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LA PRESCRIZIONE DELLA

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

IN MEDICINA GENERALE

Enrico BerettaMedico di Medicina Generale Concorezzo - MB

Monza 19 Settembre 2013

Prescrivere in MG

Prima di fare un

esame decidete che

cosa fare se

positivo o negativo, e

se la risposta la

stessa non fatelo

Archibald Cochrane

Prescrivere in MG Nella realt una prescrizione

pu anche servire per:

Prendere tempo (che di per s pu assumere una valenza terapeutica)

Mantenere la relazione con il paziente

Tranquillizzare lassistito

Confermare ai suoi occhi la correttezza di una diagnosi gi evidente

A patto che:

Il medico sia pienamenteconsapevole degli obiettivi

Valuti bene i rischi (falso + o -) ma anche la possibilit di non raggiungere gli scopi per cui sono stati richiesti (es.: una Rx T normale in un fumatore alibi per continuare a fumare)

Tenga presente i costi in termini economici, organizzativi o psicologici (in caso di esiti inaspettati) che possono ricadere sul paziente

Si chieda se non ci sono altri mezzi (meno rischiosi o costosi) per raggiungere gli scopi.

V. Caimi 2003

In pratica nella MG

Complessit del contesto nel quale inserito il MMG

MMG

Offerta di servizi (strutture accreditate)

Bisogni del

paziente

Prescrizione

diretta

Induzione di

bisogni (media,

internet, ecc)

Specialistica (H, Accreditata,

Privata)

Medicina difensiva

Tradizionalmente il MMG ricopre un duplice ruolo di agenzia :

Da un lato quello di erogatore diretto delle cure mediche

di I livello

Dallaltro quello di traduttore dei bisogni dei pazienti in

prestazioni medico-specialistiche di II livello

Prescrizione

indotte

Offerta di servizi

Il Sistema Sanitario regionale Lombardo (legge 37 del 1998) enfatizza la libert di scelta del cittadino/utente e la parit di condizioni tra strutture pubbliche e private in competizione tra loro

In tale contesto possibile che lofferta di II livello possa indurre la domanda in modo favorevole alle convenienze del produttore stesso (Levaggi e Capri, 2001)

Il governo della domanda deve essere ripensato come governodelle strutture dofferta, le quali sono in ogni caso capaci di indurre la domanda che ritengono opportuno soddisfare (Longo 2004)

Bisogni del paziente

Medicina in trasformazione

I modelli sanitari sembrano non riuscire a fronteggiare il rapido evolversi della domanda che si esprime sempre pi come:

bisogno di significare il proprio malessere piuttosto che bisogno di cura

Per lutente ormai essenziale una diagnosi prima della cura (pi importante della stessa richiesta di benessere)

Delega alla diagnosi strumentale della diagnosi clinica (non aumentato il ricorso alla visita specialistica, o comunque, non con pari intensit dellincremento di indagini strumentali)

Bisogni del paziente

Medicina in trasformazione

Confusione normalit/patologia

Continua ridefinizione dei parametri

Nuove epidemie create dal mercato

Prescrizione terapeutica/prescrizione cosmetica

Molta tecnologia e poca scienza

(scomparsa del ragionamento clinico)

La medicina va incontro non ai bisogni ma alle difese nevrotiche degli individui

Il marketing sanitario alimenta illusioni irrealistiche

E impossibile rinunciare alle illusioni di onnipotenza e immortalit

Bisogni del paziente

Il medico arranca dietro:

un impossibile ideale di salute definito (imposto) da altri;

la necessit di fornire prestazioni appropriate a risolvere un

problema reale del paziente (indicazioni, costi, ecc).

Bisogni del paziente

Lagenda segreta del paziente

Bisogno di identit (Lidentit viene ricercata in un consumo sanitario usa e getta)

Il bisogno di cura (E un bisogno biologico che opera attraverso i legami personali, sociali e affettivi)

Il bisogno di vincere la paura (Angoscia di fronte ad un rischio indeterminato)

Bisogno di immediatezza e illimitatezza (Una soluzione immediata per non percepire il panico)

Il bisogno di essere controllati (Alla medicina si chiedono regole di vita)

Il bisogno di beni di conforto (Attraverso il consumo sanitario alla ricerca di conforto)

IL MMG e i bisogni del paziente

Deve tener conto di questa realt:

Valorizzazione della relazione

Non colludere con i bisogni indotti (non facile)

Non confondere i ruoli

Non ritualizzare i compiti e non rendere ossessive le procedure

Trovare e mantenere un equilibrio tra accoglienza edefficienza

Medicina difensiva

Trentamila denunce e dodicimila processi penali intentati nellultimo anno da parte di pazienti a carico di medici per presunta responsabilit colposa derivante dallattivit professionale

(Dallinchiesta de LEspresso del 29/05/2008, Dottore ti denuncio).

