la réadaptation cardiaque dr jacqueline le henaff prévention secondaire
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La réadaptation cardiaque
Dr jacqueline LE HENAFF
Prévention SecondairePrévention Secondaire
Le reentrainement:un traitement puissant
Mécanismes d’action du réentrainement à l’exercice
Aucune thérapeutique n’a d’effets plus ubiquitaires que l’entrainement physique.
Mécanismes d’action du réentrainement à l’exercice
Effets sur la fonction cardiaque: action anti-remodelage par amélioration des conditions de charge et de la perfusion myocardique
( augmentation de la capacité de dilatation des gros troncs et de la microcirculation)Stimulation de la formation de nouveaux vaisseaux, et aide au préconditionnement ischémique
Mécanismes d’action du réentrainement à l’exercice
Amélioration du rendement de la fibre musculaireEffets neurohormonaux: baisse de l’activité sympathique, augmentation de l’activité parasympathique, baisse de l’activité Rénine Angiotensine aldostéroneAmélioration de la capacité de vasodilatation, baisse des résistances périphériques
Mécanismes d’action du réentrainement à l’exercice
Effets ventilatoires
Effets métaboliques, amélioration du profil lipidique et diminution de l’insulinorésistance
Mécanismes d’action du réentraînement à l’effort
Baisse du poids
Lipides :baisse du cholestérol
LDLaugmentation du cholestérol HDL
Equilibre du diabète
Baisse de la fréquence cardiaque
Effets antiagrégants
Amélioration de la fonction endothéliale
Effets bénéfiques du reconditionnement
à l’effort
Indications de la réadaptation
Le patient coronarien (IDM ou angioplastie ).
En post-chirurgie cardiaque: pontages, cardiopathies valvulaires.
L’insuffisance cardiaque ischémique ou non.
Artériopathies des membres inférieurs opérées ou non. Stade II et III
Les phases de la réadaptation
Phase 1 : purement hospitalièredébute le jour de l’épisode aigu,consiste en une reprise de la marche, de la kinésithérapie respiratoire, etc.
Phase 2 : en unité de réadaptation s’adresse à des patients hospitalisés ou ambulatoire, dure de 3 à 6 semaines.
Phase 3 : « maintenance »doit être poursuivie à vie.
Le déroulement de la réadaptation
En hospitalisation complète ou hospitalisation de jourÉvaluation initiale: consultation, EE, holter, potentiels tardifsEntraînement 3 à 5 fois par semaineCours d’éducation thérapeutique 4 fois par semaineConsultation diététique, psychologue, ou tabacologie si besoin
Le déroulement de la réadaptation
consultation et épreuve d’effort à mi parcours, permet de réajuster l’entraînement, de dépister des complications.
Bilan biologique bilan vasculaire, Holter ECG Épreuve d’effort en fin de parcours.
Contenu d’un programme de réadaptation
cardiovasculaire (1)
le dépistage et la prise en charge des facteurs de risque Adaptation des thérapeutiquesDépistage des complications.La réadaptation à l’effort
(1) Recommandations de la Société Française de Cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez l’adulte. Version 2. Arch Mal Cœur et Vaiss 2002 ; 95 (10) : 963-97.
Contenu d’un programme de réadaptation
cardiovasculaire (1)
l’éducation des patients et de l’entourageune prise en charge psychologique , aide à la gestion dus stressL’aide au sevrage tabagiqueune aide à la réinsertion professionnelle.
(1) Recommandations de la Société Française de Cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez l’adulte. Version 2. Arch Mal Cœur et Vaiss 2002 ; 95 (10) : 963-97.
