t u m o r e d e l

oAi mAssociazione Italianadi Oncologia Medica

la prevenzione e la cura

C o m e s i f o r m a ?

La maggior parte dei tumori del colon

retto deriva dalla trasformazione in

senso maligno di polipi, ovvero di

piccole escrescenze, di per sé benigne,

dovute al proliferare delle cellule della

mucosa intestinale. Il polipo può essere

definito, in base alle sue caratteristiche,

sessile (cioè con la base piatta) o

peduncolato (ovvero attaccato alla

parete intestinale mediante un piccolo

gambo).

Non tutti i polipi, però, sono a rischio dimalignità. Ve ne sono infatti tre diversitipi: • iperplastici (cioè caratterizzati da una

mucosa a rapida proliferazione) • amartomatosi (detti anche polipi

giovanili e polipi di Peutz-Jeghers)• adenomatosi (costituiscono lesioni

precancerose e di essi solo una piccolapercentuale si trasforma in neoplasiamaligna. Le probabilità di evoluzione inuna forma invasiva di cancro dipendonodalle dimensioni del polipo stesso).

Il colon e il retto fanno parte

dell’apparato digerente e si occupano

del trattamento dei residui di cibo sino

al momento in cui vengono eliminati

dall’organismo. Insieme, il colon e il

retto costituiscono un lungo tubo

muscolare chiamato intestino crasso, di

cui il colon rappresenta i primi 2 metri

e il retto gli ultimi 25 cm.

Il prof. Boccardo: «L’impegno dell ’AIOM

per l ’educazione dei cittadini»

La lotta ai tumori rappresenta unadelle più importanti sfide della

medicina del terzo millennio. In pochianni siamo riusciti a compiere passisignificativi: oggi un paziente su dueriesce a sconfiggere la malattia e riescead avere una buona qualità di vita. Iltermine cancro come malattiainguaribile oggi, per fortuna, è superato.Molto, però, resta ancora da fare.Soprattutto in campo di prevenzione econoscenza. In una parola,nell’educazione. L’Associazione Italianadi Oncologia Medica (AIOM), che hol’onore di presiedere, è la societàscientifica degli oncologi italiani. Inostri iscritti sono in prima linea, ognigiorno, accanto ai pazienti e ai lorofamigliari per combattere il cancro, perfornire loro le migliori diagnosi e i piùefficaci percorsi di cura, per spiegareloro come la prevenzione rimanga la piùefficace misura contro il tumore. Perquesto abbiamo promosso questoopuscolo: nella speranza che tutti lopossano leggere per capire cos’è il

tumore del colon, unodei più diffusi anchenel nostro Paese,come lo si puòprevenire, come lo sipuò combattere.

Prof.Francesco BoccardoPresidente Nazionale AIOM

Perché proprio a me?Le cause del tumore del colon retto

non sono ancora ben note. Nel corso

degli anni sono state evidenziate alcune

variabili che condizionerebbero le

possibilità di sviluppare un tumore. In

particolare il rischio è determinato da:

• età avanzata• la familiarità, cioè appartenere ad unafamiglia che presenta casi di: neoplasiaspecifica, sindromi ereditarie come lapoliposi colica familiare e il cancro delcolon ereditario non poliposico. Inquesto caso il rischio è diverso: minorese è presente un solo familiare malato(familiarità semplice); più elevato(familiarità complessa) se sono presentipiù parenti colpiti dalla malattia • la storia di malattia infiammatoriaintestinale: colite ulcerosa e malattia diCrohn• la storia di poliposi (adenomi) colici.

Tumore delcolon retto: i numeri Quello del colon rettoè per diffusione il 3°tumore dopo quellodel polmone neimaschi e del senonelle femmine.

Il picco d’incidenza ètra i 60 e i 70 anni. In9 casi su 10 colpiscedopo i 50 anni.

La probabilità diammalarsi di questotumore nel mondooccidentale è una su20.

È in aumento a causadella diffusione diabitudini alimentariscorrette.