Dal 1995 al 2005 il numero dei sinistri

denunciati alle assicurazioni in Italia, nel campo

delle responsabilit civili nel settore sanitario,

passato da poco pi di 17.000 a circa 28.500

con un incremento del 65%

(ANIA 2007)

Medicina difensiva

Centro Studi Federico Stella sulla giustizia penale e la politica criminale (CSGP) dellUniversit Cattolica di Milano (2010)

Societ Italiana di Chirurgia

1000 medici intervistati

77.9% ammette di aver adottato almeno un comportamento di Medicina

Difensiva durante lultimo mese

82.8% ha inserito in cartella annotazioni evitabili

69.8% ha proposto il ricovero di un pz gestibile ambulatorialmente

61.3% ha prescritto un numero maggiore di esami diagnostici

58.6% ha richiesto un consulto non necessario di altri specialisti

51.5% ha prescritto farmaci non necessari

26.2% ha escluso pazienti a rischio da alcuni trattamenti

Medicina difensiva Motivazioni

80.4% ha timore di un contenzioso Medico Legale

65.7% influenza di precedenti contenziosi a carico dei propri colleghi

59.8% ha timore di ricevere una richiesta di risarcimento

51.8% influenzato da precedenti esperienze personali

43.5% ha il timore di ricevere una pubblicit negativa da parte dei mass-media

ETA dei medici

32 42 anni 92.3% adottano comportamenti difensivi

63 72 anni 67.45% adottano comportamenti difensivi

Medicina difensiva

Raccolta dati su 2783 medici su tutto il territorio italiano. Tra 2009 e 2010

Chi si difende da chi? E perch?

I dati della prima ricerca nazionale sulla Medicina

DifensivaRoma 23 Novembre - 2010

Percezione del rischio

Il 78,2 % si sente oggi pi a rischio di denuncia rispetto al passato

Il 65,4 % si sente sotto pressione nella pratica clinica di tutti i giorni

Il 68,9% dichiara che la probabilit di essere denunciato fino al 30%

Il 25% dichiara che la probabilit superiore al 30%

Il 6,7% dei medici ritiene che la probabilit di essere denunciati nulla

Medicina difensiva

Farmaci: circa il 53 % dei medici dichiara di prescrivere farmaci per ragioni di medicina difensiva. (13% circa di tutte le prescrizioni)

Visite specialistiche: 73 % ( 21%)

Esami di laboratorio: 71% (21%)

Esami strumentali: 75,6% (22,6%)

Ricoveri: 49,9% (11%)

Probabile incidenza economica della M. D. sulla spesa sanitaria del 10.5%

Prescrizioni indotte

Obiettivi:

Quantificare le prescrizioni rilasciate dal MMG su suggerimento

della medicina di II livello (medici ospedalieri e specialisti

ambulatoriali pubblici, accreditati o privati) e su diretta richiesta

degli assistiti

12 MMG per un numero complessivo di 18.193 assistiti

6 mesi di rilevazione dati: ottobre 05 marzo 06

9 tipologie di prestazioni; Ricoveri, V. spec., Rx, Eco, TC, RMN, Scinti,

Endoscopie, ECG, Accertamenti vari.

Non stata valutata lappropriatezza delle prescrizioni

Prescrizioni indotte - Risultati

Conclusioni

Il 40% delle prescrizioni del MMG originano dalla medicina di

II livello o viene rilasciata su esplicita richiesta dellassistito

Definizione appropriatezza Unindagine utile quella il cui risultato - positivo o

negativo pu modificare il management del paziente o contribuire alla formulazione della diagnosi clinica

Prestazioni Efficaci, Coerenti col sospetto clinico, con

Tempi di risposta adeguati e con Costi accettabili

Lappropriatezza di una indagine diagnostica radiologica

definita dalla possibilit intrinseca di rispondere ad un quesito

diagnostico.

Il giudizio finale relativo allappropriatezza dellesame spetta

allo specialista dellarea radiologica.

Per esami inappropriati si intendono quegli esami che non

aggiungono valore allorientamento diagnostico n lo correggono,

quelli non utili a modificare la gestione clinica del paziente (la

negativit di un esame non indice di inappropriatezza)

CONSUMO PRESTAZIONI TC E RMN NELLASL di BRESCIA

Analizzate 1.496 prestazioni TC e RMN estrapolate da un campione di

13.113 (equivalente al 10.5% del consumo ASL 2003)

Indicatore di appropriatezza:

POSITIVITA dellesito della indagine rispetto alla diagnosi

POSITIVITA pur se non corre

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