La valutazione fisiatrica e il progetto riabilitativo

Lorenzo Panella - Milano

Sul British Medical Journal un editoriale di Fiona Godlee, che dirige l’autorevole settimanale di informazione scientifica, rilancia il dibattito su che cosa si debba intendere oggi per salute e

traccia un resoconto di questo dibattito cominciato nel dicembre 2008 con una conversazione

partita sul blog del BMJ (Bmj 2008;337:a2900).

Alex Jadad e Laura O’Grady invitarono a una o versazio e glo ale su questo tema che si

concluse un anno dopo (doi: 10.1136/bmj.d4163) con un meeting di due giorni in Olanda e la

proposta di una nuova definizione di salute che si discostasse da quella formulata nel 1948

dall’Orga izzazio e Mondiale della Sanità (OMS) che così recitava: La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non consiste soltanto in assenza di malattia . Una definizione che esprime una condizione di efficienza psicofisica, che tiene conto anche dei fattori culturali, sociali e politici, e nel corso del tempo è stata commentata, e ne sono state

proposte alternative in funzione dell’evoluzio e delle conoscenze mediche e del mutato

contesto socio-economico e culturale.

Aspetti che inevitabilmente s’i tre ia o, perché ogni concezione medica della salute dipende da una visione non solo scientifica ma anche filosofica e ideologica del mondo. E da una visione economica. Ma se la nuova definizione di salute proposta dal BMJ significa CAPACITÀ DI ADATTARSI E DI AUTOGESTIRSI DI FRONTE ALLE SFIDE SOCIALI, FISICHE ED EMOTIVE CUI LA VITA INEVITABILMENTE E“PONE , la domanda che viene da farsi è: COME SI PUÒ COSTRUIRE E FAVORIRE LA CAPACITÀ UMANA DI ADATTARSI E ADEGUARSI ?

Key questions? Capire l’outcome?

SPENDERE MEGLIO, MIGLIORANDO GLI ESITI CLINICI ED AUMENTANDO LA CAPACITÀ DI GENERARE INNOVAZIONE

Intervento proattivo

Non solo assistenza ma

consapevolezza e conoscenza

Fonte: Storia naturale e prevenzione delle malattie cronico-degenerative. Modificata da Signorelli, 2003.

Il progetto è in relazione al modello?

In quale punto del percorso si trova il paziente?

SSN

DEA

/AC

UTO

RIA

BILITA

ZION

E

RSA

CDI

ADI

MMG MMG

PAZIENTE

OSPEDALE

TERRITORIO

Attività n

on

sanitarie

Ambulatorio

MMG MMG

INTEGRAZIONE OSPEDALE TERRITORIO SSN

ENTI

GESTOR

I

STATO DELL’ARTE 113 miliardi di euro di spesa pubblica (7,3% Pil) 31 miliardi di euro di spesa privata (in totale tra pubblica e privata 9% Pil) 152 miliardi di euro di valore aggiunto diretto e indiretto (11,2% del Pil) 1 milione 568 mila addetti (6,4%) Nel 2015 è stimato in 17 miliardi di euro il gap cumulato totale tra risorse necessarie a coprire i bisogni sanitari e i soldi pubblici che il SSN avrà a disposizione (Patto per la Salute 2013-2015)

Prescriviamo un progetto riabilitativo ma il sistema che risposte può dare?

Fonte: indagine Fbm-Censis, 2012

I principali aspetti negativi delle strutture sanitarie secondo gli intervistati, per ripartizione geografica (val. %)

Il settore farmaceutico costituisce un esempio lampante: spesa pubblica per farmaci (-3,5%) spesa privata per farmaci (+10,7%)

(1) Canale farmacia, GDO e parafarmacie al lordo del payback

(2) Convenzionata netta

Fonte: elaborazione Fbm-Censis su dati Istat

LA RINUNCIA ALLE CURE: UN DATO ALLARMANTE STIMA E IDENTIKIT DI QUANTI HANNO DOVUTO RINUNCIARE PER MOTIVI ECONOMICI A PRESTAZIONI SANITARIE IN UN ANNO

Vi è inoltre una tendenza in quasi tutti i documenti a considerare

l’osteoporosi (che in realtà è il fattore di rischio) come esito importante in

relazione al quale valutare l’effi a ia degli interventi, anziché focalizzare l’atte zio e sulla frattura che rappresenta il vero esito clinico rilevante per

la salute del paziente. Questo atteggiamento estende in modo fuorviante il

concetto di patologia a quella che invece è una caratteristica intrinseca

dell’i ve hia e to fisiologico, creando una deriva verso la medicalizzazione generalizzata della popolazione di età superiore ai 65 anni, senza dare la dovuta enfasi ad altri interventi potenzialmente efficaci,

come ad esempio azioni preventive di tipo non farmacologico.

