 1988; ROY,1988, SCHLOTFELDT, 1975). Dans cette perspective dedéveloppement théorique, les membres de notre équipeont jugé important d’unifier leurs résultats de recherche etde les reconsidérer à partir d’une conception propre à ladiscipline infirmière. II s’agit plus spécifiquement deréexaminer l’ensemble des résultats obtenus dans nosétudes sous un angle différent, à partir d’une conceptioninfirmière, et ce, en vue de proposer un modèle théoriquede déterminants psychosociaux associés à l’adaptation.

Ce processus comporte plusieurs avantages. D’unepart, l’intégration des données de plusieurs études por-tant sur les mêmes concepts, permet une continuitédans le développement de la connaissance plutôtqu’un éparpillement (FAWCETT, 1978). D’autre part, lechoix d’un modèle conceptuel en sciences infirmièrespermet de se centrer sur certains concepts pertinents àla discipline et de préciser la direction du développe-ment de nouvelles théories (ADAM, 1987; FAWCETT,1989 ; NEWMAN, 1979; ROY, 1988). En fait, il estimpossible de vérifier empiriquement un modèleconceptuel car les concepts d’un tel modèle sont tropabstraits pour offrir des définitions opérationnelles, etles propositions qui y sont énoncées trop généralespour pouvoir être testées (FAWCETT, 1991, FAWCETTet DOWNS, 1986). Notre objectif est plutôt de réaliserun travail d’intégration à partir des données de notreprogramme de recherche pour en arriver à dégager unmodèle théorique issu d’une conception infirmière.

OTION DE CONCEPT

p-cherche en soins infirmiers No 58 Septembre 1999

OTION DECONCEPTÉLABORATION D’UN MODÈLE THÉORIQUE D E D É T E R M I N A N T S

DE L’ADAPTATION DÉRIVÉ DU MODÈLE DE ROY

Dans cette perspective, le but de cet article estde présenter le processus d’élaboration de cemodèle théorique. Le texte de cet article traited’abord du choix du modèle conceptuel retenu,en l’occurrence le modèle de l’adaptation deCallista ROY (1991), et présente une descriptiondes principaux concepts de ce modèle selon sonauteur. Les liens entre les concepts du modèle deROY et les variables des études du programmede recherche sont explicités, ainsi que les princi-paux problèmes soulevés à cette étape du pro-cessus, notamment en regard des difficultés àdéfinir les concepts retenus. Par la suite, le textetraite de la congruence entre les propositions deROY, définissant les relations entre les conceptsde son modèle, et les propositions de notremodèle théorique précisant les relations entre lesvariables de nos études; certaines difficultésd’ordre conceptuel et méthodologique rencon-trées à cette étape du processus y sont égalementdiscutées. Enfin, le modèle théorique est proposéainsi que la démarche que nous escomptonseffectuer ultérieurement en vue de vérifier lapertinence et la stabilité du modèle en utilisantdes analyses statistiques appropriées. Une dis-cussion sur l’importance du développement desconnaissances dans la discipl ine inf i rmière,complète cet article.

CHOIX ET DESCRIPTIONDU MODÈLE CONCEPTUEL

Depuis les années 1950, plusieurs modèles conceptuelspropres à la discipline infirmière ont été élaborés(KEROUAC, PEPIN, DUCHARME, DUQUETTE,MAJOR, 1994). Parmi ceux-ci, notre équipe privilégiele modèle de l’adaptation proposé par Callista ROY(1991). Pourquoi ce choix? D’abord parce que I’adap-tation est un concept central face aux problématiquesde santé vécues par les personnes qui composent lesgroupes cibles de nos études. Ensuite, en raison de lacompatibilité de ce modèle avec les théories de niveauintermédiaire retenues initialement comme cadre théo-rique dans les recherches de notre programme. Tel quesouligné précédemment, les concepts de tous cesmodèles théoriques concernent notamment les stres-seurs, la perception du stress, les ressources indivi-duelles et contextuelles pour y faire face et la relationentre ces facteurs et la santé ou l’adaptation de la per-sonne. Le modèle de ROY permet donc de préciser uneperspective infirmière congruente avec les objectifs denotre programme de recherche; de même, ce modèle

fournit un appui conceptuel pour l’élaboration dumodèle théorique intégrant les variables de nos étudesrespectives.

Le modèle de ROY, basé sur la théorie générale des sys-tèmes (VON BETALANFFY, 1968) et sur la théorie desniveaux d’adaptation de HELSON (1964), se distingueen ce qu’il offre à l’infirmière un but explicite, soit celuide viser la promotion du processus dynamique qu’estl’adaptation des individus et des groupes (familles, com-munautés) à leur environnement. Le modèle de ROYguide aussi bien l’intervention infirmière que larecherche. L’objet de l’intervention est d’agir sur les sti-muli ou facteurs de l’environnement dans le but d’obte-nir des réponses adaptées des personnes et des groupesen vue de favoriser leur qualité de vie. L’objet de larecherche guidée par le modèle de ROY est notammentd’améliorer la compréhension des processus suivants :comment les personnes s’adaptent aux stimuli de leurenvironnement, comment les mécanismes d’adaptationinnés et acquis de la personne influencent l’adaptationet la qualité de vie et comment des interventions infir-mières (manipulation des stimuli) peuvent promouvoirl’adaptation, la santé et la qualité de vie (FAWCETT etTULMAN, 1990; ROY, 1987, 1988).

Plus précisément, ROY conçoit la personne comme unsystème adaptatif en interaction constante avec unenvironnement changeant et donc exposé à de nom-breux stimuli. Les concepts-clés qui illustrent le fonc-tionnement de ce système adaptatif sont les intrants, lesprocessus de contrôle, les extrants et le feed-back.

Selon ROY, les intrants sont les stimuli qui peuvent pro-venir des forces externes de l’environnement (stimuliexternes), ou des forces internes de l’individu lui-même(stimuli internes). ROY identifie trois sortes de stimuli :le stimulus focal, les stimuli contextuels et les sti-muli résiduels. Le stimulus focal, interne ou externe,confronte immédiatement la personne par l’objet oul’événement qui attire son attention. La personne secentre sur ce stimulus et dépense de l’énergie à compo-ser avec celui-ci. Les stimuli contextuels sont tous ceuxqui sont présents dans la situation immédiate et quicontribuent à l’effet du stimulus focal. Ainsi, les stimulicontextuels sont tous les facteurs environnementaux quise présentent à la personne, soit de l’intérieur, soit del’extérieur, mais qui ne sont pas le centre de l’attentiondans l’immédiat. Les stimuli résiduels sont les facteursenvironnementaux intérieurs ou extérieurs à la personnedont les effets sur la situation courante ne sont pas déter-minés. La personne peut ne pas être consciente de I’in-fluence de ces facteurs; leur effet ne peut être mesuré.Enfin, les stimuli focaux, contextuels et résiduels chan-gent rapidement puisque l’environnement change. Lasignification de chacun de ces stimuli peut se modifier;

78Recherche en soins infirmiers N” 58 - Septembre 1999


ce qui est focal à un certain moment peut devenircontextuel et ce qui est contextuel peut devenir résiduel.

ROY décrit le traitement complexe des stimuli commeétant un processus de contrôle qu’elle nomme égale-ment mécanismes de coping. Elle a catégorisé cesmécanismes en sous-systèmes régulateurs et cognitifs.Les mécanismes de coping sont définis comme étantdes façons innées ou acquises de répondre aux chan-gements de l’environnement. Les mécanismes decoping innés ou sous-système régulateur sont générale-ment vus comme des processus automatiques; la per-sonne n’a pas à y penser. Ces mécanismes agissent surles stimuli de façon automatique au travers des proces-sus nerveux, chimique et endocrinien. Les mécanismesde coping acquis, faisant partie du sous-système cogni-tif, sont par ailleurs délibérés et conscients. Ce sous-système agit plus spécifiquement à travers quatrecanaux cognitifs-émotifs : le processus de traitement del’information, l’apprentissage, le jugement et l’émotion.Bien qu’il soit possible d’identifier et de nommer lesprocessus spécifiques inhérents aux sous-systèmesrégulateurs et cognitifs, i l n’est pas possible, selon ROY,d’observer directement le fonctionnement de ces sys-tèmes puisqu’il se produit à l’intérieur de la personne.

Après avoir traité ces intrants par le biais des processusde contrôle, la personne émet un ou des extrants, queROY nomme également réponses. Ces réponses s’expri-ment par des comportements qui peuvent être observés,mesurés ou subjectivement rapportés. Le comportementdémontre à quel point la personne est adaptée aux chan-gements environnementaux. Les réponses adaptées sontcelles qui aident à promouvoir l’intégrité de la personnequant aux buts ultimes de l’adaptation : la survie, lacroissance, la reproduction et la maîtrise (mastery). Lesréponses inefficaces sont celles qui ne contribuent pas àl’intégrité de la personne, ni ne contribuent aux buts del’adaptation. Ces réponses peuvent être observées dansquatre modes adaptatifs : le mode physiologique, leconcept de soi, le fonctionnement de rôle et le mode del’interdépendance. Le mode physiologique est associéaux réponses physiologiques d’un individu face aux sti-muli de l’environnement. Le mode du concept de soiconcerne les croyances et sentiments d’une personneenvers elle-même. Le mode de la fonction de rôle portesur les rôles que la personne occupe, lesquels sont définiscomme un ensemble d’attentes sociales en regard desrôles occupés. Le mode de l’interdépendance est définicomme étant les relations intimes des gens; ce modeconcerne les interactions liées au fait de donner et derecevoir de l’amour, du respect et de l’appréciation.

Le processus d’adaptation est, selon ROY, un processuscirculaire plutôt que linéaire. Dans cette perspective,les réponses de la personne dans les quatre modes peu-

vent agir comme de nouveaux stimuli. II s’agit, selonROY, d’un mécanisme de rétroaction (feed-back).

Bref, les quatre concepts clés du modèle de ROY sontles stimuli (intrants), les mécanismes de coping (proces-sus de contrôle), les réponses (extrants) et le feed-back.

LIEN ENTRE LES CONCEPTS DU MODÈLEDE ROY ET LES VARIABLES DES ÉTUDES

DU PROGRAMME DE RECHERCHE

Après avoir exposé les concepts clés du modèle deROY, l’étape suivante consiste à établir le lien entre cesconcepts et les variables mesurées dans nos études. Lefait de s’être inspirés initialement dans nos recherchesd’assises théoriques similaires, nous a permis de déga-ger des variables communes à chacune de nos études.Nous avons par la suite associé ces variables à chacundes concepts clés du modèle de ROY.

Ainsi, le stimulus focal est défini dans toutes nos étudescomme étant la perception du stress ou du dérange-ment ressenti face à des stresseurs spécifiques; cesstresseurs sont liés à sa propre condition de santé ou àcelle d’un proche ou d’un malade. Ainsi, dans l’étudeeffectuée auprès des aidants familiaux de personnesatteintes de démence, le stimulus focal est définicomme étant le dérangement ressenti face à la présencede comportements dysfonctionnels chez la personnemalade. Dans l’étude effectuée auprès des aidants fami-liaux de proches atteints de troubles psychiatriques, lestimulus focal se rapporte au dérangement ressenti faceaux divers symptômes et dysfonctions du malade. Chezles aidants professionnels, le stimulus focal concerne lestress ressenti face à la morbidité et la mortalité desmalades en soins prolongés. Enfin, chez les couplesâgés vivant dans la communauté, le stimulus focal serapporte au stress face aux changements dans l’état desanté reliés au vieil l issement.

D’un point de vue opérationnel, le stimulus focal estdifférent pour chacun des groupes cibles. Ce stimulus aété mesuré à l’aide de divers instruments spécifiques àla situation de chaque groupe cible (voir tableau 1).Bien que, selon le modèle de ROY, le stimulus focalpuisse varier selon les changements de I’environne-ment, dans le contexte de nos travaux d’intégration, il aété nécessaire de cibler un stimulus focal spécifique àchaque groupe. Dans tous les cas, ce stimulus corres-pond à un événement susceptible de confronter direc-tement la personne, l’obligeant ainsi à utiliser ses res-sources pour y faire face. Ceci rejoint d’ailleurs ladéfinition du stimulus focal proposée par ROY.

79Recherche en soins infirmiers No 58 - Septembre 1999

Pour identifier les stimuli contextuels, nous avons éga-lement choisi des variables communes à toutes nosétudes et qui représentent, comme ROY le définit,d’autres facteurs propres à la personne ou à I’environ-nement et qui peuvent agir sur la perception de lasituation qui confronte directement la personne (stimu-lus focal). Ces variables ont également été sélection-nées suite à un examen attentif d’études empiriques(ALLOWAY et BELBINGTON, 1987; CASH, 1988;COHEN, 1988 ; COHEN et WILLS, 1985, TILDEN et

variables en regard de l’adaptation. Ces variables sont,en plus de variables socio-démographiques telles quel’âge, le sexe et la scolarité, le soutien social où la pré-sence de conflits au sein du réseau de soutien. Cesvariables ont été mesurées à l’aide de divers instru-ments spécifiques à la situation de chaque groupe cible(voir tableau 1). Mentionnons que nous n’avons pascherché à opérationnaliser les stimuli résiduels, puis-qu’il s’agit, selon ROY, de facteurs dont les effets sur lasituation ne sont oas déterminés et aui sont, consé-

GALYEN, 1987) soulignant l’importance de certaines quemment, plus difficiles à mesurer. ’

Tableau 1Concepts, variables, instruments de mesure et groupes cibles

Conceptsdu modèle de ROY

Stimulus focal

Stimuli

zontextuels

Mécan i smesde coping

Mode du concept de soi

Mode phys io log ique

Mode del ’ in te rdépendance

M o d e d e l afonction de rôle

T

Variables communesaux 4 études

Percept ion du s t ress ou dérange-ment ressenti

Age de l’aidantSexe de l ’a idantScolarité de l’aidant

Soutien social

Conflits

S t ra tég ie s de cop ing

I n d i c a t e u r s d ’ a d a p t a t i o n d a n s l e

mode du concept de soi

I n d i c a t e u r s d ’ a d a p t a t i o n d a n s l e

made phys io log ique

I n d i c a t e u r s d ’ a d a p t a t i o n d a n s l emade de l ’ interdépendance

Indicateurs d’ada tationdans le mode de aPfonction de rôle

* Les nombres en exposant font référence aux groupes cibles suivant1. Aidant s de pe r sonnes a t te in tes de démence sén i le2. Aidants de personnes atteintes de troubles mentaux3. Infirmières en milieu gériatrique4. Conjoints âgés en communauté.

