laajennetun hoitopalautteen tiedon tarpeet · vanhus, jota hoidetaan säärihaavan vuoksi myös...

1

Laajennetun hoitopalautteen tiedon tarpeet

Raportti Hoitopalaute-projektin tutkimustuloksista

Irmeli Minkkinen Anja Mursu

Kuopion yliopisto, Tietojenkäsittelytieteen laitos

Heidi Häkkinen Kuopion yliopisto,

Terveyshallinnon ja -talouden laitos

2

Esipuhe Tässä raportissa esitellään ActAD-HIS -hankkeen, Kuopion kaupungin sosiaali- ja terveyskeskuk-sen sekä Kuopion yliopistollisen sairaalan yhdessä toteuttaman hoitopalautetutkimuksen keskeiset tulokset. Tutkimuksen tavoitteena oli kerätä tietoa erikoissairaanhoidon ja kotihoidon yhteisten asi-akkaiden tiedonkulusta ja sitä tukevista tekijöistä. Hanke on osa laajempaa tutkimus- ja kehittämis-hankekokonaisuutta, joka tähtää terveydenhuollon ammattilaisten ja tietojärjestelmien teknisten ke-hittäjien osaamisen yhdistämiseen (http://www.uku.fi/zipit/). Hankkeen taustalla on tutkimuksellinen ja kokemuksellinen tieto siitä, että innovatiivisetkaan uudet työvälineet eivät automaattisesti helpota työn tekoa. Tämä koskee varsinkin tiedon välittämistä ja käsittelyä ja aivan erityisesti tietotekniikkaa. Tietojärjestelmien suunnittelijoiden on ymmärrettävä ohjelmistotuotteidensa käyttäjien työtoimintaa kokonaisuudessaan. Tiedon tarpeet pohjautuvat ko. työhön ja tiedon käsittelytapojen tulee tukea ko. työtä kokonaisuutena. On otettava huomioon työn ehdot: tavoitteet ja tarkoitukset, työn suorittajat, muut toimintaverkoston jäsenet sekä käytettävissä olevat resurssit, kuten esimerkiksi aika, osaaminen, välineet, varat, jne. Siksi tietovälineitä, ovatpa ne sitten ”perinteisiä” tai ”sähköisiä”, on näkemyksemme mukaan kehitettävä yhdessä työtä tekevi-en henkilöiden kanssa ja pitkälti heidän ehdoillaan. Pilotissa selvitettiin lähete-hoitopalaute -käytännön nykytila ja kehittämiskohteet sekä löydettiin joi-takin ratkaisuehdotuksia. Pilotissa testattiin tapaa tehdä nopea esiselvitys kehityskohteista ja mah-dollisista ratkaisulinjoista. ActAD-HIS -hankkeen rahoitti Työsuojelurahasto. Työ tehtiin läheisessä yhteistyössä Tekesin ra-hoittaman ZipIT-hankkeen kanssa. Kirjoittajat esittävät kiitokset kaikille tutkimukseen osallistuneil-le terveydenhoidon ammattilaisille sekä Kuopion kaupungin terveyskeskuksesta että KYSin ihotau-tien klinikalta. Erityisesti haluamme kiittää KYSin sairaanhoitajia Arja Lyytikäistä ja Sirkka Tiaista hyvästä yhteistyöstä ja panoksesta tutkimuksen suunnitteluun ja toteuttamiseen.

3

SISÄLTÖ: LAAJENNETUN HOITOPALAUTTEEN TIEDONTARPEET..............................................................................1 ESIPUHE ...................................................................................................................................................................2 1 TUTKIMUKSEN TAUSTA JA KOHDEALUEEN ESITTELY .....................................................................4

1.1 TOIMINTALÄHTÖISYYS ...............................................................................................................................4 1.2 PROJEKTIN RAJAUS, RESURSOINTI JA TAVOITE..............................................................................................5

2 TULOKSET......................................................................................................................................................7 2.1 LÄHETTEEN JA HOITOPALAUTTEEN NYKYKÄYTÄNTÖ ...................................................................................7 2.2 KEHITYSKOHTEET ....................................................................................................................................11 Lääkitystieto ............................................................................................................................................11

2.2.1 .................................................................................................................................................................11 2.2.2 Laboratoriotiedot................................................................................................................................13 2.2.3 Hoito-ohjeet ........................................................................................................................................15 2.2.4 Haavakuvat.........................................................................................................................................16 2.2.5 Selkokielinen epikriisi..........................................................................................................................17 2.2.6 Yhteenveto...........................................................................................................................................18

LIITE 1. PILOTTIKUVAUS HOITOPALAUTE-PILOTISTA .............................................................................19 LIITE 2. ESIMERKKI TOIMINTATARINASTA .................................................................................................24

4

1 T U T K I M U K S E N TA U S TA J A K O H D E A L U E E N E S I T T E LY

1.1 Toimintalähtöisyys Tutkimuksen tavoitteena oli kuvata työtoimintaa. Siksi käytettiin toimintalähtöistä tarkastelu- ja mallinnustapaa. Toimintalähtöisyys on näkökulma, jossa toimintaa tarkastellaan kokonaisuutena, johon yksittäiset prosessit ja työtehtävät sidotaan. Vastaavasti työvälineitä tarkastellaan myös toi-minnan kokonaistavoitteen eikä vain yksilön tehtävien tai tekojen kautta. Toimintalähtöiseen lähes-tymistapaan kuuluu myös osallistavien menetelmien käyttö. Tässä tutkimuksessa käytettiin tiedon keräämisessä ja työstämisessä moniammatillista ryhmätyöskentelyä ja ryhmähaastatteluja. Näin ko-konaiskuva toiminnasta muodostettiin toiminnasta käsin: vuorovaikutuksessa toimijoiden kanssa ja heidän näkökulmastaan. Teoreettisena viitekehyksenä on toiminnan teoria sekä siitä johdettu työ-toiminnan analysoinnin ja kehittämisen ActAD-malli. Työtoiminnan kokonaisuus ja osatekijät on esitetty kuvassa 1 ActAD-mallin avulla.

Toimintatapa,kehityshistorian vaiheet

ryhmä,tiimi,toimi-yhteisö

Kollektiivinen toimija:

Kommunikoinnin ja koordinaation keinot:

Ristiriidat

Työnjako,säännöt,ym.Tekijät:subjektitTeon keinot:henkiset,välineet,rakenteet, ym.

Yksittäinenteko

Kohde Tulosmuuttuu:

Suhteet muihintoimintoihin,välittäjinäverkottumisenkeinot

Edeltävätoiminta

Seuraavatoiminta

Työ-prosessi:

Tarkastelun kohteenaoleva toiminta

Kuva 1. ActAD-malli: työtoiminnan kokonaisuus ja osatekijät Työtoiminnalla tarkoitetaan kokonaisuutta, jossa joukko ihmisiä työskentelee yhteisen kohteen pa-rissa järjestäytyneellä tavalla ja tavoitteenaan tuottaa yhteinen lopputulos. ActAD-mallissa toiminta-järjestelmästä erotetaan työn tekijöiden (subjektien, toimijoiden) ja heidän käyttämiensä välineiden lisäksi mm. työnjakoon liittyvät koordinaation ja kommunikaation keinot. Lisäksi sen avulla voi-daan osoittaa eri toimintajärjestelmien välinen verkottuneisuus (kuvan edeltävät ja seuraavat toi-minnat). Keskenään vuorovaikutussuhteessa olevat toimintakokonaisuudet tuottavat toisilleen ja ot-tavat vastaan toistensa osatekijöitä. ActAD-lähestymistapa on syntynyt nimenomaan tarpeesta tarkastella monitoimijaista työtoimintaa sekä sen osatekijöitä ja dynamiikkaa. Kokonaisuuteen voi kuulua useita eri organisaatioita omine toiminta- ja tietojärjestelmineen. Mallin avulla voidaan kuvata ja ymmärtää kohdealueella tehtävää työtä sekä kokonaisuutena että yksityiskohtaisesti.

5

1.2 Projektin rajaus, resursointi ja tavoite Terveydenhuollon alalla asiakkaan saama palvelukokonaisuus muodostuu usean organisaation tar-joamasta palvelujen verkosta. Organisaatioiden sisälläkin on työnjakoa eri toimintojen välillä. Asi-akkaan hoito koostuu siis monen organisaation yhteistyöstä ja monen toiminnan muodostamasta verkosta (kuva 2). Asiakas liikkuu eri organisaatioissa hoidettavana ja osin hoito voi tapahtua myös kotona. Asiakkaan terveydentilaan ja hoitoon liittyvät tiedot ovat tärkeitä työvälineitä hoidosta pää-tettäessä. Näitä tietoja tallennetaan eri organisaatioiden tietojärjestelmiin, joista tiedot eivät aina ole muiden asiakkaan hoitoon osallistuvien tahojen käytettävissä. Erikoissairaanhoidon ja perustervey-denhuollon välillä vaihdetaan asiakkaan hoitoon liittyviä tietoja pääosin lähete-hoitopalaute -käytännön avulla.

TK

HOITO

ESH

HOITO

KOTI

KOTI-PALVELU

KOTI-SAIRAAN-HOITO

?

SOS. &TERV.

