La pratique s’avère bien différente dans notre pays (Règles et lois)

1/Agrément centre E=37 implantation CRT P,

agrément d’un centre d’implantation de

défibrillateur=23: CRT P et CRT D

2/Comment se situe la Belgique par rapport à

l’Europe, enregistrement QERMID

3/ La nouvelle convention 2014: D: contraintes et

opportunités

4/La programmation d’un CRT P/D en pratique

P. GOETHALS

Health care expenditure in Belgium

HTA in interventional electrophysiology and device therapy, a position paper of EHRA

Eur Heart J (2013) 34 : 1869-1874

Health systems in transition, Vol. 12 N°5 2010 p 80-81

KCE

HTA in interventional electrophysiology and device therapy, a position paper of EHRAEur Heart J (2013) 34 : 1869-1874

KCE belge

QALY: 1 perfect-0 death

Cost per QALY

ICER per QALY <40.000€

Cost/effective

Efficacy

Communiqué de presse HTA belge: KCE: thérapie de resynchronisation cardiaque

KCE reports 145B: La CRT en cas d’insuffisance cardiaque grave: un dilemme pour les médecins: 2011

Le KCE estime que la CRT diminue le nombre de décès ainsi

que le nombre d’hospitalisations chez les patients insuffisants

cardiaques.

Toutefois, il n’est pas démontré que l’appareil le plus cher

(21.000 €) fonctionne mieux que le moins cher (7000€)…la

CRT-D coûte trop cher et sa plus value-santé est

insuffisamment démontrée…

2013

NYHA II et IV ambulatoire

120-150 ms

Trouble de conduction aspécifique

ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronisation therapy

Recommendations 2013

FE isotopique, ≥150 ms, NYHA III, 120-149 ms et écho créatininémie≥3mg/100ml, urémie

≥150mg/100ml, NYHA IV, patient terminal avec espérance de vie <1an

cochrane database of systematic revues ‘implantable cardiac defibrillator’CRT D versus ICD

•The efficacy and safety of cardiac

resynchronisation therapy combined with

implantable cardioverter defibrillator for heart

failure: a meta-analysis of 5674 patients

(Europace 2013; 15 (7) : 992-1001)

• CRT D diminue de 20% la mortalité: 307/3147

(9.8%) dans groupe CRT D versus 337/2527

(13.3%) ICD (3.5 % absolute reduction in

mortality)

EHRA WHITEBOOK 2013

2012 CRT TOT CRT P CRT D Number/million Implanting ICD centers

Implanting centers/million

Netherlands 2076 462 (22%) 1614 (78%) 124 28 1.67

Belgium 858 349 (41%) 507 (59%) 77 23 2.07

Germany 17949 2224(12%) 15725 (88%) 220 670 8.2

France 487 25 (5%) 462 (95%) 7 148 2.25

3.3 E- centers/million (n=37) BELGIUM

37.353.823,00 €/an, budget fixe

ICD depuis 2012

‘Contrat’ entre 23 centres implantateurs et INAMI

Quotum ‘artificiel’ de prévention primaire de 40% par rapport au total des primo implantations

Décalage entre indication scientifique (maximaliste) et règles de convention budget (minimaliste)

Primo Remplacement Total

CRT implantés avec électrode de resynch 351 156 507

CRT implantés sans électrode de resynch 145 22 167

double chambre 407 241 648

simple chambre 621 254 875

Total 1524 673 2197

Qermid

Pays Bas

Italie France Pologne

Année 1996-2008

2008 2008-2009

2008-2010

Prév prim 61% 76% 63% 73%

Prév sec 39% 24% 37% 27%

Europace (2011) 13, 389-394

Europace (2010) 12, 1224-1230

Europace (2011) 13, 1568-1573

Kardiologica Polska (2012) 70: 1099-1110

Prévention primaire en Europe

ICD implantation various countries

3.1 TV(n)S avec (pre)syncope brutale et cardiopathie structurelle

Tips and Tricks

Tarif B: moins 10%, pour la prévention primaire et pour toute implantation chez personne> 80 ans

Appareil tarif B remplacé par tarif B même si choc IRE imprimé en consult comme unique document

valable Comparaison longévité des batteries entre firmes Diminution du prix pour compenser le volume

