la placenta: morfología y estructura dra. maría graña barcia profesora titular de obstetricia y...
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La Placenta: La Placenta: morfología y estructuramorfología y estructura
Dra. María Graña BarciaDra. María Graña BarciaProfesora Titular de Obstetricia y Profesora Titular de Obstetricia y
GinecologíaGinecología
Facultad de Medicina. Santiago de Facultad de Medicina. Santiago de CompostelaCompostela
En los días previos a la implantación, el embrión y En los días previos a la implantación, el embrión y endometrio sufren modificaciones.endometrio sufren modificaciones.
El El endometrioendometrio se transforma en “secretor”(glucógeno y se transforma en “secretor”(glucógeno y lípidos) originando la “ventana de receptividad o de lípidos) originando la “ventana de receptividad o de implantación” donde se formarán los “pinópodos”, esta implantación” donde se formarán los “pinópodos”, esta receptividad endometrial está inducida por la actividad receptividad endometrial está inducida por la actividad hormonal del cuerpo lúteo (E2 y P) y a su vez por el hormonal del cuerpo lúteo (E2 y P) y a su vez por el embrión mediante la secreción de hCGembrión mediante la secreción de hCG
El El blastocistoblastocisto origina la rotura de la membrana pelúcida sin origina la rotura de la membrana pelúcida sin necesidad del endometrio (sucede también in vitro)necesidad del endometrio (sucede también in vitro)
El blastocisto continúa el diálogo paracrino con la madre El blastocisto continúa el diálogo paracrino con la madre mediante: citoquinas, integrinas y otras moléculas de mediante: citoquinas, integrinas y otras moléculas de adhesión que condicionarán la implantaciónadhesión que condicionarán la implantación
El embrión produce, antes de la implantación, moléculas El embrión produce, antes de la implantación, moléculas como: hCG, factor activador de las plaquetas y otros factores como: hCG, factor activador de las plaquetas y otros factores de crecimiento.de crecimiento.
Durante este proceso, el embrión ha diferenciado el “embrioblasto” y el “trofoblasto”
En la fase de aposició, el blastocisto se orienta con su En la fase de aposició, el blastocisto se orienta con su masa celular interna hacia la cara uterina donde se masa celular interna hacia la cara uterina donde se implantará.implantará.
La adhesión o fijación sucede por la acciónLa adhesión o fijación sucede por la acción
de moléculas de adhesión (integrinas) y por la diferencia de moléculas de adhesión (integrinas) y por la diferencia entre la carga electrostática negativa del endometrio y entre la carga electrostática negativa del endometrio y positiva del blastocisto.positiva del blastocisto.
El trofoblasto de diferencia en dos capas:El trofoblasto de diferencia en dos capas:- Citotrofoblasto o capa interna- Citotrofoblasto o capa interna- Sincitiotrofoblasto o capa externa- Sincitiotrofoblasto o capa externa
El día 10º post-fecundación el El día 10º post-fecundación el sincitiotrofoblasto invade los vasos de la sincitiotrofoblasto invade los vasos de la decidua, dando lugar a lagunas repletas de decidua, dando lugar a lagunas repletas de sangre materna (período lacunar).sangre materna (período lacunar).(placenta hemocorial)(placenta hemocorial)
La confluencia de estas lagunas da lugar a La confluencia de estas lagunas da lugar a un espacio único conocido como un espacio único conocido como espacio espacio intervellosointervelloso
LA PLACENTALA PLACENTA
Es un órgano complejo donde la circulación fetal Es un órgano complejo donde la circulación fetal y materna se relacionan para intercambiar y materna se relacionan para intercambiar sustancias que permitan el desarrollo sustancias que permitan el desarrollo embrionario y mantenimiento de la gestación:embrionario y mantenimiento de la gestación:
-- intercambio de gases y nutrientes intercambio de gases y nutrientes-- actividad metabólica actividad metabólica-- actividad endocrina actividad endocrina-- actúa como interfase de inmunidad actúa como interfase de inmunidad
madre-fetomadre-feto
Desarrollo placentarioDesarrollo placentario
En el interior de las “columnas” del sincitio, penetran En el interior de las “columnas” del sincitio, penetran cordones de citotrofoblasto primitivo y posteriormente el cordones de citotrofoblasto primitivo y posteriormente el mesénquima (tejido conjuntivo con fibroblastos, mesénquima (tejido conjuntivo con fibroblastos, macrófagos, colágeno)macrófagos, colágeno)
Entre los días 18-21 se Entre los días 18-21 se desarrollan vasos en el desarrollan vasos en el eje conjuntivo de las eje conjuntivo de las columnas, probablemente columnas, probablemente originados “in situ”originados “in situ”
Estas columnas se denominan Estas columnas se denominan troncos vellositarios troncos vellositarios primitivos o vellosidades de “anclaje” o “arpón”primitivos o vellosidades de “anclaje” o “arpón”
El citotrofoblasto de las columnas prolifera en su El citotrofoblasto de las columnas prolifera en su porción basal (en contacto con la decidua) y se extiende porción basal (en contacto con la decidua) y se extiende lateralmente formando una cápsula continua que rodea al lateralmente formando una cápsula continua que rodea al embriónembrión
