la psychothérapie focalisée sur le transfert (tfp) pour les troubles graves de la personnalité...
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La Psychothérapie Focalisée sur le Transfert (TFP) pour les troubles graves de la personnalité
Frank Yeomans, MD, PhDPERSONALITY DISORDERS INSTITUTE
Weill Medical College of Cornell Universitywww.borderlinedisorders.com
Neuchâtel25 juin 2007
PERSONALITY DISORDERS INSTITUTE
Weill Medical College of Cornell University
Otto F. Kernberg, M.D., DirectorJohn F. Clarkin, Ph.D., Co-Director
Ann Appelbaum, MD James Hull, PhDEve Caligor, MD Paulina Kernberg, MDJill Delaney, MSW Mark Lenzenweger, PhDDiana Diamond, PhD Kenneth Levy, PhDPamela A. Foelsch, PhD Armand Loranger, PhD Kay Haran, PhD Michael Stone, MD
Frank E. Yeomans, MD
Bibliographie de base
• www.borderlinedisorders.com• Clarkin JF, Yeomans FE, & Kernberg OF
(2006). Psychotherapy for Borderline Personality: Focusing on Object Relations. Washingon, DC: American Psychiatric Press.
• Yeomans FE, Clarkin JF, & Kernberg OF (2002). A Primer of Transference-Focused Psychotherapy for the Borderline Patient. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Bibliographie (suite)
• Yeomans FE, Selzer MA, & Clarkin JF. (1992). Treating the Borderline Patient: A Contract-based Approach. New York: Basic Books
• Kernberg PF, Weiner AS, & Bardenstein KK (2000). Personality Disorder in Children and Adolescents. New York: Basic Books
• Stone, M. The Fate of Borderline Patients: Successful Outcome and Psychiatric Practice. New York: Guilford Press (1990).
Bibliographie (suite)
Clarkin, JF; Levy, KN; Lenzenweger, MF; Kernberg, OF (2007). Evaluating three treatments for Borderline Personality Disorder. American Journal of Psychiatry 164:6.
Levy, KN; Meehan, KB; Kelly, KM; Reynoso, JS; Clarkin, JF; Lenzenweger, MF; & Kernberg, OF (2006). Change in attachment and reflective function in the treatment of borderline personality disorder with transference focused psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology 74:1027-1040.
Bibliographie (suite)
Levy KL, Clarkin JF, Yeomans FE, Scott LN, Wasserman RH, Kernberg, OF: The Mechanisms of Change in the Treatment of Borderline Personality Disorder with Transference Focused Psychotherapy. Journal of Clinical Psychology , 62(4), 481-502 (2006).
FIGURE 1
Relationship between familiar, prototypic, personality types and structural diagnosis.
Severity ranges from mildest, at the top of the page, to extremely severe at the bottom. Arrows indicate range of severity.
Kernberg & Caligor (2005). A psychoanalytic theory of personality disorders. In: Major Theories of Personality Disorders, 2nd Ed. Eds: Clarkin & Lenzenweger. NY, Guilford, 115-156.
Les traitements• Psychopharmacologie
• Thérapies cognitives behaviorales– Thérapie comportementaliste dialectique (DBT)
– Thérapie centrée sur les schémas – Autres
• Les Psychothérapies psychodynamiques– Les psychothérapies de soutien et mixtes– Thérapie basée sur la mentalisation(MBT)
– Psychothérapie Focalisée sur le Transfert (TFP)
La Dyade de Relation d’objet
[N.B. La représentation internalisée n’est pas une représentation exacte de l’expérience vécue].
le Soi l’Autreun affect
L’Organisation Clivée
l’Organisation Normale
Le Monde Intérieur du Patient
S = représentation de soi-mêmeO = représentation de l’objeta = l’affect
Exemples S1 = Personnage faible et abusé O1 = “
sévère/autoritaire/abusif
a 1 = la peur S2 = personnage infantile/dépendentO2 = “ idéal/nourrissant
a2 = l’amour S3 = personnage puissant/contrôlant
O3 = “ faible/esclave a3 = la rage
.
S3
O3
S1
O1
S2
O2
a3
a1
a2
etc..
