PROBLEMI REUMATOLOGICI IN MEDICINA GENERALE

LA SPALLA DOLOROSA

Donato Zocchi MMG

““ La spalla La spalla …… ha il grande merito di ha il grande merito di essere essere onesta e curabileonesta e curabile: quando il : quando il

movimento movimento èè limitato o limitato o doloroso doloroso èè sempre rivelatore sempre rivelatore di un di un potenziale problema potenziale problema

a livello anatomicoa livello anatomico””

((CyriaxCyriax))

Valutazione Del Paziente

♦ Accurata anamnesi

♦ Attivita’ lavorativa

♦ Presenza di malattie sistemiche

♦ Terapie Farmacologiche (es. gardenale)

Esame della motilità attiva della spalla♦ Alzare entrambe le braccia lateralmente sino a

congiungere le mani sopra la testa poi abbassarle e incrociarle al davanti del corpo abduzione ed adduzione

♦ Alzare le braccia anteriormente sino a congiungere le mani sopra la testa quindi riportarle sul fianco e estenderle posteriormente flessione ed estensione

♦ Portare entrambe le mani sopra la testa extrarotazione e dietro la schiena più in alto possibileintrarotazione

♦ Portare le spalle avanti e indietro in alto e in basso (fare “spallucce”)per valutare le articolazioni sternoclaveari e acromioclaveari

Motilità attivaMotilità attiva

Periartrite scapolo-omerale

� Il termine periartrite scapolo-omerale si riferisce ad un quadro di spalla dolorosa assai caratteristico che comunemente viene esteso a diverse evenienze patogenetiche ma che nella maggior parte dei casi risulta essere secondario ad una entesopatia a volte calcifica della cuffia dei rotatori alla sua inserzione sul trochite omerale

Periartrite di spalla quadri clinici

♦ Spalla dolorosa semplice

♦ Spalla acuta iperalgica

♦ Spalla pseudoparalitica

♦ Spalla congelata

Lesioni responsabili della PSO

♦ Tendinite della cuffia dei rotatori( più frequente sovraspinato) Spalla dolorosa semplice raramente spalla acuta iperalgica

♦ Tendinite o rottura del capo lungo del bicipite(spalla dolorosa semplice raramente spalla acuta iperalgica

♦ Borsite calcifica sottoacromiodeltoidea(spalla acuta iperalgica spalla dolorosa semplice)

♦ Rottura completa della cuffia dei rotatori(spalla pseudoparalitica)

♦ Capsulite adesiva(spalla congelata)

Tendinite del sovraspinatoQuadro tipico del dolore

♦ Sede: spalla e margine esterno del braccio al di sopra dell’inserzione del deltoide

♦ Irradiazione: al gomito

♦ Qualità: dolore di tipo pulsante

♦ Frequenza:costante

♦ Inizio: forzando la spalla (tenendo il cane al guinzaglio lavando la macchina cadendo a braccia tese)

♦ Fine: mai

♦ Aggravanti: il caldo indossare una maglia accudire alla propria persona coricarsi sulla spalla

♦ Sollievo: solo analgesici

Tendinite del sovraspinatoQuadro tipico del dolore

Caratteristiche associate: trigger point sull’origine del sovraspinato

Esame obiettivo♦ Dolorosa abduzione contrastata

♦ Arco doloroso fra i 70° e i 110°

♦ Dolorabilità alla rotazione esterna in resistenza

♦ positività del test dell’urto

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+ Dolore

- Dolore

Test di JobeTest di Jobe

Sovra e Sottospinoso

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+ Dolore

- Dolore

Test di JobeTest di Jobe

Sovra e Sottospinoso

ERLS (External Rotation Lag Sign)ERLS (External Rotation Lag Sign)

Specificità alta

Sovra e Sottospinoso

Sottospinoso e Piccolo Rotondo

Test di Patte a 0° e 90° abd.Test di Patte a 0° e 90° abd.

Obiettivi del trattamento

♦ Ridurre il dolore

♦ Mantenere il funzionamento della spalla

♦ Prevenire le complicanze(capsulite adesiva algodistrofia)

♦ Riabilitazione precoce

Test di Neer

Test di Hawkins

Test di conflitto Acr-Om. Test di conflitto Acr-Om.

Tendinite o rottura del CLBQuadro tipico del dolore

♦ Sede: nella porzione anteriore della spalla♦ Irradiazione: superficie anteriore del braccio lungo il

ventre muscolare del bicipite♦ Tipo: dolore intenso soprattutto per alcuni

movimenti sordo♦ Frequenza: quotidiana dopo attività♦ Comparsa: eventualmente dopo attività quali

pitturare e applicare carta da parati♦ Scomparsa: a riposo♦ Fattori aggravanti: lavori domestici tennis nuoto♦ Fattori allevianti: riposo

Tendinite o rottura del CLB

Esame obiettivo

♦ Extrarotazione dolorosa

♦ Flessione contrastata del gomito dolorosa

♦ Test di Yergason positivo

♦ Test di Speed positivo

3. Tendinopatia CLB3. Tendinopatia CLB

Capo Lungo del Bicipite

Palm up testPalm up test

Borsite calcifica subacromialeQuadro tipico del dolore

♦ Sede: margine esterno della spalla e del braccio

♦ Irradiazione: all’esterno e alla porzione superiore dell’avambraccio del gomito

