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LA THROMBOPHLÉBITE PROFONDE: LA DÉTECTER ET INTERVENIR DE FAÇON APPROPRIÉE
Mariane Brunet, MSc. pht Amélie Gauvin, Msc. pht Mylène Tourigny, Msc. pht Sonia Viau, MSc. pht
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PLAN DE LA PRÉSENTATION
• Introduction • Signes et symptômes • Incidence, étiologie et facteurs de risque • Outils ou moyens d’évaluation • Interventions et traitements • Pronostic • Prévention • Implications pour les physiothérapeutes • Conclusion
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INTRODUCTION
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INTRODUCTION
¢ Définition de la thrombose veineuse
’ Occlusion partielle ou complète d’une veine par un thrombus
¢ Thrombophlébite profonde
’ Majorité au niveau du mollet mais, de façon moins fréquente, plus en proximal
’ Conséquence majeure survient lorsque le thrombus se déplace en proximal
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INTRODUCTION
¢ Avant : immobilisation au lit
¢ Maintenant : ambulation rapide pour prévention
du déconditionnement
Dois-‐je le mobiliser? À quel moment puis-‐je commencer?
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SIGNES ET SYMPTÔMES
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SIGNES ET SYMPTÔMES THROMBOPHLÉBITE PROFONDE
• douleur sourde et lancinante
• douleur ou sensibilité à la palpation
• œdème avec induration
• différences de plus de trois centimètres entre les
circonférences au niveau du mollet
• paresthésie ou engourdissement
• chaleur ou érythème
• dilatation des veines
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SIGNES ET SYMPTÔMES EMBOLIE PULMONAIRE
¢ hémoptysie
¢ douleur thoracique
¢ dyspnée d’apparition récente à l’effort ou au repos
¢ lipothymie
¢ syncope
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INCIDENCE, ÉTIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE
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INCIDENCE
¢ Diagnostic encore ambigu
’ Résorption instantanée et aucune complication
¢ 3e maladie cardiovasculaire la plus commune
¢ 20 à 70% patients hospitalisés
¢ Chirurgie majeure = 30% développent des
manifestations cliniques d’une TPP
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TRIADE DE VIRCHOW
Hypercoa-gulabilité
Stase veineuse
Trauma intimal
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TRIADE DE VIRCHOW
Hypercoa-gulabilité
Stase veineuse
Trauma intimal
ü Grossesse ü Post-opératoire ü Néoplasme ü Anovulant ü Tabagisme
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TRIADE DE VIRCHOW
Hypercoa-gulabilité
Stase veineuse
Trauma intimal
ü Chirurgie ü Blessures accidentelles ü Infection ü Tabagisme ü Cathéter prolongé
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TRIADE DE VIRCHOW
Hypercoa-gulabilité
Stase veineuse
Trauma intimal
ü Immobilisation ü Insuffisance cardiaque ü Compression externe ü Obésité
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OUTILS OU MOYENS D’ÉVALUATION
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OUTILS ET MOYENS D’ÉVALUATION
Nécessité d’avoir des
tests cliniques et médicaux
fiables pour le diagnostic de
la TPP
Diagnostic basé sur signes et symptômes :
sensible à 58%
Diagnostic basé sur signes et
symptômes : spécifique à
46%
50% des cas n’ont aucun
signe et symptôme
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TESTS CLINIQUES PHYSIOTHÉRAPEUTIQUES
¢ Test de Homan ’ Étude de Haeger (2001)
¢ Homan + ¢ Chez 33% des patients qui ont une TPP ¢ Chez 21% des patients qui n’en ont pas
’ Mécanisme:
Extension du genou
Dorsiflexion de la cheville
Traction sur la veine tibiale postérieure
Douleur
Pourrait être causé par TPP, mais aussi par d’autres conditions, par exemple: hernie discale, spasmes au mollet, rupture d’un kyste de Baker
Utilité questionnable
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TESTS CLINIQUES PHYSIOTHÉRAPEUTIQUES
Règles de décisions cliniques de Wells et coll Observations cliniques Scores
Cancer actif (6 mois post-diagnostic ou soins palliatifs) 1
Paralysie, paresthésie ou récente immobilisation dans un plâtre des membres inférieurs 1
Récemment alité > 3 jours ou chirurgie majeure 1
Sensibilité localisée suivant la distribution du système veineux profond1 1
Œdème au membre inférieur 1
Œdème >3 cm au mollet en comparaison avec un membre inférieur asymptomatiques2 1
Œdème plus importante à l’extrémité du membre symptomatique 1
Veines superficielles collatérales 1
Diagnostic alternatif de probabilité égale ou plus élevée que la TPP3 -2