YKSITYISET

ASIAKAS Kuva 2: Asiakkaan hoito HoPa-pilotti alkoi syksyllä 2004 ja päättyi kesäkuussa 2005. Tutkimuksen osapuolina olivat Kuopi-on yliopisto, Kuopion yliopistollinen sairaala ja Kuopion kaupungin terveyskeskus. Tutkimus liittyi Kuopion yliopistollisen sairaalan ja Kuopion kaupungin välisen sähköisen hoitopalautteen kehittä-mishankkeeseen. Tutkimuksessa selvitettiin erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välistä tiedonkulkua ja tiedontarpeita yhteisen asiakkaan hoidossa. Pilotin kohteeksi rajattiin KYSin ihotautipoliklinikan ja Kuopion kaupungin terveyskeskuksen väli-nen tiedonkulku. Sisällöllisesti tutkimuskohde rajattiin koskemaan hoitopalautteen kehittämistä, kun asiakkaana on ihotautipoliklinikan säärihaavapotilas, joka on kotihoidon piirissä perustervey-denhuollon puolella. Tämä rajaus tuo esille tyypillisen asiakkaan, jonka kokonaishoito koostuu useiden organisaatioiden ja erityyppisten toimijoiden yhteistyöverkosta. Tutkimukseen osallistui yliopiston kolmen tutkijan ryhmä sekä terveydenhuollon asiantuntijoina kaksi sairaanhoitajaa KYSistä. Tietoa kerättiin ryhmähaastatteluilla, joihin osallistui KYSin ihotau-tipoliklinikan sairaanhoitaja, ihotautiosaston lääkäri ja sairaanhoitaja sekä Kuopion kaupungin pe-rusterveydenhuollosta kotihoidon ja terveyskeskusvastaanoton lääkäri sekä sairaanhoitajia terveys-keskuksen haavahoitoyksiköstä ja kotisairaanhoidosta. Alla olevassa taulukossa on esitetty yhteen-veto pilottiin kuuluneista suunnittelu- ja tiedonkeruutapaamisista, joihin terveydenhuollon toimijat osallistuivat. Tutkimusprosessi on kuvattu tarkemmin liitteenä olevassa pilottikuvauksessa.

6

Taulukko 1. HoPa-projektin suunnittelu- ja tiedonkeruu tapaamiset

Pvm Aihe 2.12.2004 Aloitus, yleiskuva menetelmästä, HoPa-tavoitteiden suunnittelu 14.12.2004 Ryhmätapaamisen & tiedonkeruun suunnittelu 11.1.2005 Ryhmätapaamisen & tiedonkeruun suunnittelu 1.2.2005 Toimintatarinan läpikäynti 15.2.2005 Tähänastisen tasaus, käytännön suunnittelua 15.3.2005 Ryhmähaastatteluharjoitus 21.3.2005 Kuopio perusterveydenhuollon toimijoiden ryhmähaastattelu 22.3.2005 Haastattelun purku 5.4.2005 KYS:n toimijoiden ryhmähaastattelu 7.4.2005 Haastattelun purku 20.4.2005 Seuraavan ryhmähaastattelun suunnittelu 10.5.2005 Seuraavan ryhmähaastattelun suunnittelu 2.6.2005 KYS:n ja terveyskeskuksen lääkärien haastattelu 8.6.2005 KYS:n ja terveyskeskuksen sairaanhoitajien haastattelu

Pilotin tavoite määriteltiin yhdessä KYSin sairaanhoitajakumppaneiden kanssa seuraavasti: HoPan tavoitteina oli selvittää ja kuvata, mitkä ovat ne oikeat, riittävät, ajantasaiset ja helposti käytettävät tiedot, joita jatkohoidossa tarvitaan ja ketkä niitä tarvitsevat. Tämän perimmäisenä tarkoituksena on turvata potilaan saaman hoidon jatkuvuus. Tiedonkeruun päätyttyä saadut tiedot analysoitiin, kir-jattiin ja kuvattiin. Tulokset on kuvattu seuraavassa luvussa.

7

2 T U L O K S E T Tässä luvussa esitellään hoitopalautetutkimuksen tulokset. Aluksi kuvataan lähete — hoitopalaute -käytäntöä KYSin ja Kuopion sosiaali- ja terveyskeskuksen välillä sellaisena kuin se tutkimuksen ai-kana oli. Nykykäytännöistä kuvataan asiakkaan hoitoketju, siihen osallistuvat toimijat, heidän tar-vitsemansa ja tuottamansa tiedot sekä käytössä olevat tietovälineet. Tutkimuksen aikana esille nous-seet kehityskohdat, joissa hoidossa tarvittava tieto ei ole parhaalla mahdollisella tavalla sitä tarvit-sevan toimijan käytettävissä, jaettiin seuraaviin tietokokonaisuuksiin: lääkitystieto, laboratorioko-keet ja -tulokset, hoitajan antama hoito-ohje, haavakuva sekä selkokielinen epikriisi. Kukin tietoko-konaisuus ja siihen liittyvät ongelmat kuvataan hoitoketjun näkökulmasta: miten tietokokonaisuus sijoittuu hoitoketjuun ajallisesti, miten tietokokonaisuus muodostuu ja ketkä sitä tarvitsevat. Joihin-kin kehityskohtiin nousi ratkaisuehdotuksia, jotka myös on kuvattu.

2.1 Lähetteen ja hoitopalautteen nykykäytäntö Lähtötilanteessa oli kiinnitetty huomiota siihen, että vaikka perusterveydenhuollon ja erikoissai-raanhoidon välillä kulkee lähetteen ja hoitopalautteen mukana tietoa – nykyisin jo osin sähköisesti-kin, joitakin asiakkaan hoitoon liittyviä tietoja joudutaan silti kyselemään puhelimitse (kuva 3).

KYS

IHOTAUTI-POLIKLINIKKA

Lähete

Palaute

PERUSTERVEYDENHUOLTO

??Hoitotietojenkysely

ERIKOISSAIRAANHOITO

KUOPION KAUPUNGIN SOSIAALI-JA TERVEYDENHUOLTO

TERVEYSKESKUS

Kuva 3. Yleiskuva toimintakentästä.

8

Tutkimuksessa tarkasteltiin lähemmin hoitoketjua, jossa asiakkaana on kotihoidon piiriin kuuluva vanhus, jota hoidetaan säärihaavan vuoksi myös KYSin ihopoliklinikalla. Seuraavaksi on esitetty esimerkki asiakkaan hoitoketjusta. Hoitoketju on mallinnettu yleistasolla kuvassa 4, josta näkyy asiakkaan hoitoon osallistuvat toimijat eri organisaatioissa sekä tärkeimmät tietovälineet.

Esimerkki hoitoketjusta: Kotihoidon asiakkaana on vanhus, jonka liikuntakyky on hyvin heikko. Kotisairaan-hoitaja pyytää terveyskeskuslääkäriä katsomaan asiakkaalla olevaa haavaa. Lääkäri toteaa erikoissairaanhoidon tarpeen ja kirjoittaa lähetteen ihotautipoliklinikalle. Po-liklinikalla osastosihteeri vastaanottaa lähetteen ja toimittaa sen lääkärille, joka päät-tää kiireellisyydestä. Asiakkaalle varataan vastaanottoaika ja lähetetään kutsu (sih-teeri, sairaanhoitaja). Aikanaan asiakas saapuu poliklinikalle hoidettavaksi. Hoitaja mittaa haavan ja piirtää kaaviokuvan haavasta; kuva liitetään asiakkaan erikoissai-raanhoidossa säilytettäviin tietoihin. Lähetteen tietojen, aikaisempien poliklinikka-käyntien tietojen ja asiakkaan tilan perusteella lääkäri suorittaa tai määrää tarvitta-vat tutkimukset ja hoidot. Sairaanhoitaja avustaa tarvittaessa. Tutkimisen ja hoidon määräämisen jälkeen lääkäri sanelee epikriisin, jossa ilmaistaan, mitä iho-ongelmalle on tehty poliklinikalla ja mitä pitäisi tehdä jatkossa (tarvittavat tutkimukset, lääkehoi-to, toimenpiteet ja jatkoseuranta). Asiakas saa mukaansa hoitajan kirjoittaman haa-van kotihoito-ohjeen sekä tarvittaessa lääkereseptin. Konekirjoittajan puhtaaksikir-joittama epikriisi lähetetään lähetteen tehneelle lääkärille paperilla tai sähköisesti; epikriisi lähetetään myös asiakkaalle kotiin. Asiakkaan hoito jatkuu terveyskeskuksen vastuulla ja siihen osallistuvat useat tahot eri rooleissa ja eri näkökulmista. On sovit-tu etukäteen, että kotipalvelun omahoitaja ottaa asiakkaan vastaan kotona. Omahoita-ja kyselee käynnistä ja asiakas kertoo, että kotisairaanhoitajan pitäisi käydä katso-massa haavaa seuraavana päivänä. Omahoitaja soittaa kotisairaanhoitoon ja sopii sairaanhoitajan käyntiajan, jotta voisi tulla avaamaan oven kotisairaanhoitajalle, sil-lä kotihoidossa asiakkaiden avaimet ovat kotipalvelun vastuulla. Seuraavana päivänä kotisairaanhoitaja tarkistaa ennen kotikäyntiä perusterveydenhuollon tietojärjestel-mästä, onko asiakkaan epikriisi jo tullut. Koska sitä ei näy, hän soittaa ihotautipoli-klinikalle ja kysyy tehdystä toimenpiteestä ja seuraavasta ihotautipoliklinikan käyn-tiajasta. Koska puhelusta käy ilmi, että on otettu myös bakteeriviljely, hän soittaa myös laboratorioon kysyäkseen tuloksia. Kotikäynnillä haavaa hoidettaessa huoma-taan, että ihopoliklinikalla määrätty lääkevoide saattaa olla yhteensopimaton erään toisen lääkkeen kanssa, jolloin kotisairaanhoitaja soittaa ihopoliklinikan lääkärille, joka määrää uuden lääkkeen. Viikon kuluttua poliklinikkakäynnistä kotisairaanhoitaja huomaa punoitusta ja turvotusta haavan reunoilla. Haava näyttää laajentuneen, ja kotisairaanhoitaja soittaa ihopoliklinikalle varmistaakseen haavan käynnillä mitatun koon, muodon ja kehitysasteen, jotta voi arvioida millainen hoito on tarpeen, esimer-kiksi, pitääkö lähteä näyttämään haavaa terveyskeskuksen tai ihopoliklinikan lääkäril-le.