Le Monde Intérieur du Patient
• Le vécu de soi-même • …et du thérapeute
S1
S2
S3
O1
O2
S1
S2
S3O3
a1
a2
a3
Victime
Persécuteur
Persécuteur
Victime
(Les oscillations sont inconscientes et se repèrent dans le comportement)
INTERACTIONS DE RELATIONS D’OBJET: OSCILLATIONS
Peur, Soupçons,Haine
Peur, Soupçons, Haine
Rep-Soi Rep-Objet
Exemple clinique d’oscillations:l’exemple du livre
• Observer• Stimuler la capacité du patient d’observer• Le processus interprétatif
– “Si vous me voyez ainsi, ce serait logique de…”– “C’est difficile de voir/accepter cela en vous…”– “Nous sommes d’accord à propos de l’émotion, mais
nous ne le sommes pas à propos de son origine (source)”
– “Si vous arrivez à prendre conscience de cela, vous serez capable de le contrôler et le maîtriser.”
Victime
Soin à l’enfant
Persécuteur
Parent parfait
Op
po
sé
INTERACTIONS DE RELATIONS D’OBJET :
DÉFENSE
Peur, Soupçons, Haine
Attention, Protection Amour
TROIS CANAUX de COMMUNICATION
• #1 Verbal
• #2 Non-Verbal
• #3 Contretransfert
La prédominance des canaux #2 et #3 pendant la première période de la thérapie (MN)
STRATÉGIES
Les objectifs globaux
TACTIQUES
Les tâches,
séance par séance
TECHNIQUES
Comment viser ce qui se passe à un moment donné
Les Relations entre stratégies, tactiques et techniques
La thérapie: une méthode et une relation
Les méthodes de thérapie – les techniques spécifiques – guident le thérapeute et l’aident a se servir de l’expérience vécue avec le patient – qui est une relation réelle pour chaque participant – comme une occasion de comprendre et de changer plutôt que de répéter et perpétuer la réalité bornée et insatisfaisante qui est celle du patient
STRATEGIES de la TFP
STRATEGIE 1: Définir les relations d’objet prédominantes
STRATEGIE 2: Observer et interpréter les renversements de rôle
STRATEGIE 3: Observer et interpréter les liens entre des dyades objectales qui se défendent les unes contre les autres, maintenant ainsi le conflit et la fragmentation interne
STRATEGIE 4: Intégrer les représentations clivées de soi et de l’autre. Explorer la capacité du patient à éprouver une relation différemment dans le transfert, et revoir les autres relations significatives du patient dans la perspective de ce changement.
Les TECHNIQUESLes interventions dans l’immédiat fondées
sur une compréhension globale
• La clarification, la confrontation, et l’interprétation
• L’analyse continuelle du transfert
• La gestion de la neutralité technique
• L’utilisation du contre-transfert
Interprétation
• Une tentative de comprendre le fonctionnement du psychisme par l’apport d’un insight à propos de l’impact des matériaux inconscients sur la pensée, l’état affectif, et le comportement de l’individu
• Les interprétations s’adressent à des conflits intrapsychiques
Interprétation (suite)• Chez les borderlines, les conflits sont basés
sur le manque d’intégration de l’identité (des dyades)
• L’interprétation essaie de faire comprendre la motivation du clivage qui reste à la base du psychisme du patient– Ex: “Vous êtes persuadé que je vais vous faire
mal à la fois à cause de vos expériences passées et aussi à cause de ce que vous supposez en moi qui pourrait trouver son origine en vous.”
Interprétaton (suite)
• Les interprétations utilisent les informations obtenues par la clarification et la confrontation pour créer des liens entre ce dont le patient est conscient et la partie inconsciente d’un conflit
Les étapes de l’interprétation
• Comprendre/identifier l’état de soi-même dans le moment présent;
• saisir le vécu du thérapeute par le patient, dans le moment présent;
• considérer le vécu du thérapeute au moment présent, et le fait qu’il peut être différent de celui du patient;
• mettre en contraste le vécu immédiat du soi et du thérapeute avec celui à d’autres temps (viser le clivage);
• mettre en évidence les raisons du clivage;• transposer le tout dans le contexte d’autres relations.