≤ 0 = 3 % TPP 1 ou 2 = 17 % TPP ≥ 3 = 75 % TPP
Permet d’établir la probabilité d’une TPP
détermine l’urgence de référer et dirige
vers l ’examen médical diagnostic
approprié
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TESTS MÉDICAUX
¢ L’écho-Doppler:
’ Pratiqué en première intention
’ Nécessite rigueur et comparer controlatéralement
’ Doppler sans l’échographie veineuse: non recommandé
¢ Phlébographie
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INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS MÉDICAUX
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INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS MÉDICAUX
¢ Objectifs:
’ Prévenir la progression d’une embolie pulmonaire
’ Limiter les dommages aux veines
’ Prévenir la formation d’un autre caillot
¢ Traitements:
’ Médication
’ Techniques chirurgicales
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INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS MÉDICAUX ANTICOAGULANTS
¢ Contrôler la synthèse des caillots
¢ Utilisation principale en prévention
¢ Héparine, HBPM ou Warfarine
¢ Effets indésirables:
’ Hémorragie
’ Thrombocytopénie
’ Problèmes gastro-intestinaux
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INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS MÉDICAUX
Antithrombotiques
• Inhiber la fonction des plaquettes
• Prévenir la formation de caillot
• Acide acétylsalicylique (aspirine)
Agents thrombolytiques
• Faciliter la destruction des caillots
• Rétablir le débit sanguin
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INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHYSIOTHÉRAPEUTIQUES
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INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHYSIOTHÉRAPEUTIQUES
¢ ↓ efficacité de la pompe musculaire des
gastrocnémiens
’ Atrophie musculaire
’ Manque d’exercices
’ ↓ mobilité à la cheville
’ ↓ coordination des mouvements
¢ exercices actifs fréquents essentiels dans la
prévention de la TPP
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INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHT: IMMOBILISATION VS AMBULATION
Questions à se poser avant l’ambulation Réponses attendues
L’anticoagulothérapie est-elle débutée? Oui, depuis 24 heures
La marche augmente-t-elle les risques d’embolisation du thrombus au niveau pulmonaire?
Non
Le patient peut-il tolérer une embolie pulmonaire si elle survient?
Oui
L’alitement augmente-t-il les risques de progression ou autres complications reliées à l’immobilisation?
Oui
Le patient présente-t-il des signes et symptômes d’embolie pulmonaire avant de débuter la marche?
Variable
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INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHT: RÉÉDUCATION DE LA MARCHE
¢ Marche aide à :
’ ↓ douleur dans la jambe
’ ↓ œdème
¢ Il faut encourager :
’ Contact talon-sol
’ Poussée plantaire
¢ Tension et contraction des gastrocnémiens
’ Favorisent le retour veineux
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INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHT: EXERCICES CIRCULATOIRES
¢ Exercices actifs à la cheville
’ Support positif dans la prévention et le traitement de
la TPP
’ Bénéfiques pour les patients alités
’ Manques d’évidences scientifiques
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INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHT: BAS COMPRESSIFS
¢ Recommandation systématique
¢ Les plus accessibles: 30 à 40 mm Hg
¢ Conjoint avec autre modalité prophylactique
¢ ↓ l’incidence du syndrome post-phlébitique de 50%
¢ Choix selon compliance du patient
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INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHT: BAS COMPRESSIFS
¢ Port en tout temps
¢ Changement aux 6 mois
¢ Actions:
’ Assister la fonction des gastrocnémiens
’ ↓ œdème et ↓ reflux veineux
’ Aider à la microcirculation
’ Prévenir l’ischémie veineuse
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INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHT: BAS COMPRESSIFS
Premier choix: Bas plus courts
Bas courts
Moins chers
Aussi efficaces
Mieux tolérés, plus de confort
Meilleure compliance
Installation plus facile
Bas longs
Plus grande pression exercée lorsque jambe allongée
Tendance à glisser, former des plis, effets de garrot
Installation demande plus d’effort
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INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHT
¢ Peur de déloger le thrombus et retarder le début
de l’ambulation?
