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Rupture du LCA chez la sportive Albi 21/03/2015
La rupture
du ligament croisé antérieur :
Particularités féminines
Dr. Antoine MOREAU
Médecin du sport
EPIDEMIOLOGIE
• La rupture du ligament croisé antérieure fait partie des lésions ligamentaires les plus fréquentes du sportif. 2 millions de rupture/ an au niveau mondial
• Aux Etats-Unis; fréquence de 200 000 LCA / an dont 100 000 LCA opérés. (coût: 17 000 dollars par ligament)
En France en 2006 (HAS): 35500 LCA opérés soit 1 LCA/1700 habitants
Ski : 16000 ruptures LCA/an en France 820000 journées d’arrêt de travail 615 Meuros
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Le problème devient mixte!!!
Ces 30 dernières années:
Augmentation significative de la participation des
femmes dans le sport, à tous les niveaux
Participation sportive des hommes: 3,7 à 3,8 millions
depuis 1972.
Participation des femmes a augmenté de plus de 9 fois,
doublant tous les 10 ans: de 0,3 à 2,8 millions.
Augmentation de la traumatologie féminine
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Femme jeune
En Norvège (registre): 85 LCA /100 000 individus par an (16 à 39 ans) avec un nombre plus important chez les filles dans la tranche d’âge 15/25 ans Granan LP, Development of a national cruciate ligament surgery registry: the Norwegian National Knee Ligament Registry. Am J Sports Med 2008
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EPIDEMIOLOGIE
Risque de lésion du LCA:
femme > homme De nombreuses études ont montré un risque relatif 4 à 6 fois plus important dans la population féminine au même niveau sportif Malone TR Relationship of gender to anterior cruciate ligament injuries in intercollegiate basketball players. J
South Orthop Assoc 1993
Arendt E, Knee injury patterns among men and women in collegiate basketball and soccer. NCAA data and review of literature. Am J Sports Med 1995
Agel J, Anterior cruciate ligament injury in national collegiate 2005 .
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EPIDEMIOLOGIE / Sport
Basket
0,29 LCA/1000 expositions chez les filles
0,08 LCA/1000 expositions chez les garçons sex-ratio : 3,6
Football
0,32 LCA/1000 expositions chez les filles
0,12 LCA/1000 expositions chez les garçons sex-ratio 2,77
Sports de combat
0,77 LCA/1000 expositions chez les filles
0,19 LCA/1000 expositions chez les garçons sex-ratio 4,05
Hand-ball:
0.82 LCA rupture /1000 heures de hand/ femmes
0.31 LCA rupture /1000 heures de hand / hommes Sex-ratio 2,6
Prodromos CC A meta-analysis of the incidence of anterior cruciate ligament tears as a function of gender, sport, and a knee injuryr eduction regimen. Arthroscopy 2007
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EPIDEMIOLOGIE / Sport Football
Etude prospective de Walden 2001 et 2009 sur 57 clubs féminin et masculin de 1ere ligue suédoise
The epidemiology of ACL injury in football(soccer): a review of the litterature from a gender related perspective Walden Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011
Conclusion : 2à 3 fois plus fréquent chez femme , âge de blessure plus précoce en match
traumatisme sans contact
Ski : Observatoire réseau médecins de montagne
1992-1998 2,5 accidents/ 1000 journées skieurs 1lésion sur 3= entorse du genou 12% lésions = rupture LCA prédominance féminine pour toutes les tranches d’âge (2 femmes pour 1 homme)
Questionnaire équipe US 1995 Sur 440 : 54 ruptures du LCA (36 filles 18 garçons) 1 trauma sur 2 = rupture LCA (3.1* plus que homme) 45 opérés (30 filles 15 garçons) 1/3 nécessite nouvelle chirurgie (10 filles 6 garcons) 10 re-ruptures (8/2)
Iowa Orthop J. 1998 Gender differences in knee injury epidemiology among competitive alpine ski racers.
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Pourquoi cette différence ?
Différentes théories :
Théorie anatomique, mais celle-ci ne peut, à elle seule, expliquer cette différence
Déséquilibre de contrôle neuromusculaire, biomécanique
Variations des hormones sexuelles lors du cycle menstruel
Facteurs extrinsèques et intrinsèques
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FACTEURS • Facteurs extrinsèques :
• Compétition versus entraînement.
