La place de la chirurgie dans les traumatismes

crânio médullairesOlivier De Witte

Hôpital Erasme ULB Neurochirurgie

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Rappel Anatomo-Pathologique

Hypothèse de Monroe-Kelly

Volume total : 1450ml Volume cerveau : 1300ml Volume LCR : 65ml Volume Sanguin : 110ml

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Mesure de la Pression Intra-Crânienne

ICP Value Hg

ICP Value H2O

Adult and older children

10-15mm Hg

7.5-20cmH20

Yound children

1.5-6mm Hg

7.5 cmH20

New born Subatmospheric

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Ondes pathologiques

Ondes Normales

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Phase de Décompensation

Phase phénomène de Compensation

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Origine de l’HTIC⦿ Soit lié à un déséquilibre de la loi de

Monro-Kellie

› Donc augmentation de volume d’un des compartiments

⦿ Soit lié à l’apparition d’un nouveau compartiment › Hématome, Tumeur Cérébrale,…..

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Indication d’imagerie médicale

Plusieurs critères cliniques -Le score de Glasgow (GCS): Niveau de conscience de 3 à 15 Imagerie si GCS en-dessous de 13 -Céphalée et Vomissement: -Amnésie -Intoxication, drogue ou alcool -Age Adultes > 60 et enfants -Traitement anticoagulant ou coagulopathies

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Type d’imagerie(RX Crâne) > Corps étrangers radio-opaques

CT- Angio CT > Toujours premier examen en urgence

IRM Si pas de concordance entre CT et état neurologique Evaluation des séquelles

Disponibilité, rapidité, compatibilité Grande sensibilité

Lésions primaires Hémorragies, contusions, fractures

Lésions secondaires Engagement, œdème, hydrocéphalie

Limitations Petites contusions non hémorragiques de surface Lésions axonales diffuses Signes d’hypertension intracrânienne Lésions d’ischémie et d’encéphalopathie hypoxique

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Bilan Neurologique

Patient intubé ventilé

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Traumatisme Crânien

Compliance cérébrale ! importance de L’anamnèse.

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Les Urgences Neurochirurgicales des Traumatismes Crâniens

• Hématome Extra-Dural

• Hématome Sous-Dural • Aigu • Chronique

• Hématome Intracérébral

• Lésion encéphalique diffuse

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Hématome Extra-Dural

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Hématome Extra-Dural

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Hématome Extra-Dural

• Pronostic • Excellent et dépend de la rapidité de la prise en

charge • Seule urgence neurochirurgicale

• Attention à l’intervalle libre

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Hématome sous Dural10-20 % des traumas Crânien

Adultes > 60 ans

Lésion du contre-coup

Traction des veines corticales

Peut croiser les sutures

Extension interhémisphérique

Extension le long de la tente

Biltatéral: « Shaken Baby Syndrom »

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TRAUMATISME

http://thejns.org

Hématome sous-dural Coup et Contre-coup

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TRAUMATISME

Hématome sous-dural

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Lésion encéphalique diffuse

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TRAUMATISME

Lésions axonales diffuses

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LESIONS AXONALES DIFFUSES

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Prise en Charge des Traumatisés crânien

• GCS < 8/15 • Si hématome ! intervention • Si Lésion Encephalique Diffuse ! PIC

• Se baser sur la clinique et pas imagerie • Intracranial hypertension (ICHT) the most common cause of

complications and death following TBI

• Valeur PIC Normal ICP:

• Adults and older children: normal range <10-15 mmHg • Young children: normal range 3-7 mmHg • Term infants: normal range 1.5-6 mmHg

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• The highest risk: Comatose (GCS<9) TBI patients. Admission CT scans are variable predictors of ICHT.

A. 53%-63% incidence of ICHT in comatose TBI patients with an abnormal CT scans.

B. 10-15% incidence of ICH in comatose TBI patients with normal CT scan at admission (no mass lesion, no midline shift, no abnormal cisterns).

▪ If at least 2 out of 3: age>40, SBP<90mmHg and unilateral or bilateral motor posturing incidence of ICH ( 60%).

C. CT findings regarding gray/white matter differentiation, transfalcine herniation, size of ventricles and basilar cistern sulci are associated but not predictive of ICHT.