I l r i s c h i o i n i z i as o p r a i 5 0

L’età rientra nei fattori di rischiogenerico. Valutando questa variabile

hanno una maggiore probabilità diammalarsi le persone sopra i 50 anni,indipendentemente dal sesso:

9 su 10 casi diagnosticati riguardano

infatti persone che hanno superato i 50!

Nella tabella seguente vengono riassunte lepossibilità di ammalarsi in base all’età

Se una persona ha: rischio rischio rischio a 5 anni a 10 anni a 15 anni

30 anni 1/7000 1/2000 1/70040 anni 1/1200 1/400 1/20050 anni 1/300 1/100 1/5060 anni 1/100 1/50 1/3070 anni 1/65 1/30 1/2080 anni 1/50 1/25

L a f a m i l i a r i t à

Nello sviluppo del tumore del colon retto,

la familiarità gioca un ruolo importante.

In particolare è stato calcolato che:

• un familiare di 1° grado con tumore delcolon: rischio aumentato di 2-3 volte

• due familiari di 1° grado con tumore delcolon: rischio aumentato di 3-4 volte

• un familiare di 1° grado con tumore delcolon diagnosticato ad età <50 anni:rischio aumentato di 3-4 volte

• un familiare di 2° o 3° grado con tumoredel colon: rischio aumentato di ~ 1.5 volte

• due familiari di secondo grado con tumoredel colon: rischio aumentato di ~ 2-3 volte

• un familiare di 1° grado con un polipoadenomatoso: rischio aumentato di ~ 2volte.

Al Nord ci siammala di più

Le Regioni in cui la malattiasi manifesta più spesso sonoquelle del Nord. Al Sud enelle Isole i cittadini sonorelativamente più protetti equesto è probabilmentedovuto a un’alimentazioneancorata alla tradizionaledieta mediterranea. Leultime ricerche ci diconocomunque che ciò che puòfavorire o meno il tumoredel colon retto è uno stilealimentare costante che duradecenni o una vita intera,mentre poco incisiviappaiono i cambiamentitransitori. Nei Paesi piùricchi l’incidenza di questaneoplasia ha smesso dicrescere: rimane stabile o èaddirittura in leggerodeclino, soprattutto tra ledonne. Due le possibili spiegazioni:la prima è che le donne sonoda sempre più attenteall’alimentazione, la secondaè che godono forse deglieffetti protettivi degliestrogeni, compresi quellisintetici contenuti nellapillola anticoncezionale enella terapia sostituivaormonale per la menopausa,come sembrano suggerirealcuni recenti studi.

A l t r i f a t t o r id i r i s c h i o

La dietaIl cancro del colon è associato ad unadieta con un’assunzione eccessiva digrassi. Recentemente è statodimostrato che il rischio di sviluppareuna neoplasia del colon retto aumenta:

del 15% nelle persone in soprappeso

del 33% negli obesi.

I peggiori nemici del colon?I grassi animali

La dieta ad alto contenuto di grassianimali e proteine è in grado diaccelerare la trasformazione maligna dipreesistenti polipi adenomatosi, mentrenessun rischio è invece evidenziato peri grassi insaturi di origine vegetale. Ampiamente accettato è il concettoche un discreto numero di carcinomicolorettali derivi dall’evoluzione dialcuni tipi di polipi: da qui l’importanzadelle varie procedure di screening conesami endoscopici e la rimozione delleformazioni polipoidi.

Via libera alle fibre!L’effetto protettivo delle fibre è statoipotizzato da tempo in baseall’osservazione che le popolazionivegetariane o con una dieta ad altocontenuto di fibre presentavanoun’incidenza di carcinoma colorettaleridotta di oltre il 30%.

riassumendo Il rischio èdoppio nei familiari di pazientiche hanno sviluppato uncarcinoma del colon retto dopo i55 anni, triplicato se la diagnosiera stata fatta tra i 45 e i 55anni, quadruplicato se il tumoreè insorto prima dei 45 anni.

Sì a verza e broccoli, no alle uova

Alcuni vegetali come verza, broccoli,cavolini di Bruxelles, cavolfiori,inibiscono la produzione di tumori.Inoltre, l’aumento della massa fecale,dovuta proprio alle fibre, avrebbe unruolo protettivo perché riduce laconcentrazione di sostanzecancerogene e ne ostacola il legamealla parete intestinale.Anche il pesce avrebbe un effettoprotettivo per l’intestino, al contrariole uova favorirebbero l’insorgenza deltumore.