La neutralité technique
• Le thérapeute qui intervient à partir d’une position de neutralité évite de prendre position pour l’une ou l’autre des forces impliquées dans les conflits du patient
• Le thérapeute maintient la position d’un observateur neutre par rapport au patient et ses difficultés
• Ceci dit, le therapeute s’allie avec le “moi observateur” du patient et reste du côté du traitement et de la santé
La neutralité technique
• Maintenir une distance égale:
- du ça
- du Moi agissant- des elements précurseurs du surmoi (pos. et
nég.)- de la réalité externe
• Ceci ne veut pas dire une attitude indifférente, distante, monotone (se montrer engagé dans le traitement)
Pourquoi la neutralité?
• La neutralité permet de rediriger les conflits du patient dans la thérapie
• Elle permet au thérapeute d’observer les relations d’objet actives dans le moment présent
• Elle renforce le moi observateur du patient
• Les interprétations offertes à partir d’une position de neutralité facilitent l’intégration des représentations clivées de soi et de l’autre
L’abandon de la neutralité
• L’abandon de la neutralité fait partie des stratégies de la TFP
• Il est permis quand les passages à l’acte dangereux ne peuvent pas être contenus par la confrontation ni par l’interprétation
• L’abandon de la neutralité qui n’est pas nécessaire résulte du contre-transfert
Définition du Contre-transfert
• La totalité de la réaction émotionelle du thérapeute face au patient“Contre-transfert dans le sens large”
• Le transfert du thérapeute sur le patientCette perspective classique vise le thérapeute
• Les réactions du thérapeute au transfert du patientCette perspective kleinienne vise plutôt le patient
La double face du contre-transfert
• Il est le “3ème canal de communication” et sert comme source essentielle de renseignements à propos du monde interne du patient et des relations d’objet activées dans le transfert, MAIS
• Il peut perturber la capacité du thérapeute à comprendre le monde interne du patient et de communiquer efficacement avec le patient
3ème canal de communication
• Le patient limite exprime par les agirs ce qu’il ne peut pas exprimer, ou ressentir, par les mots
• Les thèmes affectifs dominants et les relations d’objet sont exprimés par l’induction de pensées et de sentiments chez le thérapeute (l’identification projective)
• Pour clarifier comment le patient ressent le thérapeute dans le transfert, on peut se poser la question “Comment est-ce qu’il me fait me sentir?”
Les TACTIQUES
• La mise en place du contrat, le maintien du cadre du traitement et l’élimination des gains secondaires de la maladie
•Le maintien des limites du traitement et le contrôle des actings
•Le choix du focus d’intervention par l’observation des trois canaux de communication
•L’adhérence aux priorités générales du traitement
•Le maintien d’une perception commune de la réalité
•L’analyse à la fois du transfert positif et négatif, et des défenses primitives
•La régulation de l’intensité de l’engagement affectif
Le début du traitement
Séances d’ évaluation
Séances de contrat
Séancede famille
La thérapie
la pré-thérapie la thérapiecommence
(ou pas)
(nécessité de confronter le manque d’honnêteté)
Objectif: Évoluer des passages à l’acte au transfert
L’Entrevue Structurale
Définition: une méthode standardisée d’évaluation systématique de l’organisation de la personnalité qui, en même temps, encourage l’utilisation de l’insight et de l’intuition en se servant de l’interaction avec le patient pour guider l’évaluation
Kernberg, O. Severe Personality Disorders, chapitres 1 et 2 (1984)
Les principes du contrat
0. Commencer avec une entente sur la nature des problèmes
I. Définir les responsibilités du patient et du thérapeute
II. Protéger la capacité du thérapeute de penser avec clarté et de réfléchir
III.Permettre à la “dynamique” du patient de se déployer dans un cadre solide
IV.Permettre l’anticipation des interprétations relatives aux déviations du cadre qui se présenteront plus tard dans la thérapie
V. Offrir un cadre thérapeutique organisateur qui établit la thérapie comme ancre ou objet transitionnel dans la vie du patient
Exemples de menaces au traitement• Comportements suicidaires et auto-destructeurs
– fatals– non-fatals
• Pulsions homicidaires• Menaces au thérapeute; épier, traquer le thérapeute• Abandon du traitement• Mentir ou retenir des informations• Toxicomanie/alcoolisme• Troubles alimentaires non-contrôlés• Absences fréquentes• Appels téléphoniques excessifs; autres intrusions dans la vie du th.• Non-paiement des honoraires• Problèmes créés en dehors de la thérapie qui empêchent la continuité de la thérapie• Style de vie passif qui peut mettre en échec tout effort thérapeutique, afin de
maintenir les gains secondaires de la maladie
Contrat concernant la suicidalité chez un(e) patient(e) Borderline chroniquement suicidairequi se sent poussée au suicide entre les séances
Scénario IPat. a des idées suicidaires mais sent qu’il
peut se contrôler
pat. n’appelle pas le thérapeute et en parle à la séance suivante
Scenario IIPat. sent qi’il n’arrive pas à contrôler l’impulsion
Pat. appelle le thérapeute qui lui rappelle le contrat.
