La Vescica Iperattiva : nuove strategie terapeutiche

Giancarlo Vignoli Unità di Urologia Funzionale Casa Madre Fortunata Toniolo

Bologna

Vescica Iperattiva : Definizione

• Sindrome clinica caratterizzata da urgenza minzionale ( con associate pollachiura,nicturia,incontinenza ) in assenza di infezione,neoplasia,ostruzione

• Assenza di lesioni neurologiche

Fisiopatologia: Multifattoriale

• Iper-afferenza sensitiva• Alterata elaborazione cerebrale• Iperattività del detrusore

Il problema - I

• Fenotipizzazione dei pazienti totalmente assente• Unico elemento considerato l’iperattività del detrusore

urodinamicamente dimostrabile• L’iperattività del detrusore è presente solo nel 50% dei pazienti con

urgenza.

Il problema - II

• Strategia terapeutica assolutamente approssimativa• Bersaglio del trattamento : l’iperattività del detrusore

Vescica Iperattiva : entità clinica o prodotto di mercato?

Madersbacher H, Eur Urol 2005; 47:273-76

Vescica Iperattiva : Approccio terapeutico AUA/SUFU Guidelines 2013

• 1° Livello - terapia comportamentale

• 2°Livello - farmaci - Urgent PC ( stimolazione del tibiale)

• 3° Livello - Botox - Neuromodulazione

Terapia comportamentale

Costo “zero” – Effetti collaterali : nessuno

Diario minzionale – “effetto placebo”Limitazione assunzione liquidiRieducazione vescicale

Rieducazione vescicale

• ? Progressivo aumento dell’intervallo minzionale fino al raggiungimento del tempo ottimale – ”bladder drill”

• Minzione a tempo

Esercizi di Kegel

• Pazienti motivati• Richiedono tempo• Molto più efficaci in aggiunta ai farmaci

Efficacia esercizi di Kegel @ 8 settimane

%Risposta positiva

Esercizi di Kegel 57.5Farmaci 72.2Esercizi + Farmaci 88.5

Burgio et al,JAGS 2000;48:370-374

Terapia Comportamentale : l’opinione delle Società Scientifiche

• EAU Guidelines 2013: terapia di 1° livello (Gr.A) . Minzione a tempo più che strategie di controllo vescicale ,esercizi

di Kegel per almeno 3 mesi con un supervisore

• AUA Guidelines 2012 : terapia di 1° livello ( Gr.B). Nessuna specifica distinzione tra le varie strategie

• NICE Guidelines 2013: terapia di 1° livello Strategie di controllo vescicale per almeno 6 settimane, esercizi di

Kegel per almeno 3 mesi

Terapia farmacologica - Anticolinergici

• Tutti i farmaci hanno un’efficacia simile ( 50-70% di miglioramento)• Differiscono per l’entità degli effetti collaterali

Strategie :• Formulazioni a lento rilascio• Formulazioni transcutanee

Farmaci

• Ossibutinina- Ditropan• Tolterodina- Detrusitol• Solifenacia- Vesiker• Fesoterodina- Toviaz• Trospio- Urivesc• Propiverina- Mictonorm• Darifenacina- Enablex non disponibile in Italia

Anticolinergici

• Drop-out > 80% dopo 6 mesi

Strategie:• Passaggio da un farmaco all’altro• Assunzione “ on demand “• Formulazioni a “ lento rilascio “• Formulazione transcutanea ( Kentera )

Anticolinergici : l’opinione delle Società Scietifiche

• EAU Guidelines 2013: Terapia di 1° o 2° livello.Nessuna differenza tra le molecole. Le

formulazioni a lento rilascio meglio tollerate. Attenzione negli anziani per problemi cognitivi.