Al bando pipa, sigari e alcolAssolutamente da evitare il fumo, inparticolare di pipa e sigari. Le sigarette,sebbene non abbiano mostrato unacorrelazione diretta con questaneoplasia, sono però sicuramente causadello sviluppo di polipi. Anche l’abusodi alcol è un fattore di rischio. Unconsumo di 15 litri di birra al meseaumenta il rischio di 3 volte rispetto ainon bevitori.

I c a m p a n e l l id ’ a l l a r m e

Icampanelli d’allarme a cui prestareattenzione sono in sostanza due: il

primo è un cambiamentosignificativo e senza apparentemotivo delle abitudini intestinali,che si prolunga per qualchesettimana. In particolare è benerivolgersi al proprio medico qualora siriscontrasse qualcuno dei seguentisintomi:• rettoragie (emissione di sangue

rosso dal retto, da solo o frammistoa feci) presenza di sangue e muconelle feci

• tenesmo (sensazione dolorosa alivello dello sfintere anale associatoa stimolo all’evacuazione)

• defecazione in più tempiravvicinati

• stipsi di recente insorgenza• senso di incompleta evacuazione

In ogni caso la sintomatologia clinicapuò variare in relazione all’estensionee alla localizzazione della neoplasia. Isintomi precoci, vaghi e a voltetrascurati, sono:

• stanchezza

• anemia

• perdita di peso

• tensione addominale con dolori

crampiformi

Il carcinoma del retto si manifestainnanzitutto con turbe dell’alvo edemorragia che il più delle voltepresenta sangue rosso vivo, talvoltamisto a muco, nelle feci.

L a d i a g n o s ip r e c o c e s a l v al a v i t a

Chi è colpito da un tumore delcolon retto ha ottime probabilità

di guarire purché “scopra” la malattiaper tempo. È stato dimostrato infattiche oggi guariscono 9 persone su 10con neoplasia individuata in faseiniziale, quando cioè è ancoraconfinata alla parete intestinale.Questa percentuale cala, purtroppo, al40-50% quando la diagnosi è tardiva eil tumore ha avuto modo di ingrandirsie di espandersi. L’asportazione di uncancro del colon retto di piccoledimensioni è inoltre possibile coninterventi relativamente semplici,senza particolari conseguenze, mentregli interventi necessari per asportaretumori di grosse dimensioni sonocomplessi e spesso incidono sullafunzione intestinale e quindi sullaqualità di vita del paziente.

Gli esami di screeningPer le persone di età superiore ai 50anni senza altri fattori di rischio sonostate proposte diverse metodiche discreening. • ricerca del sangue occulto nellefeci. Si tratta dell’esame più semplice,ma anche meno affidabile, da eseguiresu almeno 3 campioni di feci prelevatiin 3 giorni consecutivi. Questo esamepuò dare dei falsi positivi, cioèrisultare positivo per cause nontumorali (emorroidi, coliti, gastriti,ulcere e altre ancora…); pertanto lapresenza di sangue occulto nelle feci

deve essere seguita da ulterioriaccertamenti.• la colonscopia. È l’indagine piùimpegnativa, ma di elevataaffidabilità diagnostica. Consistenell’esplorazione del retto e delcolon dall’interno mediante una“sonda” a fibre ottiche introdottadall’ano che permette anche dieffettuare biopsie (prelievi ditessuto). Grazie alle modernestrumentazioni, l’esame, seppurfastidioso, risulta ben tolleratodalla maggior parte delle persone,a condizione di aver effettuatoun’adeguata pulizia intestinale condieta priva di scorie, lassativi edeventualmente clisteri.

importante Le persone con

particolari fattori di rischio per

questo tumore dovrebbero

effettuare regolarmente

colonscopie di controllo, secondo

la frequenza stabilita dal medico

specialista di riferimento

(endoscopista, gastroenterologo,

oncologo etc).