Instruments de mesure*

- Behavior Problems Checklist (section 7) ’- S.B.A.S. (Platt et al., 1980, 1983) 2- Nursing Stress Scale (Gray-Toft et Anderson, 1981) 3

- G.S.R.R.S. (Amster et Krauss, 1974) 4

- Questionnaires sur les renseignements sociodémographiques ‘, * , 3, 4

- Interpersonal Relationship Inventory (Tilden et Galyen, 1987) 1,2,3

- Work Relationship Index (Moos, 1986) 3

- Interpersonal Relationship Inventory (Tilden et Galyen, 1987) 1,2,4

- Conflits dans Nursing Stress Scale (Gray-Toft et Anderson, 1981) 3

- Indices of Coping Responses (Billings & Moos, 1984) ‘,*s3

- Stratégies Adaptatives-F-Copes (McCubbin, Olson & Larsen, 1987) 4

- Brief Symptom Inventory (Derogatis & Spencer, 1982) ’

- Indice de détresse émotionnelle de l’Enquête Santé-Québec (Préville et al, 1987:2,3

- Index de satisfaction de vie (LSI ; Wood et al., 1969) 4

- Brief Symptom Inventory (Derogatis & Spencer, 1982) ’

- Enquête Santé-Québec (Gouvernement du Québec, 1987) 2

- Echelle de Cantril (1965) 4

-Questionnaire sur le climat familial ’

- Effets indésirables sur l’entourage dans S.B.A.S. (Platt et al., 1980, 1983) 2

- Satisfaction maritale : échelle visuelle analogique (Bond & Lader, 1974) 4

- Satisfaction dans les activités sociales 1

- Effets indésirables sur l’entourage dans S.B.A.S. (Platt et al., 1980, 1983) 2

- Echelle d’épuisement professionnel (Jones, 1980) 3

8 0Recherche en soins infirmiers N” 58 Septembre 1999


En ce qui a trait au concept de «mécanismes deC+I~», il nous est apparu plus difficile à opérationna-liser en raison des diverses définitions présentées parROY. En effet, ROY propose plusieurs définitions de cequ’elle nomme parfois coping, parfois mécanismes decoping. Le coping apparaît d’abord dans les stimulicontextuels puisqu’il constitue une partie des ressourcesd’une personne. Dans cette perspective, ROY (1991) ledéfinit alors comme les façons habituelles de fonction-ner d’une personne pour maintenir son intégrité dans lavie de tous les jours et lors de périodes de stress. Parailleurs, ROY définit également des mécanismes decoping qui font partie du système dit de contrôle régu-lateur et cognitif, et qui sont soit acquis soit innés(1991). Enfin, ROY parle de réponses d’adaptation. Lesmécanismes de coping peuvent-ils être des réponsesface à différents stimuli de l’environnement? Ces diffé-rentes utilisations possibles du terme coping nous sontapparues problématiques dans l’optique d’une opéra-tionnalisation de ce concept. II y a en effet confusion àsavoir si le coping concerne les ressources personnelles,les sous-systèmes de contrôle régulateur et cognitif ou laréponse émise par l’organisme suite à un changementdans l’environnement. Bref, les mécanismes de copingpeuvent être soit un intrant au système, soit une partiedu système de contrôle, ou encore une réponse de cesystème aux stimuli.

Suite à plusieurs discussions, il nous est apparu perti-nent de considérer les mécanismes de coping commeétant les processus de traitement de l’information pro-venant de l’environnement (sous-système de contrôlecognitif). II nous a semblé que le coping en tant que sti-mulus contextuel, référait davantage à une façon cou-tumière de répondre à des événements stressants (stylede coping ou facteurs de personnalité), alors que dansnos recherches, nous avons plutôt mesuré des straté-gies spécifiques util isées face à des stresseurs particu-liers. ROY soutient qu’on ne peut mesurer les méca-nismes de coping qui se produisent à l’intérieur de lapersonne. Nous sommes donc convenus de considérerles stratégies de coping comme étant des indicateursde l’action des mécanismes de coping portant sur leprocessus cognitif du traitement de l’information.

D’un point de vue opérationnel, ces stratégies decoping ont été définies, dans toutes nos études, commeétant l’expression d’efforts cognitifs et comportemen-taux pour faire face au stimulus focal auquel la per-sonne est immédiatement confrontée. Ces stratégies decoping ont été mesurées à l’aide de deux instruments;l’un fut utilisé dans les trois études auprès des aidantsfamiliaux ou professionnels, alors que l’autre a été uti-lisé dans l’étude auprès des conjoints âgés vivant dansla communauté (voir tableau 1).

II nous a fallu également identifier les liens entre lesvariables de nos études et le concept « réponses » telque proposé par ROY. ROY propose une définitiongénérale de ce concept. Les réponses se rapportent àtous les « extrants » du système adaptatif. Ces réponsesne sont pas limitées à une ou des situations spécifiques,mais englobent plutôt tous les comportements que lapersonne émet, après avoir traité les stimuli par lesmécanismes de coping (ROY, 1991). Ces réponses peu-vent être adaptées ou inefficaces selon qu’elles contri-buent ou non à promouvoir l’intégrité de la personneen regard de la survie, la croissance, la reproduction etla maîtrise. Cette définition nous a semblé trop globaleou générale dans l’optique d’une opérationnalisationdes variables de recherche. En effet, il nous étaitimpossible d’identifier une variable ou un instrumentde mesure qui permettait de cerner toutes ces dimen-sions. Suite à plusieurs discussions, il nous a sembléplus approprié de considérer des indicateurs d’adapta-tion qui se rapportent à des comportements, actions ouréactions que la personne manifeste lors de circons-tances spécifiques, c’est-à-dire après avoir util isé sesmécanismes de coping face à un stimulus focal spéci-fique.

Partant de variables communes à chacune de nosrecherches, nous avons identifié des comportementsqui se rapportent à chacun des quatre modes d’adapta-tion tels que proposés par ROY, soit les modes physio-logique, concept de soi, fonction de rôle et interdépen-dance. Nous avons donc considéré ces comportementscomme des indicateurs d’adaptation dans les quatremodes. D’un point de vue opérationnel, ces indica-teurs ont été mesurés à l’aide de divers instrumentsévaluant le bien-être aux plans biologique, psycholo-gique, social et spirituel (voir tableau 1). Bien que,selon le modèle de ROY, il soit possible qu’uneréponse dans un mode d’adaptation devienne un sti-mulus en regard d’un autre mode, dans le contexte denos travaux d’intégration, cette influence réciproquen’a pas été considérée.

LIENS ENTRE LES PROPOSITIONS DU MODÈLEDE ROY ET LES PROPOSITIONS DE NOTRE

MODÈLE THÉORIQUE

II a été mentionné précédemment que les quatreconcepts clés du modèle de ROY (stimuli, mécanismesde coping, réponses et feed-back) sont des éléments(phénomènes) inter-reliés qui s’influencent mutuelle-


ment selon un processus circulaire et dynamique. ROY(1991) stipule que la personne est un système adaptatifréagissant d’une façon systémique, c’est-à-dire quel’être humain fonctionne comme un tout, plus grandque l’ensemble de ses parties. Elle ajoute égalementque ce système adaptatif est composé de parties reliées(connected) qui agissent d’une façon globale (as awhole) en vertu de l’interdépendance des parties. Unstimulus peut ainsi rapidement devenir une réponse etla réponse peut être considérée comme un stimulus.

Force est de constater que ROY propose une approcheglobale et holiste quant aux relations entre les conceptsde son modèle. Ces relations entre les concepts sontégalement énoncées d’une façon dynamique, plus diffi-cile à vérifier empiriquement. En effet, les approches sta-tistiques actuellement disponibles, telles les analyses decheminement, mettent davantage l’accent sur la vérifi-cation des relations linéaires et prédictives plutôt que surla vérification de relations circulaires et dynamiques.Compte tenu de ces limites, nous avons proposé desrelations spécifiques entre les variables retenues et com-munes à chacune de nos études pouvant faire l’objetd’une vérification empirique à l’aide d’analyses statis-tiques. Partant du modèle de ROY, nous avons donc éla-boré un modèle théorique de déterminants de I’adapta-tion. Ce modèle théorique et intégrateur est présenté àla figure 1. De ce modèle, découle un ensemble de pro-positions ou d’hypothèses de recherche à vérifier.

Comme l’indique la figure 1, il est anticipé que les sti-muli contextuels exerceront une influence directe surle stimulus focal. De même, le stimulus focal influen-cera les stratégies de coping qui, à leur tour, influence-ront les indicateurs d’adaptation dans les quatremodes. En d’autres termes, la perception du soutiensocial reçu et la présence de conflits dans le réseau desoutien des personnes, influenceront directement leurperception du stress ou du dérangement ressenti, enregard des événements stressants et spécifiques aux-quels elles sont confrontées. Face à ce stress ou déran-gement ressenti comme potentiellement menaçantpour leur intégrité, les personnes util iseront des straté-gies de coping spécifiques, stratégies considéréescomme des indicateurs de mécanismes de copinginternes. Ces stratégies de coping, d’ordre cognitif etcomportemental, influenceront les comportements dela personne dans chacun des quatre modes d’adapta-tion. Rappelons que ces derniers comportements sontconsidérés comme étant des indicateurs de réponsesadaptées ou inefficaces. Enfin, pour tenir compte de lacircularité du modèle de ROY, nous proposons égale-ment deux boucles de rétroaction entre les variables.Les réponses d’adaptation (indicateurs d’adaptation),de même que les mécanismes de coping (stratégies de

coping), exerceront une influence sur certains stimuli(soutien, conflit, perception du stress).

Ce modèle théorique, dérivé du modèle de ROY, pro-pose donc un ensemble de relations entre des facteurspsychosociaux et l’adaptation de la personne. La princi-pale contribution de ce modèle théorique réside dans lefait que ces relations peuvent être vérifiées à l’aide dedonnées empiriques. Ainsi, l’analyse de données statis-tiques provenant de nos études permettra de vérifier ladirection, l’ampleur et la stabilité avec le temps, desrelations entre les variables proposées. De plus, nosétudes, à caractère longitudinal, nous permettront éga-lement de vérifier les relations de prédiction entre lesvariables. Ainsi, il nous sera possible de vérifier si lesindicateurs d’adaptation, captés lors du premier tempsde mesure, influencent la perception du stress ou dudérangement au deuxième temps de mesure. Parexemple, nous pourrons déterminer si les indicateurs del’adaptation dans le mode concept de soi des aidantsprofessionnels, mesurés au TL, influencent la percep-tion du stress qu’ils vivent lors de la mesure au T2.

PERSPECTIVES FUTURES

Ces étapes que l’on vient de décrire constituent la pre-mière phase de nos travaux d’intégration entre concep-tion, théorie et recherche. La prochaine phase visera àtester, à l’aide d’analyses statistiques appropriées, lespropositions du modèle théorique que nous venonsd’élaborer.

La relation entre conception, théorie, recherche et pra-tique est essentielle pour le développement desconnaissances (FAWCETT, 1978). Néanmoins, commela discipline infirmière a une jeune tradition sur le plande la recherche, les chercheurs ont pour la plupart, jus-qu’à présent, conçu des projets de recherche indépen-dants d’une trame conceptuelle leur permettant desituer leurs résultats dans le cadre du développementdes connaissances (MURPHY et FRESTON, 1991). Deplus, même si les chercheurs ont souvent travaillé à desproblématiques connexes, ils n’ont que peu allié leursefforts en vue du développement de cadres théoriquespropres à la discipline infirmière. La pratique infirmièrene peut encore s’appuyer sur de nombreuses connais-sances scientifiques propres à la discipline infirmière etce, même si la recherche infirmière a subi un essorconsidérable au cours des trois dernières décennies. Enfait, la discipline infirmière a été surtout centrée sur ledéveloppement d’une pratique clinique sans une



Figure 1Modèle théorique de déterminants de l’adaptation dérivé du modèle de ROY (1991)

contrepartie scientifique d’égale ampleur qui auraitpermis l’élaboration de modèles théoriques en sciencesinfirmières à la base de l’intervention (PÉPIN,DUCHARME, KÉROUAC, LÉVESQUE, RICARD,DUQUETTE, 1994).

C’est dans cette perspective que nous avons voulu pré-senter, dans le cadre de cet article, le processus d’éla-boration d’un modèle théorique de déterminants del’adaptation dérivé d’un modèle conceptuel en

sciences infirmières. Intéressés à des problématiquesde recherche communes, nous avons tenté d’allier nosefforts de recherche en vue de proposer un modèlethéorique « intégrateur » et de contribuer à I’enrichisse-ment de la connaissance dans la discipline infirmière.Nous avons plus précisément comparé nos données derecherche en vue de dégager certains éléments com-muns et de proposer un modèle intégrant des structuresde relations entre des déterminants psychosociaux del’adaptation de plusieurs groupes de personnes aux-


quels les infirmières sont confrontées dans leur pra-tique.

Tel que souligné dans les pages précédentes, nousavons rencontré, dans le cadre de cet exercice, cer-taines difficultés sur les plans conceptuel, méthodolo-gique et opérationnel. Cette démarche nous a plus par-ticulièrement obligés à nous interroger sur le lienexistant entre les modèles conceptuels, élaborés pourguider la pratique et la recherche dans la disciplineinfirmière, et le développement de théories, essentiel àl’essor des connaissances, et visant à expliquer les rela-tions entre les phénomènes d’intérêt de cette disci-pline. Cette démarche nous a obligés à préciser lesconcepts du modèle de ROY et leurs relations, afin depouvoir envisager une vérification empirique de notremodèle théorique.