9

LÄÄKÄRI SAIR.HOIT.

KOTI-SAIR.HOIT.

KODIN-HOITAJA

PEGASOS

OMA INEN

MIRANDA

ASIAKAS

LÄHETE EPIKRIISI


HOITOTOIMET

Haava Hoidettuhaava

PERUSTERVEYDENHUOLTOTERVEYSKESKUS

ERIKOISSAIRAANHOITOKYS


ASIAKAS

TERVEYSKESKUS-HOIDOT

KOTIHOITO

LÄÄKÄRISAIR.HOIT.

KOTI-SAIR.HOIT.

KODIN-HOITAJA

PEGASOS

OMA INEN

ASIAKAS


KOTIHOITO

LABORATORIONÄYTTEENOTTOJA TULOKSET

LAB.HOIT.

LAB.HOIT.



LAB.HOIT.

Kuva 4. Asiakkaan hoitoketju

Perusterveydenhuollon puolella asiakkaan hoitoon osallistuvat kotihoidon kotisairaanhoitaja ja ko-tipalvelun kodinhoitaja, terveyskeskuksen lääkäri ja sairaanhoitaja sekä laboratoriohoitaja. Asiak-kaan kotona myös omainen voi osallistua hoitoon. Erikoissairaanhoidon puolella asiakkaan hoitoon osallistuvat ihotautipoliklinikan lääkäri ja sairaanhoitaja, sekä tarvittaessa laboratoriohoitaja. Tieto-välineinä perusterveydenhuollon puolella on Pegasos-järjestelmä ja erikoissairaanhoidossa Miranda. Tietoa on myös erilaisilla paperisilla dokumenteilla. Tiedonkulun kannalta voidaan edellistä kuvaa tarkentaa seuraavasti (kuva 5). Asiakas on hoitoket-jussa aktiivinen toimija, ja tiedon kulun kannalta katsottuna myös hän välittää tietoja niin mukanaan olevilla paperidokumenteilla kuin suullisestikin. Lähetteessä tarvittavia tietoja syntyy erilaisissa hoitotilanteissa niin kotihoidon kuin terveyskeskusvastaanotonkin aikana asiakasta kuuntelemalla ja havainnoimalla sekä erilaisten laboratoriotestien avulla. Osa näistä tiedoista kirjataan Pegasokseen, jonka tietoja voivat tarkastella lääkäri, sairaanhoitaja, laboratoriohoitaja sekä kotisairaanhoitaja. Hoitotietoja on lisäksi paperisilla dokumenteilla asiakkaan kotona. Lääkäri kirjoittaa sähköisen lä-hetteen ihotautipoliklinikalle. Lähete tulee Oberon-järjestelmään, jossa osastosihteeri esittelee lähet-teen ihotautipoliklinikan lääkärille. Lääkäri tekee päätöksen asian kiireellisyydestä. Tässä vaiheessa voidaan tarvita tietoja esim. laboratoriokokeista ja niiden tuloksista. Osastosihteeri varaa asiakkaalle ajan vastaanotolle ja postittaa kutsukirjeen asiakkaalle. Asiakkaan tiedot haetaan Miranda-järjestelmään.

10

LÄÄKÄRI

SA IR.HOIT.

KONE-KIRJOITTAJA KOTI-

SA IR.HOIT.

KODIN-HOITAJA

ASIAKAS

TERVEYSKESKUS

PEGASOSMIRANDA

OMAINEN

KYS

LÄÄKÄRI

OBERONMIRANDA

OS.SIHT.

PEGASOS

SAIR.HOIT.

ASIAKAS

LÄHETE

EPIKRIISI

EPIKRIISI


HOITOONOTTO-PÄÄTÖKSEN TEKO

HOITOTOIMET

EPIKRIISINLUOMINEN

LÄÄKÄRIPEGASOS

ASIAKAS

SAIR.HOIT.

KOTI-SAIR.HOIT.

LÄHETTEESSÄ TARVITTAVIATIETOJA MUODOSTUU

Kuva 5. Tiedot ja tietojen käsittely ja kulkeminen asiakkaan hoitoketjussa

Hoitokäynnillä asiakkaalla voi olla mukanaan hoitoon vaikuttavia tietoja paperimuotoisina, esimer-kiksi lääkereseptejä ja kotihoidon hoito- ja palvelusuunnitelma, joiden ajantasaisuudesta ei aina voida olla varmoja. Hoitokäynnin jälkeen hoitaja kirjoittaa asiakkaan mukaan kotihoito-ohjeet. Lääkäri sanelee epikriisin, jonka konekirjoittaja kirjoittaa puhtaaksi ja lähettää terveyskeskukseen, epiriisi tulostetaan ja lähetetään kirjeitse asiakkaalle kotiin. Epikriisi näkyy Pegasos-järjestelmän kautta terveyskeskuksen toimijoille, joilta sitä voivat kysyä asiakas, omainen ja kotihoidon toimijat. Edellistä kokonaisuutta voidaan tarkastella tarkemmin seuraavan kuvan 6 mukaan. Siinä on kuvattu asiakasketjun toimijat ja heidän hyödyntämiänsä tietovälineitä ja dokumenttikokonaisuuksia. Kuva ei ole kattava, eikä siinä ole esitetty kaikkia tietovälineitä, mutta sillä on haluttu esittää eri tietoväli-neiden kirjo: tietoa kirjataan moneen eri paikkaan. Sama tieto voi olla tallennettuna useaan eri paik-kaan ja näin ollen voi syntyä ristiriitaista tietoa. Asiakkaalla voi olla hoitokäynnillä mukanaan lu-kuisa joukko hoitoa koskevia dokumentteja – tai sitten ei. Osa tiedoista voi jäädä organisaation omiin arkistoihin välittymättä hoitoketjun seuraavalle toimijalle.

KONE-KIRJOITT AJA

SAIRAAN-HOIT AJA

LABORAT ORIO-HOIT AJA

LÄÄKÄRI

KOTI-SAIRAAN-HOIT AJA

KODIN-HOIT AJA

SAIRAAN-HOIT AJALÄÄKÄRILÄÄKÄRI

KOT I-SAIRAAN-HOIT AJA

KODIN-HOIT AJA

SAIRAAN-HOITAJA

ASIAKAS

LABORATORIO-HOIT AJA

ASIAKAS

TERVEYSKESKUS /KOTI KYS TERVEYSKESKUS /

KOTI

ASIAKAS

Lähete

Kotihoitokansio

Marev ankorttiLääkekortti

Polikortti

Bakteeriviljelyn jaantib.herkkyyskokeen tulos

Epikriisi

Resepti

Haav ahoito-ohje

MarevankorttiLääkekortti

Polikortti

Bakteeriv iljelyn jaantib.herkkyyskokeen tulos

PegasosPotilaskertomus

Haavapiirros

Kuva 6. Toimijat ja tiedot asiakkaan hoitoketjussa

11

Ihotautipoliklinikalla lähetteen lisäksi tietoa saadaan Kotihoidon tietokansiosta, Marevan-, lääke- ja polikortista. Joskus on tarpeen soittaa terveyskeskuksen laboratorioon ja kysyä tuloksia tk:n labora-toriotutkimuksista. Asiakkaalla saattaa olla mukanaan vaihteleva määrä häntä koskevia paperisia terveysdokumentteja. Asiakkaalle tehdään tarvittavat tutkimukset ja hoidot. Tarvittaessa otetaan näytteitä, jotka tutkitaan laboratoriossa. Lääkäri kirjoittaa asiakkaalle (paperisen) reseptin mukaan otettavaksi. KYS-hoidon päätyttyä lääkäri sanelee epikriisin, jonka konekirjoittaja kirjoittaa puh-taaksi; epikriisi lähetetään terveyskeskukseen (lähettäneelle lääkärille) sähköisesti. Hoitaja kirjoittaa yksilöllisen hoito-ohjeen, josta tulostetaan yksi kappale asiakkaan mukaan ja toinen KYSin potilas-kansion väliin. Lisäksi merkintöjä voi olla tehty Marevan-, lääke- ja polikorttiin. Yhteenvetona edellisestä voidaan todeta, että nykytavalla toteutetussa hoitoketjussa voi olla tarvit-tavien tietokokonaisuuksien sisältöön, jakeluun ja toimitustapaan tai -muotoon liittyviä ongelmia. Ongelmia voi esimerkiksi aiheutua siitä, että tiedot siirtyvät epäyhtenäisesti: kotihoidon tiedot, la-boratoriokokeiden tulokset, epikriisit, reseptit, haavanhoito-ohjeet ja toimintaohjeet liikkuvat eri muodoissa, eri kohteisiin ja eri tahtiin. Kaikki hoitoon osallistuvat eivät saa tarvitsemaansa tietoa suoraan, vaan tieto pitää hankkia erikseen, usein puhelimitse. Tietoja saatetaan tarvita aikaisemmin kuin ne nykykäytännön mukaan saapuvat perille. Sähköisten välineiden käyttöönotto mahdollistaa hoitotietojen monipuolisemman hyödyntämisen jatkohoidossa. Asiakkaan kannalta parhaiden mah-dollisten ratkaisujen suunnittelussa tarvitaan näkemystä toimintakokonaisuudesta.

