1

La stitichezza

Problema molto antico

2

condizione dell’alvo caratterizzata dall’emissione con

� difficolta’ (sforzo) e/o con

� frequenza ridotta (< 33 volte la settimana)

� feci dure di piccolo volumeDrossman

Cos’è la stipsi

� Si è dimostrata una correlazione tra stipsi e displasia della mammella (Petrakis N.L. Lancet,2:1203,1981)

� I tumori del colon-retto sono più frequenti nei pazienti stitici

per cui la stipsi da qualcuno viene considerata un

FATTORE DI RISCHIO

3

• E’ un SINTOMOSINTOMO di numerose condizioni morbose

• Ha dimensioni e riflessi socioeconomici tali che non può essere lasciato all’ignoranza, ai preconcetti dei pazienti o alla schiavitù della pubblicità, o nella migliore delle ipotesi alla discrezione di medici disinformati

W.Montorsi

• Nel 2007 sono stati spesi in Italia 250 milioni di euro per lassativi ed erbe

• Tale largo consumo di lassativi è spesso ingiustificato e privo di un razionale terapeutico. Molti soggetti si autoprescrivonolassativi per regolarizzare la frequenza, quantità e consistenza delle feci considerando tale controllo benefico per la propria salute. Alcuni individui abusano di questi farmaci a fine dimagrante. Si tratta in questi casi di comportamenti estremi, compresi vomito ed abuso di diuretici, sul controllo del peso corporeo. Questa è una situazione che si verifica più spesso in giovani donne affette

da bulimia e/o anoressia nervosa

4

EZIOLOGIA

Alla base della stipsi come per la diarrea vi è un

meccanismo paradosso.

A parte la stipsi da atonia intestinale, il tipo più frequente è

quello causato da un’ipertonia spastica con

ipersegmentazione del colon con vere stenosi funzionali

del viscere e rallentamento del transito

DEFINIZIONE

• < 3 evacuazioni / settimana

• Nel 99% dei soggetti sani in UK evacuazioni comprese tra 3/sett. e 3/die

Connell et al. BMJ 1965

• Solo 1/3 dei soggetti stitici lamenta evacuazioni infrequenti - la maggioranza evacuazioni difficoltos e

Sandler e Drossman DDS 1987

5

CRITERI DIAGNOSTICI DI ROMA III. STIPSI FUNZIONALE

1. Devono essere inclusi > 2 dei seguenti sintomi/segni

• Eccessivo ponzamento durante > 25% delle evacuazioni

• Feci aride o bozzolute in > 25% delle evacuazioni

• Sensazione di evacuazione incompleta per > 25% delle evacuazioni

• Sensazione di ostruzione anorettale/blocco per > 25% delle evacuazione

• Necessità di manovre facilitatorie manuali in > 25% delle evacuazioni

• < 3 evacuazioni a settimana

2. Feci liquide rare se non in caso di uso di lassativ i

3. Insufficienti criteri per la sindrome dell’intestin o irritabile

Sintomi presenti per > 3 mesi, con esordio da > 6 mesi dalla diagnosi

Longstreth et al. Gastroenterology 2006

DEFINIZIONE DI STIPSI DEFINIZIONE DI STIPSI

Passaggio delle feci attraversoPassaggio delle feci attraverso colon e/ocolon e/o retto retto

rallentatorallentato e/oe/o difficoltosodifficoltoso

6

COMPLICANZE DELLA STIPSI nell’ ANZIANO

� Fecaloma con sub-occlusione intestinale

� Soiling

� Sovradistensione del colon con volvolo del sigma

� Emorroidi

� Ragadi anali

� Sovraccrescita batterica nel colon con diarrea

� Peritonite stercoracea da perforazione

STIPSISTIPSI

Dal punto di vista fisiopatologico la condizione di stitichezza è legata sia ad anormalità motoria, ma anche ad anormalità di altre funzioni del colon:

� secrezione di muco

� riassorbimento di acqua

7

STIPSI

Nelle stipsi con rallentamento colico vi è un’aumentata attività motoria di segmentazione che agisce

fermandofermando il transito del contenuto in seguito a stimoli nervosi

è quello che succede nel

colon irritabile (Irritable Bowel Syndrome)

e nella

diverticolosi del colon

8

STIPSI

Nel colon-retto la velocità di transito è in funzione della pressione e delle resistenze.