La prochaine étape de notre démarche visera donc àvérifier empiriquement cette proposition théoriqueauprès des groupes-cibles que nous avons retenus.Nous comptons également élargir la portée de nos tra-vaux en vérifiant les relations proposées dans cemodèle auprès d’autres groupes-cibles. S’il se vérifie,ce modèle aura un potentiel de généralisation sur leplan de l’intervention infirmière. Nous considérons eneffet que notre modèle théorique est parcimonieux etqu’il propose notamment des relations entre desvariables qui sont « manipulables » par le biais de I’in-tervention infirmière. Les stimuli focaux (perception dudérangement ou du stress), les stimuli contextuels (sou-tien social), les stratégies de coping (cognitives et com-portementales) sont notamment des facteurs sur les-quels l’intervention infirmière peut porter, afin defavoriser l’adaptation de plusieurs groupes-cibles.

Notre programme de recherche vise ultimement ledéveloppement et l’évaluation de stratégies d’interven-tion infirmière appuyées sur ce modèle théorique. IIs’agira plus particulièrement de mettre au point desinterventions visant à modifier les stimuli de I’environ-nement interne et externe, de même que les stratégiesde coping, afin de promouvoir des réponses adaptéeset de contrer les réponses inefficaces auprès desgroupes-cibles considérés (PÉPIN et al., 1994).L’élaboration d’un modèle théorique de déterminantspsychosociaux de l’adaptation, à partir d’une concep-tion propre à la discipline infirmière, n’était qu’unepremière étape essentielle afin de renforcer les assisesthéoriques de l’intervention infirmière. Notre objectifétait d’offrir, en rédigeant cet article, l’illustration d’uneintégration entre conception, théorie, recherche etintervention, en voie de développement. À l’instar deplusieurs auteurs (DONALDSON et CROWLEY, 1978 ;FAWCETT, 1978, 1979; GORTNER, 1983 ; MELEIS,1988, ROY, 1988; SCHLOTFELDT, 1975), nous

croyons qu’une telle démarche d’intégration devraitcontribuer à l’essor de la science infirmière.

RÉFÉRENCES

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Recherche en soins infirmiers N” 58 Septembre 1999

L’évaluation des aspects éthiques à la HAS

Date de validation par le collège : avril 2013

GUIDE MÉTHODOLOGIQUE


Service évaluation économique et santé publique 28

Principe Exemples de concepts pouvant être mobilisés dans les arguments Commentaire

Bienfaisance et non-malfaisance

Bénéfices Risques

Tolérance Sécurité

Qualité de vie Efficacité médicale

Estime de soi

Pour chacun des principes, les arguments de la revue de la

littérature éthique sont confrontés aux conclusions des

autres dimensions de l’évaluation :

médicale - de santé publique ─

économique, sociologique

organisationnelle juridique.

Autonomie

Consentement Liberté de choix

Protection de la confidentialité et de la vie privée (protection des données)

Dépendance Vulnérabilité

Justice

Efficience Équité

Discrimination Disparité géographique

Inégalité sociale Accessibilité

Compensation/indemnisation

Cette grille a pour objectif de faciliter le repérage des arguments antagonistes conduisant à des conflits persistants. Par exemple, du point de vue des personnes en attente d’une transplantation rénale, la transplantation réalisée à partir d’un rein prélevé sur un donneur vivant est plus efficace pour le receveur et moins coûteuse pour la collectivité que les alternatives qui peuvent être envisagées. Cependant, deux arguments éthiques peuvent être identifiés dans les débats et venir contredire l’argument selon lequel la transplantation à partir de donneur vivant est justifiée par un principe de bienfaisance et/ou de justice. D’une part, la transplantation à partir de donneur vivant peut avoir des conséquences négatives sur les tiers (psychologiques et/ou physiques). D’autre part, il peut exister un risque de contrainte morale mettant en question la liberté de choix du donneur. Dans cet exemple, les arguments relatifs au principe de bienfaisance et à celui de non malfaisance doivent être mis en perspective avec les résultats de l’évaluation médicale, tandis que les résultats de l’évaluation économique pourraient venir soutenir ou au contraire contredire les arguments relatifs au principe de justice. Enfin, le principe d’autonomie doit être pris en considération Ainsi, dans cet exemple, des conflits peuvent exister entre différents principes et au regard des différentes dimensions de l’analyse (les principes de bienfaisance, de non-malfaisance, d’autonomie et de justice). Cet exemple montre que la mise en perspective des différentes dimensions de l’évaluation est essentielle pour mettre en exergue les nœuds de la décision.

► L’analyse des conflits entre les arguments

Dès lors que les arguments ont été présentés de façon structurée et mis en perspective avec les conclusions des autres dimensions de l’évaluation au moyen d’une grille d’analyse, il convient de mettre en exergue les arguments légitimes qui sont source de conflit, c’est-à-dire ceux qui persistent après que toutes les conséquences de l’intervention ont été mises en perspective les unes par rapport aux autres. Il peut en effet arriver qu’un argument, porté par certains acteurs, soit fondé sur des hypothèses erronées ou qu’il repose sur des croyances non fondées, par exemple, au sujet d’effets délétères d’un traitement sur l’état de santé. À ce titre, il est important de souligner qu’une évaluation quantitative des arguments éthiques n’est pas pertinente. Ce n’est pas parce



qu’un argument est récurrent dans le discours des acteurs qu’il est plus légitime qu’un autre. Il existe en effet des « biais de publication » : plus l’argument est porté par des groupes puissants et engagés, plus il est repérable dans la littérature. Pour cette raison, l’analyse des arguments est essentiellement qualitative.

Dans le cadre de cette analyse, les sources du désaccord entre les acteurs peuvent être explicitées afin de mettre en exergue, parmi l’ensemble des conflits, les désaccords raisonnables. Cette explicitation repose sur l’analyse de l’ensemble des arguments contradictoires, elle consiste à formaliser les raisons qui sous-tendent les désaccords. Ainsi, le désaccord peut être jugé raisonnable si les arguments font référence à des présupposés en termes de valeurs, par nature irréconciliables, ou bien si les arguments font référence à différents traits du contexte. Les exemples proposés dans ce guide ont montré que la source du désaccord peut être de différente nature. Les conflits peuvent résulter de la concurrence entre les principes de bienfaisance et d’autonomie au sujet des conditions de mise en œuvre d’une intervention particulière comme les stratégies de prévention. Mais ils peuvent également résulter de la concurrence entre les points de vue : un même principe peut être mobilisé en faveur ou en défaveur d’une intervention particulière en fonction de la perspective adoptée (ex. perspective des patients versus perspective des aidants familiaux). La source du désaccord peut être liée au choix de la théorie prise comme référence pour définir le contenu d’un principe (cf. encadrés 4 et 5).

En définitive, dans le cadre de cette troisième étape, il s’agit de confronter les arguments afin de révéler la nature du conflit. Une typologie des désaccords, comme par exemple celles proposées par Rawls (48) ou par Beauchamp et Childress (cf. encadré 6), peut faciliter la mise en application de cette étape de travail. La confrontation des arguments devrait permettre de confirmer la validité des enjeux éthiques identifiés lors de l’étape de repérage de l’intérêt d’analyser les aspects éthiques45. En outre, elle permettra de la compléter en mettant en exergue, parmi les arguments présentés dans l’argumentaire, ceux qui fondent les désaccords raisonnables.

Ces désaccords méritent d’être portés à la connaissance du décideur dans la mesure où la position adoptée à leur égard peut avoir un impact sur l’orientation de la décision finale au sujet de l’intervention de santé qui est évaluée. En effet, le décideur sera, consciemment ou non, contraint d’effectuer un arbitrage entre les différentes valeurs qui sous-tendent ces positions antagonistes lorsqu’il prendra une décision au sujet de la mise en œuvre de l’intervention. Aussi, la mise en exergue des désaccords participe-t-elle à assurer que les choix sont assumés et à révéler les valeurs sociales.

Encadré 6. Les sources de désaccords raisonnables selon Rawls

« Nous posons donc la question : comment le désaccord raisonnable est-il possible ? Une explication de type adéquat est que les sources du désaccord raisonnable – ce que je nomme les difficultés de jugement (burdens of reason) – entre personnes raisonnables sont les multiples obstacles que rencontre l’exercice correct (et consciencieux) de nos facultés de raison et de jugement dans le cours ordinaire de la vie politique. Ces obstacles sont les suivants : x (a) Les données – empiriques et scientifiques – relatives à une question sont

contradictoires et complexes, et donc les conséquences sont difficiles à établir et à évaluer.

45 On peut noter que les critères de repérage peuvent permettre d’identifier de potentielles sources de désaccords raisonnables (désaccord sur la pondération de chaque principe ; sur l’interprétation d’un principe ou sur l’interprétation des données en cas d’absence de preuves robustes concernant la balance bénéfices/risques). En effet, les exemples qui ont été utilisés dans le cadre de ce guide illustrent ce type de désaccords.



x (b) Même quand nous sommes parfaitement d’accord sur les considérations pertinentes, il se peut que nous soyons en désaccord sur leur importance relative et que nous arrivions ainsi à des jugements différents.

x (c) Dans une certaine mesure, tous nos concepts, et pas seulement nos concepts moraux et politiques sont vagues et rencontrent des cas insolubles ; cette indétermination signifie que nous devons nous fier au jugement et à l’interprétation (à des jugements sur des interprétations) dans une gamme de possibilités (qui n’est pas précisément définie) où des personnes peuvent être en désaccord.

x (d) Dans une certaine mesure (que nous ne pouvons préciser), la manière dont nous évaluons les preuves et pondérons les valeurs politiques et morales est modelée par notre expérience complète, l’ensemble de ce que nous avons vécu jusqu’à présent, ce qui sera toujours différent pour chacun. Ainsi, dans une société moderne, comportant de nombreuses fonctions et positions, des divisions du travail variées, des groupes sociaux multiples souvent marqués par une diversité ethnique, les expériences complètes des citoyens sont suffisamment disparates pour que leur jugement diverge, du moins jusqu’à un certain point, sur de nombreux cas relativement complexes, sinon pour tous.

x (e) Il existe des considérations normatives de sortes différentes et de poids variés des deux côtés d’un débat, et il est difficile de produire une évaluation d’ensemble.

x (f) La plupart de nos jugements les plus importants qui mettent en jeu les valeurs politiques de base sont émis dans des conditions telles qu’il est tout à fait improbable que des personnes puissent exercer leurs facultés de raison de manière à parvenir à la même conclusion, même après une discussion libre et ouverte. »

Source : John Rawls, 2003, p. 61 (48). Beauchamp et Childress proposent également une typologie des désaccords46 : x « désaccords factuels (ex. sur le degré de souffrance qu’une action

entraînera) ; x désaccords sur la portée de la protection exigée par une norme morale ; x désaccords sur les normes qui sont pertinentes dans telles circonstances (ex.

par exemple savoir si les fœtus ou les animaux sont concernés par cette protection) ;

x désaccords sur les spécifications appropriées ; x désaccords sur les poids des normes pertinentes dans telles circonstances ; x désaccords sur les formes de pondération appropriées ; x la présence d’un dilemme moral authentique ; x la présence d’une quantité insuffisante d’information et de données. » Source : Beauchamp et Childress, 2008, p. 44 (40).

46 Notons qu’une nouvelle édition de l’ouvrage de Beauchamp et Childress est paruE en 2009. Les éléments présentés dans ce guide s’appuient cependant sur la traduction de la version précédente.

SYNTHÈSE

Recommandation de pratiques professionnelles

novembre 2010

Le questionnement éthique dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux Trois éléments rendent compte de l’exigence d’une réflexion éthique qui fonde l’action des professionnels dans le secteur social et médico-social : la vulnérabilité des popu-lations accueillies ou accompagnées, l’arti-culation entre les dimensions individuelle et collective du travail d’accompagnement, et l’évolution permanente du travail social.Il convient donc de réaffirmer la position d’ac-teur de la personne accompagnée, de fournir des repères aux professionnels aux prises avec des contradictions entre différentes logiques (éducative et sociale, judiciaire, administra-tive…) et la nécessité d’articuler dans leur pratique au plan éthique des composantes personnelles, professionnelles et institution-nelles. Aussi formaliser un espace collectif répond-il à la nécessité de rétablir ou de conso-lider ce questionnement au quotidien, lorsque la réflexion est affaiblie ou mise en danger par une technicisation excessive de la pratique.Sachant que, même si la démarche porte un autre nom, il peut y avoir questionnement éthique, dès lors que l’on entreprend une action collective qui vise à restaurer ou instaurer un espace de débat et de réflexion. A l’inverse, une appellation « éthique » ne saurait garantir en elle-même la finalité, ni éviter le risque d’instrumentalisation de la démarche. Ce document a été conçu en quatre sé-quences : les concepts et caractéristiques de l’éthique, la mise en œuvre d’une démarche

de questionnement, une proposition mé- thodologique adossée à des exemples de situations concrètes.

Le champ de l’éthique4

Il n’existe pas de théorique unique faisant consensus sur ce sujet. L’objectif ici est de favoriser le partage d’un langage commun basé sur une définition qui permette de situer l’éthique notamment au regard de la morale, du droit et de la déontologie. On peut ainsi considérer qu’il s’agit d’ « une réflexion qui vise à déterminer le « bien agir » en tenant compte des contraintes relatives à des situations déterminées ». Pour autant, la notion ne peut être définie sans faire référence aux concepts de morale, de droit, de déontologie ainsi qu’à ceux de « bonnes pratiques » et de responsabilité professionnelle, institutionnelle et personnelle.La réflexion éthique émerge d’un ques-tionnement pouvant provenir des profes-sionnels, des personnes accompagnées ou de leur entourage. Collective, elle associe une pluralité de points de vue (usagers ou représentants d’usagers, proches, profes-sionnels, personnes ressources…) et elle est déclenchée par des situations concrètes et singulières où entrent en contradiction des valeurs ou principes d’intervention d’égale légitimité.

1 Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux.2 www.anesm.sante.gouv.fr3 La Bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre, Anesm, Juillet 2008.4 Dans la mesure où les théories de l’éthique sont nombreuses, il est proposé au lecteur de se référer à la revue de littérature

mise en annexe sur le site pour approfondir le sujet.5 C’est-à-dire la décision la plus appropriée, en référence aux valeurs et normes communément reconnues, en tenant compte

de la personnalité des acteurs et des contraintes rencontrées.

