la visión del riesgo cardiovascular - corazones … · paciente varón de 55 años, con pa 150/80...
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La visión del riesgo cardiovascularEscalas para la estimación del riesgo en
Organizaciones Saludables
Dr. Sebastián Vélez PeláezInternista, Cardiólogo
Ecocardiografista
Hospital Pablo Tobón Uribe
Clínica SOMA
Medellín
En una persona de 50 años, el riesgo
promedio de desarrollar enfermedad
cardiovascular aterosclerótica durante el
resto de su vida es de 52% para los
hombres y de 39% para las mujeres, con
una amplia variación dependiendo de la
carga de factores de riesgo que tenga.
JACC 2010; 55:1169-1177
¿Cuál es mi riesgo cardiovascular?
¿Qué debo hacer?
Paciente varón de 55 años, con PA 150/80 mmHg,
C-Total 229 mg/dl, C-HDL 41 mg/dl, fumador
0
10
20
30
40
50
60
Hombres
Mujeres
PAs
Col-T
Col-HDL
DM
Tabaco
HVI-EKG
120
220
50
-
-
-
160
220
50
-
-
-
160
260
50
-
-
-
160
260
35
-
-
-
160
260
35
+
-
-
160
260
35
+
+
-
160
260
35
+
+
+
RIESGO DE E.CORONARIA EN 10 AÑOS
Anderson KM. Circulation 1991; 83:357
Ta
sa
es
tim
ad
a e
n 1
0 a
ño
s (
%)
IMPACTO DE LA MODIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE
RIESGO SOBRE LA MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
European Heart Journal 2012; 33:1635–1701
¿Cómo estimar el riesgo CV?
Circulation. 2010;121:1768-1777
Algoritmo de clasificación del riesgo †FR: tabaquismo, hipertensión (PA:
≥140/90 mm Hg o medicación
antihipertensiva), C-HDL bajo (<40
mg/dL), historia familiar de EC
prematura (EC en pariente 1er grado
varón <55 años; mujeres < 65 años), y
edad (varón 45 años; mujeres 55 años)
(ATP-III 2004)
El riesgo estimado a 10 años para “factores de riesgo óptimos” está repre-
sentado por los siguientes, para individuos de la misma edad, sexo y raza:
C-Total de 170 mg/dl, C-HDL de 50 mg/dl, PAs no tratada de 110 mmHg,
sin historia de diabetes, no fumador activo.
Circulation. 2013; publicado online noviembre 12
Riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica
¿Cuál es mi riesgo cardiovascular?
¿Qué debo hacer?
Paciente varón de 55 años, con PA 150/80 mmHg,
C-Total 229 mg/dl, C-HDL 41 mg/dl, fumador
Risk score results:
Age: 55
Gender: male
Total Cholesterol: 229 mg/dL
HDL Cholesterol: 41 mg/dL
Smoker: Yes
Systolic Blood Pressure: 150 mm/Hg
On medication for HBP: No
Risk Score* FRS (2008)
22% > 30%
FRAMINGHAM
RISK SCORE
SCORE
Risk factors Your results What you should aim for:
Systolic blood pressure 150 mmHg 140 mmHg or less
Cholesterol 229 mg/dl 185 mg/dl or less
HDL Cholesterol 41 mg/dl Greater than 1 mmol/L
Smoker Yes No
Your total CVD risk 4% 2%
Estimación
del riesgo
ASCVD
Riesgo ASCVD vitalRiesgo con FR óptimos
50% 5%
55
Varón
229 mg/dL
41 mg/dL
No
150 mmHg
No
No
Riesgo ASCVD 10 años Riesgo con FR óptimos
10.1% 3.6%
Resultados de puntaje de riesgo:
Edad: 55
Sexo: Varón
Colesterol- Total: 229 mg/dL
Colesterol- HDL: 41 mg/dL
Fumador: Si
Presión arterial sistólica: 150 mmHg
Medicado para HTA: No
Diabetes No
Riesgo ASCVD 10 años Riesgo con FR óptimos
18.4% 3.6%
Pacientes de alto riesgo no requieren de evaluación adicional
sino de intervención global sobre los factores de riesgo
Riesgo bajo no significa “sin riesgo”
Riesgo absoluto: 10%
Significa que de cada 100 personas con este perfil, 10 tendrán
eventos en los próximos 10 años, y 90 no.
Evaluar el impacto de factores de riesgo adicionales
¿Realizar otras pruebas que permitan saber si está entre los 10
que presentarán eventos?
Individuo con riesgo absoluto bajo puede tener riesgo relativo alto
Interpretación del riesgo:
Concepto Riesgo-Edad
ESC guidelines.
Eur Heart J 2012;
33:1635-1701
No se recomienda basar decisiones terapéuticas en el riesgo por edad
Riesgo absoluto
vs
Riesgo relativo
ESC guidelines.