Le resistenze dipendono dalla lunghezza del viscere, dalla viscosità del contenuto e dall’inverso del raggio del viscere stesso.

La terapia medica dovrà tendere ad impedire che aumentino le resistenze

PREVALENZA DELLA STIPSI NELLA POPOLAZIONE GENERALEPREVALENZA DELLA STIPSI NELLA POPOLAZIONE GENERALE

Dipende dalla definizioneDipende dalla definizione !!

9

Stipsi cronicaEpidemiologia

1. Dipende dalla definizione adottata:a. Definizioni internazionalib. Tempi di transito prolungati c. Frequenza evacuazionid. Autodefinizionee. Impiego di lassativi

• Prevalenza 3<<27% (in Italia ≅≅≅≅ 10%) ‏‏ ‏‏

1. Uso (7%) e abuso di lassativi (4%) ‏‏ ‏‏

Barbara L. et al. Chronic Constipation; Saunders 19 96

Stipsi cronicaFattori Predisponenti

• Sesso femminile

• Età avanzata

• Elevato livello sociale e di scolarità (maschi) ‏‏ ‏‏

• Scarso apporto calorico

• N°°°° di farmaci assunti

• Sedentarietà

• Storia di abusi fisici o sessuali

Leroi et al. Int J Colorectal Disease 1995 Steward et al. Am J Gastroenterol 1999

10

Femmine72%

Maschi28%

Walter et aql. Scand J Gastroenterol 2002

STIPSI: PREVALENZA PER SESSOSTIPSI: PREVALENZA PER SESSO

16

4,5

2,3

5,34,2

12

4,8

1,83 2,9

0

3

6

9

12

15

18

Totale <Transito Espulsiva IBS Mista

Pre

vale

nce

perc

ent F

M

Stewart, Am JStewart, Am JStewart, Am JStewart, Am J GastroenterolGastroenterolGastroenterolGastroenterol, , , ,

1999199919991999

STIPSI: PREVALENZA PER SESSOSTIPSI: PREVALENZA PER SESSOStudio EPOC in USStudio EPOC in US

11

Arq Gastroenterol. 2005 Jan-Mar;42(1):24-9. Epub 2005 Jun 22.

[Prevalence and factors associated with intestinal constipationin postmenopausal women]

de Oliveira SC, Pinto-Neto AM, Góes JR, Conde DM, Santos-Sá D, Costa-Paiva L.

Departamento de Tocoginecologia, Universidade Estadual de Campinas, SP.

CONCLUSIONS: The prevalence of constipation in postmenopausal women was high. The history of perianal surgery was significantly associated with constipation, even when the influence of other variables were taken into consideration.

Aliment Pharmacol Ther. 2007 Dec;26(11-12):1521-8. Epub 2007 Oct 5.

Cumulative incidence of chronic constipation: a population-based study 1988-2003.

Choung RS, Locke GR 3rd, Schleck CD, Zinsmeister AR, Talley NJ.

Dyspepsia Center and Division of Gastroenterology and Hepatology, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN 55905, USA.

RESULTS: In all, 5507 (79%) subjects responded to the initial survey and 2298 (55%) subjects responded to the second survey in which chronic constipation could be defined. Over 12 years, the cumulative incidence of chronic constipation was17.4% (14.5, 20.5). Among those less than age 50 years at baseline, the incidence of chronic constipation differed by gender (9.2% in men vs. 18.3% in women). In thoseover 70 years, the incidence of chronic constipation was more similar for men and women (20.6% vs. 25.0%). The other risk factor associated with new onset chronic constipation was the presence of abdominal pain at baseline [OR = 2.0 (1.3, 3.0)].

12

CORRELAZIONE TRA EVACUAZIONI E STIPSI PERCEPITA IN BASE ALL’ETA’

0

2

4

6

8

10

12

<40 40-49 50-59 60-69 70-79 >80

%

Pre

vale

nza n= 42.375 / età > 18 aa

� ≥ 2 /sett

percepita

Harari, Arch Int Med,1996

J Am Geriatr Soc. 2009 Apr;57(4):647-52.

