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LA SALUD EN JUEGO
SISTEMA DE SALUD, RELACIÓN PÚBLICO PRIVADA Y DERECHO
ALEXANDRO SACO Coordinador Nacional
FOROSALUD
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REFORMA DE LA SALUD
Proceso de cambios en:
• La estructura del poder en salud; la participación: usuarios, gremios, organizaciones.
• La sostenibilidad del financiamiento.
• Igualdad en el acceso.
• Reordenamiento adecuado del aparato institucional, de la organización y gestión del sistema.
• Las prácticas en salud.
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Disputa global – Recientes encuentros CUS
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Tema: Cobertura
Universal de la Salud. BM
presentó la experiencia de
¡aseguramiento privado de
China!
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OMS Y BM IMPULSAN LA CUS
La OMS está comprometida con la Cobertura Universal ,
así como el Banco Mundial
(Lima, Perú, 20 de febrero 2014)
El problema es qué entendemos por CUS; ¿AUS es CUS?
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OMS INFORME SISTEMAS DE SALUD 2000
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TRAYECTORIA DEL MODELO DE SALUD
• 1993 Constitución neoliberal
• 1997 Ley General de Salud
• Desmembración de Instituto Seguridad Social AFP – EPS (Recursos de uso público a privados)
• 1998 Seguros focalizados (madre niño - escolar)
• 2002 Seguro Integral de Salud - Focalizado
• 2009 Ley de AUS. Esquema actual
• 2013 Reforma pro aseguramiento
• 2013 Convergencia social gremial hacia universalismo
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CONTEXTO ECONÓMICO/SOCIAL 2001 - 2014
• Retorno a la democracia formal, poca representatividad
• Relativización derechos sociales
• Profundización del consumismo en oposición a ciudadanía. “Reducción pobreza” 229 soles.
• Agudización de conflictos socio ambientales, laborales, extractivismo
• Más de la duplicación PBI, triple exportaciones
• Mantenimiento de la Presión Tributaria 16% a 17%
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Más utilidades menos salarios
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SISTEMAS Y FINANCIAMIENTO
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SNS - SNAS: GASTO Y PERCEPCIÓN
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GASTO PÚBLICO EN SALUD Gasto Publico en Salud en Paises con SNS de Cobertura Universal
0 2 4 6 8 10 12 14
Antillas Holandesas
Aruba
Australia
Austria
Belgium
Canada
Cuba
Denmark
Finland
France
Germany
Iceland
Israel
Italy
Japan
Luxembourg
Netherlands
New Zealand
Norway
Portugal
Spain
Sweden
Switzerland
% del PIB
Gasto Publico Gasto Privado
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SISTEMA PERUANO DE SALUD: HÍBRIDO
• El modelo que propone el AUS no es ni el de Bismark ni el de Beverdige: ambos reconocen igualdad, integralidad y solidaridad.
• Es el modelo del PLURALISMO ESTRUCTURADO: Londoño y Frenk (AUS).
• No existe caso de este modelo que haya logrado universalidad; impedimento intrínseco: segmenta, fragmenta, diferenciada.
• Los seguros diferenciados y mal gestionados impulsan el gasto de bolsillo.
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FINANCIAMIENTO PERÚ 2013
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5% del PBI se destina a salud: $11.970 2% Presupuesto público $3.500
10% presupuesto nacional
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Per cápita del aseguramiento
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COBERTURA DEL ASEGURAMIENTO
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Descontrol del AUS privado: 2.5 millones aproximadamente
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1 839712 afiliados en EPS + Prepagas
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ESSALUD – 8115 MILLONES ¿Autonomía?
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ESSALUD: AUTONOMÍA DEBILITADA • FONAFE define disposición de recursos
• 500 millones a sus pensionistas
• 100 millones a SUNAT por recaudar aportes
• APP desventajosas desde hace 5 años
• Tercerización de servicios a gran escala: Miraflores, Los Olivos, SJL
• Recortes 800 millones ley gratificaciones; 115 maestros…
• ¿Tiene poder y representatividad el CD?
• ESSALUD es una institución del país
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SIS: NO CUMPLE SUS OBLIGACIONES
• PEAS
• PLAN COMPLEMETARIO REGULAR
• LISTADO DE EFERMEDADES ALTO COSTO
• COBERTURA EXTRAORDINARIA
• PLAN ESPERANZA
• Sólo el PEAS estuvo costeado en 3500 millones
• Pero se sostiene que cubre todo (dentro de su presupuesto)
• Presupuesto del SIS 1200 (no sólo atenciones)
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LÓGICA DE LA REFORMA
• Continuidad del aseguramiento individual y focalización, diferenciación del acceso por el ingreso.
• Financiamiento no sostenible sin nuevas fuentes.
• Ausencia de relación con la política tributaria.
• Optimización de procesos del AUS, débil SS.
• Énfasis en la cobertura poblacional. Vulnerabilidad.
• No asume el sistema como un todo.
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Fortalecimiento del mercado • 8 millones de peruanos sin ningún tipo de
“seguro”. Sistemas públicos cerrados.