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Recommendations for ICP monitoring

• Level I • No sufficient data to support a standard treatment options for this topic

• Level II • ICP should be monitored in all salvageable pts. with TBI, GCS 3-8 after cardiopulmonary

resuscitation and an abnormal brain CT scan (incl. hematomas, contusion, swelling, herniation or compressed basal cisterns)

• Level III • ICP monitoring is indicated in severe TBI pts. with a normal brain CT

scan with ≥ 2 of the risk factors noted on admission: • age >40 • SBP<90mmHg or • Decerebrate or decorticate posturing on motor exam (unilateral

or bilateral )

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• Si PIC > 15mm de Hg = HTIC • Agir sur :

• Compartiment Vasculaire • Position tête, ventilation assistée

• Compartiment Cérébrale • Mannitol

• Compartiment LCR • Drainage

• Si pas de contrôle • Coma Barbiturique, craniectomie

décompressive.

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Traumatisme Cervical

• Entorse-Whiplash-Fracture • Accident moto, voiture,chute

• Mise au point • RX et Ct Scan

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Ct Scan

Traitement

• Entorse et Whiplash • Immobilisation • Effet bénéfique de l’ostéopathie

• Fracture de la colonne

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Epidémiologie (US)

• 10 à 12.000 Spinal Cord Injury (SCI).

• 280.000 porteurs SCI • (www.spinalcord.uab.edu; www.icord.org)

• Impact Economique et Social • Individu jeune

• $ 7,736 billion

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Physiopathologie• Mécanisme primaire et secondaire

• Traumatisme Primaire • Accident initial qui détruit complément ou

partiellement la moelle épinière. • Le plus fréquemment :compression rapide induite par

déplacement osseux • Distraction, lacération, arme blanche…

• Irréversible

• Adv Neurol;59:75-89,1993 • Clin Neurosurg;30:479-494,1983

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Physiopathologie

• Traumatisme secondaire • Postulat :Allen : JAMA,57:878-880, 1911 • Traumatisme primaire induit une cascade de

modifications qui induit traumatisme secondaire • Modification vasculaire (incluant ischémie), perte de

l’aurorégulation, choc neurogénique, hémorragie, modification ionique (K, Na),…..

• Prévention et potentiellement réversible

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Physiopathologie• Connaissance traumatisme secondaire

• Développement des traitements de neuroprotection • NASCIS II,III

• Lever une compression résiduelle pourrait réduire le mécanisme de traumatisme secondaire • Expérimental

• J Bone Joint Surg Am 85:86-94:2003

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Décompression: A quel moment?

• Précoce • Problème de définition

• Qu’est ce que une intervention précoce? • Endéans le 24H? • Immédiatement

• Influence sur la récupération neurologique?

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Décompression: A quel moment?

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Décompression: A quel moment?

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Study design Class of evidence

Prospective randomized trials I

Prospective non –randomized studies II

Restrospective collected data III

• Comparaison entre « early decompression », « late decompression » et « non surgical group »

• Early decompression • Chirurgie endéans les 24H

• Rachis complet36

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Level of recommendation

Class of evidence Details

Standards I No standards regarding the role and timing

Guidelines II Early surgery : <24H safely Limited data support urgent decompression

Options III Decompression reasonable pratice option in SCI. Decompression within 24H

Décompression pour toutes les lésions médullaires?

• Lésion centromédullaire dans un canal cervical étroit (pas d’instabilité)

• La chirurgie n’est pas un élément déterminant pour la récupération mais âge bien

• J of neurosurgery spine, 2009

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Risque d’une chirurgie précoce

• Actuellement • Neuro-anesthésie • USI

• Pas de différence entre une chirurgie précoce ou tardive

• Réduction durée hospitalisation USI?

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Quel type de décompression?

• Colonne cervicale

• Chirurgie antérieure • Restauration dans 60% des patients du diamètre

canalaire.(6% abord postérieur)

• Colonne thoracique ou lombaire • Chirurgie postérieure

• Premier temps et si persistance d’une compression abord antérieur.

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Recommandations• Bilan radiologique

• IRM, CT scan • Chirurgie de décompression dès que

possible • Si compression médullaire persistant

• Abord antérieur

• Ne pas oublier qu’il s’agit souvent de

polytraumatisés44

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