2.2 Kehityskohteet Tutkimuksessa nousi esille useita kehityskohteita, joissa asiakkaan hoitoketjun tarvitsemia tietosi-sältöjä ja niiden kulkua organisaatiosta toiseen tulee kehittää sujuvammaksi. Osa kehityskohteista oli selkeitä, mutta osa kietoutui asiakkaan hoitoketjuun monisyisesti. Erityisesti kotihoidossa on usein monisairaita asiakkaita, joiden hoitoon osallistuu useat eri toimijat terveydenhuollon kentältä. Tällöin asiakkaan kokonaishoidon saumattomaan järjestämiseen tarvitaan moniammatillisesti tuo-tettua kokonaiskuvaa asiakkaan kokonaishoidosta ja toimijoiden toistensa ymmärtämistä. Tässä tutkimuksessa kehityskohteet koostettiin seuraaviksi tietokokonaisuuksiksi: lääkitystieto, la-boratoriokokeet ja -tulokset, hoito-ohjeet, haavakuvat ja selkokielinen epikriisi. Seuraavaksi esitel-lään löydetyt kehityskohteet pääpiirteittäin: ketä ongelma koskee ja miten ongelma ilmenee hoito-ketjussa. Lisäksi esitellään niitä käsitellessä mahdollisesti syntyneet ratkaisuideat.

2.2.1 Lääkitystieto Lääkitystiedot ovat monimuotoisia ja niihin liittyy monenlaisia näkökulmia. Lääkitystietoja tarvit-sevat useimmat potilaan hoitoketjuun osallistuvat toimijat (kuva 7). Asiakas liikkuu eri organisaati-oiden välillä, ja asiakkaan lääkitystietojen pitäisi olla erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhoidon toimijoiden käytettävissä yhteneväisesti. Tutkimuksessa tuli esille mm. seuraavat lääkitystietoon liittyvät ongelmat: lääkitystiedon hajanaisuus, ajantasaisuus, lääkitystiedon sisältö ja lääkitystiedon kirjaamistavat ja välineet. Kokonaiskuvan tuottaminen lääkitystietojen parhaasta mahdollisesta käy-tettävyydestä läpi monitoimijaisen hoitoketjun koettiin liian laajaksi tehtäväksi tässä hankkeessa. Seuraavassa on kuvattu eräitä lääkitystietoon liittyviä ongelmia ja niiden syitä yksityiskohtaisem-min.

12


KOTI-SAIR.HOIT.

KODIN-HOITAJA

PEGASOS

OMAINEN

MIRANDA

ASIAKAS

LÄHETE EPIKRIISI


HOITOTOIMET

Haava Hoidettuhaava




ASIAKAS


KOTIHOITO


KOTI-SAIR.HOIT.

KODIN-HOITAJA

PEGASOS

OMAINEN

ASIAKAS


KOTIHOITO


LAB.HOIT.

LAB.HOIT.



LAB.HOIT.

LÄÄKITYSTIETO


KOTI-SAIR.HOIT.

KODIN-HOITAJA

PEGASOS

OMAINEN

MIRANDA

ASIAKAS

LÄHETE EPIKRIISI


HOITOTOIMET

Haava Hoidettuhaava




ASIAKAS


KOTIHOITO


KOTI-SAIR.HOIT.

KODIN-HOITAJA

PEGASOS

OMAINEN

ASIAKAS


KOTIHOITO


LAB.HOIT.

LAB.HOIT.



LAB.HOIT.

LÄÄKITYSTIETO Kuva 7. Lääkitystietojen tarvitsijat asiakkaan hoitoketjussa Tieto asiakkaan lääkityksestä voi olla hajallaan, sillä asiakas voi saada lääkemääräyksen useista eri paikoista: perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito sekä yksityiset terveyspalvelujen tuottajat, joil-la kaikilla on omat tietojärjestelmänsä asiakkaan tiedoille (kuva 8). Lisäksi on olemassa iso joukko itsehoitolääkkeitä ja luontaistuotteita, jotka ovat vapaasti saatavilla ilman lääkärin määräystä, ja joi-ta ei välttämättä näy minkään organisaation tietojärjestelmissä. Näin ollen asiakkaan lääkitystietoa ei ole koottuna mihinkään yhteen paikkaan kokonaisuudeksi, vaan lääkityksestä voi olla olemassa tietoa terveyskeskuksessa, erikoissairaanhoidossa ja asiakkaan kotona. Joskus nämä tiedot voivat ol-la ristiriitaisia. Ajantasainen ja täydellinen tieto asiakkaan kokonaislääkityksestä voi siis olla asiak-kaan varassa ja riippua siitä, mitä asiakas haluaa, osaa tai muistaa kertoa. Käytettävissä oleva lääkitystieto ei aina ole sisällöltään riittävää. Aina ei riitä, että tiedetään lääk-keen nimi ja annostus tällä hetkellä. Muita tärkeitä asioita ovat mm. lääkityshistoria, reagointi, vai-kuttavuus ja eri lääkkeiden yhteisvaikutukset. Lääkityshistoria kertoo mitä lääkkeitä asiakkaalla on aikaisemmin ollut käytössä ja miten lääkitys on muuttunut. Reagoinnilla tarkoitetaan esim. sitä, reagoiko asiakas helposti pieniinkin annoksiin sekä mahdolliset allergiset reaktiot. Vaikuttavuus kuvaa sitä, tehosiko lääke vai ei. Kun asiakkaalla on ennestään jokin lääkitys, ja ollaan määräämäs-sä uutta lääkettä, on tärkeää tietää myös eri lääkkeiden yhteisvaikutus. Lääkehoidon kokonaiskuva ei muodostu automaattisesti minnekään. Lääkitystietojen tallennus ja esittäminen sekä Pegasos- että Miranda-järjestelmissä on koettu epäselväksi, ja niihin kaivataan selkeyttämistä

13

ESH

Poliklinikkakäynti Osastohoito

Lääkkeen-jakolistaMarevan

Lääkehoito

KELA

APTEEKKI

Lääke-tietokanta

Yksityis-sairaala

Yksityinenkuntoutus-

laitosYksityis-vastaan-

otto

YKSITYISETTERVEYS-PALVELUJENTUOTTAJAT

Kotihoito

Vastaanotto

Resepti

APTEEKKI

ASIAKAS

KAUPPA

ASIAKAS

ASIAKAS

ASIAKAS

ASIAKAS

Resepti

Resepti

Luontaistuotteet

Itsehoitolääkkeet

Reseptilääkkeet

Lääkkeenostotieto

LÄÄKÄRI

SAIR.HOIT.

KOTI-SAIR.HOIT

MarevanKotihoidonlääkelista

PTH

Lääkitys-historia

Lähete

Hoitopalaute

KOTI

ASIAKASKOTI-

SAIR.HOIT

KODIN-HOITAJA

OMAINEN

Kot ihoidonlääkelista

ReseptiReseptiResepti?

LÄÄKÄRI

Puuttee lliset komm unikoinnin välineetja yhtenäiset käytännötEi yhte istä lääk itystie tovarastoa

Pelkkä nykyinen lääkeannose i aina riittävä tie to

Ristiriitais ta tie toa lääk ityksestä

Kaikkea lääk itykseen liittyväätietoa e i säännönmukaisestilähetetä

As iakkaan käyttäm istä tuotte ista e i tie toa. Luontaistuotte iden /itsehoitolääkke isen ja resepti- lääkke iden yhte isvaikutus?

Julk isen ja yks ityisen sektorinvälinen lääk itystiedonvaihtoas iakkaan varassa

OMAINEN

Kuva 8. Lääkitystietoon liittyviä ongelmia . Marevan-hoito nousi esille tärkeänä lääkitykseen liittyvänä yksityiskohtana. Nykyisin Marevan-hoitotietoja on useissa eri paikoissa. Asiakkaalla on oma Marevan-kortti, jonka pitäisi olla ajan-tasaisin ja aina asiakkaan mukana; aina ei kuitenkaan ole näin. Kotisairaanhoitotietojen mukana on sininen paperinen Marevan-kortti. Pegasoksessa on Marevan-tietoja yle-lehdellä ja hoitajan lehdel-lä. KYSillä sairauskertomuksen välissä oma Marevan-kortti, joka voidaan kopioida asiakkaan mu-kaan kotiin. Tämä on hyvä käytäntö joka ei aina toteudu. Joskus lääkäri kirjaa viimeisimmän an-noksen asiakkaan mukana olevaan Marevan-korttiin. Tämä ei kuitenkaan ole riittävä tieto kotisai-raanhoidossa, sillä Marevan-hoidosta pitäisi tietää myös lääkityshistoria. Jos asiakkaalla on useita rinnakkaisia Marevan-kortteja, kotisairaanhoitajan yhdistää käsin tiedot yhteen korttiin. Vaikka Ma-revan-lääketiedot näkyisivät Pegasoksesta, fyysinen kortti pitää olla myös olemassa.