• “Asegurados” alimentan el mercado por limitaciones de gestión (ESSALUD) o de prestaciones (SIS).
• Ausencia total de regulación del mercado
• APP con rentabilidades excesivas. ESSALUD APP Villa María – El Callao $65millones anuales
• Compra de servicios en lógica de mercado
• MODELO SISOL APP: 70% privado 30% Municipio
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Se veía venir: Acta votación aprobación reforma CNS 4 de julio 2013
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CONSECUENCIAS DE LA REFORMA • Igualación de sistemas públicos ESSALUD y SIS a
IAFAS. Vice Ministerio de Seguros (disociación).
• Integración vertical privada: Bancos, aseguradoras, clínicas, venta medicamentos.
• Fortalecimiento del la rectoría del mercado
• Impulso a las APP y concesiones
• Compra servicios desregulada
• Fortalecimiento del aseguramiento privado alternativo (2.5% EPS).
• Promoción de la salud ya no es competencia del MINSA.
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PROMOCIÓN DE LA SALUD NO ES COMPETENCIA
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• Relativización de los derechos laborales DL 1153
• Redefinición del derecho a la salud
• Ausencia de enfoques de género, interculturalidad, determinantes
• Convertir el SIS en brazo financiero del MINSA
• Ausencia de política de acceso a medicamentos: OLIGOPOLIOS
• Instituto gestión hospitalaria; Escuela Salud Pública; ¿Redes integradas?
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RELACIÓN PÚBLICO PRIVADA
• Ninguno de los 23 DL aborda el tema
• MINSA y MEF tuvieron la oportunidad de legislar, no lo hicieron y ahora impulsan esta política por 7500 millones
• No existen estudios o evidencias de su conveniencia, pero sí de sus limitaciones; complejizan la relación, cuestan más.
• Experiencias de APP malas en ESSALUD y SISOL
• SOLICITAREMOS PARALIZACIÓN martes CNS
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APP Y CONCESIONES
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HOSPITALES DE LIMA
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LA ALTERNATIVA: PRINCIPIOS DERECHO A LA SALUD
• Universalidad: En el acceso por condición de ciudadanía
• Integralidad: En la atención de todas las necesidades de salud
• Solidaridad: En la distribución del financiamiento generado por las contribuciones y los impuestos
• Reforma tergiversa los principios
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ATRIBUTOS DEL SISTEMA • Buena gestión y eficiencia.
• Calidad y seguridad en beneficio de los usuarios y pacientes, y trabajadores.
• Participación del sector privado de manera complementaria y legalmente regulada.
• Descentralizado y participativo para construir sus políticas de acuerdo a las necesidades de la población.
• Establecer las brechas reales en todos los campos.
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ROMPER LA INERCIA • Abrir los sistemas públicos a la ciudadanía • Hoy cerrados: SIS pobreza; ESSALUD Planilla: impulsó
al seguro privado. • ¿Cómo? Comprometiendo atención integral,
elevando la calidad; costos públicos siempre serán menores.
• Establecer el real per cápita en SIS y sincerar aporte a ESSALUD.
• Que paguen los que puedan y los que no principio de solidaridad. Aporte contributivo voluntario y obligatorio.
• Sistema Único: Único en lo que brinda a la población
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FUENTES DE FINANCIAMIENTO
• Financiamiento sostenible como compromiso de Estado y de la sociedad. (Al menos promedio Latinoamericano 4% PBI, Perú 2%)
• Mecanismos operativos de recaudación para contribuir en los sistemas públicos.
• Articulación financiera de los niveles de gobierno.
• Posibilidad de impuestos para la salud.
• Uso de la tecnología en la recaudación: celulares, gasolina
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SISTEMA POR EL DERECHO o un sistema de mercado
• Requerimos un sistema de salud; hoy tenemos un sistema de seguros.
• Extensión del derecho fundamental a la salud (¿inclusión?)
• Reconocimiento del derecho de tod@s por igual en salud/ Integralidad en los sistemas públicos
• Igualación hacia arriba del SIS hacia integralidad / Mejoramiento de ESSALUD. Progresiva integración de prestadores y de fondos.
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• Rectoría política, no de mercado
• Relación publico privada / Lógica pública
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RESPUESTA GREMIAL Y SOCIAL
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Estado actual del proceso • 23 DL en proceso de reglamentación MINSA- MEF
• Solicitud de anulación de las primeras leyes sobre trabajo en salud
• Convergencia gremial y social
• Llamado desde todos los sectores a discutir públicamente los alcances de reforma y las APP
• Seguridad social en “reorganización” (BM)
• Grandes inversiones transnacionales en salud
• Reordenamiento de la estructura del MINSA
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Movimiento social y gremial • Reagrupación de las organizaciones sociales
• Coordinación social con el gremio médico y demás gremios de la salud
• Relación positiva con otros sectores profesionales y técnicos
• Toma de posición de las organizaciones
• Disputa por el discurso neoliberal en salud vs el universalista.
• VI Conferencia Nacional de Salud
• IX Congreso Médico Nacional
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