C o m e s i c u r a

Il tipo di trattamento dipende dalledimensioni, dalla localizzazione e

dall’estensione del tumore, nonchédalle condizioni generali del paziente.Il trattamento viene di solitopianificato da un’équipe di specialisti(gastroenterologo, chirurgo, oncologomedico e radioterapista). Vari tipi ditrattamento sono applicabili al cancrodel colon-retto. Talvolta si usanocombinazioni di trattamenti diversi.

1. La chirurgiaQuando il tumore è localizzato al colon(o al retto superiore) e non ha intaccatoaltri organi c’è l’assoluta indicazione allachirurgia. Generalmente il chirurgorimuove il tumore unitamente a unaporzione sana del colon o del retto e ailinfonodi adiacenti.

2. La radioterapiaÈ importante in particolare neltrattamento del tumore del retto, cheha caratteristiche in parte diverse daquello del colon. Viene impiegata indiverse associazioni con lachemioterapia, prima o dopol’operazione. Un trattamento radiantesul retto è impegnativo per il paziente,perché richiede generalmenteun’applicazione quotidiana per 5 giornialla settimana, per 5–6 settimaneconsecutive e può causare effetticollaterali quali irritazione locale,cistite, dermatite, diarrea, disturbi dellasfera sessuale. Il farmaco comunementeassociato alla radioterapia è ilfluorouracile, spesso con infusioniprolungate.

In particolare si può ricorrere a:• chemio-radioterapia pre-operatoriaper ridurre il tumore e facilitare l’operadel chirurgo, cercando di evitare lacolostomia definitiva. Quando iltumore del retto è in basso oppure èvoluminoso, il chirurgo deve infattieseguire di necessità un intervento piùdemolitivo, che comprendel’asportazione degli sfinteri anali, lachiusura dell’ano e l’allestimentoappunto di una stomia.• chemio-radioterapia post-operatoriaper ridurre il rischio di recidiva. Vieneassociata a cicli di sola chemioterapia,arrivando ad un periodo di curacomplessivo di sei mesi.

La radioterapia è inoltre usata pertrattare i sintomi causati dalla malattia.Le radiazioni sono erogate da unamacchina (radioterapia esterna) o daimpianti (piccoli contenitori dimateriale radioattivo) inseritidirettamente in prossimità del tumoreo al suo interno (radioterapia interna).Alcuni pazienti ricevono entrambi itipi di radioterapia.

La colostomiaLa conseguenza più temutadi un interventosull’intestino è lacolostomia. Si tratta di unadeviazione di un’ansaintestinale per permetterel’eliminazione delcontenuto intestinaleattraverso questo sboccoartificiale, coperto daapposite placche consacchetto. Oltre ai problemipratici di igiene e pulizia,questa alterazione del corpopuò provocare problemipsicologici anche gravi.Oggi, i moderni presidisanitari e la presenza dipersonale specializzatopermettono alle personeportatrici di colostomia diimparare a gestire questodispositivo artificiale inmodo dignitoso, sia sulpiano pratico che su quelloemotivo.

La stomia provvisoriaDurante l’intervento per untumore del colon, ilchirurgo può ripristinaresubito la continuitàdell’intestino oppure puòallestire una stomia “diprotezione”, che ètemporanea e serve perproteggere il trattointestinale operato. Dopoun periodo di alcuni mesi,generalmente dopo laconclusione delle terapieadiuvanti se previste, ilchirurgo effettua un nuovo,semplice intervento perchiudere la stomia.

3. La chemioterapia Consiste nell’uso di farmaci antiblasticiper distruggere le cellule cancerose.Viene impiegata inoltre per eliminarele cellule tumorali residue dopo iltrattamento chirurgico, per controllarela crescita neoplastica o alleviare isintomi della malattia. Si possonodistinguere tre motivi diversi perl’impiego della chemioterapia:

• dopo l’intervento chirurgico

• per malattia metastatica

• per rendere operabile una neoplasia

inizialmente non operabile

Dopo l’intervento. Una voltaasportato il tumore il paziente puòconsiderarsi guarito. Esiste però unrischio che la malattia si ripresenti,nella stessa sede o in altri organi.Questo rischio è proporzionaleall’estensione della malattia almomento dell’intervento: maggiorisono le dimensioni del tumore e ilinfonodi coinvolti, più alte sono leprobabilità di una recidiva. Spetta almedico definire questo rischio e, nelcaso, proporre una serie di cicli dichemioterapia, in genere di sei mesi,allo scopo di ridurre le probabilità cheil tumore ritorni.