2.2.2 Laboratoriotiedot Asiakkaalta voidaan ottaa laboratoriokokeita sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon puolella. Aina tieto toisessa organisaatiossa otetusta näytteestä ei kulje toiseen organisaatioon, jol-loin joudutaan ottamaan sama koe uudelleen. Tämä aiheuttaa turhaa päällekkäistä työtä niin tervey-denhuollon toimijoille kuin asiakkaallekin. Aikaisemmin on ollut tapana ottaa aina tietyt näytteet, kun asiakas tulee ”taloon”, mikä on aiheuttanut päällekkäisiä ja myös turhia näytteenottoja. Toivee-

14

na on, eri organisaatioissa otetut laboratoriokokeet ja niiden tulokset pitäisi näkyä eri organisaatioi-den tietojärjestelmistä samassa näkymässä, uusimmat päällimmäisinä (näyte, pvm, tulos, ottopaik-ka). Vastaanottokäynnillä lääkäri tutkii asiakkaan ja kirjoittaa pyynnön laboratorionäytteiden ottoa var-ten. Laboratoriossa näytteet otetaan, analysoidaan ja tulokset kirjataan Pegasokseen. Tulokset ovat lääkärin nähtävillä asiakkaan seuraavalla vastaanottokäynnillä, samoin kotisairaanhoidon nähtävillä. Asiakas voi kysyä tuloksia laboratoriosta puhelimitse, joskus lähetetään tulokset paperilla postitse asiakkaan kotiin. Terveyskeskuksesta erikoissairaanhoitoon laboratoriotutkimusten tulokset voivat siirtyä lähetteen mukana, mikäli tulokset ovat valmiit ennen lähetteen tekoa. Asiakkaalla voi olla laboratoriotutkimusten tulokset mukanaan paperilla poliklinikkakäynnillä (kuva 9).

Vastaanottokäynti

LÄÄKÄRI

PEGASOS

Vastaanottokäynti


Laboratorio-lähete

PEGASOS

ERIKOISSAIRAANHOITO


Poliklinikkakäynti


Laboratoriotutkimukset

LABRA-HOITAJA

Osastohoito

TERVEYSKSEKUS

ASIAKAS

Näytteenottoja analysointi

ASIAKASLABRA-HOITAJA

KODIN-HOITAJA

OMAINEN

KOTI

Kotisairaanhoito

LÄÄKÄRIKOTI-SAIR.HOIT.

ASIAKAS

Tutkimustulos

PEGASOSLähete

ASIAKAS

Kysely

????

Kuva 9. Asiakkaalta on otettu näyte terveyskeskuksessa

Jos laboratoriotulokset eivät ole tulleet lähetteen mukana, tuloksia joudutaan kysymään puhelimitse siinä vaiheessa, kun päätetään polikäynnin kiireellisyydestä. Jos tulokset eivät ole asiakkaan muka-na poliklinikkakäynnillä, eikä niitä ole aikaisemmin kysytty, saatetaan kysyä tässä vaiheessa. Aina ei tiedetä, onko jokin näyte jo otettu. Silloin voidaan ottaa uusi näyte. Näytteitä voidaan ottaa myös erikoissairaanhoidon puolella, jolloin tulokset kirjataan Multilab-ohjelmaan, johon myös terveys-keskuksen sairaanhoitajilla on käyttöoikeudet.

15

2.2.3 Hoito-ohjeet Sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon puolella sairaanhoitajat antavat asiakkaan hoitoon liittyviä käytännön hoito-ohjeita, kuten tässä tutkimuksessa esille tulleet haavahoito-ohjeet. Ohjeet annetaan yleensä paperilla asiakkaalle, mutta niitä ei välttämättä kirjata hoitokertomuksiin sähköiseen muotoon, eikä niitä välitetä organisaatiosta toiseen (kuva 10). Hoito-ohjeen käyttäjiä ovat mm. kotihoidon toimijat.

ESH PTH

ASIAKAS

SAIR.HOIT.

Haavanhoito-ohje

KOTI

ASIAKASKOTI-SAIR.HOIT

OMAINENLÄHIHOITAJA

Hoitopalaute

Lähete

Hoitajan antama hoito-ohje ei välityperusterveydenhuoltoon

Kuva 10. Hoitajan antamat hoito-ohjeet eivät välity suoraan toiseen organisaatioon Perusterveydenhuollon hoito-ohjeet antavat hyödyllistä tietoa asiakkaan nykyisestä hoitotavasta eri-koissairaanhoitoon. Erikoissairaanhoidon hoito-ohjeilla voisi olla asiakkaan yksilöllisen hoidon oh-jaamisen lisäksi myös koulutuksellinen tarkoitus esim. terveyskeskuksen haavahoitoyksikön työn-tekijöille. Kehitysehdotuksena on, että hoito-ohjeet voitaisiin liittää sähköisessä muodossa lähetteen ja epikriisin mukaan, jolloin ne näkyisivät toisen organisaation toimijoille (kuva 11). Asiakkaalle tarvitaan kuitenkin paperille kirjoitettu (tulostettu) hoito-ohje kotiin.

ESH PTH

ASIAKAS

SA IR.HOIT.

Haavanhoito-ohje

KOTI

ASIAKASKOTI-SAIR.HOIT

OMAINENLÄHIHOITAJA

Hoitopalaute

Lähete

LÄÄKÄRI

Printti

Sähköinenepikriis i+hoito-ohje

Vastaan-otto

Koti-sairaan-hoito

Haava-hoito

Kuva 11. Hoito-ohjeet välittyvät sähköisesti eri organisaatioiden välillä, asiakas saa mukaansa pape-ritulosteen.

16

2.2.4 Haavakuvat Ihon tilaa on vaikea kuvata tyhjentävästi sanoin. Kuvat tarpeellisia, sillä niillä on selvempi infor-maatiosisältö kuin tekstillä. Kuvan avulla voidaan päätellä haavan kehittymiseen liittyviä asioita, esimerkiksi koko, tulehtuneisuus, sijainti, muoto. Molemmista organisaatioissa piirretään kuvia, joista olisi hyötyä toisellekin osapuolelle. Nykykäytännön mukaan kuvat kuitenkin varastoidaan asiakkaan tietojen joukkoon kummankin organisaation omiin arkistoihin (kuva 12).

ESH

Poliklinikkakäynti OsastohoitoKotihoito

Vastaanotto

Haavapiirros

PTHLähete

Hoitopalaute

Haavapiirros Haavapiirros

Haavois ta tehdyt piirrokset jäävätvain om an organisaation käyttöön

Kuva 12. Haavakuvat eivät välity organisaatiosta toiseen Kehitysehdotuksena tuli esille, että haavakuvien luomisessa voitaisiin piirrosten lisäksi hyödyntää digikuvausta ja alueellisia arkistointipalveluja (kuva 13). Olisi hyödyllistä, jos tieto kuvien olemas-saolosta tulisi esille hoitokertomuksesta, josta voisi olla sähköinen linkki kuvaan. Tieto kuvista tuli-si liittää myös toiseen organisaatioon lähetettävään lähetteeseen ja epikriisiin. Kuvat täsmentäisivät asiakkaan kotiin annettavaa hoito-ohjetta, sillä haavan eri osissa voi olla erilaiset hoitotavat. Kuvia voitaisiin käyttää konsultoinnin apuna, jolloin voitaisiin vähentää asiakkaan tarvetta vastaanotto-käynneille. Kuvat ja kuvasarjat voisivat toimia myös opetuksen välineinä.

ESH

Poliklinikkakäynti OsastohoitoKotihoitoVastaanotto

PTH Lähete

Hoitopalaute

HaavapiirrosHaavapiirros

Digi-kuva

Digi-kuva

YHTEINEN(ALUEELLINEN)KUVA-ARKISTO

Tieto kuvanolem assaolostaja linkki kuvaan

Skannaus

TallennusTallennus

Skannaus

Konsultaatio

Kuva 13. Haavakuvien digitaalinen arkistointi

17

2.2.5 Selkokielinen epikriisi Nykykäytännön mukaan lääkäri sanelee erikoissairaanhoitojakson päätteeksi hoitoselosteen, epikrii-sin, jonka konekirjoittaja kirjoittaa puhtaaksi Miranda-järjestelmään. Epikriisi lähetetään asiakkaan lähettäneelle perusterveydenhuollon yksikölle joko sähköisesti tai paperilla, sekä asiakkaan kotiin kirjeitse. Tietoa erikoissairaanhoidossa tehdyistä toimenpiteistä ja diagnooseista tarvitaan peruster-veydenhuollon puolella, jotta jatkohoito voidaan toteuttaa oikein. Epikriisi palvelee hyvin tiedon siirtoa lääkäriltä toiselle. Kuitenkin myös hoitoketjun muut toimijat, asiakas, asiakkaan omaiset se-kä eri viranomaiset, esim. KELA tarvitsevat tietoja diagnooseista ja tehdyistä toimenpiteistä. Eri-koisalojen epikriisit sisältävät usein erikoissanastoa, jota erikoisalan ulkopuolisen, esim. asiakkaan tai hänen omaisensa, on vaikea ymmärtää. Erityisesti silmä- ja verisuonikirurgian diagnoosit ovat vaikeaselkoisia (kuva 14). Siksi tarvittaisiin varsinaisen lääkärin epikriisin lisäksi arkikelinen kuva-us diagnoosista ja käynnin tarkoituksesta. Arkikielinen kuvaus palvelisi hoitoketjun toimijoita hoi-don järjestämisessä ja myös asiakasta. Asiakkaalle saattaa jäädä erikoissairaanhoitokäynnistä, sen syistä ja lopputulemasta epäselvä kuva, sillä ”sairaalakäynnit” ovat aina erikoistilanteita, joita jos-kus myös jännitetään. Erityisesti kotihoidon piiriin kuuluu iäkkäitä, usein muistisairaita asiakkaita, joille arkikielinen epikriisi toisi ymmärrettävää tietoa omasta terveydentilasta. Nykyisin osa perus-terveydenhuollon lääkäreistä saattaa kirjoittaa tämän kuvauksen Pegasos-järjestelmään, josta koti-sairaanhoidon toimijat sen näkevät, mutta tästä ei ole vakiintunutta käytäntöä.