• Surface du terrain
• Equipement, port de genouillère
• La météo
• Antécédent d’entorse du genou
• Facteur intrinsèques : • Facteurs anatomiques
• Facteur biomécaniques
• Facteurs neuromusculaires
• Facteurs hormonaux
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FACTEURS PREDISPOSANTS
• Facteurs extrinsèques : • Compétition versus entraînement.
• Surface du terrain
• Equipement, port de genouillère
• La météo
• Antécédent d’entorse du genou
• Facteur intrinsèques : • Facteurs anatomiques
• Facteur biomécaniques
• Facteurs neuromusculaires
• Facteurs hormonaux
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FACTEURS EXTRINSEQUES
• Compétition versus entraînement.
– Myklebust montre que les athlètes (hommes ET femmes) ont un risque plus élevé de lésion du LCA lors d'un match de Handball que lors de l’entraînement. Risque relatif: 2.29
Myklebust G,Prevention of anterior cruciate ligament injuries in female team handball players: a prospective intervention Study over three seasons. Clin J Sport Med 2003
– Johnson montre un plus grand nombre de ruptures chez les femmes en ski de compétition avec un sex-ratio F/H de 2.5
Johnson R. The ACL injury in Alpine skiing: the mechanism and epidemiology. Aviemore, UK: International Society of Skiing Safety, May 2007.
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FACTEURS EXTRINSEQUES Surface du terrain :
Powell étudie sur 3 saisons football américain Pas de différence significative pour plan ligtR interne mais
significatif pour LCA en défaveur du terrain synthétique
Powell A multivariate risk analysis of selected playing surfaces in the national footballLeague: 1980-1989 An epidemiologic study of knee injury. Am J Sport Med 1992
Lambson montre que le risque de lésion du LCA est plus grand chez footballeurs portant des chaussures avec un plus grand nombre de crampons et sur une interface de jeux plus adhérente.
Lambson RB, Barnhill BS, Higgins RW. Football cleat design and its effect on anterior cruciate ligament injuries: a 3 year prospective study. Am J Sports Med 1990
Olsen montre que le risque de lésion du LCA est plus grand dans
les équipes féminines de Handball jouant sur des sols artificiels (qui ont une adhérence plus élevée) que sur des planchers en bois. Cette relation n'existe pas pour les athlètes masculins
Olsen OE, Relationship between floor type and risk of ACL injury in team handball. Scand J Med Sci Sports 2003
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FACTEURS EXTRINSEQUES
• Equipement, Orthèse stabilisatrice
– Kocher a suivi plus de 9000 skieurs professionnels sur 8 ans dont 180 avaient rupture non opérée LCA
– Il trouve un plus grand risque de blessures du genou chez ceux qui ne portent pas d’attelle fonctionnelle avec un risque relatif de 6,4.
Kocher MSEffect of functional bracing on subsequent knee injury in ACL-deficient professional skiers. J Knee Surg 2003
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FACTEURS EXTRINSEQUES
La météo
Orchard montre que les ruptures du LCA (pivot sans contact) des équipes de Football australiennes sont plus fréquentes pendant les périodes de faible pluviométrie et de forte évaporation.
Orchard J, Seward H, McGivern J, et al. Rainfall, evaporation and the risk of noncontact anterior cruciate ligament injury in the Australian Football league. Med J Aust 1999;170:304–6.
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FACTEURS EXTRINSEQUES
• Antécédent d’entorse du genou
– Gregory montre que les athlètes féminines opérées d’une rupture du ligament croisé antérieur ont plus fréquemment un antécédent d’entorse du genou (sans lésion du LCA) dans 37% des cas
– Programme prévention++
The Effects of Generalized Joint Laxity on Risk of Anterior Cruciate Ligament Injury in Young Female Athletes Gregory D. The American Journal of Sports Medicine
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FACTEURS • Facteurs extrinsèques :
• Compétition versus entraînement.