Axiome: budget figé de 2012 37.353.823,00€

‘the BeHRA forecast’

2013 2014 2015

ICD new 1629 1710 1795

rempl 758 796 836

Total 2387 2506 2631

BeHRA and UNAMEC proposal with price cut to compensate the 5% annual growth

Mesures de simplification

-Défibrillateur (VVI ou DDD ou CRT): ‘tranche par patient’=13.401,26 €-Electrodes: ‘tranche par patient’= 1110,27€-Chaque centre reçoit ‘une enveloppe’ en fonction du besoin historique ‘modulé’ pour 2014 -Changement ‘enveloppe’ pour 2015: en fonction du pôle d’attractivité du centre (% indication 1) et de la qualité (nombre d’infections? durée de séjour..): critères à convenir avec Behra, mutuelles, INAMI et les centres

Nouvelle convention 2014

Forfait historique: un bonus pour les centres avec indication ‘libérale’, ‘consommateur’

Absence de croissance: demande > offre ? Prévention secondaire: un DAI à 1€ à négocier? Liste d’attente pour prévention primaire?

Diminutions de qualité: CRT versus VVI: idem paiement

Marque et modèle du DAI:moins prioritaire que le nombre DAI disponible pour un hopital (négociations industrie-pharmacie au lieu industrie-INAMI)

Un minimum de 35 défibrillateurs/an/centre

Les centres avec des critères de qualité pourront avoir plus de budget?

CRT: II/III, un block de branche gauche spontané ou induit par pacing (besoin de pacing attendu > 40%)

DAI sur les ‘listes’ uniquement, régistre QERMID

IRE imprimé le jour de remplacement est valable

Quotum nombre prévention primaire/ total des implantations :55%

Garantie DAI: VVI 7 ans (+3ans), DDD 5 ans (+1 an), CRT 3 ans (idem)

Problèmes Opportunités

Programmation CRT

-Sensing optimal de l’onde P en rythme

sinusal= primordial DDD 40

-Eviter ‘FUSION’, AsVp100 ms, (ApVp:

130 ms), bètabloquants dose max tolérée

>50/min

-V1: ‘souvent’ onde R dominante

Synchronisation AV

Synchronisation VD-VG

Implantable cardioverter-defibrillators Step by Step

R. X. Stroobandt 2009 Wiley-Blackwell

Le seuil ventriculaire gauche

V1+

DI - DIII+ axe droit

Sonde unipolaire ventriculaire, seuil élevé

Implantable cardioverter-defibrillators Step by Step

R. X. Stroobandt 2009 Wiley-Blackwell

*Fréquence max.synchrone: 80% de (220-l’âge)

*PRAPV: 250ms

*Délai AV: fixe

Programmation CRT

Implantable cardioverter-defibrillators Step by Step

R. X. Stroobandt 2009 Wiley-Blackwell

Programmation CRT

Programmation PRAPV court 250 ms (programmer:

OFF réponse après EV, protection TRE)

Implantable cardioverter-defibrillators Step by Step

R. X. Stroobandt 2009 Wiley-Blackwell

Programmation CRT

Racourcissement de PRAPV

Implantable cardioverter-defibrillators Step by Step R. X. Stroobandt 2009 Wiley-Blackwell

Programmation CRT: problèmes et solutions

-Pas de ‘capture’ VG? ‘Autocapture’: ON

-Pacing auriculaire? Lower rate 35-50/min

-Vs: programmer délai AV plus court, ‘trigger’ après Vs ON,

ablation noeud si PR long, PRAPV 250 ms et TRE OFF

-Commutation automatique de mode inappropriée par ‘farfield

sensing’: blanking/PRAPV

-FA avec conduction lente: DDIR 80

-FA avec conduction rapide: ablation du noeud

-EV fréquentes: antiarytmique, onde P ‘faible’, oversensing

onde T ou QRS ou ‘pas de capture’.

2012 EHRA/HRS expert consensus statement on CRT in HF Europace (2012) 14 1236-1286

CRT programmation

ESC 2013 guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronisation therapy

Merci pour votre attention!