ESH PTH

ASIAKAS

KOTI

A S I A KA S

KOTI-SAIR.HOIT

O M A I N E NLÄHIHOITAJA

Latinankielinenepikriisi

Lähete

LÄÄKÄRIVastaan-

otto

Koti-sairaan-hoito

Haava-hoito

ßöalkj faö asM j iurq N icA Ö L K F

ßöalkj faö asM j iurq N icA Ö L K F

??????

???

??

?

??

??

???

KELA? ? ??

? ?

?

?

?

?

?

??

?

! !!! !!

LÄÄKÄRI

Kuva 14. Lääkärin kirjoittama epikriisi on vaikeaselkoinen

18

2.2.6 Yhteenveto Tässä tutkimuksessa selvitettiin erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välistä tiedonkulkua yhteisen asiakkaan hoitoketjussa. Tutkimus toteutettiin Kuopion kaupungin terveyskeskuksen, KY-Sin ja Kuopion yliopiston moniammatillisena yhteistyönä pääosin vuoden 2005 alkupuoliskolla. Tutkimuskohde rajattiin koskemaan hoitoketjua, jossa asiakkaana on kotihoidon piiriin kuuluva vanhus, jota hoidetaan säärihaavan vuoksi myös KYSin ihopoliklinikalla. Osa näin saaduista tulok-sista on yleistettävissä koskemaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välistä tiedonkul-kua ja tiedontarpeita yleisesti. Tutkimuksessa kuvattiin asiakkaan hoitoketju, siihen osallistuvat toimijat, heidän tarvitsemansa ja tuottamansa tiedot sekä käytössä olevat tietovälineet. Tutkimuksen aikana esille nousi kohtia, joissa hoidossa tarvittava tieto ei ole parhaalla mahdollisella tavalla sitä tarvitsevan toimijan käytettävissä. Nämä hoidossa tarvittavat tiedot jaettiin seuraaviin tietokokonaisuuksiin: lääkitystieto, laboratorio-kokeet ja -tulokset, hoitajan antama hoito-ohje, haavakuva sekä selkokielinen epikriisi. Kutakin tie-tokokonaisuutta tarkasteltiin lähemmin ja kuvattiin siihen liittyviä ongelmia sekä esille tulleet rat-kaisuehdotukset. Osa ongelmista on mahdollisesti ratkaistavissa tietojärjestelmiä kehittämällä ja osa työkäytäntöjä muuttamalla, osa on monisyisiä ongelmia, jotka vaativat laajaa paneutumista molem-piin. Hoitopalautteen sisältöä laajentamalla esimerkiksi hoitajan laatimalla hoito-ohjeella voidaan var-mistaa käytännön hoitotapojen yhteensopivuutta. Tämä vaatii tietojärjestelmän muuttamista siten, että hoitajan on mahdollista liittää ohje osaksi hoitopalautetta sekä työkäytäntöjen ja ohjeistuksen kehittämistä. Alueellisen digitaalisen kuva-arkistoinnin myötä parannetaan eri organisaatioissa tuo-tettujen haavakuvien näkyvyyttä, ja myös hyödynnettävyyttä läpi koko hoitoketjun. Kuopion alueel-la suunnitellaan radiologisten kuvien digitaalista kuvantamista ja arkistointia. Samalla tulisi ottaa huomioon myös haavakuvien digitaalinen arkistointi. Lääkitystiedon yhtenäisyys ja ajantasaisuus on laaja ja monisyinen ongelma, jonka täydelliseen ratkaisemiseen ei todennäköisesti lähitulevai-suudessa pystytä. Kuitenkin esille nousi tarve mm. potilaskertomusjärjestelmien lääkehoito-osioiden kehittämiseen siten, että ne olisivat helppokäyttöisempiä ja paremmin tarkoitustaan vas-taavia.

19

Liite 1. Pilottikuvaus Hoitopalaute-pilotista Pilotin taustaa Terveydenhuollon alalla asiakkaan saama palvelukokonaisuus muodostuu usean organisaation tar-joamasta palvelujen verkosta. Organisaatioiden sisälläkin on työnjakoa eri toimintojen välillä. Asi-akkaan hoito koostuu siis monen organisaation yhteistyöstä ja monen toiminnan muodostamasta verkosta (kuva 1). Asiakas liikkuu eri organisaatioissa hoidettavana ja osin hoito voi tapahtua myös kotona. Asiakkaan terveydentilaan ja hoitoon liittyvät tiedot ovat tärkeitä työvälineitä hoidosta pää-tettäessä. Näitä tietoja tallennetaan eri organisaatioiden tietojärjestelmiin, joista tiedot eivät aina ole muiden asiakkaan hoitoon osallistuvien tahojen käytettävissä. Erikoissairaanhoidon ja perustervey-denhuollon välillä vaihdetaan asiakkaan hoitoon liittyviä tietoja pääosin lähete-hoitopalaute -käytännön avulla.

TK

HOITO

ESH

HOITO

KOTI

KOTI-PALVELU

KOTI-SAIRAAN-HOITO

?

SOS. &TERV.

YKSITYISET

ASIAKAS Kuva 1: Asiakkaan hoito Tausta, osallistujat ja tavoitteet HoPa-pilotti alkoi syksyllä 2004 ja päättyi kesäkuussa 2005. Tutkimuksen osapuolina olivat Kuopi-on yliopisto, Kuopion yliopistollinen sairaala ja Kuopion kaupungin terveyskeskus. Tutkimus liittyi Kuopion yliopistollisen sairaalan ja Kuopion kaupungin välisen sähköisen hoitopalautteen kehittä-mishankkeeseen. Pilotin kohteeksi rajattiin KYSin ihotautipoliklinikan ja Kuopion kaupungin ter-veyskeskuksen välinen tiedonkulku. Sisällöllisesti tutkimuskohde rajattiin koskemaan hoitopalaut-teen kehittämistä, kun asiakkaana on ihotautipoliklinikan säärihaavapotilas, joka on kotihoidon pii-rissä perusterveydenhuollon puolella. Tämä rajaus tuo esille tyypillisen asiakkaan, jonka kokonais-hoito koostuu useiden organisaatioiden ja erityyppisten toimijoiden yhteistyöverkosta. Menetelmäl-lisesti pilotissa toteutettiin lähinnä toimintamallin ensimmäisen vaiheen tehtäviä: selvitettiin lähete-hoitopalaute -käytännön nykytila ja kehittämiskohteet sekä löydettiin joitakin ratkaisuehdotuksia. Pilotissa testattiin tapaa tehdä nopea esiselvitys kehityskohteista ja mahdollisista ratkaisulinjoista. Pilottiin osallistui yliopiston kolmen tutkijan ryhmä (terveydenhuollon talous- ja tietohallinnon lai-tokselta 1 ja tietojenkäsittelytieteen laitokselta 2 tutkijaa) sekä terveydenhuollon asiantuntijoina kaksi sairaanhoitajaa KYSistä.

20

Pilotin tavoite määriteltiin yhdessä KYSin sairaanhoitajakumppaneiden kanssa seuraavasti: HoPan tavoitteina oli selvittää ja kuvata, mitkä ovat ne oikeat, riittävät, ajantasaiset ja helposti käytettävät tiedot, joita jatkohoidossa tarvitaan ja ketkä niitä tarvitsevat. Tämän perimmäisenä tarkoituksena on turvata potilaan saaman hoidon jatkuvuus. Käytännössä yksi tapa toteuttaa tätä tavoitetta on laa-jentaa hoitopalautteen käsitettä. Nykyisellään hoitopalautteella tarkoitetaan lääkärin kirjoittamaa epikriisiä. Laajennettu, moniammatillinen hoitopalaute sisältää asiakkaan hoitoon osallistuvien eri ammattiryhmien tuottamaa tietoa, jota hoitoketjun seuraavissa vaiheissa tarvitaan. Tässä pilotissa haettiin käsitystä siitä, mitä asiakokonaisuuksia hoitopalautteeseen tulisi sisällyttää, miten ja milloin niiden tulisi olla käytettävissä ja kuka näitä tietoja tuottaa. Pilotin suunniteltu toteuttamistapa oli seuraava (kuva 2): Aluksi haetaan esh-kumppaneiden kanssa yhteinen esiymmärrys asiakkaan hoitoketjusta esh:n ja pth:n yhteistyönä. Samalla suunnitellaan tie-donkeruuta: mitä tietoa tarvitaan, keneltä sitä saadaan ja miten haastattelutilanteissa tieto saadaan esille ja talteen. Ensimmäiseen ryhmähaastatteluun osallistuvat pth:n toimijat (= hoitopalautteen tie-tojen tarvitsijat) ja tavoitteena on selvittää, mitä tietoa esh:n puolelta tarvitaan asiakkaan jatkohoi-dossa. Tarvittaessa tehdään erillishaastatteluja. Kun hoitopalautteeseen kohdistuvat vaatimukset on saatu selville, järjestetään seuraava ryhmähaastattelu esh:n toimijoille (=hoitopalautteen tuottajat). Tällöin tavoitteena on selvittää, miten tarvittavat tiedot voidaan tuottaa. Lisäksi tarvittaessa haasta-tellaan joitakin toimijoita erikseen. Viimeiseksi haastatellaan pth:n että esh:n toimijoita yhdessä ryhmähaastattelussa. Tämän tapaamisen tavoitteena on ideoida keinoja tiedonkulun kehittämiseksi niin tietotekniikan kuin työn-organisoinnin ja yhteistyötapojen kehittämisen keinoin.

