LA STIMOLAZIONE RIPETITIVA

indagine ENG con stimolazione ripetitivaa bassa o alta frequenza e ad intensità

sopramassimale di un nervo motore

registrazione del potenziale d’azionemuscolare composto (CMAP) da un

muscolo innervato dal nervo stimolato

out

in -85 mV

ACh

MEPP

MEPP

out

in- 85 mV

Ca+

- 45 mV Potenziale d’azione muscolare

EPP

EPP

out

in- 85 mV

Ca+

- 45 mV Potenziale d’azione muscolare

EPP

Fattore di sicurezza

Fattore di sicurezza

rapporto tra ampiezzadel potenziale di placca

ed ampiezza minimadella depolarizzazione

in grado di indurreun MAP

normale > 1

Fisiologia della giunzione neuromuscolare

• Fatica sinaptica

• Facilitazione sinaptica

• Esauribilità post-tetanica

FATICA SINAPTICA

out

in-85 mV

Ca+

- 45 mV Potenziale d’azione del muscolo

store I

store II

nel normalenon induce alterazione

della trasmissione neuromuscolare

(alto SF)

(100-200 ms)1-2 sec

2-3 Hz

EPP MAP

CMAP

soglia

EPP

out

in-85 mV - 45 mV Potenziale d’azione del muscolo

EPP MAP

CMAP

>10%

soglia

EPP

X

Ca+

store I

store II

(100-200 ms)1-2 sec

2-3 Hz

FACILITAZIONE

out

in-85 mV - 45 mV Potenziale d’azione del muscolo

nel normale può indurrepseudofacilitazione

store I

store II

(100- 200 ms)

1-2 sec

20-50 Hz

Ca+

EPP

End-platePotentials

Single MuscleFiber ActionPotentials

Compound MuscleFiber ActionPotentials

MG

soglia

soglia

35%

7%

basale

Post-esercizio

out

in

Ca+

store I

(100-200 ms)

EPP

CMAP

Ridotta ampiezza del potenziale d’azione del muscolo composto

(100- 200 ms)

1-2 sec

20-50 Hz

Ca+

EPP

out

in

Durante stimolazione ad alta frequenza

Durante stimolazione ad alta frequenza

End-platePotentials

Single MuscleFiber ActionPotentials

Compound MuscleFiber ActionPotentials

ELS

soglia

soglia

basale

Post-esercizio

esaurimento post-tetanico

EPP

•Incompleta ricostituzione del numero di vescicole sinaptiche immediatamente disponibili al rilascio (ricostituzione fenomeno lento: 5-10 sec)

•Desensibilizzazione recettoriale

Nello sforzo muscolare massimale o nella SR ad alta frequenza alla prima fase di potenziamento muscolare

consegue una fase di depressione del EPP nei conseguenti 2-4 minuti.

tecnica di stimolazione

• ELETTRODI

• ad ago, di superficie

•STIMOLI

• impulsi rettangolari

• durata 0,05-0,5 msec

• intensità 130-150% della massimale

•SERIE DI SR CONSECUTIVE

• intervallo di almeno 30 secondi fra le serie di stimolazioni

tecnica di registrazione

•ELETTRODI

• di superficie (a coppetta)

• derivazione belly-tendon

•CONTROLLO TEMPERATURA

• il freddo riduce il blocco neuromuscolare miastenico

• almeno 33°C

•IMMOBILIZZAZIONE

• evitare artefatti da movimento

sedi di applicazione

prossimale

distale

facciale

SR in sede prossimale•STIMOLAZIONE

• n. accessorio m. trapezio

• plesso brachiale m. deltoide

•VANTAGGI

• esplora distretti frequentemente affetti nella miastenia

•SVANTAGGI

• dolorosa

• elettrodi ad ago per stimolare al punto di Erb

SR in sede facciale•STIMOLAZIONE

• n. faciale m. orbicolare occhio, nasale

•VANTAGGI

• esplora un distretto molto frequentemente affetto nella miastenia

•SVANTAGGI

• dolorosa

• difficile immobilizzazione

• artefatti

SR in sede distale•STIMOLAZIONE

• n. mediano m. abduttore breve del pollice

• n. ulnare m. abducente V dito della mano

•VANTAGGI

• semplice esecuzione

• poco dolorosa

•SVANTAGGI

• può essere normale in soggetto miastenico

Test dell’anconeo

Quale muscolo scegliere?

la stimolazione ripetitiva (SR)

• mirare l’esame sul muscolo debole

• effettuare l’esame in distretto distale e prossimale

•CMAP BASALE

• determinare intensità stimolo sopramassimale

• valutazione ampiezza

• SR BASALE

• 9-10 stimoli a 3 Hz ripetuta 3 volte a distanza di 1 minuto• Decremento tra I e V stimolo (v.n. <10%)

decremento >10%

decremento < 10%

60 secondi

subito dopo

facilitazione

10-20 secondi

Esaurimento post-tetanico

1-5 minuti

20-50 Hz 20-50 Hz

Sospendere anticolinesterasico

12 ore prima

•In pazienti con CMAP piccoli il paziente dovrebbe compiere uno sforzo massimale per 10 sec e stimolare immediatamente il nervo post-esercizio per cogliere un eventuale abnorme incremento che deve essere superiore al 140%. Se il paziente non e’ collaborante e’ necessario ricorrere alla stimolazione ripetitiva ad alta frequenza.

protocollo di stimolazione ripetitiva II

SR NEL NORMALE

CMAP basale

SR 3 Hz

SR 20 Hz

Prova 3° min

pseudofacilitazione

SR nella miastenia

CMAP basale

SR 3 Hz

SR 20 Hz

Prova 3° min

=

32%

14%

60%

CMAP basale

SR 3 Hz

SR 20 Hz

SR nella sindrome di Lambert-Eaton

rispostaincrementale:

aumentoampiezza

CMAP 150%

rispostadecrementale