¢ Repos complet beaucoup plus dangereux
¢ Changer la pratique actuelle?
NON!
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PRONOSTIC
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PRONOSTIC
¢ Pronostic varie selon:
’ Grosseur du vaisseau atteint
’ Présence de circulation collatérale
’ Conditions associées à la thrombose
¢ Temps de guérison
’ 1 à 3 semaines pour les atteintes plus distales
’ 6 semaines pour les cas plus proximals
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PRONOSTIC COMPLICATIONS
¢ Extension de la thrombose
’ Effet des anticoagulants est insuffisant
’ Caractérisée par l’exacerbation des signes cliniques
¢ Récidives (5%)
’ Anticoagulants sont cessés trop rapidement
’ Conditions associées favorisantes
¢ Cancer
¢ Hémopathie
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PRONOSTIC COMPLICATIONS
¢ Embolie pulmonaire
’ Complication immédiate et possiblement mortelle
’ Cause dans 95% des cas: TPP des membres
inférieurs en proximal du genou
’ Bien reconnaître les signes et symptômes
Thrombus Embole Cœur droit Artère pulmonaire
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PRONOSTIC COMPLICATIONS
¢ Syndrome post-phlébitique (insuffisance veineuse profonde)
’ Conséquence plus tardive d’une TPP
¢ 2 ans post-TPP chez 20 à 50% des cas
’ Apparence clinique:
¢ formation d’un oedème de stase
¢ troubles trophiques cutanés par anoxie tissulaire
Thrombus Destruction des valves
Reflux veineux
↑ pression en distal
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PRÉVENTION
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PRÉVENTION
¢ Efficace dans 90% des cas
¢ De façon générale:
’ Identifier les facteurs de risques
’ Thérapie préventive adaptée au niveau de risque
¢ Recommandations générales post-chirurgie
’ Bas de compression
’ Compression pneumatique intermittente
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PRÉVENTION
¢ Recommandations selon le niveau de risque:
Patients à faible risque + chirurgie
mineure
Patients à risque modéré
Patients à risque plus élevé ou
chirurgie majeure
• Mobilisation précoce • HBPM • Bas compressif • Compression pneumatique intermittente
• Association de médication et méthodes mécaniques • Si risque d’hémorragie, méthode mécanique seulement
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IMPLICATIONS POUR LE PHYSIOTHÉRAPEUTE
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CONCLUSION
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CONCLUSION
¢ Réponse aux questions de départ
’ Doit-on mobiliser les patients avec une TPP?
’ À quel moment?
¢ Remettre en question les mentalités actuelles…
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QUESTIONS
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RÉFÉRENCES PRINCIPALES
¢ Schreiber, D.; (2008) Deep Venous Thrombosis and Thrombophlebitis;
www.emedecine.com; consulté en ligne le 31 octobre 2008
¢ Aldrich D., Hunt D.P.; (2004) When Can the Patient With Deep Venous
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¢ Ciccone, C.D.; (2007) Pharmacology in Rehabilitation; 4e edition; FA Davis; p.
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¢ Goodman, Boissonnault, Fuller. (2003). Pathology, Implications for the Physical
Therapist (second edition). Saunders
¢ Byrne, B.; (2001) Deep vein thrombosis prophylaxis : The effectiveness and
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¢ Kahn, S.R, Shrier, I., Kearon, C.; (2008) Physical activity in patients with deep
venous thrombosis: A systematic review; Thrombosis Research; 122; 763–773