• Surface du terrain
• Equipement, port de genouillère
• La météo
• Antécédent d’entorse du genou
• Facteur intrinsèques : • Facteurs anatomiques
• Facteur biomécaniques
• Facteurs neuromusculaires
• Facteurs hormonaux
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FACTEURS ANATOMIQUES Hyperlaxité
De nombreuses études montrent que l’hyperlaxité est plus fréquente chez les adolescentes que chez leurs homologues masculins.
Huston LJ, Neuromuscular performance characteristics in elite female athletes. Am J Sports Med. 1996
Rozzi SL,. Knee joint laxity and neuromuscular characteristics of male and female soccer and basketball players. Am J Sports Med. 1999
SJ, Shimokochi Y,. Measurement of varusvalgus and internal-external rotational knee laxities in vivo. Part II: relationship with anterior-posterior and general joint laxity in males and females. J Orthop Res. 2007
Ramesh constate que les lésions du LCA sont plus fréquentes chez les patients ayant une hyperlaxité globale des articulations, en particulier des genoux.
Ramesh R. The risk of anterior cruciate ligament rupture with generalized joint laxity. J Bone Joint Surg Br. 2005
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FACTEURS ANATOMIQUES
Anatomie de l’échancrure
L’anatomie de l’échancrure inter condylienne
est différente chez la femme et chez l’homme. Griffin a montré que l’échancrure est plus
étroite, et le LCA plus petit.
Griffin LY, Albohm MJ, Arendt EA, et al. Update on ACL prevention: theoretical and practical guidelines. Am J Sports Med 2006;34:1512–32.
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FACTEURS ANATOMIQUES
Pente tibiale
Une corrélation hautement significative a été
montrée entre la pente tibiale postérieure et la translation tibiale antérieure.
Griffin LY, Update on ACL prevention: theoretical and practical guidelines. J Sports Med 2006.
Relation de causalité entre l’inclinaison de la
pente tibiale postérieure et le risque de rupture du LCA ?
Senişik Posterior Tibial Slope as a Risk Factor for Anterior Cruciate Ligament Rupture in Soccer Players J Sports Sci Med. 2011
64 footeux/ 45 témoins sédentaires suivi sur 2,5 ans 11 LCA Pente>9,58°
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Incidence sur prise en
charge chirurgicale??
FACTEURS ANATOMIQUES
Intercondylar notch width and inner angle of lateral femoral condyle as the risk factors for anterior cruciate ligament injury in female handball players in Herzegovina.
FR: Inner angle of lateral femoral condyle +++ et echancrure intercondylienne (groupe rompu n=24/groupe contrôle n=27)
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FACTEURS BIOMECANIQUES
Gestes lésants LCA ?
Analyse épidémiologique / vidéo Particularité gestuelle féminine favorisant atteinte du LCA?
Mise en évidence du ou des mouvements lésants
Rechercher cause(s) de ces faiblesses profil
En fonction du profil programme de prévention adaptable pour les équipes
Vérification de l’efficacité sur le critère : rupture LCA
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FACTEURS BIOMECANIQUES Physiologie du LCA : Ligt se tend
Sans choc :
translation tibiale antérieure (contraction brutale du Quadriceps, schoot dans le vide, réception à ski )
Rotation T/F (changement de direction, réception de saut )
Mouvement combiné VFE et VRI
Avec Choc :
Impact violent genou en extension entraînant mouvement de varus ou valgus
Mécanisme lésionnel 70 à 80% des mécanismes de ruptures du LCA sont dus à des activités de pivot non-contact
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Analyse mécanisme lésionnel/Vidéo Basketball
Mechanisms of anterior cruciate ligament injury in basketball: video analysis of 39 Am. J .Sports Med Hewett 2007
Augmentation de flexion du genou et hanche angle valgus genou au contact et 50ms après chez fille/ homme
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Analyse mécanisme lésionnel/Vidéo
Observation de 20 vidéos de lésion du LCA au handball:
valgus de l’axe jambier associé à une rotation externe ou interne du genou avec genou proche de l’extension soit sur réception de saut soit changement de direction
Olsen OE Injury mechanisms for anterior cruciate ligament injuries in team handball: a systematic video analysis. Am J Sports Med 2004
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plant-and-cut movement
Conclusion analyse vidéo
Situation de jeu à risque identifiée plus fréquemment
rencontrée dans population féminine
Réception de saut
Appui pivot
« affaissement du genou valgus collapse knee »
Groupe à risque ??