♦ Tipo: dolore intenso

♦ Frequenza: costante

♦ Comparsa: spontanea o dopo lavoro inconsueto

♦ Fattori aggravanti: caldo spazzolamento dei capelli numerose attività

♦ Fattori allevianti: forti analgesici

2. Tendinopatia calcifica2. Tendinopatia calcifica

2. Tendinopatia calcifica2. Tendinopatia calcifica

Borsite calcifica subacromiale

Esame obiettivo

♦ Spalla bloccata

♦ Difficoltà a vestirsi e svestirsi

♦ Marcata dolorabilità sotto l’acromion e sopra il deltoide

♦ Limitazione di tutti i movimenti e dolore

Trattamento

♦ Forti analgesici quali paracetamolo e la codeina♦ Infiltrazione locale con 5-8 ml d’anestetico locale dentro e

intorno alla borsa seguita da 1 ml di steroide a lunga durata

TecnicaIl paziente deve essere seduto con il braccio a penzoloni.Il punto dell’iniezione si colloca a 1 cm sotto il margine

inferiore dell’acromion sulla superficie esterna del moncone della spalla

Il pecorso dell’ago è leggermente obliquo verso l’alto e in avanti tra il trochite e la superficie inferiore dell’acromion

Spalla Pseudoparalitica(Rottura Della Cuffia Dei Rotatori)

♦ Sede: spalla e margine esterno del braccio♦ Irradiazione al di sopra del gomito♦ Qualità: dolore acuto con spasmo muscolare♦ Frequenza: costante notte e giorno♦ Durata: costante♦ Inizio: trauma diretto persistenza del dolore

dopo 6-8 settimane da una diagnosi di periartrite

♦ Fine: mai♦ Aggravanti: accudire alla propria persona indossare

una maglia♦ Sollievo: solo analgesici

Spalla Pseudoparalitica

Esame obiettivo♦ Dolorosa abduzione contrastata♦ Positività del braccio cadente♦ Arco doloroso fra 70° e 90°Trattamento♦ Chirurgico nelle lesioni complete più

precocemente possibile♦ Nelle lesioni parziali:infiltrazioni +FKT

Capsulite AdesivaQuadro Tipico Del Dolore

♦ Sede: intorno alla spalla e margine esterno del braccio

♦ Irradiazione al gomito

♦ Tipo: dolore profondo pulsante

♦ Durata: costante

♦ Comparsa: dopo piccoli traumi sulla spalla per esempio urtare contro una parete sveglia il paziente durante il sonno

♦ Fattori aggravanti:attività vestirsi pettinarsi calore

♦ Fattori allevianti: analgesici (sollievo parziale)

♦ Sintomi associati:rigidità del braccio che può essere bloccato

Capsulite Adesiva

Esame obiettivo

♦ Spalla bloccata

♦ Limitazione e dolore in tutti i movimenti attivi e passivi

♦ Movimenti contrastati non dolorosi

Capsulite Adesiva

Trattamento

♦ Graduale recupero dell’attività motoria della spalla

♦ Cicli di analgesici e FANS

♦ Infiltrazioni locali di steroidi intrarticolariper favorire la FKT

♦ Provvedimenti chirurgici

Altre cause di spalla dolorosa

♦ Fibromialgia♦ Artriti (artrite reumatoide a. microcristalline)♦ Artrosi ed altre forme degenerative♦ Lesioni traumatiche (fratture lussazioni)♦ Cervico brachialgie♦ Stato depressivo e posture scorrette♦ Tumori♦ Polimialgia reumatica♦ Algodistrofia riflessa♦ Dolore viscero-somatico e riferito(k.polmonare

patologie pleuriche e della colecisti infarto del miocardio)

Polimialgia Reumatica: Criteri Diagnostici

( Criteri Di Jones E Hazleman Modificati)

♦ Dolore muscolare intenso ai cingoli scapolare e pelvico♦ Rigidità mattutina♦ Durata dei sintomi > 2 mesi♦ VES > 40 mm♦ Età > 50 anni♦ Esclusione di artrite reumatoide altre artriti neoplasie♦ Assenza di segni obiettivi di miopatia♦ Risposta drammatica ai corticosteroidi_________________________________________________Cimmino M.A.Caporali R.Montecucco C et al. Ann.Rheum.Dis1990;49:521

Indagini Strumentali

♦ Radiografia standard

♦ Ecografia

♦ Artrografia (artro-TC)

♦ Tomografia assiale computerizzata

♦ Risonanza magnetica nucleare

Esami non indispensabili per l’accertamento diagnostico di PSO ma utili nella diagnosi differenziale

♦ Indici di flogosi (VES PCR)♦ Ratest♦ Emocromo♦ Protidemia elettroforesi♦ CK LDH♦ Uricemia♦ Rx torace♦ Rx colonna cervicale (3proiezioni)♦ ECG♦ EMG♦ Eco addome♦ Scintigrafia ossea

PSO:linee generali di trattamento

Fase acuta

♦ Riposo

♦ Antinfiammatori non steroidei

♦ Terapia infiltrativa locale

♦ Analgesici

♦ crioterapia

PSO:linee generali di trattamento

Fase post acuta:♦ Mobilizzazione passiva precoce♦ FANS o analgesici♦ Terapia infiltrativa locale♦ Ultrasuoni♦ Cinesiterapia attiva e attiva contro

resistenza♦ Onde d’urto

Infiltrazioni locali nella PSO♦ Solitamente periarticolari♦ Viene usato anestetico locale associato a basse dosi di steroide 25

mg di idrocortisone)preferibilmente ad azione pronta per evitare atrofie sottocutanee

♦ Asepsi rigorosa sempre e comunque!♦ Distanziare le infiltrazioni di almeno 7 gg♦ Controindicazioni assolute

infezioni in attodiabete mellito(per le intrarticolari)

♦ Controindicazioni relativealterazioni coagulativestati di immunodeficienzadiabete mellito