Fonte: E. Maestri, L.Vignatelli, F.Nonino LG sul management dei pazienti con osteoporosi.

Confronto analitico delle principali raccomandazioni. Giugno 2009

Il Medico di Medicina Generale dovrebbe coordinare un intervento multidisciplinare sul paziente che coinvolga tutti gli Specialisti che si occupano di osteoporosi senile e post-menopausale (l’intera equipe riabilitativa, il Medico di Medicina Generale, il Fisiatra, il Reumatologo, l’Ortopedico, il Neurologo, il Geriatra, il Ginecologo e l’Endocrinologo). La presa in carico globale del paziente anziano dovrebbe essere orientata alla Prevenzione primaria dei rischi di frattura e, qualora questa si fosse già verificata, alla Prevenzione secondaria di una nuova lesione.

2. Il triage e la gestione in Pronto Soccorso La permanenza del paziente anziano fratturato in Pronto Soccorso deve essere limitata ad una iniziale valutazione delle condizioni cliniche generali e all’esecuzione degli accertamenti strumentali necessari (RX e, in caso di dubbio diagnostico, RMN). L’indicazione sarebbe quella di trasferire il paziente meritevole di intervento chirurgico in reparto entro 2-4 ore dall’arrivo in Pronto Soccorso.

3. Intervento chirurgico La valutazione anestesiologica pre-operatoria mira a valutare le condizioni di compenso cardiocircolatorio (indagini cardiache e correzione della volemia) e respiratorio (correzione dell’eventuale ipossia). Deve inoltre essere tenuto in considerazione il quadro coagulatorio (terapie in corso, eventuale somministrazione di vitamina K per os o ev). Una profilassi antibiotica, in particolare in pazienti con frattura di femore, deve essere iniziata; così come la profilassi antitromboembolica (meccanica con calze elastocompressive e farmacologica). L’intervento dovrebbe essere eseguito entro 48 ore dal ricovero; eventuali ritardi aumentano in modo il rischio di mortalità.

GR

AD

O

B

L’inquadramento periodico dei fattori di rischio individuale dei pazienti anziani è compito dei Medici di Medicina Generale (Grado B).

GR

AD

O

A

I Medici di Medicina Generale devono provvedere all’inquadramento del rischio osteoporotico dei pazienti con storia recente di fratture (Grado A).

GR

AD

O

D

L’educazione del paziente ad uno stile di vita adeguato e all’eliminazione dei fattori di rischio è primariamente compito del Medico di Medicina Generale (Grado D).

GR

AD

O

A

È opportuno impostare un trattamento anti-osteoporotico per i pazienti con un elevata probabilità di frattura a 10 anni (Grado A).

GR

AD

O

B

A completamento del quadro diagnostico, prima dell’impostazione di un trattamento anti-osteoporotico, il Medico di Medicina Generale dovrebbe richiedere gli esami ematochimici ed urinari di primo livello. (Grado B).

GR

AD

O

E1

Nel caso in cui sospetti un’osteoporosi secondaria o una patologia concomitante, il Medico di Medicina Generale può richiedere esami ematochimici di secondo livello, esplicitando il sospetto diagnostico (Grado E1).

GR

AD

O B

Dopo l’impostazione di una terapia farmacologica anti-osteoporotica è opportuno programmare rivalutazioni del paziente e dell’efficacia del trattamento a 3 mesi e a 6 mesi. Dopo tale periodo è possibile programmare inquadramenti del rischio osteoporotico con cadenza annuale (Grado B).