I. Patient va aux UrgencesOU
II. Pat. refuse. Le thérapeute remplit son devoir médical dans l’immédiat et dès que le cadre du traitement est de nouveau fonctionnel il discute avec le patient si la thérapie peut continuer
Pat. va seul aux Urgences;
I. pat. sort des Urgences et va à la séance suivante
OUII. Hospitalisation conseillée
a) Pat. d’accord, reprend sa therapie après la sortie
OUa) Pat. refuse thérapie
terminée
Scenario III –Patient a fait une tentative de suicide
Pat. appelle la famille, des amis, le 911, etc. pour se faire hospitaliser
Décision: admission ou pas
Pat. appelle le thérapeute qui fait ce qu’il peut pour sauver la vie du pat.
Dès que le calme et la neutralité reviennent, le thérapeute aborde la possibilité de continuer le traitement ou pas.
Les TACTIQUES - rappel
• La mise en place du contrat, le maintien du cadre du traitement et l’élimination des gains secondaires de la maladie
•Le maintien des limites du traitement et le contrôle des actings
•Le choix du focus d’intervention par l’observation des trois canaux de communication
•L’adhérence aux priorités générales du traitement
•Le maintien d’une perception commune de la réalité•Les “réalités incompatibles”
•L’analyse à la fois du transfert positif et négatif, et des défenses primitives
•La régulation de l’intensité de l’engagement affectif
Le choix du matériel auquel on s’adresse
• La hiérarchie de priorités
• Le principe économique: l’on intervient là ou il y a le plus d’affects
• Le principle dynamique: l’on procède de la défense ( de la surface) à la pulsion (au niveau plus profond)
Hiérarchie des priorités - I
• Obstacles à l’exploration du transfert– menaces suicidaires ou homicidaires– menaces ouvertes à la continuité du traitement (p.ex., séances manquées
fréquentes; évocation d’un arrêt de traitement)– malhonnêteté, retenue délibérée d’informations (mentir au thérapeute,
refuser de discuter de certains sujets, silences qui occupent la plupart des séances)
– transgressions du contrat (ne pas maintenir son poids, appels téléphoniques fréquents)
– passages à l’acte dans la séance (abîmer les meubles du cabinet, refuser de sortir à la fin de la séance, crier)
– passages à l’acte non-fatals entre les séances– propos triviaux ou dénués d’affectivité
Hiérarchie des priorités (suite)
• Manifestations de transfert– Se référant directement au thérapeute
– Se référant non-verbalement au thérapeute (par ex., posture corporelle séductrice)
– Inférées par le thérapeute (références à des figures d’autorité, à d’autres médecins, etc.)
– La manière d’être avec le thérapeute
• Matériel affectif non-transférentiel
L’évolution typique du traitement - 1
• mises à l’épreuve du contrat et du cadre, lutte pour le contrôle
• insistance sur les canaux de communication non-verbal et contre-transferentiel
• diminution des actings; la vie se calme plus ou moins, tandis que l’intensité des affects augmente dans les séances
• prise de conscience de l’importance du thérapeute pour le patient et des défenses du patient contre celle-ci (thèmes d’attachement)
• interprétation des défenses contre l’intégration
Thérapeute Patient Établit le cadre via le contrat Expérimente un lieu sûr pour s’exprimer
et vivre les émotions qui émergent
↓
L’expression des affects inclut une interaction
basée sur des dyades implicites de relations d’objets
Observe l’action sans juger ou réagir
Tente de comprendre/expliquer les relations d’objet sous-jacentes aux actions par
1 – Clarification
2 - Confrontation Augmente l’insight
3 – Interprétation
( favorisent une prise
de conscience et diminuent davantage d’élaboration progresse vers une
les obstacles) meilleure contextualisation meilleure intégration
meilleure modulation des affects
L’évolution typique du traitement - 2
• alternance entre le “mauvais objet” projeté et le “mauvais objet” senti à l’intérieur (liée à l’alternance entre les transferts positifs et négatifs)
• un cycle où le cercle des conflits devient plus restreint, plus contenu
• l’intégration comme tentative mais sujet à des régressions fréquentes vers la position clivée
• problèmes pratiques creés par les choix précédents dans la vie qui s’alignent mal avec l’état évolué
Indicateurs d’INTEGRATION et de CHANGEMENT STRUCTURAL
• Commentaires du patient qui suggèrent une exploration plus profonde des commentaires du thérapeute;
• le patient paraît capable d’accepter l’interprétation des mécanismes de défense primitifs;
• le patient accepte de reconnaître l’aggression et la haine;
• le patient tolère l’activité fantasmatique et le développement d’un espace transitionnel;
• travail de perlaboration du Soi grandiose pathologique (chez les patients narcissiques);
• l’évolution des transferts prédominants;
• la capacité du patient d’éprouver de la culpabilité et d’entrer dans la position dépressive
Comment évaluer des changements internes?