L’ Anesm1 a mis en ligne en octobre 20102 une recommandation cadre intitulée « Le questionnement éthique dans les établissements sociaux et médico-sociaux ». Dans le prolongement de celle sur la bientraitance3, elle a en effet considéré qu’il était important que les établissements et services s’assurent de la disponibilité d’un dispositif permettant d’intégrer la réflexion éthique dans la pratique au bénéfice de la personne accompagnée.

Le thème de L’éthique dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux s’inscrit dans le programme de travail de l’Anesm au titre des « fondamentaux ». Destinée aux professionnels comme aux personnes accompagnées et à leurs proches, cette recommandation a pour objectif de positionner la réflexion dans la pratique et de proposer des repères méthodologiques aux établissements.

La réflexion éthique ne dispense pas les professionnels de leur responsabilité. La décision appartient aux acteurs de terrain, qui ont intégré les questions et conclusions de l’instance éthique dans leur réflexion.

Anesm5, rue Pleyel - Bâtiment Euterpe

93200 Saint-DenisTél. : 01 48 13 91 00

Fax 01 48 13 91 22www.anesm.sante.gouv.fr

C’est un processus de va-et-vient – du particulier au général – qui demande du temps et implique de s’ouvrir et de rechercher des apports extérieurs.

Ses apports La réflexion éthique permet de prendre des décisions les plus justes5 possibles. Elle aide les professionnels à analyser et à clarifier la complexité d’une situation au regard des systèmes de valeur de chacun, aussi bien en amont de la prise de décision que lors de l’évaluation a posteriori de la situation.Elle donne du sens aux pratiques et à leur évolution, et les interroge régulièrement à l’aune des principes d’action qui ont été définis. Elle a également un impact sur les décisions stratégiques, dans le cadre notamment de l’élaboration ou de la révision des projets d’établissements ou de services.Elle renforce les relations de confiance entre les différents acteurs. En impulsant un échange collégial sur des questions de fond, c’est un vecteur de construction et de cohésion des équipes. Et elle contribue, par ailleurs, à renforcer les relations entre les partenaires en formalisant les principes et lignes de conduite de l’accompagnement des personnes fragiles ou vulnérables.

La mise en œuvre de la démarche Pour passer d’une démarche individuelle à une démarche collective, il faut que soient réunies un certain nombre de conditions liées à l’organisation, au fonctionnement et au management, même s’il n’existe pas de démarche pré-établie.La recommandation propose ainsi des repères méthodologiques autour de trois phases :• la façon de faire émerger le questionne-

ment. Les recommandations concernent notamment le pilotage de la structure.

La volonté politique des instances diri-geantes doit en effet être claire, la place de la réflexion éthique définie dans le pro-jet et plus largement, dans la conduite de la structure. Laquelle doit en promouvoir l’implication des cadres, analyser un cer-tain nombre de pratiques managériales et organisationnelles incontournables.

• A ne pas négliger non plus : la prise en compte des ressources du territoire à travers la participation des différents acteurs de la structure (professionnels, personnes accompagnées, proches…) à d’autres instances extérieures. Ils peuvent en effet être aussi être por-teurs d’un questionnement éthique à l’intérieur de l’institution.

• Il faudra ensuite construire un cadre pour accompagner ce questionnement,

c’est-à-dire identifier un dispositif adapté, en définir les conditions de fonctionnement et la méthode à mettre en œuvre. Mais quelle que soit la formule retenue, la réflexion devra s’organiser dans un temps et un espace dédiés, autour de principes de fonc-tionnement garantissant une réelle circulation de la parole. Enfin, il fau-dra aussi pérenniser cette démarche pour que la réflexion bénéficie à tous les acteurs. Ce qui suppose de respec-ter un certain nombre de précautions méthodologiques proposées dans la recommandation. Et de s’interroger notamment sur l’évaluation des effets induits auprès des personnes accom-pagnées, des professionnels et des autres acteurs.

Traiter la question éthiqueLa dernière partie de la recommandation préconise une méthode pour accompagner le questionnement des acteurs et garantir un mouvement d’échanges permanent avec les acteurs de terrain.

Elle propose également des repères sur la façon de capitaliser cette réflexion en valorisant les impacts qu’elle peut avoir sur l’institution, son fonctionnement et ses outils.Collectif ou individuel, le questionnement devra permettre d’éliminer les aspects qui ne relèvent pas de l’éthique et de formaliser la situation par écrit. Quel que soit le type d’instance mis en place, il lui reviendra d’analyser la situation au regard du cheminement parcouru (examen du contexte, clarification des normes au regard du cadre juridique, de la déontologie, des guides de bonnes pratiques professionnelles)… Enfin, cette instance devra mettre en lumière les systèmes de valeur auxquels font référence les éléments contradictoires présents dans tout dilemme éthique.

La formalisation d’une telle réflexion devrait ainsi permettre d’éclairer les enjeux éthiques et d’offrir aux professionnels des clés pour renforcer leur compétence dans la réflexion comme dans la décision. Il ne s’agit pas ici d’imposer des solutions contraignantes ou des recettes prêtes à l’emploi.

Ce document souligne encore que la réflexion éthique n’est pas l’apanage d’un groupe. Assurer l’articulation entre l’instance éthique et l’ensemble des acteurs a pour but d’instaurer une culture de l’éthique et de promouvoir ainsi l’autonomisation de tous. Cette articulation passe certes par des personnes relais mais surtout par une interrogation collective des écrits institutionnels au travers de situations singulières.Enfin, cinq cas pratiques illustrent la façon dont se sont mises en place différentes instances dans un établissement pour personnes âgées dépendantes, dans un centre d’hébergement, un réseau associatif dans le champ du handicap mental, au sein d’une maison d’enfants à caractère social et d’une association de personnes handicapées.

Pour en savoir plus :Le questionnement éthique dans les établissements

et services sociaux et médico-sociaux, Anesm, octobre 2010, 87p.www.anesm.sante.gouv.fr

62 adsp n° 77 décembre 2011

Éthique et soins

« L’égalité fondamentale de tous les êtres humains en dignité et en droit doit être respectée de manière à ce qu’ils soient traités

de façon juste et équitable.1»

Une certaine conception de l’idée d’humanitéFace aux vulnérabilités de la maladie et aux détresses qui affectent la personne dans sa dignité, des professionnels de santé et des volontaires associatifs s’efforcent de préserver une conception de la vocation et de la fonction soignantes. « Prendre soin2 », assumer en pratique — autrement que ne le ferait une incantation — les exigences du care, c’est tenter de préserver les droits de ces personnes qui, dépourvues de cette ultime sollicitude, erreraient sans refuge, démunies du moindre recours, jusqu’à ne plus avoir le sentiment d’exister, reconnues quelque part au sein de la cité. Notre vie démocratique, une certaine conception du vivre ensemble se reformulent, se réhabilitent et se renforcent ainsi, quelquefois aux marges, là où les fasci-nations et les performances biomédicales perdent parfois toute crédibilité. J’y vois une expression remarquable du souci de vigilance, de l’exigence de maintenir — en

1. Déclaration universelle sur la bioéthique et les droits de l’homme, Unesco, 19 octobre 2005, art. 10 – Égalité, justice et équité.2. Didier Sicard, « Prendre soin », la Lettre de l’Espace éthique AP-HP, n° 15-18, hiver/été 2002, p. 2 : « Prendre soin, c’est donc assumer notre métier pour en faire peut-être le dernier rempart face à l’indifférence de notre monde, le dernier refuge de l’humanité de notre société. »

dépit d’atteintes profondes — les conditions indispensables à « notre pacte social3 ».

Lorsque l’on soigne, l’attention éthique caractérise un sens de la responsabilité, de la faculté de manifester une préoccupation humaine dont bien souvent l’existence même de la personne malade dépend, mais également une certaine conception de l’idée d’humanité.

Les avancées biomédicales, l’avènement des technologies du vivant ont profondément transformé les fonctions de l’hôpital, la culture, les missions et les pratiques du soin. Il n’en demeure pas moins que l’acte soignant constitue encore l’expression la plus sensible de nos obligations à l’égard de l’autre. C’est pourquoi je considère important d’y consacrer une attention éthique, cela d’autant plus que le quotidien du soin au sein des hôpitaux est fait de confrontations constantes à des interrogations profondes qui sollicitent certes les réflexions et méditations, mais tout autant des arbitrages politiques4.

3. Éric Molinié, « L’hôpital public en France : bilan et perspective », Avis et Rapport du Conseil économique et social, 2005, La Documentation française, p. 42 : « Les valeurs qui sous-tendent l’hôpital public sont le reflet de valeurs qui fondent notre pacte social : des valeurs huma-nistes traduisant en termes de santé physique et morale le respect de tout individu, la non-discrimination et l’égalité de traitement dus à tout citoyen. »4. Gérard Vincent, délégué général de la Fédération hospitalière de France, Éditorial, La Lettre de l’Espace éthique AP-HP, n° 12-14, été/automne 2000, p. 1 : « À l’heure où l’économique tient la réflexion en l’état, il n’est pas vain de confronter les valeurs hospitalières pérennes à la modernité d’un hôpital en pleine mutation. Dans notre société en quête de nouvelles références, l’hôpital a le devoir de se montrer digne de ses valeurs humaines, universelles et

Le soin comme engagement éthique

Au-delà des promesses, mais parfois aussi des

mirages du progrès médical, scientifique et biotechnologique,

le principe d’humanité doit rester au cœur

de l’acte de soin. Au-delà des attentes

individualistes, le soin doit être un

enjeu de solidarité et de responsabilité, c’est-à-dire un enjeu

démocratique.

Emmanuel HirschProfesseur d’éthique, université Paris Sud, directeur de l’Espace éthique/AP-HP et de

l’Espace national de réflexion éthique sur la maladie d’Alzheimer.

trib

unes

adsp n° 77 décembre 2011 63

Tribunes

La « dignité humaine », la « primauté de l’être humain » constituent les repères fonda-mentaux auxquels devraient être ramenées des décisions particulièrement sensibles du fait de leurs enjeux humains : « L’intérêt et le bien de l’être humain doivent prévaloir sur le seul intérêt de la société ou de la science.5 » Se dote-t-on des dispositions nécessaires — en termes de gouvernance, de sensibilisation à l’éthique, de délibérations pluralistes, de procé-dures de prises de décisions collégiales — qui nous convaincraient que au-delà de formules vaguement consensualistes, nos institutions de soin et de recherche s’attachent sérieusement à assumer les responsabilités qui s’imposent à elles dans un contexte où cumulent simulta-nément les incertitudes et les défis ?

Il me semble indispensable que puisse se développer un échange qui permette à notre société de comprendre ce qui se joue de vital dans la relation de soin et dans la recherche biomédicale, ce que l’on doit préserver contre toute tentation de désistement ou au contraire d’excès, comme ce que l’on doit honorer pour assumer nos obligations morales et sociales à l’égard de la personne malade et de ses proches.

L’hôpital moderne fascine lorsque les prouesses biomédicales semblent déjouer les fatalités et confèrent à l’homme le sentiment de pouvoir un jour maîtriser sa destinée. Il surprend, inquiète et déçoit lorsque les réalités du soin confrontent malgré tout aux vulnérabilités humaines et à la mortalité, aux dilemmes de décisions éprouvantes au terme de l’existence. De manière générale, les nouveaux domaines où s’exerce la biomé-decine — qu’il s’agisse de la génomique, des cellules souches, des nanosciences ou des neurosciences — constituent autant de faits inédits qui intriguent, provoquent, inquiètent. Qu’en est-il de l’idée de santé dans un environnement biomédical épris d’une volonté d’amélioration, d’augmentation, de transformation de l’homme au-delà de sa condition ? Que penser de la fascinante capacité d’intervention — y compris sur les générations futures — des techniques

éternelles. Il doit faire montre en permanence de sa capacité à réagir tout en respectant sa nature originelle, ses fondements traditionnels. Au-delà des simples considérations socio-éco-nomiques, il y a là une exigence éthique et philosophique qui mérite d’être pensée. »5. Convention d’Oviedo pour la protection des droits de l’homme et de la dignité de l’être humain à l’égard des applications de la biologie et de la médecine, Conseil de l’Europe, 4 avril 1997, article 2, « Primauté de l’être humain ».

de sélection, de tri, de manipulation, de recombinaison, voire de reconfiguration de l’humain équipé de prothèses, de systèmes implantables défiant les lois de la nature ?

Il ne s’agit pas tant de nous satisfaire sans discernement des avancées scientifiques et des innovations biomédicales — elles représentent certes des espoirs pour les personnes malades et leurs proches — que de nous demander dans quelle mesure elles contribuent à l’accès le plus justifié et le plus juste aux biens de santé. L’écart se creuse entre les exclus du système de santé, ces survivants abandonnés aux marges de nos dispositifs performants, réputés et coûteux, et les bénéficiaires privi-légiés d’une biomédecine susceptible d’inter-venir au-delà même de la sphère dévolue à nos conceptions de la santé, dans des domaines inédits aux conséquences incertaines. Notre démocratie ne doit pas renoncer à maintenir les principes de solidarité qui inspirent notre système de santé publique. Une concertation responsable s’impose, là également, afin d’ar-bitrer ensemble des choix compris, assumés et partagés. Ils conditionnent pour beaucoup le devenir non seulement de notre système de santé, mais également celui de notre système politique, y compris dans sa vocation éthique au plan international.

Confrontés à la complexité, il nous faut élaborer ensemble, par la médiation d’une approche cohérente et éthiquement satisfai-sante, les repères indispensables à la déter-mination de décisions justifiées et mesurées. Cette obligation de délibération, d’antici-pation et de retenue relève de nos devoirs immédiats. Il y va d’enjeux démocratiques évidents, dès lors qu’il paraît acquis que le possible n’équivaut pas au permis et que le préférable doit être pensé et déterminé selon des arbitrages démocratiques afin de parvenir à des choix légitimes et recevables.