Prevalence of constipation symptoms in fecally incontinentnursing home residents.

Schnelle JF, Simmons SF, Beuscher L, Peterson EN, Habermann R, Leung F.

Division of General Internal Medicine and Public Health, Center for Quality Aging, School of Medicine, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN 37232, USA. John.Schnelle@vanderbilt.edu

CONCLUSION: Low rates of bowel movements during the day that are potentially indicative of constipation were immediately improved during a 2-day trial of toileting assistance in approximately 68% of the residents, although other symptoms of constipation remained in a subset of residents who increased toileting frequency.

13

CLASSIFICAZIONE della STIPSInell’ANZIANO

IDIOPATICA

(o funzionale)

SECONDARIA

• Farmaci

• Patologie o altre condizioni

STIPSICause sistemiche

IATROGENE

� Antispastici

� Analgesici ed Anestetici

� Antidepressivi, Sedativi

� Antipertensivi

� Antiacidi

� Diuretici depletori di K

� Antiparkinsoniani

14

STIPSICause sistemiche

ENDOCRINO - METABOLICHE

� Ipotiroidismo

� Diabete

� Gravidanza

� Ipercalcemia - iperparatiroidismo

� Disidratazione

STIPSICause Organiche

� Tumori

� Mesenteriti

� Volvoli

� Ernie

� Briglie aderenziali

� Tubercolosi

� Morbo di Crohn

� Diverticolite

� Poliposi

� Sclerodermia

15

Principali farmaci potenzialmente causa di stipsi cronica

Oppiacei

Simpaticomimetici

Antiparkinsoniani

Antidepressivi triciclici (SERT-i) ‏‏ ‏‏

Antipsicotici

Calcio antagonisti

Diuretici

Antispastici

5HT3-antagonisti

Prescrizione Medica

Antidiarroici

Antiacidi

Anticolinergici

Antistaminici

Terapie marziali

FANS

Autoprescrizione

TRATTAMENTO della STIPSI CRONICA nell’ anziano

Step 1Sospendere farmaci in grado di

provocare stipsi quando possibile

Step 2 Modificare abitudini di vita

Step 3 Aggiungere lassativi

Step 4 Clistere

Step 5 Colectomia totale

16

Classificazione della stipsi cronica idiopatica

Ano-rettale(ostruttiva,dischezia)‏

IBSColica(“Rallentato transito”)‏ ±±±± ±±±±

Alterata motilità colica

Alterata motilità intestinale

Disturbi funzionali

Complicanze anatomiche

Disturbi psicologici

Alterata motilità GI

Ipersensibilità visceraleAlterato

assorbimento/secrezione

Tempi di transito gastrointestinali con pellets a 96 ore (v.n.>80%) ‏‏ ‏‏

Stipsi espulsivaStipsi colica Transito normale

Anoressia nervosa…

Disordine isolato delle defecazioneInertia coli (neuromiopatia intrinseca) ‏‏ ‏‏

rallentato distalmenterallentato diffusamente

Alterata percezione di funzione normale, IBS

Insensibilità del test,Disfunzione intermittente

normale

17

Stipsi espulsiva – Disturbi funzionali

• Dissinergia del pavimento pelvico (contrazione paradoss adel pubo-rettale) ‏‏ ‏‏

• Sindrome del pubo-rettale che non si rilascia

• Anismo (sindrome del pavimento pelvico spastico)

• Iposensibilità rettale (funzionale, megaretto) ‏‏ ‏‏

SINTOMI E SEGNI DELLA STIPSI nell’ ANZIANO

� Anoressia� Vomito� Addominalgia� Dischezia� Aritmia� Tachipnea� Febbre� Delirium

18

VALUTAZIONE DELLA STIPSI nell’ ANZIANO

� Ispezione ed esplorazione digitale ano-rettale

� Esami ematochimici� Emocromo, creatininemia, elettroliti, glicemia, calc emia, TSH, FT4