Eur Heart J 2012; 33:1635-1701
Varón de 45 años,
fumador
C-Total 310 mg/dl,
Riesgo 10 años 2%
Hipertensos más jóvenes
(< 55 años)
Hipertensos más viejos
(> 55 años)
40 4030 20 10 0 10 20 30
Prevalencia (%)
Obesidad(IMC > 28 k/M²)
Tabaco
Diabetes
Taquicardia(FC > 80/min)
Dislipidemia(C-T 250 mg/dl)
Prevalencia de Factores de Riesgo en Hipertensos
Thomas F. Hypertension 2001; 37:1256-1261
Probabilidad de sobrevida en hipertensos
(mortalidad CV)
Thomas F. Hypertension 2001; 37:1256-1261
Nt: normotensos
Ht 0: hipertensos sin otros factores de riesgo
Ht 1-2: hipertensos con 1 o 2 factores de riesgo adicionales
Ht 3: hipertensos con 3 o más factores de riesgo adicionales
n = 60,343
Col-T 240, Col-HDL 35, PAs 160, Fumador
Probabilidad de evento en 10 años: 27.7 %
Probabilidad de evento en la vida: 69%(promedio para la edad: 5.2 %)
RR: 5.3
Varón, 59 años:
Col-T 200, Col-HDL 40, PAs 130, Dejar de fumar
Probabilidad de evento en 10 años: 11.2 %
(Disminución absoluta de 16.5 %)
ASCVD
ASCVD
Medidas para evaluar la utilidad de las calculadoras de riesgo
1. Estadística C (medida de discriminación)
Habilidad para distinguir “casos” de “no casos” futuros
1.0: discriminación perfecta, 0.5: azar< 0.7 discriminación inadecuada; 0.7 – 0.8 aceptable, 0.8-0.9 excelente
Circulation. 2010;122:300-310
Medidas para evaluar la utilidad de las calculadoras de riesgo
1. Estadística C (medida de discriminación)
Habilidad para distinguir “casos” de “no casos” futuros
1.0: discriminación perfecta, 0.5: azar< 0.7 discriminación inadecuada; 0.7 – 0.8 aceptable, 0.8-0.9 excelente
2. Calibración
Habilidad de un modelo para predecir: el número de eventos
observados se acerca al número de eventos predichos
Efecto de la recalibración sobre la predicción del riesgoRecalibración de FRS en población china
J Am Coll Cardiol 2009;54:1209–27
Antes
Después
Medidas para evaluar la utilidad de las calculadoras de riesgo
1. Estadística C (medida de discriminación)
Habilidad para distinguir “casos” de “no casos” futuros
1.0: discriminación perfecta, 0.5: azar< 0.7 discriminación inadecuada; 0.7 – 0.8 aceptable, 0.8-0.9 excelente
2. Calibración
Habilidad de un modelo para predecir: el número de eventos
observados se acerca al número de eventos predichos
3. Ajuste y utilidad
Ayudan a saber si el agregar otros FR mejora la predicción del
riesgo
4. Reclasificación de individuos (hacia mayor o menor riesgo)
Puntaje de Riesgo:
Variables:- Sexo- Edad (45 – 80)- Tabaquismo- Presión Arterial sistólica- C-Total- C-HDL- PCRas- Historia familiar (si/no)
Riesgo estimado 10 años
M50Si
125230300.4No
7%
M50Si
12523030--
16%
M50Si
125230303.5No
8%
F50Si
125230300.4No
4%
F50Si
12523030--
18%
F50Si
125230303.5No
5%
Framingham
Reynolds Reynolds
www.reynoldsriskscore.org
M50Si
12523030--
2%
F50Si
12523030
1%
Impacto de la adición de nuevos factores
en la estimación del riesgo
SCORE SCORE
INTERHEART:Impacto de múltiples FR sobre el riesgo CV
Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937-52.
OR
para
1er IM
(IC 99%)
64
512
16
1
2
256
128
32
8
4
Tab
(1)
DM
(2)
HTA
(3)
ApoB-
ApoA1
(4)
1+2+3 Todos
4
Todos
4
+
Obes
Todos
4
+ Ps
Todos
los FR
2.9 2.4 1.9 3.3 13.0 42.3 68.5 182.9 333.7
Tab = tabaquismo
DM = diabetes
HTA = hipertensión
Obes = obesidad
Ps = factores psicosociales
Nota: odds ratio graficado en escala doble
Prevención Primaria de la Enfermedad
Cardiovascular y CerebrovascularIntervención del Riesgo
1. Tabaquismo: suspensión TOTAL
2. Alimentación: dieta sana
3. Actividad física: al menos 30 min de actividad física
moderada diaria/(casi)
4. Control de peso: Lograr y mantener peso ideal
IMC 18.5 – 24.9 kg/M²; perímetro de cintura
5. Control de Diabetes:
Glucosa en ayunas < 110 mg/dl y HbA1c < 7%
6. Aspirina: bajas dosis en personas con riesgo mayor
( 10% a 10 años)
Guías AHA. Circulation 2002; 106:388-391
7. Presión Arterial: Control a metas ( 140/90)
Prevención Primaria de la Enfermedad
Cardiovascular y CerebrovascularIntervención del Riesgo
Meta primaria: Colesterol-LDL
Meta secundaria: C-LDL en meta y TG > 200
Colesterol no-HDL 30 mg/dl más que meta 1a.
Otras metas:
TG < 150 mg/d
C-HDL > 40 mg/dl ♂; > 50 mg/dl ♀
8. Lípidos séricos: Control a metas
Guías AHA. Circulation 2002; 106:388-391
† No uso de tabaco.
† Adecuada actividad física: al menos 30
minutos cinco veces por semana.
† Hábitos alimenticios saludables.
† No sobrepeso.
† Presión arterial menor a 140/90 mmHg.
† Colesterol sanguíneo menor a 190 mg/dL.
† Metabolismo normal de glucosa.
† Evitar el estrés excesivo.
CARACTERÍSTICAS QUE PERMITEN A LAS
PERSONAS PERMANECER SANASEuropean Heart Health Charter, June 2007
European Heart Journal 2012; 33:1635–1701
CONCLUSIONES:
- Es posible evaluar el riesgo cardiovascular por medio de
las escalas de riesgo (las cuales deben estar calibradas
para la población en estudio).
- Los factores de riesgo tradicionales siguen siendo los
principales determinantes del riesgo cardiovascular.
- La intervención oportuna sobre los factores de riesgo
permite disminuir este de manera significativa.
- Las modificaciones del estilo de vida son la base del
tratamiento