Déroulement du reconditionnement à l’exercice
S’effectue sur des séances de gymnastique et de réentrainement sur ergocycle ou tapis roulant, marche. Durée 30 à 40 minutes précédées d’un échauffement, et une récupération active.3 à 5 fois par semaine
Niveau d’exercice proche du seuil ventilatoire ou seuil d’endurance ( mesuré lors de l’épreuve d’effort avec mesure de la VO2max, ou en utilisant la formule de Karvonen)
Entraînement en endurance :détermination de la Fréquence Cardiaque
d’Entraînement (FCE) (1)
La FCE idéale est mesurée lors d’une « VO2 » : il s’agit de la fréquence cardiaque mesurée au moment où
l’organisme passe du métabolisme aérobie au métabolisme anaérobie
En pratique, elle est le plus souvent estimée par la « formule de Karvonen » :
FCE = FCR + 0,6 à 0,8 x (FCmax - FCR)
FCE : Fréquence Cardiaque d’EntraînementFCR : Fréquence Cardiaque de Repos
FCmax : Fréquence Cardiaque Maximale atteinte pendant l’épreuve d’effort
(1) Recommandations de la Société Française de Cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez l’adulte. Version 2. Arch Mal Cœur et Vaiss 2002 ; 95 (10) : 963-97.
Métabolisme aérobie
Métabolisme anaérobie
Entraînement en endurance :détermination de la Fréquence Cardiaque
d’Entraînement (FCE)
Seuil anaérobieSeuil anaérobie
Sous entraînement
Epuisement, troubles du rythme, etc.
FCE = Fréquence Cardiaque d’Entraînement
La Fréquence Cardiaque d’Entraînement doit être fiable, sûre et efficace.
Optimiser le traitement médicamenteux
Il est capital de faire entrer le patient coronarien suivant un programme de réadaptation cardiovasculaire dans un cercle bénéfique pour :
le maintenir en zone infra-ischémique, lui permettre de reprendre une activité physique sans souffrance et sans risque, diminuer ses symptômes,et surtout, en fin de compte, pour améliorer son pronostic vital.
La poursuite de l’activité physique
Quelles activités proposer?On oppose les activités d’endurance( dynamique, et les activités de résistance( statiques)Les APS sont classées en fonction du cout énergétique exprimé en METS( 1MET = 3.5 ml d’O2/kg/min)Une marche tranquille coûte 3 à METS, course à pied 7 à 9 METS voire plus
Classification des APS, en fonction du coût énergétique
Niveau 1: 3 à 5 METS « tranquille »marche 3 à 5km/h, pêche, jardinage, vélo loisir ,golf
Niveau 2: 5 à 7 METS »actif »Marche rapide, vélo 15km/h, natation lente, rameur, musculation douce, aerobic, stretching
Niveau 3: 7 à 9 METS « sportif »randonnée 6kmh, course à pied(inf
10km/h),vélo 20km/h, natation, tennis, football, hors compétition
Niveau 4: >9 METS « super sportif »: rugby, squash, sports de combat
On peut diviser les activités physiques en trois niveauxNiveau A :faible intensité < 40% de la VO2maxNiveau B :moyenne intensité : 40 à 70% de la VO2maxNiveau C :forte intensité >70% de la VO2maxPour les efforts en endurance, relation linéaire entre intensité de l’exercice ( en % de la VO2max) et la FC exprimée en % de la réserve cardiaque
La poursuite de l’activité physique
La poursuite de l’activité physique
On peut déterminer l’intensité de l’exercice en fonction du % de la réserve cardiaque
FC max – FC de reposFC exercice=FC repos + X % réserve cardiaqueExemple un patient coronarien de 55 ans effectue une épreuve d’effort sous bicyclette sous traitementFC de repos=70FC max =150RC =80W max =160 watts ( 9 METS)Pour un entraînement à 50% de ses capacités FC=110/minPour un entraînement à 70% des ses capacités FC=126/min
Classification de Mitchell
Arts martiaux, sports de combat, bobsleigh, escalade, gymnastique, haltérophilie, athlétisme, luge, planche à voile, ski nautique, voile
Sports mécaniques, équitation, plongée sous marine, plongeon, tir à l’arc
Billard, bowling, criket, curling, golf, tir
Sports mécaniques, équitation, plongée sous marine, plongeon, tir à l’arc