� Esami strumentali� Rx addome, colonscopia, clisma opaco, defecografia con bario e

manometria ano-rettale

Gestione clinica del paziente con stipsi cronica

lassativi

farmaci che possono indurre stipsiTerapie in corso

soppressione stimolo, ⇑⇑⇑⇑ ponzamenti,sedentarietà, ⇓⇓⇓⇓ acqua / fibre

Errate abitudini di vita

evac. difficili anche per feci morbide

manovre digitali, precedenti danni ostetrici /metaboliche

Sospetta pat. pavimento pelvico

>50 aa, familiarità, IBD, rettorragie,anemizzazione, SOF+, massa palpabilre, febbre, ⇑⇑⇑⇑

indici di flogosi

Sintomi / segni d’allarme

dolore ∼∼∼∼evac. = IBS

⇓ frequenza ⇓⇓⇓⇓ stimolo = inertia coli

evac. difficili/insoddisfacenti = espulsiva

Principale problema lamentato

CommentoDati anamnestici

19

DIETA E ABITUDINI DI VITA NELLA STIPSI FUNZIONALE

• Correlazione tra slow transit e: ⇓⇓⇓⇓ idratazione, ⇓⇓⇓⇓ intake calorico,

⇑⇑⇑⇑ % proteine, (ma non fibre alimentari)

Towers et al, J Am Geriatr Soc 1994

• Fibre alimentari 25 g/die ⇑⇑⇑⇑ frequenza evacuazioni in 173 pts con

stipsi funzionale; idratazione (1.5-2.0 l/die) ⇑⇑⇑⇑ efficacia fibre

Anti et al, Hepatogatroenterology 1998

• Suppressione della defecazione ⇑⇑⇑⇑ transito totale e segmentario

(Dx / rettosigma)

Klauser et al, DDS 1990

Principali Lassativi

• FORMANTI MASSA

• DA CONTATTO

• OSMOTICI

• LUBRIFICANTI / EMOLLIENTI

20

USO DEI LASSATIVI NELLA STIPSI CRONICA IDIOPATICA: EVIDENCE-BASED MEDICINE

ScarsoScarsoScarsoLubrificanti

-ScarsoScarsoLattilolo

ModeratoScarsoScarsoStimolanti

ModeratoScarsoScarsoComposti Mg

ModeratoModeratoModerato

ModeratoScarsoScarso

Debole ScarsoScarso

Formanti massaPsyllium MetilcellulosaCrusca

AltoModeratoDeboleLattulosio

AltoAltoBuonoPEG

AltoAltoBuonoTegaserod

Grado di raccomandazioneGrado di raccomandazione

Livello di evidenzaLassativo

Am College GE, AJG 2005Ramkumar & Rao, AJG 2005

Corazziari et al, Gut 2000

0

15

30

45

60

75

90

4 8 12 16 20 24

PEG PLA

%pz

con

alvo

reg

olar

e

*

* p < 0.001

* * * *

wks

RUN IN

EFFICACIA LONG-TERM DEL PEG (17.5 gr. bid) vs PLACEB O

NELLA NORMALIZZAZIONE DELLE EVACUAZIONI

IN 70 PZ CON STIPSI CRONICA FUNZIONALE

21

EFFICACIA LNG-TERM DEL PEG (17.5 gr. bid) vs PLACEBO SU METEORISMO E DOLORE ADDOMINALEIN 70 PZ CON STIPSI CRONICA FUNZIONALE

*p<0.01 Corazziari et al, Gut 2000

METEORISMO DOLORE ADDOMINALE

0

0,5

1

1,5

2

2,5

basale 20 settimane

PEG PLA

0

0,5

1

1,5

2

2,5

basale 20 settimane

PEG PLA

*

Score medio Score medio

EFFICACIA DEL PEG 3350 A BASSE DOSI vs LATTULOSIO

SU FREQUENZA EVACUAZIONI E DIFFICOLTA’ ESPULSIVE

*p<0.05Attar et al, Gut 1999

FREQUENZA DELLE EVACUAZIONI DIFFICOLTA’ ESPULSIVE

0

0,5

1

1,5

PEG LATTULOSIO

*

N evac (media) ‏‏ ‏‏ Score medio

*

0

0,5

1

1,5

PEG LATTULOSIO

*

22

0

10

20

30

40

50

gonfiore flatulenza

PEGLattulosio

%pa

zien

ti as

into

mat

ici

Attar et al, Gut 1999

PEG 3350 A BASSE DOSI vs LATTULOSIO

EFFETTO SU GONFIORE E FLATULENZA

*p<0.05

*

PROPOSTA DI PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO DELLA STIPSI CRONICA IDIOPATICA IN PAZIENTI AMBULATORIALI