Le souci du bien communAu vif des enjeux les plus délicats de la vie en société, le soin est sollicité par des demandes et des attentes chaque jour plus fortes. Garant dans son domaine si particulier des valeurs démocratiques, bien qu’en crise notre système hospitalier constitue encore majoritairement un espace d’exception, accessible de manière continue et en toutes circonstances, créatif et performant, vers lequel sont dirigées les fragilités et les souffrances de la vie, mais également d’autres attentes ou espérances qui ne trouvent plus audience ailleurs. L’hospi-talité y est vécue dans l’engagement éthique et pratique du soin.

Avec la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, se sont affirmées des résolutions qui s’imposaient pour repenser les valeurs du soin.

Nous devons aux militants du sida une politisation de domaines jusqu’alors soumis aux seules considérations ou logiques insti-tutionnelles et médicales, bouleversant légiti-mités, certitudes et habitudes pour imposer un regard et une approche inédits. Leur exigence de reconnaissance d’une dignité qui leur était discutée, d’une position respectée de citoyens — certes affectés d’une maladie incurable alors (et attachée à des représentations discri-minatoires), mais en droit d’attendre à la fois considération et efficience dans les champs de la recherche, de l’accès aux soins, du suivi et du soutien médical — a marqué en profondeur l’évolution des mentalités et des dispositifs. La personne malade a ainsi arraisonné, dans le cadre d’un activisme associatif inventif et efficace, un espace d’expression publique qui jusqu’alors lui était refusé. L’expertise dite profane, acquise durement à travers l’expé-rience du vécu de la maladie, s’est imposée avec ses règles et ses aspirations. Dès lors il n’était plus possible de lui contester une position à part entière dans le champ de la santé publique.

La loi du 4 mars 2002 se comprend ainsi comme l’aboutissement d’un combat, une avancée profondément empreinte d’un souci du bien commun, de la préoccupation de mobiliser au-delà des individualismes pour atténuer les conséquences humaines et sociales d’une pandémie afin d’éviter le pire. Elle constitue donc la première législation consacrée à l’éthique du soin, expression des « droits de la personne malade » formulée dans le cadre d’un projet de « démocratie sanitaire ». Cette législation a davantage été portée par des personnes malades, et ceux qui à leurs côtés partageaient une même conscience des évolutions indispensables à une relation partenariale dans l’information et la décision médicales, que par la génération émergente des « usagers du système de santé » campée dans des postures revendicatrices indifférentes aux principes mêmes de la loi6. Ces consom-mateurs du système de santé ne tolèrent aucune entrave et formulent leurs exigences en termes de droit, y compris lorsqu’elles s’avèrent peu recevables et préjudiciables 6. Code de la santé publique, art. L. 1111-1. – « Les droits reconnus aux usagers s’accompagnent des responsabilités de nature à garantir la pérennité du système de santé et des principes sur lesquels il repose. »

64 adsp n° 77 décembre 2011

Éthique et soins

à l’intérêt général. Nous gagnerions à faire œuvre de pédagogie en explicitant les présupposés de cette loi, ses enjeux essentiels en termes de démocratie, les conditions d’effectivité de droits qui tiennent nécessairement à la réciprocité d’obligations que chacun se doit d’assumer dans un esprit de solidarité.

Actuellement, les logiques de la gouvernance hospi-talière apparaissent en nombre de circonstances peu attentives à ce qu’est l’éthique du soin telle qu’elle est promue notamment dans la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Nos structures de santé ne tiennent pas compte de la fragilité de la personne malade, des précarités liées à la maladie. Exiger des professionnels de santé qu’ils transposent dans leurs pratiques les principes de cette loi, alors qu’ils sont bien souvent dans l’incapacité d’y parvenir par manque de moyens et de disponibilité, est alors ressenti comme une véritable forme de méprise.

S’il s’avère donc heureux de pouvoir évoquer comme un concept fort, porteur de références indispensables, celui de démocratie sanitaire, encore faudrait-il que sa mise en œuvre soit adossée à des concertations et à des procédures garantes d’engagements tangibles assumés dans le cadre d’une bonne gouvernance. Est-on en capacité d’accom-pagner dignement les malades et leurs proches dans le parcours si difficile, incertain et complexe de la maladie chronique ? Accueille-t-on dans nos hôpitaux selon les

principes que devrait rendre tangibles un service public moderne, efficace, reconnu dans les valeurs fortes issues de son histoire, et doté des moyens de fonctionnement qui lui sont indispensables ? N’a-t-on pas déjà renoncé à prendre en soin les exclus de la vie sociale, ceux qui ne parviennent plus à faire valoir des droits qu’on leur dénie, ces sans voix qui perdent ainsi progressivement toute citoyenneté ?

Évoquer le concept de démocratie sanitaire, c’est affirmer la dimension, voire la mission politique de la fonction soignante au cœur de la vie de la cité, mais également à ses marges, là où les vulnérabilités humaines bénéficient encore de l’hospitalité témoignant d’une conscience qui n’abdique et ne renonce pas. L’exercice de cette démocratie s’impose comme une urgence, l’appel à une mobilisation dans le soin qui serve mieux encore celle et celui qui attendent de la société un message de confiance, un geste de sollicitude.

« Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. Les professionnels, les établissements et réseaux de santé, les organismes d’assurance maladie ou tous autres organismes participant à la prévention et aux soins, et les autorités sanitaires contribuent, avec les usagers, à développer la prévention, garantir l’égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et assurer la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible. »7 m

7. Code de la santé publique, art. L. 1110-1.

adsp n° 77 décembre 2011 65

Bibliographie

« Je tiens à remercier tout particulièrement les membres du Comité consultatif national d’éthique (CCNE) et de l’Espace éthique azuréen (EEA) de nous avoir fait l’honneur et l’amitié de participer activement à l’élaboration de ce numéro d’adsp, et d’avoir ainsi contribué à son très haut niveau de qualité. » Pr Dominique Grimaud

Président de l’Espace éthique azuréen

1. Assemblée parlementaire du Conseil de l’Europe. Recommandation 1418 Protection des droits de l’homme et de la dignité des malades incurables et des mourants. 1999.

2. Aubry R. « Confiance, fin de vie, refus de soins, désir de mort et demande d’euthanasie. Réflexions et commen-taires de la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie ». In Thierry Martin et Pierre-Yves Quiviger dir. Action médicale et confiance, Besançon, PUFC, coll. Annales litté-raires, 2007, 365 p.

3. Aubry R. « Les effets induits par la loi Léonetti en termes de responsabilité et de confiance ». Soins gérontologie 2006 ; 62 : 39–41

4. Aubry R. « Les soins palliatifs ont-ils encore un avenir ? » Éditorial. Med Pal 2006 ; 5 : 65-67.

5. Aubry R. « Quand commencent les soins palliatifs et qui décide ? » La Revue du praticien, 2009, monogra-phie « Soins palliatifs » ; 59 : 1-4

6. Aubry R. « Une loi qui interdit l’achar-nement thérapeutique ». La revue du praticien médecine générale 2008 ; 22 (794) : 66-69.

7. Aubry R. État des lieux du développe-ment des soins palliatifs en France en 2010. Rapport remis à M. le président de la République et M. Le Premier ministre. Avril 2011.

8. Beauchamp T. L, Childress J., Principles of Biomedical Ethics (5e édition), Oxford University Press, New-York/Oxford, Oxford University Press, 2001.

9. Bonneau D. et al. « Les tests géné-tiques à l’heure de la révision des lois de bioéthique ». Pathol Biol (Paris) 2010 ; 58 : 396-401

10. Causse J.-D., Müller D. (dir.). Introduction à l’éthique : Penser, croire, agir. Labor et Fides : 2009.

11. Comité consultatif national d’éthique : avis n° 87, « Refus de traitement et autonomie de la personne ». 14/04/2005.

12. Durand G. Introduction générale à la bioéthique : Histoire, concepts et outils. Fides/Cerf, 1999.

13. Gillen E. (éd.). « Les directives anti-cipées – comparaisons internatio-nales des points de vue juridique et éthique ». Bulletin de la Société des sciences médicales du grand-duché de Luxembourg. Numéro spécial 3 (2008).

14. Hintermeyer P., Le Breton D., Thiel M.-J. (dir.), Éthique et santé, Revue des sciences sociales n° 39, 2008, p. 132-145.

15. Hirsch E. (dir.). Traité de bioéthique. Toulouse : Érès, 2010, trois tomes.

16. Joly L. et al. « Les tests présympto-matiques chez le mineur : enquête auprès des généticiens français et position du groupe français de géné-tique prédictive ». Arch Pediatr 2010 ; 17 : 1000-7.

17. Lettre ouverte des sociétés savantes de génétique (18 mars 2010) : http://sciences.blogs.liberation.fr/files/sfgh-texte-final-18-mars-2010.doc

18. Loi n° 2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique.

19. Loi n° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique.

20. Loi n° 94-653 du 29 juillet 1994 relative au respect du corps humain.

21. Loi n° 94-654 du 29 juillet 1994 relative au don et à l’utilisation des éléments et produits du corps humain, à l’assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal.

22. Rapport de la Mission d’information sur la révision des lois de bioéthique. Président M. Alain Clayes, Rapporteur M. Jean Leonetti. http://www.assemblee-nationale.fr/13/liste/rapport_information1.asp

23. Texte intégral de la loi de Bioéthique, du Code de la santé publique (CSP), Code civil (CC) et Code du travail (CT) : http://www.legifrance.gouv.fr

24. Thiel M.-J. (dir.), Donner, recevoir un organe. Droit, dû, devoir. Strasbourg, Presses universitaires de Strasbourg, 2009, 382 p.

25. Thiel M.-J. (dir.), Entre malheur et espoir. Annoncer la maladie, le handicap, la mort. Strasbourg, Presses universitaires de Strasbourg, 2006, 302 p.

26. Thiel M.-J. (dir.), L’automne de la vie. Enjeux éthiques du vieillissement. Strasbourg, Collection Chemins d’éthique, Presses universitaires de Strasbourg, 2012. The Autumn of Life. Ethical Challenges of Ageing. London, Royal Society of Medicine Press, 2012.

27. « Religionen und Ethik ». In : Lexikon der Bioethik, Vol. 3 (Pe-Z), p. 183-200.

Bibliographie générale

Leplanpersonnalisédesanté(pps)

Leplanpersonnalisédesanté(PPS)s’appliquedanstouteslessituationsoùuntravailformaliséestutileentreacteursdeproximitéexerçantauplusprèsdelapersonne(médecintraitant,médecinsspécialistes,infirmierlibéraloucoordonnateurdeservicesdesoinsinfirmiersàdomicile(SSIAD),pharmacien…).Ilfavoriselapriseenchargeenéquipepluriprofessionnelledansuncadredecoopérationnonhiérarchique.Ilprendencomptetouteslesdimensionsdelapriseenchargedespatients:médicale,psychologiqueetsociale.

Les10pointscléspourréaliserunplanpersonnalisédesanté

1. DésigneruncoordonnateurduPPS(CepeutêtreleMTouunautreprofessionnelvenantenappuiauMT;ildoitpouvoirêtrejointfacilementparlapersonneetsonentourage);

2. Identifierlessituationsàproblèmessurlabased’uneévaluationglobaledelasituationmédicale,psychologiqueetsocialedelapersonne;

3. Prioriserlessituationsoùuneinterventionestàlafoisnécessaireetpossible;

4. Recueillirlespréférencesetattentesdupatient,etentenircompte;

5. Négocierdesobjectifscommunsaveclepatient;

6. Planifierdesinterventionspouratteindrecesobjectifs;

7. Désignerdeseffecteurschargésdelaréalisationdecesinterventions;

8. Déterminerdescritèrespermettantd’évaluerlesprocessusetlesrésultats;

9. Fixerdesdatesderévisiondesinterventions(Lesuivid’unPPSestitératifjusqu’àlarésolutiondesproblèmesidentifiés,selonuneséquence:planifier>faire>évaluer>planifier);

10. Organiserdesprocéduresd’alerteencasdeproblèmeintercurrent(Ens’appuyantsurlespersonnesdel’entourage,lesaidants,lespersonnelsdesservicesd’aideàdomicile).

Commentleplanpersonnalisédesoinsest-ilmisenœuvre?

LePPSfaitsuiteàuneévaluationglobaledelasituationmédicale,psychologiqueetsocialedupatient.L’évaluationestplusoumoinsapprofondieenfonctiondelasituationdupatient.Elleimplique,danslaplupartdescas,laréalisationd’unevisiteàdomicile.Leplanpersonnalisédesantéestélaboréparlesprofessionnels,enréponseauxproblèmesidentifiés.Ilssontclassésparordredeprioritéàl’aided’unecheck-list.Cettecheck-listfacilitelepassagedel’évaluationàlaplanificationd’actions.Lesprofessionnelss’accordentsurlesobjectifspartagés,ilsprécisentlesactionsetlesintervenantschargésdeleurréalisation.Despointsd’étapepermettentaucoordonnateurduPPSdevérifierlaréalisationdes

actionsprévues,d’analyserl’atteintedesobjectifs,ledegréderéponseauxattentesdupatient,etainsid’identifierlesadaptationsnécessairesdesactionsoudesobjectifs.LePPSestréévaluéauminimumunefoisparan.Endehorsdeséchéancesprogrammées,uneréévaluationestsouhaitablesil’étatdesantéévolueouencasdechangementdansl’environnementoul’équipedesoins.L’utilisationduPPSnécessiteuneprogressiondespratiquesprofessionnellesetexigededévelopperdescompétencesenmatièredecoopération.DanslecadredesprototypesPaerpa,uneformationpluriprofessionnelleaccompagneradoncl’utilisationenéquipeduPPS.

QuelssontlesacteursimpliquésdanslamiseenœuvreduPPS?

•Lepatientestlepremierdesacteurs.Sespréférencesetprioritéssontrecueillies.Leurpriseencompte,mêmelorsqu’ellesnecoïncidentpasexactementaveccellesdessoignantsestuneconditiondelaréussiteduPPS.Qu’elleconcernedessymptômesoudesmaladies(lombalgies,difficultésàsedéplacer,insuffisancecardiaque…),laprioritédumomentestsystématiquementidentifiéedanslePPScommeleproblèmen°1.•L’aidantestassociéauPPSavecl’accorddelapersonne,oudesonreprésentantlégal,oudelapersonnedeconfiance.•Lemédecintraitantassure,laplupartdutemps,lafonctiondecoordinationpourlesuividuPPS.S’ilnesouhaitepaslefaireoulorsquelacomplexitédelasituationl’impose,lemédecintraitantpeutdéléguercettefonctionàunautreprofessionnel,avecl’accorddupatient.•Lesautresacteurs.LePPSestunplandeproximité,ilassocieleplussouvent,outrelemédecintraitant,uninfirmierdiplôméd’État,unpharmaciend’officine,unkinésithérapeute,voireuncoordonnateurd’appui(issud’unréseaudesantéoud’unSSIAD…)pourlescascomplexes.