El sincEl sincíítio queda dividido en dos zonas: interno y tio queda dividido en dos zonas: interno y periféricoperiférico
A partir del trofoblasto periférico extravellositA partir del trofoblasto periférico extravellositáário rio se producen proliferaciones que pueden atravesar la se producen proliferaciones que pueden atravesar la banda de Nitabuch (capa fibrinoide inmunologicambanda de Nitabuch (capa fibrinoide inmunologicameente nte neutra) que limita la penetración del trofoblasto en los neutra) que limita la penetración del trofoblasto en los tejidos maternostejidos maternos
Desarrollo placentarioDesarrollo placentario
A partir del día 21º y hasta el final del 4º mes (semana A partir del día 21º y hasta el final del 4º mes (semana 16) del embarazo, sucederá:16) del embarazo, sucederá:
1.1. Formación de los cotiledones fetales Formación de los cotiledones fetales
2.2. Diferenciación del corion “liso” y “frondoso” Diferenciación del corion “liso” y “frondoso”
3.3. Involución del citotrofoblasto Involución del citotrofoblasto
4.4. Formación de los cotiledones maternos Formación de los cotiledones maternos
5.5. Placenta madura Placenta madura
Desarrollo placentarioDesarrollo placentario
1.1. Formación de los cotiledones fetalesFormación de los cotiledones fetales
A partir de las vellosidades de anclaje A partir de las vellosidades de anclaje y de la placa corial (techo del espacio y de la placa corial (techo del espacio intervelloso) se originan unas intervelloso) se originan unas evaginaciones que constituirán los evaginaciones que constituirán los troncos vellositarios de 1er orden, troncos vellositarios de 1er orden, cuya división da lugar a los de 2º ordencuya división da lugar a los de 2º orden
La ramificación de los troncos La ramificación de los troncos de 2º orden origina los troncos de 2º orden origina los troncos vellositarios terciarios que por vellositarios terciarios que por división sucesiva aumentan la división sucesiva aumentan la superficie de intercambio quedando superficie de intercambio quedando flotando en el interior del espacio intervellosoflotando en el interior del espacio intervelloso
Desarrollo placentarioDesarrollo placentario
Existen 60-70 troncos vellositarios de 1er ordenExisten 60-70 troncos vellositarios de 1er orden
La unión de varios de ellos dan lugar al “La unión de varios de ellos dan lugar al “cotiledón fetalcotiledón fetal” ”
o o unidad funcional placentariaunidad funcional placentaria
Se calcula que existen entre 10 y 30 cotiledones fetales Se calcula que existen entre 10 y 30 cotiledones fetales en cada placentaen cada placenta
Desarrollo placentarioDesarrollo placentario
2.2. Diferenciación del corion “liso” y “frondoso”Diferenciación del corion “liso” y “frondoso”
Cuando el blastocisto queda “sumergido” en el interior de Cuando el blastocisto queda “sumergido” en el interior de la decidua, está separado del miometrio por la “decidua la decidua, está separado del miometrio por la “decidua basal” y del epitelio de revestimiento uterino por la basal” y del epitelio de revestimiento uterino por la “decidua capsular” o “refleja”“decidua capsular” o “refleja”
Desarrollo placentarioDesarrollo placentario
- Las vellosidades del trofoblasto orientadas hacia la decidua Las vellosidades del trofoblasto orientadas hacia la decidua capsular desaparecen (presión/avascularización):capsular desaparecen (presión/avascularización):
forman una membrana = corion lisoforman una membrana = corion liso
-Las orientadas hacia la decidua basal se hipertrofian:Las orientadas hacia la decidua basal se hipertrofian:
forman el corion frondoso que originarforman el corion frondoso que originará la placentaá la placenta
Se diferencian así dos zonasSe diferencian así dos zonas::
corion liso corion liso → membranas ovulares (amnios y corion)→ membranas ovulares (amnios y corion)
corion frondoso corion frondoso → → placenta definitivaplacenta definitiva
Desarrollo placentarioDesarrollo placentario
Al final del embarazo, la capa de citotrofoblasto o Al final del embarazo, la capa de citotrofoblasto o células de Langhans han desaparecido casi por completo células de Langhans han desaparecido casi por completo y el sincitio contacta directamente con la membrana y el sincitio contacta directamente con la membrana basalbasal
Los vasos de las vellosidades se aproximan a la Los vasos de las vellosidades se aproximan a la periferia de modo que la distancia entre la circulación periferia de modo que la distancia entre la circulación materna y fetal en el espacio intervelloso es mínimomaterna y fetal en el espacio intervelloso es mínimo
Desarrollo placentarioDesarrollo placentario
..3.3. Involución del citotrofoblastoInvolución del citotrofoblasto
Entre los días 21 - 24 el citotrofoblasto involuciona y deja Entre los días 21 - 24 el citotrofoblasto involuciona y deja de ser una capa contínua de células y se reduce a de ser una capa contínua de células y se reduce a células aisladascélulas aisladas
Desarrollo placentarioDesarrollo placentario
..4. Cotiledones maternos
Hacia el 3er mes, en el espacio intervelloso, se forman “tabiques” incompletos que nacen en la capa basal y que separan cotiledones fetales.