Se i linfonodi asportati durante

l’intervento risultano positivi, la

chemioterapia preventiva riduce di

circa il 30% le probabilità di recidiva:

questo beneficio giustifica l’eventuale

tossicità causata dai farmaci.

In caso di metastasi. In questo casol’obiettivo della chemioterapia è triplice: farstar meglio i pazienti che soffrono disintomi legati alla malattia; migliorare laloro qualità di vita; tentare di rendereoperabili condizioni inizialmenteinoperabili. La chemioterapia vienegeneralmente prescritta per alcunesettimane – da 6 a 12 – e viene prolungatasolo se gli esami di controllo evidenzianouna regressione della malattia e unmiglioramento delle condizioni delpaziente.

Prima dell’intervento. In generale questoaccade in due circostanze: quando il tumorenon è diffuso ma localizzato al retto oppurequando è diffuso solamente al fegato, percui una riduzione è essenziale per poterlopoi asportare chirurgicamente. Nel caso ditumore localizzato al retto la chemioterapiapre operatoria è quasi uno standard, perchéinsieme alla radioterapia migliora la riuscitadell’intervento chirurgico.

Dal fluorouracile ai nuovi farmaci biologici

Fino a pochi anni fa, l’unico farmacoutilizzato per il trattamento del carcinomadel colon retto era il fluorouracile per viaendovenosa, in commercio dal 1957. Negliultimi dieci anni la ricerca clinica si èorientata secondo due direzioni principali:la scoperta di nuovi farmaci completamentediversi dal fluorouracile; la semplificazionedella somministrazione dello stessofluorouracile. Sono state così prodottenuove sostanze come l’oxaliplatino el’irinotecan, oltre a farmaci asomministrazione orale che risultano piùfacilmente somministrabili come lacapecitabina e UFT.

Negli ultimi anni la ricerca farmacologica ha anche sviluppatonuovi farmaci antitumorali diversi daichemioterapici tradizionali e definiti“biologici” perché progettati in base acaratteristiche biologiche delle celluletumorali. Questi farmaci sono specificiper le cellule malate, così da colpiredirettamente ed efficacemente il tumoresenza danneggiare le cellule sane. Generalmente vengono impiegati inassociazione alla chemioterapiaconvenzionale di cui potenzianol’efficacia, senza aggravare gli effetticollaterali.

Bevacizumab, per esempio, è unanticorpo monoclonale che, legandosiad una specifica molecola denominataVascular Endothelial Growth Factor(VEGF), impedisce il formarsi dellarete di vasi sanguigni che consente altumore di alimentarsi.In parole povere il bevacizumab è ingrado di togliere il nutrimento altumore, “affamandolo” edimpedendogli così di crescere.Questo farmaco, già registrato in Italiaper il trattamento del carcinoma delcolon-retto, e oggetto di attivasperimentazione anche in diversi altritipi di tumore, ha aperto la strada auna nuova modalità di trattamento delcancro, anche perchè ha unmeccanismo d’azione differente daquello tipico della chemioterapia.

Cetuximab è un altro anticorpomonoclonale diretto contro il recettoreEGF (Epidermal Growth Factor).L’iperespressione di questo recettore èassociata ad una maggiore aggressivitàdel tumore.

Presso i più importanti centri oncologicii farmaci biologici sono entrati nellapratica clinica e sono oggetto dinumerosi studi sia per il trattamentoadiuvante che per la cura della malattiaavanzata. Se un paziente ha lecaratteristiche personali e clinicherichieste, la partecipazione a uno studioclinico può offrirgli opportunità di curatra le migliori attualmente disponibili.