ERIKOIS-

SAIRAANHOITOPERUS-

TERVEYDEN-HUOLTO

Palaverit:esiymmärrys

kohdealueesta,selvitystyönsuunnittelu

Ryhmä-haastattelu:

nykykäytännöt jaongelmat siinäErillis-

haastat-telut

Ryhmä-haastattelu:

keinot tarvittavan hoitopalautteen

tuottamiseksi(toiminta,välineet)

Hoitopalautteenvaatimuksia

Ryhmä-haastattelu:

yhteis-suunnittelu

OHJELMISTOTUOTANTO

Ideat toimintatavoista,välineiden käytöstä,

yhteistyöstä

Ideat ja vaatimuk-set välineidenmuuttamiseksi

Erillis-haastat-telut

Ideat toimintatavoista,välineiden käytöstä,

yhteistyöstä

Kuva 2: Pilotin suunniteltu toteuttamistapa Toteutus ja työtavat

21

Selvitystyön tekemistä suunniteltiin palavereissa KYSin sairaanhoitajakumppaneiden kanssa. Suunnitteluvaiheessa kohdealuetta hahmotettiin ActAD-mallin avulla. Lisäksi laadittiin yhdessä toimintatarina tyypillisestä ihotautipoliklinikan asiakkaasta (ks. Liite 2). Toimintatarinassa kuvattiin iäkkään säärihaavapotilaan asiakasprosessi kotihoidosta terveyskeskuksen kautta ihotautipoliklinik-kakäynnille ja edelleen takaisin kotihoidon piiriin. Toimintatarina konkretisoi mutkikasta kohdealu-etta. Toimintatarinan laatiminen tutkijoiden ja sairaanhoidon asiantuntijoiden yhteistyönä auttoi saavuttamaan yhteisen käsityksen asiakasprosessin kulusta. Samalla huomattiin niitä kohtia, joihin tarvittiin lisää tietoa - tämän perusteella voitiin suunnitella ryhmähaastattelujen etenemistä ja esille nostettavia kysymyksiä. Toimintatarina lähetettiin esimateriaalina haastateltaville. Tarinan oheen oli liitetty asiakasprosessin vaiheisiin ja tiedon tarpeisiin liittyviä kysymyksiä. Kahdessa ensimmäisessä kohderyhmähaastatte-lussa kerättiin tietoa nykytilasta; erityisesti asiakkaan hoidossa tarvittavien tietojen syntymisestä, tallentamisesta ja hakemista. Molemmissa haastatteluissa haettiin myös niitä kohtia, joissa tiedon-kulussa oli ongelmia tai tiedon hakeminen tuotti ylimääräistä työtä. Alla on kertomus vanhuksesta, joka tarvitsee kotihoidon lisäksi erikoissairaanhoidon palveluita. Ta-rinaa käytetään apuna kun etsitään hoitopalautteeseen liittyviä kehittämistarpeita. Pyydämme sinua miettimään Saaran tapausta oman työsi näkökulmasta: millaisia tietoja tarvitset työn eri vaiheissa, jotta Saaran hoito ja työn suunnittelu onnistuu, keihin olet yhteydessä, mistä lähteistä saat ja millä keinoilla käsittelet (hankit, välität muille, tallennat jne.) tietoja. Tarinan lomassa on kysymyksiä, joihin etsimme tapaamisessa yhdessä vastauksia ja käytännön esimerkkejä. Ensimmäisessä ryhmätapaamisessa haastateltiin Kuopion kaupungin perusterveydenhuollon työnte-kijöitä: kotihoidon ja terveyskeskusvastaanoton lääkäri sekä sairaanhoitajia terveyskeskuksen haa-vahoitoyksiköstä ja kotisairaanhoidosta. Tavoitteena oli saada selville, mitä erikoissairaanhoidossa tuotettua tietoa perusterveydenhuollon puolella tarvitaan, kuka sitä tarvitsee, missä hoidon vaihees-sa ja miten tietoa nyt saadaan. Toisessa ryhmähaastattelussa oli mukana KYSin ihotautipoliklinikan sairaanhoitaja, ihotautiosaston lääkäri ja sairaanhoitaja. Tavoitteena oli selvittää, mitä perustervey-denhuollon puolella tuotettua tietoa KYS-käynnillä tarvitaan ja miten sitä saadaan. Haastatteluissa tutkijaryhmän jäsenet toimivat keskustelun vetäjinä ja muistiinpanijoina. Keskuste-lujen vetäjällä oli apuna toimintatarina ja lista tarkennettuja kysymyksiä. Alun perin suunniteltiin, että toimintatarina, siinä kuvattu asiakasprosessi ja siihen liitetyt kysymykset toimisivat keskustelun "punaisena lankana". Käytännössä toimintatarina auttoi keskustelun avaamisessa ja suuntasi aja-tukset siinä kuvttuun asiakasprosessiin. Keskustelun edetessä tarina jäi taka-alalle ja siihen palattiin lähinnä silloin, kun haluttiin esimerkin avulla havainnollistaa jotakin tietoa. Muistiinpanovälineenä toimi kahdessa ensimmäisessä haastattelussa kalanruotokaavio, johon kuvattiin asiakasprosessiin liittyvät toimijat sekä heidän tarvitsemansa ja tuottamansa tiedot. Lisäksi haastattelut nauhoitettiin. Ryhmähaastatteluissa saatuja tietoja ja haastattelukokemuksia käsiteltiin tutkijoiden ja KYSin sai-raanhoitajakumppaneiden palavereissa. Tutkijaryhmä piirsi ja kirjoitti haastattelumuistiinpanot puh-taaksi. Kuvassa 3 on esimerkkinä puhtaaksi piirretty kuva esh:n työntekijöiden haastattelussa teh-dystä kalanruotokaaviosta. Kuviossa asiakasprosessi etenee pyrstöstä päähän päin. Selkärangan ala-puolisiin ruotoihin on kuvattu ne toimijat, jotka osallistuvat asiakkaan hoitoon. Yläpuolisiin ruotoi-hin on kuvattu ne tiedot, joita kukin toimija tarvitsee. Ruodon "selkälihoina" keltaisissa laatikoissa on kuvattu esille nousseita kehityskohtia ja -ideoita. Vihreät laatikot ruodon alapuolella kuvaavat asiakasprosessin vaihetta.

22

LÄ

HETE

Lähetteenvastaanotto

Ajanvaraus ja kutsuasiakkaalleKiireellisyyden

arviointiI lmoittautuminen Laskutustietojen

varmistaminen

HOITOOSASTOLLA KOTIUTUSSIIRTO

OSASTOLLEHOITO

POLILLA

Hoitopäätös

- ilmoitussiirrosta

Hoitosuunnitelma

KOTIUTUKSENVALMISTE LU

ASIAKKAANVASTAANOTTO

RESURSSIENVARAAMINENHERÄTE?

Kotiutuskyydintilaaminen

Todistuksetesim. KELA-korvausta varten

POLI-KORTTI

LÄÄKÄRILÄÄKÄRISAIRAAN-HOITAJA(POLI)

SAIRAAN-HOITAJA(OSASTO)

OSASTONYLILÄÄKÄRI

Suunnitelma(kiireellisistä)

LÄÄKEKORT TI

MAREVANKutsu

- siirrostasopiminen

- siirrostasopiminen TK

VASTAANOTTO

TKKOTISA I-

RAANHOITO

- käyntitiedot

-lisätiedothoidosta

ASIAKAS

POTILAS-TOIM ISTONVIRKAILIJAOSASTO-

SIHTEERI OSASTO-SIHTEERI

HAAVA-HOIT O-OHJE

RESEPTI

POLIKORT TI

HAAVA-HOI T O-OHJE

Oma Word-pohja - sairauskertomukseen

- potilaan mukaan

HAAVA-HOI T O-OHJE

TKKOTISA I-

RAANHOITO - tiedot + hoidot- muut palvelutarpeet

KOTI-PALVELU

SA IRAAN-HOITAJA(OSASTO)

VLÄÄKÄRIV

Kotiutuksenvalmistelu

Epikriisi

ASIAKASSAIRAAN-HOITAJA(POLI)

SAIRAAN-HOITAJA(POLI)

Labrat (v astaukset& py y nnöt) potilaanluv alla nähtäv illä

Hoito-ohjeepikriisinmukaan

Kotihoitokansiopotilaan mukana ja

sisältääajantasaiset tiedot

(lääkehoito)

