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APPROCCIO CLINICO-RIABILITATIVO INTERPROFESSIONALE AL PAZIENTE CON GRAVE
CEREBROLESIONE ACQUISITA
Cagliari, 5-8 novembre 2009
LA RIABILITAZIONE DEL NEGLECTLA RIABILITAZIONE DEL NEGLECT
C. Reverberi
MASTER UNIVERSITARIO“GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITA (GCA): PROGETTO
RIABILITATIVO CON APPROCCIO INTERDISCIPLINARE”
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1. Visual scanning training (VST)
2. Limb activation
3. Stimolazione vestibolare
4. Vibrazione del collo
5. Trunk rotation
METODI DI RIABILITAZIONE DEL NEGLECT
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Strategia comportamentale che allena i pazienti a compensare
visivamente il deficit di scansione del lato negletto
SCANNING TRAINING
1 Sciogliete nel fuoco il grasso di prosciutto aggiungendo 2
l’aglio schiacciato e i cipollotti che avrete, anch’essi
3 tritati insieme ai gambi.
4Aggiungete olio e burro e , dopo che i cipollotti si
5saranno appassiti senza bruciacchiarsi, unite gli spinaci
6che avrete in precedenza lessati e strizzati.
7 Lasciate insaporire spruzzando con sale e pepe.
1
2
3
4
5
6
7
Weinberg et al. 1977
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Strategia comportamentale che allena i pazienti a compensare
visivamente il deficit di scansione del lato negletto
SCANNING TRAINING
1 Sciogliete nel fuoco il grasso di prosciutto aggiungendo 2
l’aglio schiacciato e i cipollotti che avrete, anch’essi
3 tritati insieme ai gambi.
4Aggiungete olio e burro e , dopo che i cipollotti si
5saranno appassiti senza bruciacchiarsi, unite gli spinaci
6che avrete in precedenza lessati e strizzati.
7 Lasciate insaporire spruzzando con sale e pepe.
Weinberg et al. 1977
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Strategia comportamentale che allena i pazienti a compensare
visivamente il deficit di scansione del lato negletto
SCANNING TRAINING
Sciogliete nel fuoco il grasso di prosciutto aggiungendo 2 l’aglio
schiacciato e i cipollotti che avrete, anch’essi
tritati insieme ai gambi.
Aggiungete olio e burro e , dopo che i cipollotti si
saranno appassiti senza bruciacchiarsi, unite gli spinaci
che avrete in precedenza lessati e strizzati.
Lasciate insaporire spruzzando con sale e pepe.
Weinberg et al. 1977
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Strategia comportamentale che allena i pazienti a compensare
visivamente il deficit di scansione del lato negletto
SCANNING TRAINING
Sciogliete nel fuoco il grasso di prosciutto aggiungendo 2 l’aglio
schiacciato e i cipollotti che avrete, anch’essi
tritati insieme ai gambi.
Aggiungete olio e burro e , dopo che i cipollotti si
saranno appassiti senza bruciacchiarsi, unite gli spinaci
che avrete in precedenza lessati e strizzati.
Lasciate insaporire spruzzando con sale e pepe.
Weinberg et al. 1977
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� Discriminazione di dita che apparivano in sequenze diverse in uno
schermo grande
� Esercizi di lettura e copia con frasi e titoli a complessità crescente
� Copia di figura unendo i puntini
� Descrizione di figure
SCANNING TRAINING
Pizzamiglio et a.1992
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La LAT è basata sul modello premotorio del neglect di Rizzolatti
(Rizzolatti e Berti 1992, Rizzolatti e Berti 1993)
LIMB ACTIVATION TRAINING (LAT)
Robertson e North 1992, Robertson e North 1993
1) Ai pazienti viene chiesto di fare dei movimenti con le dita
della mano sinistra mentre eseguivano un compito di
scanning visivo
2) I pazienti dovevano eseguire lo stesso compito ma era loro
chiesto di esplorare lo spazio visivo prima di eseguire il
compito (“Trova il braccio sinistro” prima di ogni prova)
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La LAT è basata sul modello premotorio del neglect di Rizzolatti
(Rizzolatti e Berti 1992, Rizzolatti e Berti 1993)
LIMB ACTIVATION TRAINING (LAT)
Robertson e North 1992, Robertson e North 1993)
1) Ai pazienti viene chiesto di fare dei movimenti con le dita
della mano sinistra mentre eseguivano un compito di
scanning visivo
2) I pazienti dovevano eseguire lo stesso compito ma era loro
chiesto di esplorare lo spazio visivo prima di eseguire il
compito (“Trova il braccio sinistro” prima di ogni prova)
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La LAT è basata sul modello premotorio del neglect di Rizzolatti
(Rizzolatti e Berti 1992, Rizzolatti e Berti 1993)
LIMB ACTIVATION TRAINING (LAT)
Robertson e North 1992, Robertson e North 1993)
Ladavas 1997
1) Ai pazienti viene chiesto di fare dei movimenti attivi con le
dita della mano sinistra nell’emispazio di sinistra
2) Ai pazienti viene chiesto di fare dei movimenti con le dita
della mano sinistra nell’emispazio di destra
3) Ai pazienti vengono fatti movimenti passivi nelle dita della
mano sinistra nell’emispazio di sinistra
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La LAT è basata sul modello premotorio del neglect di Rizzolatti
(Rizzolatti e Berti 1992, Rizzolatti e Berti 1993)
LIMB ACTIVATION TRAINING (LAT)
Robertson e North 1992, Robertson e North 1993)
Ladavas 1997)
1) Ai pazienti viene chiesto di fare dei movimenti attivi con le
dita della mano sinistra nell’emispazio di sinistra
2) Ai pazienti viene chiesto di fare dei movimenti con le dita
della mano sinistra nell’emispazio di destra
3) Ai pazienti vengono fatti movimenti passivi nelle dita della
mano sinistra nell’emispazio di sinistra
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Il LAD produce suoni casuali che il paziente deve precedere o
terminare premendo un pulsante con qualche movimento di un arto
sinistro.