• cohérence
• fonctionnement réflectif /mentalisation
Changement de la cohérence en fonction du temps et du traitement
2.5
2.7
2.9
3.1
3.3
3.5
3.7
3.9
4.1
4.3
4.5
Coherence T1 Coherence T2
TFPDBTSPT
Changement de la FR en fonction du temps et du traitement
2.5
2.7
2.9
3.1
3.3
3.5
3.7
3.9
4.1
4.3
4.5
RF Time 1 RF Time 2
TFPDBTSPT
Mentalization:
Some Basic Theory,
Techniques
And
Applications.
Slides by
Anthony Bateman, M.D.,
FRCPsych.
Mentalisation/ Fonction réflexive(Fonagy, Target, Steele, Steele, 1998)
• Le processus cognitif et affectif de l’interprétation, autrement dit comprendre le comportement de soi ou d’autrui en termes d’états mentaux intentionnels: désirs, sentiments, croyances
• Conscience de soi et conscience de l’autre– Comprendre les états d’esprit internes– “Lire” autrui avec précision
• La fonction réflexive est définie comme la capacité de penser ou de “mentaliser” en termes d’états d’esprit (émotions, intentions, motivations) pour se comprendre ou comprendre autrui. La fonction réfelxive est mesurable par une échelle.
Théorie:Révision de la théorie de l’attachement
Fonctions développementales de l’attachement
Représentation de l’affect
Représentations de second ordre
Contrôlevolontaire
Fonction réflective
La fonction interprétative interpersonnelle (IIF)
Capacités de mentalisation
Mécanismesattentionnels
SoiPsychologiqueReprésentations
De 2nd ordre
Soi PhysiqueReprésentations
De 1er ordre
Représentation de l’état du Soi:InternalisationDe l’image de
l’objet
Soi constitutif“excitation”
Expression
Reflection
Résonance
Enfant Parent
Liaison symboliqueDe l’état intérieur
contingent displayexpression MarquéeDe l’affect
signal
Expression
non-verbale
Théorie: Espace intersubjectif et symbolisation de
l’emotion
With apologies to Gergely & Watson (1996)Fonagy, Gergely, Jurist & Target (2002)
Déficit de la mentalisation chez les TPL: causes• Modèle actuel:
– Vulnérabilité constitutive– Le déficit de mentalisation peut être secondaire au
fonctionnement anormal du système d’attachement:• dysfonctions précoces du système d’attachement • combinées aux expériences traumatiques plus tardives dans
un contexte d’attachement
– L’hyperréactivité du système d’attachement insécure a un impact négatif sur la mentalisation
– Une mentalisation fragile mène à un retour à des modes de fonctionnement psychiques antérieurs – les représentations d’affect non-mentalisées, y compris la pseudo-mentalisation (“pretend mode”).
Implications
• Le principe: Un traitement est efficace dans la mesure où il favorise les capacités de mentalisation du patient sans générer trop d’effets iatrogéniques par hyperstimulation du système d’attachement– Stimuler simultanément le système d’attachement (mais pas trop)
tout en maintenant la mentalisation – Mettre l’accent sur le processus de la thérapie plutôt que sur le
contenu – le focus n’est pas tant sur ce dont le patient parle mais plutôt “Comment me percevez vous présentement alors que j’écoute ce que vous me dites sur tel sujet?”