Se cree que su origen es materno-fetal
Dan lugar a los “cotiledones maternos” en número de 12
A partir del 4º mes, la placenta crecerá mas o menos pero ya tiene su estructura definitiva
..
Desarrollo placentarioDesarrollo placentario
La placenta madura al final del embarazo tiene forma de “torta” o “discoide”
Dimensiones (variables): Diámetro: 13 - 20 cm de mediaEspesor: 1 - 3 cmPeso: 500 - 600 gr
Relación peso fetal/peso placenta 5:1 ó 6:1
Desarrollo placentarioDesarrollo placentario
Caras:
- Uterina o materna (adherida al útero) formada por “mamelones carnosos” (cotiledones maternos), de aspecto rojizo
- Cara fetal o amniótica, de superficie lisa, brillante coloración azulada recubierta por una membrana fina (amnios) a través de la cual se transparentan los vasos fetales. En ella se inserta el cordón umbilical
Desarrollo placentarioDesarrollo placentario
En embarazos simples es normal que existe UNA sola placenta aunque en algunos casos puede estar constituida por dos lóbulos: · incompletamente separados (placenta “bipartitta”) · totalmente separados (placenta “duplicada”)
En otras ocasiones existen cotiledones aislados que pueden estar unidos por los vasos a la placenta principal (placenta “subcenturiatta”) o no (placenta “espúrea”)
Placenta bipartita
Placenta subcenturiatta
Desarrollo placentarioDesarrollo placentario
La importancia clínica de estas anomalías radica en que durante el período de alumbramiento pueden quedar retenidos en el útero y dar lugar a:
- hemorragias de alumbramiento (inmediatas)- infección puerperal
Es obligado revisar la placenta en el parto tanto por su cara materna como fetal
Cordón umbilicalCordón umbilical
El cordón umbilical mide 50 cm (35-100)Tiene un color blanco opalinoLos vasos se transparentan y tienen una distribución en espiral y de aspecto “nudoso”
Revestido por el amniosConsta de DOS ARTERIAS y UNA VENA y un tejido laxo y edematoso (gelatina de Wharton)
Cordón umbilicalCordón umbilical
Mide 50 cm (35-100)Mide 50 cm (35-100)
Tiene un color blanco opalinoTiene un color blanco opalino
Los vasos se transparentan y tienen una distribución en Los vasos se transparentan y tienen una distribución en espiral y de aspecto “nudoso”espiral y de aspecto “nudoso”
Revestido por el amniosRevestido por el amnios
Consta de DOS ARTERIAS y UNA VENA y un tejido laxo y Consta de DOS ARTERIAS y UNA VENA y un tejido laxo y edematoso (gelatina de Wharton)edematoso (gelatina de Wharton)
Suele insertarse en la cara fetal (central o lateral) Suele insertarse en la cara fetal (central o lateral)
(excepcionalmente en las membranas ovulares = inserción (excepcionalmente en las membranas ovulares = inserción velamentosa)velamentosa)
Cordón umbilicalCordón umbilical
Suele insertarse en la cara fetal Suele insertarse en la cara fetal central o lateral lo que confiere a central o lateral lo que confiere a la placenta formas especiales “en la placenta formas especiales “en raqueta”raqueta”
Excepcionalmente lo hace en las Excepcionalmente lo hace en las membranas ovulares (inserción membranas ovulares (inserción velamentosa)velamentosa)
Cordón umbilicalCordón umbilical
La inserción velamentosa del cordón,La inserción velamentosa del cordón,
puede ocasionar una hemorragiapuede ocasionar una hemorragia
fetal grave en el momento defetal grave en el momento de
la rotura de las membranas,la rotura de las membranas,
que podría ocasionar la muerte fetal si no se actúa con que podría ocasionar la muerte fetal si no se actúa con urgencia.urgencia.
Debe sospecharseDebe sospecharse cuando, tras la rotura de la cuando, tras la rotura de la bolsa se produce una hemorragia vaginal importante bolsa se produce una hemorragia vaginal importante coincidente con un agravamiento fetal, contrastando con coincidente con un agravamiento fetal, contrastando con el buen estado materno y en ausencia de anomalías de la el buen estado materno y en ausencia de anomalías de la contracción uterina (hipertonía o taquisistolia)contracción uterina (hipertonía o taquisistolia)