LIMB ACTIVATION DEVICE (LAD)
Robertson et al. 1992, 1998
Robertson e Hawkins 1999
Samuel et al 2000
Wilson et al 2000
Kalra et al 1997 RCT
Robertson, Mc Millan, Macleod, Edgworth e Brock 2002RCT single blind
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E’ basato sulla modificazione della linea mediana del corpo.
Ruotare il tronco di 15°verso sinistra riduceva i sintomi di neglect
(Karnath et al 1993)
MODIFICAZIONE SPAZIO EGOCENTRICO
Versando acqua ghiacciata nel condotto uditivo sinistro o acqua
calda nel condotto uditivo di destra conduce a un miglioramento
del neglect per 15-20 minuti (Cappa et al 1987, Rubens 1985)
TERMOSTIMOLAZIONE
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Può essere ottenuta con la TENS con elettrodi di superficie posti nella
parte posteriore sinistra del collo.
La frequenza della stimolazione è 100 hz.
Ha effetto transitorio.
VIBRAZIONE DEI MUSCOLI DEL COLLO (NMV)
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Attualmente c’è evidenzia di efficacia per 6 metodi:
1. Visual scanning training
2. Visual scanning e trunk rotation
3. Visual scanning + neck muscle vibration
4. Mental imagery training
5. Video feedback training
6. Prism adaptation
EFFICACIA DEI METODI
Visual-spatial neglect: a sistematic review of current intervenction and their effectivenessNeuroscience and Biobehavioral Review 30 (2006) 961-982
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APPROCCIO CLINICO-RIABILITATIVO INTERPROFESSIONALE AL PAZIENTE CON GRAVE
CEREBROLESIONE ACQUISITA
Cagliari, 5-8 novembre 2009
CASO CLINICOCASO CLINICO
C. Reverberi
MASTER UNIVERSITARIO“GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITA (GCA): PROGETTO
RIABILITATIVO CON APPROCCIO INTERDISCIPLINARE”
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Paziente BI
Anni 62
Scolarità 13 anni
Professione: organizzatore sportivo
Il 11/09/08 comparsa in pieno benessere di diplopia, cefalea a sede
temporale destra e disequilibrio.
Alla TAC: vasta area emorragica a livello parietale destro.
Il 12/09/08 evacuazione dell’ematoma
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Dal 29/09/08 al 30/04/09 ricovero presso una struttura di riabilitazione
neurologica intensiva
TRATTAMENTO NEUROMOTORIO: OBIETTIVI
1) posizionamenti al letto
2) posizionamento in stazione seduta/eretta con ausili per tempi crescenti
con monitoraggi
3) addestramenti ai trasferimenti
4) mobilizzazione polidistrettuale passiva/attiva/assistita
5) rinforzo muscolare selettivo
6) facilitazioni neuromuscolari (PNF) per rinforzo addominali
7) placing degli arti (Bobath)
8) allungamenti muscolari selettivi
9) fisioterapia respiratoria
10) setting terapia al tappeto, stazione seduta, eretta
11) terapia occupazionale
12) valutazione, studio e fornitura delle ortesi di posizionamento e qusili per
il rientro a domicilio
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PROBLEMI NEUROMOTORI ALLA DIMISSIONE:
Emiplegia sinistra con assenza di movimenti e tono in aumento.
Controlla capo e tronco e riesce a fare passaggio fianco destro-supino
con supervisione
PROBLEMI LOGOPEDICI/NEUROPSICOLOGICI
Non indicazioni al trattamento neuropsicologico
..\..\filmati neglect\barbcorr.mpg
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OSSERVAZIONE DEL PAZIENTE
Valutazione neuromotoria
Valutazione ortottica
Valutazione logopedica
E il caregiver…….