Sports mécaniques, équitation, plongée sous marine,
plongeon, tir à l’arc
Sports mécaniques, équitation, plongée sous marine,
plongeon, tir à l’arc
Billard, bowling, cricket, curlingGolf, tir ( armes à feu)
Billard, bowling, cricket, curlingGolf, tir ( armes à feu)
Culturisme, lutte, skate-boardSki alpin, surf des neiges
Culturisme, lutte, skate-boardSki alpin, surf des neiges
Course courte distance( athlétisme), Football américain
, natation synchronisée, patinage
Artistique, rugby, sauts( athlétisme), surf nautique
Course courte distance( athlétisme), Football américain
, natation synchronisée, patinage
Artistique, rugby, sauts( athlétisme), surf nautique
Baseball, escrime tennis de table, tennis(double)
volleyball
Baseball, escrime tennis de table, tennis(double)
volleyball
Aviron, boxe, canoë/kayak, cyclismeDécathlon,
patinage de vitesse( rollers), triathlon
Aviron, boxe, canoë/kayak, cyclismeDécathlon,
patinage de vitesse( rollers), triathlon
Basketball, biathlon, course ( moyenne distance), Handball, hockey sur glace,
natation, ski de fond( skating), tennis simple
Basketball, biathlon, course ( moyenne distance), Handball, hockey sur glace,
natation, ski de fond( skating), tennis simple
Badminton, course d’orientationcourse à pied ( longue distance), Football, ski de fond , squash,
marche athlétiqueHockey sur gazon
Badminton, course d’orientationcourse à pied ( longue distance), Football, ski de fond , squash,
marche athlétiqueHockey sur gazon
Composante dynamique
Com
posa
nte
stat
ique
Basse <40% VO2max
Réadaptation de l’insuffisant cardiaque L’insuffisance cardiaque congestive:
association d’une dysfonction VG et d’une limitation à l’effort par dyspnée ou fatigue l’ intolérance à l’effort n’est pas corrélée à l’hémodynamique de reposIl existe une altération portant sur la masse et le métabolisme du muscle
La réadaptation dans l’IC : phase d’échauffement avec exercices respiratoires 15 minutes puis 20 à 30 minutes sur vélo ou tapis à une FC ciblePuis exercices de 5 à 10 minutes suivis d’une période de relaxation et d’élongation.
Elle entraîneUne amélioration de la capacité physique, du seuil d’endurance une amélioration des performances sous maximales, une amélioration de la qualité de vie, diminution de la dyspnée et de la fatigabilité.
Effets bénéfiques sur la fonction diastolique( relaxation, distensibilité)
la perfusion coronaire s’améliore, pas de modification du débit cardiaque de repos, mais le débit cardiaque maximal et la différence A/V en 02 sont augmentés
Réadaptation chez l’insuffisant cardiaque
Réadaptation chez l’insuffisant cardiaque
Méta-analyse EXTRAMATCH(BMJ 2004 ;328) chez 800 patients
9 essais randomisés une diminution significative de la mortalité totale de 35% dans le groupe entraîné diminution du nombre d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou décès de 38%.Résultats indépendants de l’âge, sexe, classe fonctionnelle, cause ischémique ou non, le degré d’insuffisance cardiaque
Réadaptation chez l’insuffisant cardiaque
Il suffit de traiter 11 patients pour éviter un décès ou une ré hospitalisationElle entraîne une amélioration de la qualité de vie de la tolérance des efforts sous maximaux, avec une augmentation de la consommation en 02 de 15 à 25%Effets bénéfiques sur le système musculaire Amélioration de l’adhésion du patient au traitement médical et meilleure autogestion de sa maladie: rôle de l’éducation thérapeutique
Réadaptation chez l’insuffisant cardiaque
0
1000
2000
3000
4000
avantréentrainement
aprèsréentrainement
(*)D’après Iliou MC et coll Circulation 2003;108(17)suppl IV:IV-738
Diminution du taux de BNP après réadaptation, chez des patients présentant une dysfonction systolique VG*
Réadaptation chez l’insuffisant cardiaque
Après reconditionnement, amélioration de l’équilibre sympatho-vagal.