GR

AD

O

A

I Medici di Medicina Generale dovrebbero indirizzare il paziente allo Specialista di competenza in caso di particolare complessità del quadro clinico o in caso di insufficienti dati clinici e/o strumentali (Grado A).

MM

G

GR

AD

O

B

La gestione di un paziente anziano fratturato deve prevedere anche interventi di prevenzione secondaria come la protezione ossea e l’inquadramento del rischio di caduta (Grado B).

GR

AD

O E

1 Al termine del percorso chirurgico dell’anziano fratturato è opportuno

completare la valutazione della massa ossea impostando, se necessario, un trattamento farmacologico e riabilitativo mirato alla gestione della patologia osteoporotica (Grado E1).

GR

AD

O

A

Programmi di esercizi terapeutici di rinforzo muscolare di un singolo distretto corporeo assicurano un incremento solo distrettuale della massa ossea (Grado A).

GR

A

DO

A Il cammino veloce, la salita e la discesa dalle scale riducono la perdita di

massa ossea (Grado A).

GR

AD

O

A

Trattamenti riabilitativi personalizzati di rinforzo muscolare, di rieducazione all’equilibrio ed alla deambulazione riducono negli anziani il rischio di cadute e di conseguenti traumi. (Grado A).

GR

AD

O

A

Al momento della dimissione del paziente anziano deve essere correttamente inquadrato il rischio di caduta, ponendo in atto strategie preventive per evitare nuovi eventi traumatici (Grado A).

GR

AD

O

D

Un programma di esercizi mirati al carico scheletrico potrebbe aumentare la densità minerale ossea nei giovani adulti (Grado D).

GR

AD

O A

Per le donne in post-menopausa sono consigliabili attività sportive aerobiche, d’impatto o comportanti carico (come il jogging o i giochi di squadra) per la prevenzione della perdita di massa ossea (Grado A).

GR

AD

O E

3 Per la riduzione della perdita di massa ossea e per il mantenimento

di uno stile di vita attivo, è opportuno consigliare agli anziani di aderire ai gruppi di cammino promossi dalle ASL locali (Grado

E3).

GR

AD

O C

Incoraggiare gli anziani ad una blanda attività fisica adattata contribuisce alla riduzione del rischio di caduta e di conseguenti fratture (Grado C).

GR

AD

O A

Alcune discipline sportive come il Tai Chi possono contribuire a ridurre il rischio di caduta in pazienti con deficit di equilibrio (Grado A).

GR

AD

O B

L’uso dell’energia vibrante potrebbe essere considerato nel contesto di un programma personalizzato di esercizio terapeutico per prevenire l’osteoporosi (Grado B).

CONCLUSIONI E/O PUNTO DI PARTENZA? Il paziente con i suoi bisogni verifica del ruolo degli operatori rispetto al setting Cosa dimettiamo? La considerazione della dimissione inizia dal momento del ricovero? E quale ricovero? Progra are l’i tegrazio e rispetto all’outcome? I dividuare e e l’outcome?

a. percorsi di cura piuttosto che semplice erogazione di prestazioni

b. valorizzazione delle diverse competenze professionali riabilitative

c. appropriatezza delle prestazioni in funzione della domanda

d. razionalizzazione della spesa e della domanda ad essa collegata

e. garanzia della o ti uità assiste ziale per l’ute te

f. armonizzazione del rapporto tra offerta pubblica e privata

g. garanzia di controllo dei percorsi di presa in carico basato su criteri di governo clinico e di verifica degli esiti

I VANTAGGI DEL MODELLO IN RETE DELLE ATTIVITÀ RIABILITATIVE POSSONO ESSERE COSÌ RIASSUNTI :

PROPOSTE OPERATIVE:

1. Superamento della dicotomia tra attività Ospedaliere e Territoriali

(Ambulatorio Fkt ospedaliero / Assistenza Domiciliare)

2. Integrazione e coordinazione delle offerte

(attività pubblica e privata accreditata)

3. Gestione del Per orso Ria ilitativo edia te l’attivazio e del TEAM Riabilitativo,

da parte di una Struttura Consultiva che agisce in qualità di coordinatore delle

attività della rete,

per le disabilità importanti con possibili esiti permanenti e/o multipli e per le

gravi patologie a carattere involutivo.

4. Integrazione Socio-Sanitaria