MODE D’EMPLOI DU PLAN PERSONNALISÉ DE SANTÉ (PPS) POUR LES PERSONNES À RISQUE DE PERTE D’AUTONOMIE (PAERPA)

Mars 2014

MODE D’EMPLOI DU PLAN PERSONNALISÉ DE SANTÉ PLAN PERSONNALISÉ DE SANTÉ (PPS) POUR LES PERSONNES À RISQUE DE PERTE D’AUTONOMIE (PAERPA)

HAS/Service maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades/Mars 2014 - 2 -

Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de Santé en mars 2014. © Haute Autorité de Santé – 2014

Ce document est téléchargeable sur : www.has-sante.fr Haute Autorité de Santé Service maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades 2, avenue du Stade de France – F 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax : +33 (0)1 55 93 74 00

PLAN PERSONNALISÉ DE SANTÉ (PPS) POUR LES PERSONNES À RISQUE DE PERTE D’AUTONOMIE (PAERPA)

HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades/Mars 2014 - 3 -

Sommaire

Abréviations 4

Préambule 5 Le plan personnalisé de santé (PPS) 6 Le PPS en pratique 8

Les acteurs 8 La personne 8 L’aidant 8 Les professionnels 8 Les actions 9 Le repérage de la personne âgée en difficulté est l’événement déclencheur de la

démarche PPS. 9 Les problèmes identifiés par les professionnels sont classés par priorité à l’aide de la

check-list 10 Les problèmes sont traités par plusieurs acteurs dont les interventions sont

formalisées dans le PPS (plan de soins et plan d’aides) 10

Fiche de consentement remise à la personne âgée _________________ 12

Références 15



Abréviations

ALD Affection de longue durée APA Allocation personnalisée d’autonomie ASIP Agence des systèmes d’information partagés AVK Anti vitamine K AVQ Activités de la vie quotidienne CCAS Centre communal d'action sociale CI-SIS Cadre d’interopérabilité des systèmes d’information en santé CLIC Centre local d'information et de coordination CMP Centre médicopsychologique CR Compte rendu DMP Dossier médical personnel EGS Évaluation gériatrique standardisée EMG Équipe mobile gériatrique ETP Éducation thérapeutique du patient HAD Hospitalisation à domicile HAS Haute Autorité de Santé HDJ Hospitalisation de jour IDE Infirmier diplômé d’état IDEC Infirmier diplômé d’état coordonnateur PPS Plan personnalisé de santé SAAD Services d’aide et d’accompagnement à domicile SPASAD Services polyvalents d’aide et de soins à domicile SSIAD Services de soins infirmiers à domicile SSR Soins de suite et de réadaptation UGA Unité gériatrique aigüe



Préambule

Cette modélisation du plan personnalisé de santé (PPS) fait suite à une saisine concernant la mise en œuvre des expérimentations « personnes âgées en risque de perte d’autonomie » (PAERPA).

L’objectif de ce document est d‘aider les professionnels à organiser la prise en charge des personnes par une analyse concertée des problèmes identifiés et la prise en compte de leurs attentes. Pour cela ils sont invités à accorder une égale importance aux dimensions médicales, psychologiques et sociales

Il s’agit d’un support qui peut être approprié et adapté par les professionnels pour tenir compte des spécificités de leur démarche.

Le suivi de son utilisation dans les prototypes PAERPA permettra de documenter comment : - il s’applique dans l’ensemble des situations où un travail formalisé est utile entre acteurs de

proximité : car un patient, quel que soit son parcours, ne peut avoir plusieurs PPS réalisés par des acteurs différents, par exemple son médecin traitant, son oncologue, un réseau…

- il valorise la fonction de coordination du médecin traitant (référent du PPS), tout en lui don-nant la possibilité de recourir à un appui lorsqu’il le juge nécessaire,

- il favorise la prise en charge en équipe pluriprofessionnelle, dans un cadre de coopération non hiérarchique,

- il nourrit la dynamique d’intégration territoriale grâce à des remontées d’informations, en particulier sur les besoins non couverts.

Des travaux complémentaires sont à venir : - la spécification technique du PPS par l’ASIP Santé afin qu’il puisse être inséré dans le

DMP, - l’élaboration de mémos pour préciser la prise en charge médico-psycho-sociale des situa-

tions à problèmes identifiées dans la check list.



Le plan personnalisé de santé (PPS)

Le PPS s’inscrit dans une séquence « repérage – évaluation – planification – suivi - révision ».

x Le PPS est un plan d’action concernant les personnes dont la situation rend utile un travail formalisé entre acteurs de proximité (Un PPS n’est pas nécessaire pour toutes les personnes âgées)

Dans l’expérimentation PAERPA, le PPS (plan de soins et d’aides) concerne les personnes âgées de 75 ans et plus en situation de fragilité et/ou atteintes de une ou plusieurs maladie(s) chronique(s). Il ne con-cerne pas les malades relevant d’un gestionnaire de cas.

Le plan d’action peut porter sur les soins, les aides et parfois l’éducation thérapeutique.

● Le PPS fait suite à une évaluation (il n’y a pas de PPS sans évaluation)

Cette évaluation est plus ou moins approfondie en fonction de la situation de la personne : elle comprend une clarification des diagnostics et des traitements par le médecin traitant, une exploration des diffé-rentes dimensions où des problèmes peuvent exister et une évaluation de la situation sociale.

Un modèle pour l’évaluation de premier recours est disponible : Fiche points clés et solutions - Prendre en charge les personnes âgées fragiles en ambulatoire.

Cette évaluation peut être réalisée en plusieurs étapes au fils des consultations et contacts avec le pa-tient par le médecin traitant et l’équipe de proximité, au besoin avec l’aide par un réseau ou d’une équipe mobile gériatrique externe (« coordination d’appui »). Elle doit être suivie d’une évaluation gériatrique spécialisée en cas de difficultés ou de problèmes multiples.

L’évaluation implique, dans la plupart des cas, la réalisation d’une visite à domicile.

Les données recueillies permettent aux acteurs de proximité, autour du médecin traitant, de construire le PPS à partir d’une check-list des « situations à problèmes » identifiées.

● L’évaluation n’est pas l’action (il n’y a pas d’évaluation sans PPS)

Les professionnels sociaux comme sanitaires du champ gériatrique, qui ont beaucoup déployé d’énergie autour de l’évaluation, soulignent maintenant l’importance de s’investir plus dans la mise en œuvre des actions et de leur suivi. D’où l’accent mis sur un PPS (plan d’actions) pour formaliser ce travail à plusieurs dans le temps.

● Le PPS débouche sur un suivi et une réévaluation (il n’y a pas de PPS sans suivi) Le suivi du PPS repose sur une séquence itérative « planifier Î faire Î évaluer Î planifier ».

Lorsque cela est possible, il est préférable d’inciter la personne (ou son aidant) à réaliser elle-même les interventions prévues, plutôt de que de substituer à elle.

Le PPS doit être réévalué à une échéance donnée, variable d’une personne à l’autre, mais au minimum une fois par an. En dehors des échéances programmées, une réévaluation parait souhaitable en cas de modification significative de l’état de santé, d’hospitalisation en urgence, de changement dans l’environnement social ou dans la composition de l’équipe de soins : ceci rend indispensable l’organisation de procédures d’alerte.



L’élaboration et le suivi du PPS sont l’occasion d’une progression des pratiques professionnelles suppo-sant un renforcement des compétences de coopération. A cet effet, une formation pluriprofessionnelle doit accompagner l’utilisation du PPS. Cette formation doit être orientée en priorité sur les modalités du travail en équipe pour mettre en œuvre le PPS.

Les dix points clés de la réalisation d’un PPS :

x Désigner un référent du PPS1 x Identifier les situations à problème sur la base d’une évaluation globale de la situation médicale,

psychologique et sociale de la personne x Prioriser les situations où une intervention est à la fois nécessaire et possible x Recueillir les préférences et attentes du patient, et en tenir compte x Négocier des objectifs communs avec le patient x Planifier des interventions pour atteindre ces objectifs x Désigner des effecteurs chargés de la réalisation de ces interventions x Déterminer des critères permettant d’évaluer les processus et les résultats x Fixer des dates de révision des interventions2 x Organiser des procédures d’alerte en cas de problème intercurrent ou de difficultés dans

l’exécution du PPS 3

1 Ce peut être le MT ou un autre professionnel venant en appui au MT ; il doit pouvoir être joint facilement par la personne et son entourage. 2 Le suivi d’un PPS est itératif jusqu’à la résolution des problèmes identifiés, selon une séquence : planifier Î faire Î évaluer Î planifier 3 En s’appuyant sur les personnes de l’entourage, les aidants, les personnels des services d’aide à domicile.



Le PPS en pratique

Les acteurs La personne Les préférences comme la priorité du moment doivent être systématiquement recueillies de manière structurée et prises en considération dans la construction du PPS. - Ses préférences. Elles correspondent aux valeurs de la personne (ie. garder son autonomie, rester

chez soi, ne pas être hospitalisé en urgence...). - Sa (ses) priorité(s). Elle(s) concerne(nt) des symptômes ou des maladies (ie. lombalgies, difficultés à

se déplacer. insuffisance cardiaque, etc.). À un moment précis, la personne a souvent une seule priorité qui peut ne pas coïncider avec la priorité des soignants. Sa prise en compte systématique est une condition de réussite du PPS, car elle mobilise la personne autour de son plan de soins. Elle est toujours identifiée dans le PPS comme le problème n°1.

La personne âgée donne son consentement à la transmission d’informations la concernant, conformément au décret n°2013-1090 du 2 décembre 2013 relatif à la transmission d’informations entre les professionnels participant à la prise en charge sanitaire, médico-sociale et sociale des personnes âgées en risque de perte d’autonomie, pris en application de l’article 48 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013. Les modalités de recueil de ce consentement sont explicitées dans une fiche remise au patient, annexée à ce mode d’emploi.

L’aidant Le PPS associe l’aidant avec l’accord de la personne et implique l’aidant seul si la personne est dans l’incapacité d’exprimer ses préférences et ses priorités.

Les professionnels Le médecin traitant Ni l’initiation, ni la réalisation, ni la validation du PPS ne peuvent avoir lieu sans la participation du médecin traitant. Il peut en être directement à l’origine, mais le PPS peut être aussi initié lorsque la personne âgée est en situation de difficultés repérée par un acteur quel qu’il soit, avec son accord.

L’évaluation réalisée sous la responsabilité du médecin traitant peut être complétée par l’expertise géria-trique et par les préconisations de tout autre spécialiste ainsi que par les comptes rendus d’hospitalisation.

Dans sa construction, le médecin traitant s’entoure des aides et acteurs nécessaires, sanitaires et so-ciaux, qui apportent chacun leurs compétences, et dont il valide les préconisations. Le PPS formalise ainsi le travail, autour du médecin traitant, de l’infirmier libéral ou coordonnateur de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et du pharmacien exerçant au plus près de la personne, en prenant en compte ses préférences et ses priorités.

Les autres acteurs Le PPS est un plan d’action participatif de proximité associant le plus souvent, outre le médecin traitant, un Infirmier diplômé d’état (IDE) libéral ou de SSIAD, un pharmacien d’officine, mais aussi un kinésithérapeute, voire un coordonnateur d’appui pour les cas complexes.



Le référent du PPS Le référent est l’acteur chargé du suivi du PPS. Le référent est légitimement le médecin traitant, mais s’il ne le souhaite pas, il peut déléguer cette fonction à un des acteurs du trinôme de proximité, ou un membre de la coordination d’appui, avec l’accord de la personne.

Fonctions du référent - Recueil des priorités de la personne, - Réunion des éléments issus des évaluations sociales et sanitaires afin de définir des problèmes et

compléter la check-list, - Animation d’une réunion téléphonique ou présentielle, réunissant les acteurs sociaux et sanitaires

jugés utiles au suivi : cette réunion débouche sur le remplissage du PPS. - Négociation avec la personne et son entourage des objectifs partagés - Fixation des dates des points d’étape qu’il ajustera en fonction de l’évolution de la situation. - Suivi de l’effectivité du PPS - Réception des alertes en cas de difficultés ou de problème, et animation d’une nouvelle concertation

pour ajuster le PPS suite à une alerte ou lors d’un point d’étape prédéfini.

Les actions

Le repérage de la personne âgée en difficulté est l’événement déclencheur de la démarche PPS. Il peut être réalisé par les soignants mais aussi par l’entourage du patient et les personnels des services d’aide à domicile, par exemple dans les situations suivantes : diagnostic d’une nouvelle maladie chro-nique sévère, hospitalisation en urgence, demande d’allocation personnalisée d’autonomie (APA), veu-vage chez un malade très âgé….

Le questionnaire suivant a pour objectif d’aider la décision d’initier un PPS. Il suit 2 étapes : identification des critères d’éligibilité à une démarche de type PPS, puis jugement clinique du médecin dont dépend en dernier ressort le déclenchement du PPS. L’acceptation de la personne est nécessaire pour cela .

Questionnaire d’aide à la décision d’initier une démarche de type PPS chez des patients de plus de 75 ans

La personne : O N ?

¾ a-t-elle été hospitalisée en urgence (au moins une fois depuis 6 mois) ?

¾ a-t-elle une polypathologie (n ≥3) ou une insuffisance d’organe sévère1, ou une polymédication (n ≥ 10) ?

¾ a-t-elle une restriction de ses déplacements, dont un antécédent de chute grave ?

¾ a-t-elle des troubles cognitifs, thymiques, comportementaux (dont addictions) ne lui permettant pas de gérer son parcours, ou met-tant en difficulté l’aidant / l’entourage ?

¾ a-t-elle des problèmes socio-économiques (isolement, habitat, faibles ressources) ?