I controlliIl follow-up che segue il trattamento èmolto importante. Un programma diregolari visite di controllo garantiràl’individuazione di eventualicambiamenti delle condizioni di salutedel paziente. In caso di recidiva o disviluppo di una nuova neoplasia, saràpossibile intervenire immediatamente.Le visite comprenderanno un esamefisico, il test per verificare la presenzadi sangue occulto nelle feci, unacolonscopia, la radiografia del torace edesami di laboratorio. Nel periodocompreso tra una visita di controllo el’altra, il paziente dovrà riferire almedico qualsiasi problema non appenasi presenta.

C o n s i g l ip r a t i c i

A tavola dopo l’operazioneNel periodo successivo all’intervento ènecessario seguire una dieta che evitidi sovraccaricare l’apparato intestinale.Si consiglia in particolare di evitare:

• cibi ricchi di scorie (asparagi, cipolle,funghi, pesce, uova (specie fritte),insaccati e salumi) perché induconouna maggior formazione di gas. Già a tresettimane si può cominciare adintrodurre gradualmente, uno per volta,i vari cibi.• Altri cibi che provocano meteorismocome aglio, birra, bevande gassate,cavoli e cavolfiori, prugne, pesche,fichi, cachi, frutta secca, leguminose,radici amare, rape, verdura cruda ingenere e trippa. • Alimenti che possono provocarecostipazione come noci e noccioline,vino rosso, cioccolata, grano, lattebollito, sedano, formaggi secchi, uvapassa.

I cibi alleati!Frutta e verdura. Possono essereconsumati sotto forma di centrifugati,frullati o spremute filtrate. Nei primimesi si consigliano astringenti comemele e carote.L’acqua. È indispensabile bere molto,circa 2 o 3 litri al giorno, meglio tra ipasti per non accelerare il transitointestinale. Le bevande consigliate disolito sono acqua, thé al limone, caffèleggero, spremute di agrumi filtrate,succhi di frutta o verdurecentrifugate.

Il succo di mirtilli, spremute filtrate

di agrumi, il prezzemolo, gli spinaci

lessati e yogurt inibiscono il

maleodore e anche il meteorismo.

Nel caso di colonstomia l’equilibrio èpiù facile da raggiungere e, nellamaggioranza dei casi, richiede soloqualche settimana. Se un cibo causaproblemi, lo si deve eliminaretemporaneamente e riprovare adassumerlo dopo qualche giorno osettimana (adattamento nel tempo).Alcuni cibi come la salsa di mele,banane, formaggio, toast, riso bollito,budino di tapioca e lo yogurtaumentano la consistenza delle feci, eriducono il numero di evacuazioni.

Al mare malgrado la stomiaChi ha subito questo intervento puòtranquillamente andare al mare e fareil bagno. Chi porta il sacchetto diraccolta delle feci deve solo fare un po’più di attenzione, anche se il materialeè assolutamente impermeabile.

Un appoggiopsicologicoChi è stato sottopostoa colostomia è ingenere preoccupatoanche delleripercussioni chepotrà avere suirapportiinterpersonali. Si hapaura di essererespinti, di avererapporti sessuali.Alcuni temono diintraprendere unanuova relazione. Lacosa migliore è nonvivere in silenzioqueste ansie. Parlarneapertamente con chici sta accanto, perprimo i familiari maanche amici e –perché no? – unconsulente esperto,può facilitare lacomprensionereciproca e ilsuperamento delmomento didifficoltà.

oAi m

Innovazione per la salute

in collaborazione con

Consiglio DirettivoNazionale AIOM

PresidenteFrancesco Boccardo

Presidente ElettoCarmelo Iacono

SegretarioMarco Venturini

TesoriereMaria Teresa Ionta

ConsiglieriPaolo Carlini, Giovanni Condemi,

Stefania Gori, Evaristo Maiello,Paolo Marchetti, Rodolfo Passalacqua,

Carmine Pinto, Valter Torri

A cura diMauro Boldrini

Sabrina Smerrieri

Associazione Italianadi Oncologia Medica

Intermedia editore

via Malta 12/B - 25124 Brescia - Tel. 030 226105 - Fax 030 2420472intermedia@intermedianews.it www.medinews.it

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