[FY: comme la TFP, mais allant moins au-delà de l’expérience consciente du patient]
Fonagy, P and Bateman, A (2006) Editorial: British Journal of Psychiatry
MBT - Objectifs généraux • Les buts
– Promouvoir la mentalisation sur soi-même– Promouvoir la mentalisation à propos des autres– Promouvoir la mentalisation des relations– ÉTABLIR UN SENS DE SOI PLUS ROBUSTE
• Via– La structure– L’alliance thérapeutique– Un focus sur les domaines sociaux et
interpersonnels– L’exploration de la relation thérapeute-patient
Inhibition de la mentalisation et cycles coercitifs (impasses) dans certaines familles
Comportement non mentalisé(coercitif, non-psychologique)
Ex: claquer la porte
Réponses non mentaliséesEx: crier au patient pour avoir claqué la porte
Cercle vicieux,Auto-perpétuant
Problème Thérapeute-PatientLa thérapie stimule le
Système d’attachement
EXPLORATION
Discontinuité du soi
TENTATIVE DE SE STRUCTURERPar un
Effort de contrôle de soi et/ou des autres
Problème Thérapeute-Patient
TENTATIVE DE SE STRUCTURERPar un
Effort de contrôle de soi et/ou des autres
REPRÉSENTATION SCHÉMATIQUE RIGIDEABSENCE DE MENTALISATION
MENTALISATION CONCRÈTE (ÉQUIVALENCE PSYCHIQUE)PSEUDO-MENTALISATION (“PRETEND”)
MAUVAISE UTILISATION DE LA MENTALISATION
Posture du thérapeute
• Non-connaissant– Le thérapeute et le patient vivent les interactions de façon
impressioniste– Identifier des différences – ‘Je peux voir comment vous en êtes
arrivé à cette conclusion qu’il vous ignorait mais lorsque j’y pense, il me semble qu’a pu être plutôt préoccupé par quelque chose au lieu de vous ignorer’
– Accepter différentes perspectives– Questionner de façon active
• Surveiller ses propres erreurs– Rôle modèle pour l’honnêteté et le courage en reconnaissant ses
propres erreurs– Suggérer que les erreurs offrent une occasion d’en apprendre
davantage sur le contexte, les expériences et les sentiments
L’exemple du livre…
T: “Qu’ai-je fait maintenant?”
“Je peux voir comment vous en êtes arrivés là, mais y a-t-il une autre façon de comprendre…?
FY: la TFP peut procéder de cette façon [interprétation centrée sur l’objet], mais elle s’adresserait éventuellement à la partie agressive clivée du patient
la MBT assume plutôt que l’agression s’estompe au fur et à mesure que la compréhension et la mentalisation du patient s’améliorent
Différence théorique
“soi étranger” (“alien self) vs. “mauvais objet”
Points pratiques
• Les patients gèrent les aspects discontinus de leur expérience propre en externalisant (en générant des émotions chez le thérapeute) [identification projective]
• Cette tendance prend naissance durant l’enfance• Celle-ci n’est pas renversée par la seule prise de
conscience de celle-ci – l’interprétation de celle-ci est généralement futile– [FY – la nécessité de revoir et comprendre le processus
interprétatif plus profondément]
La question de la iatrogenèse• Certaines interventions thérapeutiques risquent
d’exacerber plutôt que de réduire les échecs temporaires de la mentalisation
• Les interventions non-mentalisantes tendent à placer le thérapeute dans un rôle d’expert qui décrète ce qui se trouve dans l’exprit du patient (“Vous pensez/ressentez X”)- le patient n’a alors pas le choix de réagir soit par le déni soit par une acceptation peu critique
• Pour favoriser la mentalisation, le thérapeute devrait affirmer clairement comment il est arrivé à une conclusion sur les sentiments ou les penseés du patient
• Explorer les échecs antérieurs de la mentalisation peut être parfois (mais pas toujours) aidant pour restaurer la capacité du patient à penser.
Spectre des interventions
Supportive/empathiqueClarification et élaboration:
Identification & expression des affects approp.
Mentalisation de baseMentalisation Interprétative
Mentalisation du transfert
Plu
s im
pliq
uées
Moi
ns im
pliq
uées
ExempleP: [Arrive agité & apeuré, et il demeure silencieux.]