¾ a-t-elle des problèmes d’accès aux soins ou d’organisation des soins ?

1insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale



Si vous avez répondu OUI à ces deux questions O N ¾ La personne vous parait-elle nécessiter l’élaboration d’un PPS 1

(suivi pluriprofessionnel impliquant le médecin traitant et au moins 2 autres professionnels) ?

¾ Si oui, accepte-t-elle l’initiation d’un PPS ?

Les problèmes identifiés par les professionnels sont classés par priorité à l’aide de la check-list La check-list annexée au PPS facilite le passage de l’évaluation à la planification d’actions. Dans cette check-list : 1. les situations à problèmes sont illustrées La check-list est une liste de situations à problèmes établie à partir de l’évaluation réalisée par les acteurs de proximité dont le médecin traitant, ou à partir des préconisations d’aides et de soins suite à une évaluation réalisée en milieu hospitalier ou par un réseau. Elle permet donc de s’accorder entre professionnels sur les problèmes identifiés par l’évaluation. 2. les situations à problèmes sont cochées À partir de cette évaluation, les situations à problèmes sont à cocher Les colonnes « PPS » sont à compléter sous une forme « oui/non » en fonction de l’existence ou non du problème du moment lors de la construction du plan de soins et d’aides. Certains problèmes méritant une plus ample exploration peuvent être notifiés avec un « ? » La nature des situations à problèmes peut être précisée en cochant les sous problèmes correspondants. La check-list permet de prioriser les problèmes qui doivent être traités, et séquencer les actions (tous les problèmes n’ont pas vocation à être traités en même temps) 3 la nature des situations à problèmes fait l’objet d’une réactualisation à l’occasion de points d’étape lors du suivi, La check-list permet de résumer les problématiques au cours des points d’étape successifs et permettre ainsi de suivre leur évolution au fil du temps. La check list est accompagnée d’un tableau illustrant la grande variété d’actions possibles qui ne seront pas toutes accessibles sur un territoire donné. Si le manque d’offre est avéré, il pourra remonter comme un besoin non couvert au niveau de la coordination d’appui.

Les problèmes sont traités par plusieurs acteurs dont les interventions sont formalisées dans le PPS (plan de soins et plan d’aides) Le remplissage du PPS n’est pas la somme des propositions de chaque professionnel mais le fruit d’une concertation en équipe. Les modalités de cette concertation sont laissées à l’initiative des professionnels, en fonction de leurs habitudes et possibilités : réunion virtuelle ou présentielle, au domicile du patient ou au lieu d’exercice professionnel, concertation sur un seul cas ou sur plusieurs cas en présence de tous les acteurs médicaux et sociaux concernés

À l’occasion d’une réunion téléphonique ou présentielle, les professionnels : - s’accordent sur les objectifs partagés, - précisent les actions et les intervenants chargés de leur réalisation - confirment l’existence ou non d’un volet éducatif. L’accès à l’éducation thérapeutique du patient

(ETP) est rare pour les personnes âgées. Il est donc important de signaler les besoins en ETP dans les actions de soins et d‘aides.

- définissent les critères de processus et d’atteinte des objectifs partagés. La détermination de critères est une des avancées du PPS par rapport aux pratiques actuelles. Ces critères devront être travaillés lors de la formation pluri-professionnelle. Un même critère peut évaluer plusieurs actions [ex. se déplacer seul dans son appartement évaluera l’axe éducatif sur la nutrition (personne dénutrie) et la rééducation physique (phobie post chute)].



Les interventions retenues en termes de soins ou d’aides sont décrites avec précision. Elles peuvent s’appuyer sur les exemples d’actions présentés en accompagnement de la check-list. Chaque professionnel intervient en regard du problème identifié, en se recentrant sur le plus haut niveau de ses compétences. Les actions des différents professionnels doivent être synergiques, et visent des objectifs partagés en évitant des dédoublements d’actions.

Les points d’étape permettent au référent de vérifier la réalisation des actions prévues, d’analyser l’atteinte des objectifs, le degré de réponse aux attentes de la personne, et ainsi d’identifier les adaptations nécessaires des actions ou des objectifs.

Au terme de la réévaluation, le PPS peut être suivi d’un nouveau PPS ou être clôturé si les problèmes sont résolus.

Le PPS doit être remis à la personne (et à la personne de confiance, en cas d’incapacité) pour qu’elle puisse l’apporter lors des consultations et des hospitalisations programmées ou non. Il doit aussi être directement consultable par les soignants tout au long du parcours, soit en étant transmis par messagerie sécurisée, soit en étant déposé dans le dossier médical personnel (DMP) du patient.

Pour que ce PPS puisse être échangé et partagé entre les professionnels de santé via le DMP, l’ASIP Santé doit définir les spécifications techniques de ce document conformément au cadre d’interopérabilité des systèmes d’information en santé (CI-SIS) de telle sorte qu’il soit reconnu en tant que PPS et vienne se placer dans le dossier du bon patient. Une structuration plus fine de ce PPS dans le cadre du CI-SIS pourra être discutée dans un 2e temps.


12

Madame, Monsieur,

Dans le cadre du plan personnalisé de santé proposé par votre médecin traitant, vous êtes sollicité(e) pour donner votre consentement à la transmission d’informations vous concernant. Votre consentement permettra de faciliter la transmission d’informations entre les professionnels qui vous entourent, dans le seul objectif d’améliorer votre prise en charge.

Sur quelles informations devez-vous donner votre consentement?

Les informations partagées sont celles qui sont pertinentes et strictement nécessaires à votre prise en charge. Différentes catégories d’informations sont susceptibles d’être partagées. Le tableau en page 4 précise ces catégories.

A quels professionnels devez-vous donner votre consentement? Vous pouvez accorder l’accès aux informations vous concernant aux professionnels et organismes qui interviennent auprès de vous. Ces professionnels et organismes sont regroupés en listes et bénéficient d’un accès différencié aux informations, sous réserve de votre accord, selon qu’elles sont nécessaires à votre prise en charge ou non. Le tableau en page 3 précise les modalités d’accès par catégories professionnelles.

Fiche de consentement remise à la personne âgée dans le cadre d’un plan personnalisé de santé

DEMARCHE PAERPA


13

Quels sont vos droits : o Le recueil de votre consentement et l’échange d’informations entre les profes-

sionnels qui vous entourent font l’objet d’un encadrement législatif et réglemen-taire strict.

o Le professionnel qui recueille votre consentement est signataire d’une charte précisant les principes éthiques, déontologiques et de confidentialité afférents à votre prise en charge. Il est en mesure de vous communiquer les informations nécessaires à votre consentement éclairé.

o Si vous donnez votre accord à l’échange d’informations vous concernant, le pro-fessionnel de santé vous prenant en charge cochera la case correspondante sur votre plan personnalisé de santé. Vous êtes libre d’accepter ou de refuser.

o Vous pouvez refuser que les informations soient accessibles à tout ou partie des professionnels et organismes vous prenant en charge.

o Votre consentement est valable durant le temps de mise en œuvre de la dé-marche PAERPA. Si vous souhaitez quitter le dispositif, vous pouvez retirer votre consentement par tout moyen, y compris sous forme dématérialisée, notamment par e-mail en vous adressant au professionnel qui l’a recueilli ou à la structure proche de chez vous s’occupant de la coordination de vos professionnels, de votre information et de votre orientation (CTA).

MO

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)

14

Informations vous concernant susceptibles d’être partagées, par catégorie de professionnels et organism

es4

Informations partagées

Accès différencié des professionnels et organismes aux

informations

Les caractéristiques sociales vous concernant : - nom

, prénom, date et lieu de naissance, adresse, situation fam

iliale, profession antérieure et celle de votre conjoint s’il y a lieu - les inform

ations relatives à votre protection sociale, vos prestations acquises et celles en cours de dem

ande - les inform

ations relatives à votre logement, à son accessibilité et à votre cadre de vie

- l’identité et les coordonnées de votre entourage, de votre personne de confiance ou de votre représentant légal le cas échéant.

NIVEAU 1 -

Les professionnels

de santé

qui interviennent

régulièrement

auprès de

vous : m

édecin traitant,

infirmier,

pharmacien

le cas

échéant, et

tout professionnel qui vous suit régulièrem

ent -

Les professionnels

de santé que vous voyez plus ponctuellem

ent : spécialistes, ergothérapeute

NIVEAU 2 - L’assistant social qui suit votre situation - La structure proche de chez vous s’occupant de la coordination

de vos

professionnels, de

votre inform

ation et

de votre

orientation (CTA)

Les nom

s et

coordonnées de

vos professionnels

de santé :

votre m

édecin traitant,

infirmier,

pharmacien, spécialistes, kinésithérapeute…

Les dates, durées et m

odalités de vos hospitalisations

Vos besoins

et les

réponses apportées :

éducation thérapeutique,

prestations m

édicales et

paramédicales com

plémentaires, expertise gériatrique/psychiatrique, soins palliatifs

Votre degré d’autonomie

NIVEAU 3 O

rganisme/votre

professionnel 5 d’aide à la vie quotidienne

Toute information ou prescription nécessaire et pertinente pour am

éliorer ma prise en charge

(notamm

ent relatives à votre hygiène de vie, à vos habitudes alimentaires ou à votre environnem

ent de vie…

)

Votre état de santé avec les diagnostics, les principaux éléments de votre dossier

Le volet soins et/ou le volet social de votre plan personnalisé de santé (s’il existe) et toute autre inform

ation que votre médecin ou un autre professionnel estim

e nécessaire Dans le respect des dispositions précédentes, votre m

édecin traitant ou un autre professionnel vous prenant en charge peut transm

ettre, sous sa responsabilité, des inform

ations vous concernant à un autre professionnel s’il estim

e que ces informations sont nécessaires à votre

prise en charge 4 C

onformém

ent au décret n°2013-1090 du 2 décembre 2013 relatif à la transm

ission d’informations entre les professionnels participant à la prise en charge sanitaire, m

édico-sociale et sociale des personnes âgées en risque de perte d’autonom

ie, pris en application de l’article 48 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 201 3.

5 Hors professionnels de santé, qui ont accès au niveau 1 d’inform

ation.


15

Références

Article 48 de la Loi n° 2012-1404 du 17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale pour 2013 (1) Quatrième partie : dispositions relatives aux dépenses pour l'exercice 2013 Section 1 : Dispositions relatives aux dépenses d'assurance maladie. Arrêté du 30 août 2012 fixant le cahier des charges relatif aux expérimentations mettant en œuvre de nouveaux modes d'organisation des soins destinés à optimiser les parcours de soins des personnes âgées en risque de perte d'autonomie en prévenant leur hospitalisation en établissement de santé avec hébergement, en gérant leur sortie d'hôpital et en favorisant la continuité des différents modes de prise en charge sanitaires et médico-sociaux Journal Officiel 26 septembre 2012. Cahier des charges PAERPA. 2012. http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/cdc_paerpa.pdf Comité national de pilotage sur le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie - Rapport sur la mise en œuvre des projets pilotes – Igas 2013 http://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_comite_national_pilotage_-_projets_pilotes.pdf Circulaire interministérielle n° DGCS/DGOS/2012/06 du 10 janvier 2012 relative à la mise en œuvre de la mesure 4 du Plan Alzheimer : déploiement des maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades Alzheimer (MAIA). http://circulaire.legifrance.gouv.fr/pdf/2012/01/cir_34436.pdf DGOS. Guide méthodologique « améliorer la coordination des soins : comment faire évoluer les réseaux de santé ? » - octobre 2012 http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_reseaux_de_sante.pdf Fouquet A, Trégoat JJ. L’impact des modes d’organisation sur la prise en charge du grand âge. Paris : IGAS, 2011. http://www.cnsa.fr/IMG/pdf/L_impact_des_modes_d’organisation_sur_la_prise_en_charge_du_grand age.pdf Haute autorité de santé. Programme personnalisé de soins (PPS). Février 2012. http://www.has-

sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-04/pps_vierge.pdf Haute autorité de santé. Méthode d’élaboration d’une démarche de soins type à domicile pour une population définie de personnes en situation de dépendance 2004 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/DSI_Rap.pdf Haute autorité de santé. Comment repérer les personnes âgées fragiles en soins ambulatoires ? Fiche points clé et solutions 2012 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-06/fiche_parcours_fragilite_vf.pdf Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie . Assurance maladie et perte d’autonomie. Contribution du HCAAM au débat sur la dépendance des personnes âgées. Rapport adopté à l’unanimité lors de la séance du 23 juin 2011. http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/hcaam_rapport_assurance_maladie_perte_autonomie.pdf Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. Avenir de l’assurance maladie : les options du HCAAM. Avis adopté à l’unanimité lors de la séance du 22 mars 2012. http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/l_avenir_de_l_assurance_maladie_les_options_du_hcaam.pdff Guidelines and protocoles. Frailty in older adults – Early identification and management. British Columbia. Ministry of Health. 2008. www.BCGuidelines.ca (note : publication sur l’évaluation et le suivi en amont et en aval du plan d’actions) INCA. Les outils du parcours personnalisé des patients http://www.e-cancer.fr/soins/parcours-de-soins/le-parcours-personnalise-des-patients-pendant-et-apres-le-cancer/les-outils Measuring the Medical Home in Adult Primary Care Center for Medical Home Improvement (CMHI), MHI Adult Version 1.1, 2008. www.medicalhomeinfo.org . Patient-centered medical home assessment (PCMH-A) ; 2010 MacColl Institute for Healthcare Innovation, Group Health Cooperative. www.safetynetmedicalhome.org Brant JNM et al. RAI-domicile version 2.0 ; Méthode d’évaluation pour les clients des services à domicile. Guide d’utilisation. 2003 Editions de l’école nationale de la santé publique. Traduit sous la direction de Jean-Claude Henrard, Jean-Noël DuPasquier et John Hirdes. Comité de supervision InterRAI. Curry N et al. Predictive Risk Project. Literature review. NHS King’s Fund 2005

QUESTIONNAIRE D’AIDE A LA DÉCISION D’INITIER UN PPS CHEZ DES PATIENTS DE PLUS DE 75 ANS Le questionnaire suivant a pour objectif d’aider la décision d’initier un PPS. Le déclenchement d’un PPS nécessite de répondre OUI à deux questions successives : 1. la présence d’au moins un critère pouvant conduire à une démarche de type PPS. Cependant,

tous les patients, dont la situation répond à un de ces critères, ne nécessitent pas un PPS ; il n’existe pas non plus actuellement de données pouvant justifier un effet seuil, lié à la présence de deux ou plusieurs critères ;

2. la nécessité d’élaborer et de suivre un plan d’actions formalisé pour la mise en œuvre d’interventions pluriprofessionnelles à plusieurs, sous la responsabilité du médecin traitant. C’est la réponse positive à cette seconde question qui détermine en dernier ressort la décision d’initier un PPS : cette réponse dépend du jugement clinique du médecin, de sa perception du patient, du contexte de soins et de ses possibilités de prise en charge.