BakteeriviljelyAntibioottiresis

tenssi

- bakteeriviljely-tulos

KYSlabra

MIRANDA

Musti/Oberon

Musti/Oberon

PEGASOS

PEGASOS

KYSosasto

KYSpotilas-toimisto

Ohje sähköisestiterv eys-

keskukseen

KONE-KIRJOITTAJA

sanelu kirjotus,tulostus,postitus

Kuva 3: Kalanruotokaavio KYS toimijoiden ryhmähaastattelusta Haastattelujen purkupalavereissa (tutkijat ja KYSin sairaanhoitajakumppanit) keskusteltiin haastat-telujen asiasisällön lisäksi myös käytetyistä työtavoista. Lisäksi arvioitiin haastattelujen onnistumis-ta sekä onnistumiseen vaikuttaneita tekijöitä. Joissakin tapaamisissa syntyi vilkasta keskustelua toimijoiden välillä, kun taas toisissa haastattelu sujui "kysymys - vastaus" -periaatteella. Erityisesti haastateltavien välinen keskustelu tuottaa hyviä ideoita, joita ei etukäteen mietittyjen haastatteluky-symysten avulla välttämättä saada esille. Huomattiin, että hyvän keskustelun aikaansaamiseksi on tärkeää, että haastateltavilla on yhteisiä asiakkaita. Kun eri toimijat hoitavat yhteistä asiakasta, kaikkien osapuolten intressissä on tuon yhteisen asiakkaan hyvinvointi ja mahdollisimman sujuva hoitoketju - tätä kautta päästiin pohtimaan niin tiedonkulkuun kuin työtoimintaankin liittyviä kehi-tyskohteita. Tärkeimpiä kehittämiskohteita täsmennettiin ja niihin haettiin ratkaisuehdotuksia kahdessa jälkim-mäisessä haastattelussa, joihin kumpaankin osallistui sekä erikoissairaanhoidon että perustervey-denhuollon työntekijöitä. Suunnitelman mukaan oli tarkoitus järjestää vain yksi ideointipalaveri, jo-hon osallistuisi molempien organisaatioiden erityyppisiä edustajia. Aikataulujen vuoksi sellaista ei kuitenkaan voitu järjestää, joten päätettiin jakaa viimeinen ryhmähaastattelu kahteen osaan, joissa haastateltaisiin eri organisaatioiden samantyyppisiä toimijoita yhtä aikaa. Kolmannessa tapaamises-sa keskusteltiin ihotautiosaston (esh) ja kotihoidon (pth) lääkäreiden kanssa. Neljänneksi haastatel-tiin ihotautipoliklinikan ja -osaston (esh) sekä kotisairaanhoidon (pth) sairaanhoitajia. Näissä haas-tatteluissa keskustelujen vetäjällä oli apuna lista kehityskohteista. Muistiinpanot tehtiin kirjoittamal-la haastattelutilanteessa keskustelun pääkohdat sekä nauhoittamalla keskustelut. Nykytilakuvauksissa käytettiin ActAD-malliin pohjautuvia kuvia ja kaavioita sekä tekstimuotoisia kuvauksia. Kuvauksiin sisältyi yleisen tason kokonaiskuva asiakkaan hoitoketjusta organisaatiosta toiseen, sekä tarkemman tason kuvauksia esille nousseista keskeisimmistä kehityskohteista ja rat-kaisuehdotuksista. Kehittämiskohteet tulivat luontevasti esille ensimmäisten ryhmätapaamisten kuluessa. Asiakaspro-sessissa tarvittavista tiedoista nousi tietokokonaisuuksia, joiden kulussa oli selviä katkoksia eri or-ganisaatioiden välillä (laboratoriotulokset, pikkukuvat, lääkitystieto). Lisäksi löytyi tiedon muotoon ja jakeluun (hoitajan antama kirjallinen hoito-ohje, epikriisin suomennos) liittyviä kehityskohteita.

23

Tuloksena HoPa- projektista on Laajennetun hoitopalautteen tiedon tarpeet -selvitys. Selvityksessä kuvataan sekä kaavioina että sanallisesti KYSin ihotautipoliklinikan ja Kuopion kaupungin terveys-keskuksen välistä lähete- ja hoitopalautekäytäntöä nykyisellään ja sen keskeisimpiä kehityskohtia (=asiakokonaisuuksia; laboratoriokokeiden ja -tulosten näkyvyys, lääkitystiedon eheys ja ajantasai-suus, haavapiirrosten tallennus ja näkyvyys, hoitajan antaman hoito-ohjeen liittäminen hoitopalaut-teeseen). Selvitystä voidaan hyödyntää tietojärjestelmien, työnkulun ja -rutiinien kehittämisessä se-kä esh:n ja pht:n sisällä että organisaatioiden välillä.

24

Liite 2. Esimerkki toimintatarinasta Saaran tarina 84-vuotias Saara S. asuu rivitalossa yksinään Kuopion Leväsellä. Hän on kotihoidon asiakas: liik-kuminen on vaikeaa, ja kotipalvelu käy aamuisin avustamassa aamutoimissa ja iltaisin vuoteeseen menossa. Saara käyttää tarvittaessa myös kotisairaanhoitajan palveluita. Eräänä aamuna Saara oli yrittänyt nousta sängystä omin voimin, mutta kaatui ja kolhi jalkansa yöpöydän kulmaan. Kotipal-velun työntekijä löysi Saaran sängyn vierestä lattialta. Hän oli muuten kunnossa, mutta vasemmassa jalassa oli pintaruhje, josta valui vähän verta. Haavaan laitettiin laastari ja aamutoimet sujuivat muuten tavalliseen tapaan. Kun kotipalvelun työntekijä varmistui, ettei Saaralla ole muuta hätää, tuumattiin, että kotipalvelu tarkistaa haavan aamukäyntien yhteydessä ja asiasta tiedotetaan tarvitta-essa myös kotisairaanhoitajalle. Mitä tässä vaiheessa tiedotetaan ja kirjataan? Miten se tapahtuu? Ketkä siihen osallistuvat? Aika kului ja kotisairaanhoitaja kävi viikoittain, mutta haava ei ottanut parantuakseen. Parin viikon kuluttua sairaanhoitaja arvioi, että olisi paras käydä näyttämässä haavaa lääkärille. Saaralle varattiin aika terveyskeskuksen vastaanotolle ja kyyti sinne menoa varten. Kotipalvelun työntekijä auttoi Saaran taksiin ja taksikuski sisään terveyskeskukseen. Lääkäri tutki haavan ja päätti, että se tulisi tutkia KYS:n ihotautipoliklinikalla ja kirjoitti lähetteen. Kotilääkitystä varten hän kirjoitti lääke-voidereseptin ja kotimatkalla taksinkuljettaja haki voiteen apteekista. Miten tieto kulkee kotisairaanhoitajan ja lääkärin välillä? Millaista tietoa lääkärillä on asiakkaasta jo ennestään? Mitä tietoa lähete sisältää? Mitä tietoa lääkärillä käynnistä kirjataan? Miten kotihoidossa tiedotetaan ja sovitaan muuttuneesta tilanteesta/hoidosta? Poliklinikalla osastosihteeri otti vastaan terveyskeskuksen lähetteen ja välitti sen lääkärille. Saaran tapaus arvioitiin kiireelliseksi, aika varattiin seuraavalle viikolle ja lähetettiin kutsu kotiin. Lähet-teen tiedot kirjattiin sairaalan tietojärjestelmiin (asiakastietojärjestelmään ja sähköiseen potilasker-tomukseen). Kutsu sairaalaan saapui. Saara lähti poliklinikkakäynnille ja otti mukaan potilaskortin sekä kotihoidon hoito- ja palvelusuunnitelman, josta näkyivät mm. lääkitykset ja kotihoidon yhteys-tiedot. Miten aika varataan ja potilas kutsutaan? Mitä tietoa poliklinikkakutsu sisältää ja miten se toimitetaan? Kenen tarvitsee tietää kutsussa olevat asiat ja miten tieto kulkee? Miten sairaalakäynti järjestetään? Miten järjestetään käynnin yhteydessä tai sitä ennen tarvittavat tutkimukset? Saara ilmoittautui potilastoimistossa, josta neuvottiin tie ihotautipoliklinikan vastaanottotiskille. Po-liklinikalla hoitaja kutsui Saaran hoitohuoneeseen. Hän puhdisti haavan, otti näytteitä ja lääkäriä odotettaessa jutusteltiin Saaran voinnista. Lääkityksiään Saara ei muistanut nimeltä, joten ne katsot-tiin hoito- ja palvelusuunnitelmasta. Hetken kuluttua lääkäri tuli ja tutki haavan. Hän kertoi Saaral-

KO

TIPA

LVEL

U

TK

KY

S-IH

OPK

L K

YS-

IHO

PKL

KSH

25

le haavan syystä ja sen hoitoperiaatteista, kirjoitti uuden reseptin sekä pyysi hoitajaa varaamaan kontrolliajan kahden viikon päähän. Tämän jälkeen lääkäri poistui sanelemaan epikriisin, jonka ko-nekirjoittaja myöhemmin kirjoitti puhtaaksi. Hoitaja sitoi haavan ja varasi Saaralle uuden käyn-tiajan. Hän kertoi Saaralle seikkaperäisesti, miten haavaa tulee hoitaa, kirjoitti haavanhoito-ohjeen poliklinikan omalle hoito-ohjekortille sekä antoi monisteen, jossa kerrotaan, miten haavasidos teh-dään. Saara lähti kotiin ja käyntiä koskeva epikriisi lähetettiin terveyskeskukseen. Minne poliklinikkakäyntiin liittyvät tiedot toimitetaan? Miten tieto liikkuu? Miten tarina jatkuu? Ketkä osallistuvat jatkohoitoon? Mitä tehtäviä heillä missäkin vaiheessa on? Miten tehtävistä sovitaan? Mitä tietoa tarvitaan? Kuka tarvitsee sairaalakäyntiin liittyviä tietoja kotona/terveyskeskuksessa? Millaisissa tilanteissa tietoja tarvitaan (esim. kotiutuminen, vastaanottokäynti jne.) Mitä muuta tietoa tarvitaan? Miten muut tiedot saadaan? Miten jatkohoidon järjestäminen muuttuu jos Saaralla on muita ongelmia, esim. jokin perussairaus, sairas puoliso tai taloudellisia ongelmia? Entä jos Saaralla on paljon muitakin sairaalakäyntejä? Mi-kä rooli tiedonkulussa voi olla Saaralla itsellään tai hänen omaisillaan?

KO

TI

laajennetun hoitopalautteen tiedon tarpeet · vanhus, jota hoidetaan säärihaavan vuoksi myös...

Documents