Incidence sur la survenue de troubles du rythme.
Une réduction de la Fc à la première minute de récupération <à 12bpm est un facteur pronostique indépendant de mortalité à 2 ans*.(étude Nanas et al. Intern j Cardiol 2006)
Réadaptation de l’insuffisant cardiaque: indications
Patients stabilisés en stade II ou III de la NYHAAprès une première décompensation, ou idéalement avant, le patient bénéficiant d’une information sur sa maladie et d’une éducation.Si une transplantation est envisagée.Après implantation d’un défibrillateur et/ou d’une resynchronisation cardiaque (étude MIRACLE-ICD, pas ou peu d’augmentation du pic de VO2, en dépit d’une amélioration des performances VG)
Effets bénéfiques de l’entrainement associé à la resynchronisation
0
5
10
15
20
IC RCT Ex IC RCT IC Ex IC
Eur J cardiovas prev Rehabil 2006; 13:529-37
Le réentrainementLes résultats
(1) Recommandations de la Société Française de Cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez l’adulte. Version 2. Arch Mal Cœur et Vaiss 2002 ; 95 (10) : 963-97.
Risques relatifs de mortalité et de récidive d’infarctus en fonction d’une modification
de l’activité physique (1)
Courbe de Kaplan-Meier relative à l’analyse des récidives d’infarctus en fonction de l’évolution de l’activité physique chez 406 patients ayant fait un premier IDM : Corpus Christi Heart Project, 1988 à 1990.
Courbe de Kaplan-Meier relative à la mortalité toutes causes confondues en fonction de l’évolution de l’activité physique chez 406 patients ayant fait un premier IDM : Corpus Christi Heart Project, 1988 à 1990.
Il faut donc reconditionner ces patients à l’effort
(1) Steffen-Battey L et al. Change in level of physical activity and risk of all-cause mortality or reinfarction. The Corpus Christi Heart Project. Circulation 2000 ; 102 (18) : 2204-9.
Réadaptation cardiaque
Méta-analyse de 48 essais, 8 940 patients en réadaptation post-IDM, moyenne d’âge 55 ans (48 à 71)
Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, Skidmore B, Stone JA, Thompson DR, Oldridge N. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials 1: Am J Med. 2004;116:682-92.
Odds Ratio
IC à 95%
Mortalité toute cause
0.80 0.68-0.93
Mortalité cardiaque
0.74 0.61-0.96
IDM non fatal 0.79 0.59-1.09
Angioplastie coronaire
0.81 0.49-1.34
Pontages 0.87 0.65-1.06
Cholestérol -14.3 mg/dl -23.4 à -4.2
Triglycérides
-20.4 mg/dl -34.5 à -6.2
LDL -7.7 mg/dl -20.4 à +4.6
HDL -1.9 mg/dl -0.03 à +0.14
PAS -3.2 mmHg -5.4 à -0.9
PAD -1.2 mmHg -2.7 à +0.3
% fumeurs -36% -17 à -50
Efficacité des mesures !
Iestra JA,et al. Effect size estimates of lifestyle and dietary changes on all-cause mortality in
coronary artery disease patients: A systematic review. Circulation 2005; 112: 924-934.
En conclusion
La réadaptation cardio-vasculaire est basée sur le réentrainement à l’exercice et s’intègre dans une prise en charge globale et pluridisciplinaire de l’ensemble des facteurs de risque.C’est une thérapeutique à part entière qui complète les techniques de revascularisation, et les thérapeutiques médicamenteuses.Elle permet d’améliorer la compliance au traitement et favorise la prise en charge des facteurs de risqueElle améliore la symptomatologie, la capacité fonctionnelle et la qualité de vie du patient, elle permet de diminuer la mortalité totale et cardiovasculaire d’environ 20 à 30%