Enfin, l’acceptation de la personne est indispensable pour initier la démarche du PPS.

Questionnaire d’aide à la décision d’initier un PPS

chez une personne âgée à risque de perte d’autonomie

1re étape : identifier une ou plusieurs situations à problèmes pouvant relever d’un PPS.

Si vous avez répondu OUI à au moins une de ces six questions :

Initier un PPS pourrait avoir un intérêt

La personne : O N ? ! a-t-elle été hospitalisée en urgence (au moins une fois depuis 6 mois) ?

! a-t-elle une polypathologie (n ≥ 3) ou une insuffisance d’organe sévère1 ou une polymédication (n ≥ 10) ?

! a-t-elle une restriction de ses déplacements, dont un antécédent de chute grave ?

! a-t-elle des troubles cognitifs, thymiques, comportementaux (dont addictions), ne lui permettant pas de gérer son parcours ou mettant en difficulté l’aidant/l’entourage ?

! a-t-elle des problèmes socio-économiques (isolement, habitat, faibles ressources) ?

! a-t-elle des problèmes d’accès aux soins ou d’organisation des soins ? 1 Insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale. 2de étape : décider d’initier un PPS.

Si vous avez répondu OUI à ces deux questions :

un PPS peut être initié

La personne : O N ! vous paraît-elle nécessiter l’élaboration d’un PPS (suivi pluriprofessionnel impliquant le médecin traitant et au moins deux autres professionnels) ?

! accepte-t-elle l’initiation d’un PPS ?

EXEMPLE DE PPS COMPLÉTÉ À PARTIR D’UNE VIGNETTE CLINIQUE Ce document a pour objectif de présenter un exemple de plan personnalisé de santé complété à partir d’une vignette clinique. Le contenu de la vignette clinique traduit très succinctement les résultats de l’évaluation médicale et sociale disponibles pour les acteurs de la coordination clinique de proximité et autres, qui vont élaborer et mettre en œuvre le PPS. Cette vignette n’a pas vocation à refléter l’ensemble des situations. Elle a un but pédagogique.

Vignette clinique

Résumé de la situation de la personne Mme CMG, 75 ans, change de médecin traitant suite au départ à la retraite de son médecin précédent. Son dossier médical comprend les comptes rendus des avis spécialisés et les biologies, mais il n’apparaît pas d’observation ni le suivi de son traitement. Elle a pour principaux antécédents : une hypertension artérielle traitée, une insuffisance veineuse, un syndrome dépressif ancien, une chirurgie de son insuffisance veineuse en 1979, trois accouchements normaux, une pose de prothèse unicompartimentale du genou gauche en 2011, une arthrose de genoux bilatérale, une chirurgie de la cataracte bilatérale. Elle vit seule en appartement, son mari et deux de ses trois enfants étant décédés. Le dernier la voit peu et vit à 350 km de là. Des anciens amis, qui habitent à 100 km, viennent l’aider pour ses comptes. Elle a une aide-ménagère 2 heures par semaine. Elle est inscrite depuis 2 ans en maison de retraite tenue par des religieuses. Sa dernière ordonnance comporte : Aténolol 100 mg 1 comprimé le matin, Valsartan + Hydrochlorothiazide 80/12,5 mg : 1 comprimé par jour, Uvedose 1 ampoule tous les 3 mois, Efferalgan 1 g : jusqu’à 3 comprimés par jour, Zopiclone 7,5 mg : 1 comprimé au coucher, Bromazépam : ¼ de comprimé le matin, ½ comprimé le soir, Clopixol 2 % (Dichlorhydrate de zuclopenthixol – neuroleptique) : 4 gouttes le soir. Vous interrogez la patiente notamment sur la prise du Clopixol, dont vous ne comprenez pas l’indication. Elle vous dit que c’est probablement pour ses troubles du sommeil. Vous décidez d’arrêter Bromazépam et Clopixol. Lors du renouvellement suivant, elle vous évoque ses difficultés avec son sosie, qui apparaît dans la glace du couloir et de la chambre, et qu’elle a du mal à nourrir malgré les interdictions de son entourage. Elle sait qu’il n’est pas vrai, mais il est quand même là. Vous décidez d’organiser le suivi au domicile pour évaluer au mieux la situation. Lors de votre première visite, vous constatez un domicile propre, bien tenu. La patiente s’inquiète d’un contact téléphonique récent avec la mère supérieure qui lui aurait demandé un avis spécialisé pour la mémoire. Vous rappelez la mère supérieure : en fait, la patiente a été reçue il y a plus d’un an pour une journée d’accueil qui s’est très mal passée. Mme D n’a pas voulu quitter son manteau et son sac, aurait été agressive, aurait déclaré avoir peur d’être volée. À la suite de cette journée, la mère supérieure suspecte une maladie d’Alzheimer, et se déclare incapable de recevoir la patiente. Vous décidez d’organiser le suivi géronto-psychologique de cette patiente. Vous contactez le CMP personnes âgées du secteur, qui prévoit de se déplacer. Deux mois plus tard, le CMP a mis en place un traitement neuroleptique, mais il n’y a pas eu d’évaluation médico-sociale de la patiente. Vous prenez un rendez-vous d’évaluation gériatrique, qui aura lieu dans 4 mois. Vous contactez le CLIC de votre ville qui se déplace pour un nouveau dossier en maison de retraite. Vous revoyez la patiente 3 mois plus tard : le CMP a mis en place un passage infirmier, mais elle ne prend plus le neuroleptique prescrit suite à une intolérance, elle ne pense pas être suivie par le psychiatre. Elle vous tend le courrier à destination du gériatre, dont elle ne sait plus l’utilité. Elle n’a pas rempli le dossier administratif pour la maison de retraite, car elle ne sort plus de chez elle depuis deux semaines, et l’aide-ménagère ne veut pas faire les photocopies des justificatifs de pension pour la maison de retraite. Vous n’aviez pas reçu de dossier médical d’admission. Décision d’initier un PPS (si la personne est d’accord), car : - problématique urgente : stabiliser l’état psychiatrique (troubles du comportement, antécédents dépressifs) et

mieux préciser les hypothèses diagnostiques affection psychiatrique ? et/ou neurologique ? ; - doute sur des troubles cognitifs associés (envisager évaluation cognitive à moyen terme, une fois l’état

psychiatrique stabilisé) ; - restriction de ses déplacements avec confinement récent à son domicile ; - risque médicamenteux lié aux psychotropes et aux médicaments antihypertenseurs ; - difficultés de suivi ; - isolement.

3

La personne et ses contacts utiles N

om : C

MG

Prénom

:

Date de naissance :

/ / 1940 Sexe

� M

� F

Numéro du PPS

Date de la version en cours

…18../…

02…./…

14….

ALD �

Oui �

Non S

i oui nombre A

LD _________

Coordonnateur du PPS P

rofession : Médecin traitant N

om : E

D

Informations sur la personne

Numéro de sécurité sociale

Adresse de la personne

Code Postal

Aidant �

Oui �

Non – N

ombre

Nom

(s) : Tél.

email

Recherche d’hébergem

ent en cours �

Oui

� N

on

Référents familiaux/am

icaux �

Oui �

Non – N

ombre :

Nom

(s) : Tél.

email

APA

�O

ui �N

on C

lasse GIR

(1 à 6)

Personne de confiance

Tél. em

ail Directives anticipées

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Caisse de retraite N

om :

� pension �

pension de réversion � ASP

A (Allocation de S

olidarité aux P

ersonnes Agées)

Mutuelle

�O

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on Si oui nom

de la m

utuelle :

Contacts utiles

Nom

Téléphone

email

Participants à l’élaboration du PPS : m

ettre une X M

édecin traitant

X Infirm

ier libéral ou coordonnateur SSIAD

X

Pharmacien d’officine

X

Infirmière ETP

Gériatre

SSIAD/SAD/SPASAD

Coordonnateur d’appui (réseau, équipe

mobile)

Centre médico-psychologique

X (psychiatre/infirm

ier psy) Travailleur social et son service

X

Consentem

ent à l'échange d'informations contenues dans le PPS �

Oui �

Non

4

La personne

Date d’initiation du PPS

1802/2014

Nom

: C

MG

Prénom

:

Date de

naissance : 1940

Num

éro du PPS 1

Préférences de la personne

Rester à son dom

icile

Référent du PPS ED

Priorité actuelle de la personne

À l’initiation (18/02/2014) : Ê

tre séparée de son sosie A

u 1er point d’étape (18/06/2014) : à recueillir

Plan de soins (18/02/2014) Problèm

es classés par priorité par les professionnels

sanitaires et sociaux (check-list)

Objectifs partagés

Libellé des actions dont ETP

Intervenants C

ritères d’atteinte des résultats

Bilan d’étape

Date : 18/06/2014

Atteinte des résultats et com

mentaires

Problème

psychiatrique/iatrogénie m

édicamenteuse

Mieux contrôler la pathologie

psychiatrique

Optim

iser le traitement

psychotrope (ajustement

du traitement psychiatrique

avec diminution du risque

iatrogénique – observance)

CM

P

Médecin traitant

Disparition des

hallucinations visuelles

Am

élioration du contrôle de la pathologie psychiatrique

Infirmier libéral

(sécurisation de la prise ? : recours au traitem

ent injectable ?)

Intervention de l’IDE

libéral non nécessaire

Difficultés à renouveler

les ordonnances O

ptimiser les prises

médicam

enteuses

Suivi des renouvellem

ents d’ordonnances et de l’autom

édication (alerte iatrogénique)

Pharm

acien A

lerte du MT et du C

MP

O

rdonnances renouvelées

Poursuite de la collaboration

Pharm

acien, MT et C

MP

Doute sur troubles

amnésiques

Élim

iner des troubles cognitifs une fois la pathologie psychiatrique contrôlée

Évaluation cognitive à

moyen term

e G

ériatre É

valuation cognitive réalisée

Troubles cognitifs modérés

n’empêchant pas le m

aintien à dom

icile

Envisager l’avenir de cette patiente

Décision d’hébergem

ent en m

aison de retraite ?

Contacter son fils avec son

accord, si son état est stabilisé

Famille

Implication du fils dans les

décisions concernant sa m

ère et son éventuel hébergem

ent en maison

de retraite

Projet d’hébergem

ent en m

aison de retraite abandonné

5

Plan de soins (18/06/2014) D

ifficultés à supporter son traitem

ent S

écuriser la prise m

édicamenteuse

Problème 2

Problème 3

Plan d’aides (18/02/2014)

Problèmes

classés par priorité par les professionnels

sanitaires et sociaux (check-

list)

Objectifs partagés

Libellé des actions dont ETP

Intervenants C

ritères d’atteinte des résultats

Bilan d’étape

Date : 18/06/2014

Atteinte des résultats et com

mentaires

Absence d’évaluation sociale

Réaliser une évaluation

sociale

Acceptation d’un

renforcement des aides

CLIC

Renforcem

ent du passage de l’aide à dom

icile

Pas de précarité

Maintien à dom

icile possible P

oursuite de l’acceptation du renforcem

ent de son aide à dom

icile

Aide-m

énagère

Prestations A

PA

Rem

plir dossier d’AP

A C

LIC et M

T

Dossier transm

is A

PA

obtenue

Plan d’aides (18/06/2014) D

ifficultés à prendre soins de soi

Acceptation des aides

Maintien d’un renforcem

ent des aides

Problème 2

Problème 3

6

Annexe : check-list d’aide à l’identification des priorités des professionnels (oui/non/?) Problèm

es (fréquents, transversaux et m

odifiables) Suivi

Problèmes (fréquents, transversaux et

modifiables)

Suivi

Initiation 18/02/2014

Point d'étape 1

18/06/2014 Point d'étape

2

Initiation 18/02/2014

Point d'étape 1

18/06/2014 Point

d'étape 2

Problèmes liés aux m

édicaments

O

O

Précarité

? N

- accident iatrogène

? N

- financière

-

automédication à risque

? N

- habitat

-

prise de traitement à risque de

iatrogénie grave (diurétiques, psychotropes, antithrom

botiques, hypoglycém

iants)

O

O

-

énergétique

- problèm

e d’observance O

N

- adaptation par la personne des traitem

ents (AV

K, diurétiques, et

hypoglycémiants)

Incapacités dans les activités de base de la vie quotidienne

N

N

- soins personnels/toilette

O

rganisation du suivi O

N

- habillage

-

pas de déplacement à dom

icile du m

édecin traitant

- aller aux toilettes

- m

ultiples intervenants

- continence

-

investigations diagnostiques et/ou actes thérapeutiques nom

breux ou com

plexes

- locom

otion

- repas

Problèmes de m

obilité ?

N

Troubles nutritionnels/D

ifficultés à avoir une alim

entation adaptée ?

N

- risque de chute

-

chute(s)

Difficultés à prendre soin de soi

O

O

-

phobie post-chute

- difficultés à utiliser le téléphone

- problèm

es de mobilité à dom

icile

- difficultés à s’occuper soi-m

ême de la

prise des médicam

ents O

O

- problèm

es de mobilité à l’extérieur

-

difficultés à voyager seul

- difficultés à gérer son budget

? O

Isolement

O

N

-

refus de soins et d’aides ?

N

-

faiblesse du réseau familial ou social

O

- situations de m

altraitance, quelle qu'en soit la cause

-

isolement géographique

-

isolement ressenti

-

isolement culturel

Troubles de l’hum

eur O

O