PP
RR
OO
GG
NN
OO
SS
II
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PROVE PER LA VALUTAZIONE DI:
• Consapevolezza
• Estinzione
• Spazio corporeo
• Spazio peripersonale
• Spazio extrapersonale
• Spazio immaginativo
• Lettura, scrittura
• Prove comportamentali
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ANOSOGNOSIA
Consapevolezza evento si
Consapevolezza emergente anosognosia
Autovalutazione test neuropsicologici anosognosia
Azouvi (neglect) anosognosia
VATAm (emiplegia)
arto inferiore anosognosia grave
arto superiore anosognosia lieve
totale anosognosia moderata
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NEGLECT CORPOREO
11
12
7
5
0
2
5 % a
sinistra
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SPAZIO PERIPERSONALE
Descrizione di scene complesse (Zoccolotti)
Punteggio 3 :
il paziente descrive solo gli elementi all’estremità della figura
Test percettivi che non richiedono riposte motorie
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SPAZIO PERIPERSONALE
Test percettivi che richiedono riposte motorie
Bisezione di linee
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SPAZIO PERIPERSONALE
Test percettivi che richiedono riposte motorie
Test di cancellazione (Albert)
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SPAZIO PERIPERSONALE
Test percettivi che richiedono riposte motorie
Test di cancellazione
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SPAZIO PERIPERSONALE
Test percettivi che richiedono riposte motorie
Prove di ricerca
Il paziente trova solo gli oggetti posti all’estrema destra
LATO TERAPEUTA
60 cm
SPAZZOLA ANELLO POSACENERE
SPAZZOLINO RASOIO O PENNA 30 cm
DA DENTI CIPRIA
OCCHIALI OROLOGIO PETTINE
LATO PAZIENTE
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SPAZIO PERIPERSONALE
Test percettivi che richiedono riposte motorie
Prove di ricerca
Il paziente trova solo gli oggetti posti all’estrema destra
Baking task
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SPAZIO PERIPERSONALE
Test percettivi che richiedono riposte motorie
Copia di disegni
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SPAZIO PERIPERSONALE
Test percettivi che richiedono riposte motorie
Copia di disegni
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SPAZIO PERIPERSONALE
Test percettivi che richiedono riposte motorie
Copia di disegni
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SPAZIO EXTRAPERSONALE
Bisezione distale di linee Patologico
Servire il tè (Zoccolotti) P.3 (il paziente serve solo
l’esaminatore di destra)
Giocare a carte (Zoccolotti) P.3 (Il paziente dà le carte
solo all’esaminatore di destra)
Test percettivi che richiedono riposte motorie
Test percettivi che non richiedono riposte motorie
• Descrizione della stanza (Zoccolotti) P.3 ( Il paziente descrive
solo gli oggetti
all’estremità destra)
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SPAZIO IMMAGINATIVO
Test percettivi che richiedono riposte motorie
Disegno spontaneo
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SPAZIO IMMAGINATIVO
Test percettivi che richiedono riposte motorie
Disegno spontaneo
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SPAZIO IMMAGINATIVO
Test percettivi che richiedono riposte motorie
Disegno spontaneo
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LETTURA
PELA
ARIA
CARICA
BIRIO
BATO
URGENTE
BABO
INVECE
CAPITOLO
RARINO
UGANTE
VIVANO
PETRILLO
TARULA
NIZZAZIONE
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LETTURA
5 +
877 +
60200 +
12 +
2103 +
9 +
180 80
5370946 7.946
98 +
1024 024
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DIAGNOSI
� anosognosia per il neglect
� neglect personale
� neglect percettivo spazio peripersonale (con e
senza l’uso dell’arto)
� neglect percettivo spazio distale
� dislessia da neglect
� neglect funzionale
TRATTAMENTO????
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IL TRATTAMENTO IN EQUIPE
I PRISMI
TENS
Trattamento neuromotorio
Ortottista, logo, caregiver
Fisio, logo. caregiver
Fisio, caregiver
Logo, caregiverTrattamento logopedico
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Albert (neglect percettivo)
Comb & Razor (neglect motorio)
TENS
Prima
NEGLECT
Durante e per
20’ dopo
NO
NEGLECT
MOTORIO
DOPO 20’
NEGLECT
Praparare caffè disposizione.doc
Preparare caffè.doc
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11
12
7
5
0
2
6
6
6
7
0
7
6
6
5
13
6
4
5 % a
sinistra
25 % a
sinistra
EFFETTO TENS SUL NEGLECT CORPOREO
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EFFETTO TENS SUL NEGLECT PERCETTIVO
PRIMA DELLA TENS
DOPO LA TENS
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� Miglioramento del neglect percettivo
� Miglioramento della postura del capo
� Miglioramento del neglect motorio
� Miglioramento nelle ADL
� Miglioramento soggettivo del caregiver
DOPO UN MESE …