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Analyse du mouvement
Analyse d’une série de sauts à la verticale au départ d’un socle haut de 31 cm avec les pieds positionnés à 35 cm de distance.
Les sujets ont pour consigne de sauter directement sur le sol en faisant un saut vertical, et en levant les deux bras comme s'ils sautaient pour lancer un ballon de basket.
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FACTEURS BIOMECANIQUES Hewett montre :
Suivi de 205 sportives dans sport pivot contact . Bilan préalable et suivi
9 ruptures
FR : réception de saut en valgus valeur seuil de moment valgisant du genou (Se 73% et Sp 78%)
Biomechanical Measures of Neuromuscular Control and Valgus Loading of the Knee Predict Anterior Cruciate Ligament Injury Risk in Female Athletes A Prospective Study E. Hewett, The American Journal of Sports Medicine,2005
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Sujet à risque: augmentation du valgus en réception de saut
FACTEUR MUSCULAIRE Balance Quad/IJ
The relationship of hamstrings and quadriceps strength to anterior cruciate ligament injury in female athletes. Myer GD Clin J
Sport Med. 2009
Comparaison :
-22 filles LCA/88 filles non lésées/Hommes non lésés
-Bilan isocinétique Concentrique 300°/sec
Fille LCA : Quad=Homme,IJ plus faible
Fille sans lésion Quad ⁄ Homme IJ = Homme
Ratio IJ/Quad<60% facteur de risque rupture LCA
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Femme : Quadriceps dominant ,
recrutement inférieur IJ / homme
Décomposition du mouvement à risque pour LCA:
Reception de saut unipodal ou bipodal Changement de direction
Majoration du valgus genou
Majoration de angle de flexion
Majoration adduction de hanche
Diminution radio Ij/quad
Lateroflexion du tronc
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Moment
abduction
genou
Examples of tuck jump deficits: knee valgus (A), feet not shoulder width apart (B), thighs not in unison (C), feet not parallel (D), feet
timing not equal (E), and thighs not reaching parallel (F)
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Programme adapté à déficience An Integrated Approach to Change the Outcome Part II: Targeted Neuromuscular Training Techniques to Reduce Identified ACL Injury Risk
Factors Myers J Strength Cond Res. 2012
Valgus genou : programme sauts verticaux puis verticaux et latéraux broad jump and hold déplacement non anticipé (miroir)
Valgus asymétrique single leg balance single leg hop and hold single leg X hop
Flexion genou : travail de pliométrie saut d’une caisse , squat jump
IJ/Quad : Travail IJ single leg romanian dead lift russian hamstring pelvic bridge progression
Insuffisance stabilisation tronc hanche : saut unipodal latéral ¼ tour démarrage
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Test clinique prédictif lésion LCA Development and Validation of a Clinic-Based Prediction Tool to Identify Female Athletes at High Risk for Anterior Cruciate
Ligament Injury Gregory D Myer Am J Sport Med 2010
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Se 84% Sp 67%
Programme de prévention
Axe de travail :
Renforcement musculaire (classique, pliométrie)
Proprioception
Travail phase de jeu critique
Education/ vidéo des blessures et analyse technique
Education / vidéo autofeedback
Efficacité?
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Effects of Task-Specific Augmented Feedback on Deficit Modification During Performance of the Tuck-Jump Exercise
Entrainement renforcement pliométrie et feedback video sur course et réception de saut Efficacité
ACL Injury prevention in female athletes: review of the literature and practical considerations in implementing an ACL prevention program Voskanian�Curr Rev Musculoskelet Med. 2013
Different Exercise Training Interventions and Drop-Landing Biomechanics in High School
Female Athletes J Athl Train. 2013
Gr Pliométrie Gr proprioception Gr contrôle DS pour 2 gr
Comparative adaptations of lower limb biomechanics during unilateral and bilateral landings after different neuromuscular-based ACL injury prevention protocols J Strengh cond res . 2014 Oct Brown
Do exercises used in injury prevention programmes modify cutting task biomechanics? A systematic review with meta-analysis Br J Sports Med 2014 Pappas
Méta-analyse : conclut à effet bénéfique surtout si adapté à
analyse individuelle préalable et si dirigé vers la population
féminine
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Programme de prévention
-Les études se basant sur les modifications biomécaniques ont abouti à la réduction des lésions du genou chez les athlètes et notamment chez les femmes.