T: “Vous semblez me craindre aujourd’hui”
P: “Qu’est-ce qui vous fait dire cela?
T: “Votre tête était penchée vers le bas & et vous évitiez de me regarder”
P: “Je croyais que vous étiez fâché avec moi”
T: “Je n’ai pas conscience d’être fâché avec vous, mais il serait utile d’examiner pourquoi vous étiez convaincus d’une telle chose”
Quelques différences entre la TFP et la MBT
- L’ accent doit-il être mis sur le déficit ou sur le conflit?
- Les patients limites sont-ils capables d’une penseée symbolique? Sont-ils capables de profiter des interprétations?
- Le problème de l’agressivité est-il...- Une réaction à un trauma/mauvais traitement, avec la
possibilité alors de “dissoudre l’agressivité?”- Une force primaire psychique qui demeure à être
intégrée?
Question: Ces approches quelque peu différentes s’adressent-elles en fait à différents types de patients limite?
Quelques aspects de la DBTLe cycle ‘limite’:
• Le déclencheur amène:
• UNE DYSRÉGULATION ÉMOTIONNELLE, qui amène:
• Une tentative de réduire/éliminer les émotions négatives, ce qui amène:
• Des comportements problématiques (Auto-mutilations, abus de substances, etc.), qui amènent:
• Un soulagement temporaire
Les interventions en DBT1) Déclencheur – la DBT change cette association à
l’aide d’une exposition comportementale ou d’un contrôle des stimuli
2) Dysrégulation émotionnelle – la DBT enseigne à tolérer la détresse
3) Tentative de réduire/éliminer les émotions douleureuses – la DBT enseigne comment les éviter ou se distraire en évitant les acting out
4) Comportements problématiques – la DBT enseigne comment les arrêter
5) Arrêter les comportements problèmatiques arrête le renforcement de ceux-ci
6) Tout ce qui précède aide à réguler les émotions
DBT - ‘Mindfulness’
Un état dans lequel une personne est hautement consciente et concentrée sur la réalité du moment présent, l’acceptant et le reconnaissant, tout en évitant d’être pris dans des pensées ou des émotions à propos de la situation présente.
Quelques éléments de la thérapie par les schémas
But général de la thérapie par les schémas:
Aider les patients à remplir leurs besoins fondamentaux, de façon adaptative, en changeant les schémas mésadaptés, les styles de coping, etc.
Besoins fondamentaux de l’enfance :Sécurité
Base stable, prévisibilité
Amour, soins et attention
Acceptation et encouragements
Empathie
Limites réalistes
Validation des sentiments et des besoins
Thérapie par les schémas• Stratégies de changement:
– Restructuration cognitive– Techniques focalisées sur les émotions– Changement comportementaux des patterns de vie– ‘Reparenting’ limité – Travail sur les schémas
• Philosophie de traitement:– Voir le patient comme un enfant vulnérable, qui a des
besoins et non comme un enfant avide– Le thérapeute a des droits– Ne pas blâmer le patient lorsque frustré– Le traitement suit un parallèle avec le développement
normal de l’enfant– Respect mutuel et authenticité
Thérapie par les schémas: ‘Reparenting’ limité
Le thérapeute remplit des besoins qui n’ont jamais été bien remplis, dans les limites du cadre thérapeutique. Ceci se fait par:– La validation des besoins et des émotions– ‘Nurturing’, base stable– Bâtir la confiance par les encouragements– Authenticité, divulgation de soi, être une “vraie
personne”– Donner au patient son télephone à la maison (ligne
séparée pour les patients)– Donner du temps supplémentaire (télephone, courriels)– Donner des objets transitionnels– Prendre le patient dans ses bras, lorsque approprié– ‘Reparenting’ à travers l’imagerie
TFP, MBT, DBT, ST …
• Points en commun…• Principales différences:
– La compréhension de l’agressivité– Le focus sur le sens du déclencheur vs. l’intensité de la
réponse chez le patient– Le focus sur la régulation émotionnelle vs. l’intégration
psychologique– Les objectifs de vie au-delà du contrôle symptomatique
• Possibilité d’une séquence de traitements• Possibilité d’indications thérapeutiques différentes
pour différents sous-types de patients limite