Anamnesi di stipsi

Misure dieteticheAbitudini di vita

Miglioramento Insuccesso

Continua misure nonfarmacologiche

Lassativi di prima istanzaPrima sceltaSoluzione di PEGAgenti formanti massaSeconda sceltaLattulosio Stimolanti (difenilmetani) ‏‏ ‏‏

Lassativi salini osmoticiLassatativi di seconda istanza

Stimolanti antranoidi

Miglioramento Insuccesso

Recidiva

Continua terapia

Cambia lassativo

Consulto specialistico

Tytgat et al, APT 2003

23

Quando coinvolgere il chirurgo ?

Stipsi espulsiva Inertia coli

Stipsi espulsiva – Terapia chirurgica

Trans-rettale, -vaginale, -perineale colpoperineoraffia posteriore

± Rettopessi transaddominale anteroposteriore

Rettocele

± Intussuscezione / prolasso rettale

Resezione parziale + rettopessiIntussuscezione rettale

Escissione parziale del pubo-rettaleDissinergia del pavimento pelvico

Colo-ano anastomosiMegaretto idiopatico

Duhamel, Soave and Swenson, emicolectomia Sncon colo-anoanastomosi

Hirschsprung

TrattamentoPatologia

Interventi sconsigliati in presenza di disturbi psico logiciFleshman et al, Bailliere’s 1992

24

0 50 100

diarrea

stipsi

Dolore addominale

distensione addominaleGID (n=13) ‏‏ ‏‏

NoGID (n=10) ‏‏ ‏‏

% pazienti sintomatici a 5 aa

Redmond et al, AJGE 1995

OUTCOME POSITIVO POST-COLECTOMIA PER STIPSI INCOERCIBILE

CON (GID) E SENZA (NoGID) DISTURBI DIFFUSI DELLA MOTILITA ’ INTESTINALE

n °°°° tot pazienti = 488; 15 studi tra 1981 e 2001

0

50

100

No-GGID (n=21) GGID (n=16)

%pa

zien

ti

STEP

- Incrementare esercizio fisico

- Incrementare consumo di fibra alimentare fino a 20- 35 g/die garantendo anche adeguato apporto di H 2O (almeno 30 ml pro kg di peso corporeo)

- Agenti formanti massa (es psyllium 3-6 g/die) * incrementando ulteriormente H 2O ( > 30 ml /Kg)

2

* NB da evitare in pz allettati, che assumono pochi li quidi, in presenza di fecalomi o di megacolon/megaretto

Modificare abitudini di vita

25

STEP 3

• Lassativo osmotico: lattulosio/lattilolo• Lassativo stimolante: senna• Lassativo iso-osmotico: polietilenglicole a basso dosaggio

In alternativa:• Lassativo osmotico salino: idrossido di Magnesio/ sodio fosfato (NB controindi cati in presenza di IRC)

� In presenza di disfunzione ano-rettale: esercizi di rinforzo della muscolatura pelvica e ad dominale o tecniche di biofeedback/ supposte di glicerina o di bisacodil/ clisma fleet

� In presenza di fecalomi: polietilenglicole ad alti dosaggi +/- clistere

Aggiungere lassativi

STEP 4 clistere

STEP 5 colectomia totale

26

Flow chart

CONCLUSIONI

• La stipsi cronica è un sintomo frequente nella papolazione generale, causa di rilevanti costi socia li

• Una corretta gestione dei diversi tipi di stipsi cron ica si basa su: storia clinica / es. obiettivo accurati, sem plicitest diagnostici, terapia appropriata

• Test diagnostici più sofisticati devono essere limita ti ai non-responders

• Interventi chirurgici devono essere considerati solo per una minima proporzione di pazienti attentamente selezionati

“ BATH “Fernando Botero