• AUA Guidelines 2012 :le formulazioni a lento rilascio meglio tollerate

• NICE Guidelines 2013: Ossibutinina ,tolterodina , darifenacina farmaci di primo impiego.Gli

altri seconda scelta. Criterio dichiaratamente basato sui costi e non applicabile in altri Paesi

Mirabegron- Betmiga

• Agonista recettori beta3-adrenergci• Indicazioni:farmaco di 2° scelta• Dosaggio: 50mg• Efficacia( Dragon &Taurus trials): > placebo < antimuscarinici • Effetti collaterali: ipertensione,tachicardia• Possibile associazione con

Solifenacina

Mirabregon : l’opinione delle Società Scientifiche

• EAU Guidelines 2013: Farmaco raccomandabile ,ma effetti a lungo termine

sconosciuti.Effetti collaterali ( ipertensione,tachicardia) diversi dagli anticolinergici , perché non sono anticolinergici. Necessità di informare il paziente.

• AUA Guidelines 2012 :• Non lo menziona

• NICE Guidelines 2013:• Farmaco utilizzabile come 3° scelta dopo il fallimento di almeno due

anticolinergici

Desmopressina- Minirin

• Antidiuretico ( blocca la diuresi per un periodo limitato)• Nicturia: poliuria notturna,ridotta capacità vescicale,variazione

circadiana dell’attività dei recettori• Antimuscarinici efficaci al 50%• Dosaggio : cpr 0.1 – 0.4 mg – cpr sub-ling. 60 - 120 mcg• Rischio ritenzione idrica ( cefalea,confusione) :1% <65°; 8%>65°• Valutazione sodiemia di base , dopo 7 , dopo 28 giorni

Desmopressina: l’opinione delle Società Scientifiche

• EAU Guidelines 2013: Consigliabile solo in caso di poliuria notturna (> 33% diuresi globale)

e con precauzioni

• AUA Guidelines 2012 : Analoghe indicazioni

• NICE Guidelines 2013: Farmaco off-label in Inghilterra

Vescica iperattiva refrattaria

• Efficacia limitata dei farmaci• Effetti collaterali non tollerati

Urgent PC

• Neuromodulazione non-invasiva• Procedura ambulatoriale ( patches al posto degli aghi!)• 30 minuti la settimana per 12 settimane• Risposta positiva : 60-70%

Neuromodulazione

• Stimolatore impiantato permanentemente (S3 - n.pudendo)• Trasmette impulsi a bassa intensità al n.pudendo che a sua volta

inibisce il riflesso minzionale• 40% di cura ,20% di risposte parziali @48 mesi PROBLEMI: dolore ,stipsi,migrazione degli elettrodi, 50% di

reinterventi

BOTOX

• Tossina del Clostridio Botulino• Diminuisce la risposta motoria e l’afferenza sensitiva• Dosaggio : 100 UI• Efficacia : 50-75% ( 2-3 episodi in meno di incontinenza da urgenza)• Durata : 6-12 mesi• Procedura in “day hospital” PROBLEMI: ritenzione urinaria ( 6.5%), infezioni urinarie (11%)

Vescica Iperattiva Refrattaria:l’opinione delle Società Scientifiche

• Stimolazione del Tibiale,Neuromodulazione e BOTOX : terapie di 3° livello

• La stimolazione del tibiale : non curativa , ma solo migliorativa• Neuromodulazione : tecnica invasiva senza garanzia di risultati

stabili a distanza• BOTOX 100 UI : tecnica semplice con risultati soddisfacenti purchè

il paziente sia disposto all’autocateterismo

Conclusioni

• Farmaci e terapia comportamentale efficaci in molti pazienti• Continua ricerca del prodotto “ ad hoc “• Urgent PC, alternativa interessante• Botulino e Neuromodulazione : casi selezionati per Centri di

eccellenza

Ricerca del prodotto “ad hoc “

• Zacche M, Giarenis I, Cardozo L. Phase II drugs that target cholinergic

receptors for the treatment of overactive bladder.

Expert opinion on investigational drugs , 2014

• Tarafenacina ,Afacifenacina• Associazioni ( tolderodina & pilocarpina ) ,

(solifenacina & mirabregon)• Ossibutinina vaginale• Recettori nicotinici dell’acetilcolina

AUGS &IUGA Meeting , July 2014

• Botox Helps Overactive Bladder Beyond 2 Years - Rechberger,MD

Comment:

• “It's not ready to become first-line yet,but as time goes on and we look at the effectiveness and cost/benefit ratio of different therapies, this might become first-line for some patients, possibly based on severity or neurologic predisposing condition” - Davila , MD