Caraffa A, Prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer. A prospective controlled study of proprioceptive training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1996 .
Etude sur 600 joueurs de football.
La moitié avait une préparation proprioceptive spécifique 0,15 blessures du LCA /équipe/saison dans le groupe préparé
1,15 blessures du LCA / équipe/saison dans le groupe sans préparation RR 7.6
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Programme de prévention
Programme de prévention
Hewett a étudié l'effet d’un programme de prévention sur les blessures du genou chez les femmes lors du football, du volley-ball et du basket-ball
Les entraîneurs et les formateurs ont mis en œuvre un programme à partir de vidéo et d’un manuel. 0.43/1000 expositions dans le groupe non préparé 0,12/1000 expositions dans le groupe préparé RR 3.6
0,09/1000 expositions dans le groupe masculin (non préparé)
Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, et al. The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes. A prospective study. Am J Sports Med 1999;27:669–706.
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Ettlinger tente de modifier les comportements à risque des skieurs professionnels par l'éducation.
Au cours des saisons suivantes une réduction de 62% de lésions du LCA a été constatée
Ettlinger CF,. A method to help reduce the risk of serious knee sprains incurred in alpine skiing. Am J Sports Med 1995
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Programme de prévention
Efficacité programme sur sportive adolescente +++
The influence of age on the effectiveness of neuromuscular training to reduce anterior cruciate ligament injury in female athletes: a meta-analysis Am J Sports Med 2013 Jan
Effet majeur pour jeune adolescent
Lors de la période de croissance : Élévation du centre de gravité
Sans augmentation force Mb inf pour contrer mouvement lésant
Longitudinal assessment of noncontact anterior cruciate ligament injury risk factors during maturation in a female athlete: a case report Myer
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FACTEURS HORMONAUX
• On sait qu’il existe des hormonorecepteurs sur le LCA:
– récepteurs aux œstrogènes,
– à la progestérone,
– à la testostérone et
– à la relaxine
• plus grande fréquence de rupture pendant la phase pré-ovulatoire que lors de la phase post-ovulatoire.
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Effet sur le métabolisme et
les propriétés mécaniques
du LCA ??
Lesquelles??
Etudes concordantes
FR: Phase préovulatoire +++ • Wojtys EM, Association between the menstrual cycle and anterior cruciate ligament injuries in
female athletes. Am J Sports Med 1998
• Arendt EA. Musculoskeletal injuries of the knee: are females at greater risk? Minn Med 2007
• Slauterbeck JR, The menstrual cycle, sex hormones, and anterior cruciate ligament injury. J Athl Train 2002
• Beynnon BD, The relationship between menstrual cycle phase and anterior cruciate ligament injury: a case-control study of Recreational alpine skiers. Am J Sports Med 2006
Les entorses graves à la phase pré-ovulatoire ont été significativement plus importantes que celles de la phase post-ovulatoire (risque relatif multiplié par 3)
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Donc….quelle stratégie? Contraception????
72.5% des femmes ne prenaient pas de contraception orale
• Néanmoins, l'effet stabilisateur des contraceptifs oraux chez la femme est encore à définir. Quel type de contraceptifs oraux?
• progestérone seule (pas d’inhibition de l’ovulation )
• oestrogène et progestérone combinés
• quel dosage? (variant considérablement d'un contraceptif à l’autre)
• Actuellement il n'existe aucune preuve épidémiologique sur l’effet protecteur des contraceptifs oraux sur la rupture du LCA
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EN RESUME
Les femmes ont Un LCA plus petit, moins rigide et moins résistant à la
rupture et une plus grande laxité des articulations
Un valgus jambier plus important (statique et dynamique )
Un déséquilibre neuromusculaire
Des facteurs hormonaux participant à cette différence.
Importance des facteurs biomécaniques pour isoler sportives à risque et proposer programme de prévention (démontré ++++)
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