la scelta della terapia antibiotica in ucic
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terapia antibiotica, paziente critico in UCICTRANSCRIPT
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LA SCELTA LA SCELTA DELL'ANTIBIOTICO NEL DELL'ANTIBIOTICO NEL
PAZIENTE CRITICO PAZIENTE CRITICO CARDIOLOGICOCARDIOLOGICO
Dr. Dino SgarabottoMalattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova
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Da Semmelweiss ad oggi:La pulizia delle mani del medico non è fondamentale solo in Ostetricia ma in tutto l’Ospedale!!!
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La scelta dell'antibioticoLa scelta dell'antibiotico• Si basa sull'epidemiologia locale dell'UCIC• Punti critici classici sono:– Infezione del CVC dopo 10-15 giorni (meno se
l'inserzione è stata difficoltosa o se la sede è inguinale)
– Stasi polmonare prolungata e rischio di polmonite su stasi
– Arresto con manovre rianimatorie con macro ab ingestis o micro ab ingestis
– Dopo 48 ore di degenza l'infezione che si instaura, si definisce nosocomiale e i patogeni possono essere quelli nosocomiali dell'UCIC
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Quali sono i patogeni?Quali sono i patogeni?• Quelli CVC correlati: MSSA, CA-MRSA, MRSA,
Stafilococchi coagulasi negativi fra cui MRSE, Candida albicans o parapsilosis
• Quelli della polmonite nosocomiale: sono quelli della polmonite di comunità + quelli dell'UCIC Streptococcus pneumoniae ed anaerobi, Gram negativi senza profilo di resistenza (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa), Gram negativi MDR (più comuni nel tracheostomizzato)
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Terapia dei patogeni CVC correlatiTerapia dei patogeni CVC correlati• Di solito sono Gram positivi ma in passato la
Cefazolina ed l'Oxacillina erano quasi sempre adeguati
• Ora dobbiamo usare più spesso Vancomicina in pompa 2, 2.5, 3 g/die con livelli ematici di 25-30 ug/ml
• Talora bisogna usare Daptomicina a 8 mg/Kg/die (controllare CPK) o Linezolid a 600 mg ogni 8-12 ore con livelli ematici di 1-5 ug/ml (controllare piastrine)
• Qualche volta c'è la sorpresa della Candida (diabetici scompensati, terapie steroidee, immunodepressi)
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Terapia della polmonite in UcicTerapia della polmonite in Ucic• Manovre rianimatorie entro le prime 48 di
ricovero: Ampicillina/sulbactam 9 g/die + Levofloxacina 500-750 mg/die (se QT<450)
• Manovre rianimatorie dopo 48 ore di ricovero: Piperacillina/Tazobactam 13.5 g-18 g/die + Levofloxacina 500-750 mg/die (se QT <450)
• Se macro ab ingestis: toilette broncoscopica quanto serve
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Polmonite su stasi prolungataPolmonite su stasi prolungata• Talora bisogna fare una TAC senza contrasto per
avere una diagnosi di certezza basata sull'evidenza del broncogramma aereo
• La terapia empirica si basa sui criteri di prima o dopo 48 ore dal ricovero e dunque sugli stessi farmaci della polmonite ab ingestis
• In alternativa ad ampicillina/sulbactam e piperacillina/tazobactam può essere usato il cefotaxime 6 g/die o il ceftriaxone 2 g/die (non c'è da coprire gli anaerobi dell'ab ingestis)
• Se allergici alla penicilina o cefalosporine, di solito si riesce a sostituirlo col meropenem
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Allergia a penicillina e Allergia a penicillina e cefalosporinecefalosporine
• Meropenem va bene• Ma se si vuole procedere con cautela, si fa
una desensibilizzazione rapida diluendo il g di Meropenem di 100.000 volte in 7 flaconi di Fisiologica da 100 ml con diluizioni crescenti di 10 ml su 100 ml e poi facendo una somministrazione ogni ½ ora partendo dalla massima diluizione
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Patogeni MDRPatogeni MDR• Klebsiella pneumoniae MDR o KPC ( di solito
sensibile solo o a Gentamicina o a Colimicina): se trattata con monoterapia diventa resistente a tutto (Tigeciclina/Meropenm/Colimicina)
• Acinetobacter baumanni MDR: di solito è un po' meno patogeno della KPC cioè il rischio di polmonite o sepsi è un po' inferiore (Tigeciclina/Meropenm/Colimicina)
• Pseudomonas aeruginosa MDR: il trattamento si basa sulla Colimicina associato o a Meropenem ad alte dosi o a Rifampicina o a Ceftazidime ad alte dosi (doppio dello standard)
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Posologia della colistinaPosologia della colistina• Dose di carico: 3,5 x 2 x peso corporeo ideale x
30.000 UI• Dose di mantenimento: 3,5 x [(clearance
creatinina x 2) + 30 ] x 30.000 UI dose massima suggerita 472 mg x 30.000 UI da dividere in 2 (o 3) somministrazioni
• Nella CVVH la dose è fissa a 10 fiale per due volte al dì
• In monoterapia la colistina non è sufficientemente attiva; si associa a Meropenem e tigeciclina a pieno dosaggio
• Di solito per 10-14 giorni
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Terapie delle CandidemieTerapie delle Candidemie• Fino a qualche anno fa si basava sul trattamento
con Fluconazolo a 10-12 mg/Kg come carico e poi 6mg/Kg ev nei pazienti emodinamicamente stabili
• Ora il trattamento non è più questo perché gli azoli sono micetostatici e non micetocidi
• C'è un vantaggio di soppravvivenza nel trattarle SEMPRE - indipendentemente dalla stabilità emodinamica - con farmaci micetocidi (echinocandine o amphotericine limidiche o liposomiali) per 20 giorni almeno
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ConclusioniConclusioni• I problemi infettivologici dell'UCIC sono
relativamente limitati e ripetivi. Con un "setting" aggiornato ogni 4-5 anni, il cardiologo può essere autosufficiente
• L’infettivologo come consulente è un PLUS per le sedi che affrontano i casi più complessi con impianti di VAD, ECMO e contropulsatori
• E' necessaria una cultura microbiologica per destreggiarsi con gli antibiogrammi fintanto che non ci sarà un sistema esperto di interpretazione
• La Medicina è sempre in divenire e c'è bisogno della vostra intelligenza!
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GRAZIE PER L’ATTENZIONE E LA PAZIENZA!
E ORA DOMANDE?
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Sanford antibiotic guidelines 2013John Hopkins antibiotic guidelines 2013WHO Guidelines on hand hygiene in Health Care