laboratory diagnostics b&w mainbinom-press.ru/books_1/m_diagn/labor_d_inf_bol_sprav.pdf ·...

СОДЕРЖАНИЕ

Часть 1ВЫЯВЛЕНИЕ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ И МАРКЕРОВ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИЙ С УЧЕТОМ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПОРАЖЕНИЙ И УСЛОВИЙ РАЗВИТИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

ВИЧ-инфекция и оппортунистические инфекции. Е.В. Богословская, Т.Н. Ермак, Д.А. Куевда, Д.Е. Киреев . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Вирусные гепатиты. И.В. Карандашова, В.П. Чуланов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Инфекции органов репродукции. А.Е. Гущин, Т.А. Иванова . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Инфекции дыхательных путей. С.Б. Яцышина, Г.В. Белошицкий . . . . . . . . . . . . . . 29Инфекции желудочно-кишечного тракта. А.Т. Подколзин, Л.А. Кафтырева . . 32Инфекции центральной нервной системы. Г.В. Белошицкий . . . . . . . . . . . . . . . . . 34ToRCH-инфекции. Т.И. Долгих, Э.А. Домонова, Т.Н. Ермак, О.Ю. Шипулина . . . 36Герпес-вирусные инфекции. Т.И. Долгих, Э.А. Домонова, Т.Н. Ермак, О.Ю. Шипулина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Природно-очаговые инфекции. Л.С Карань . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

ОСОБЕННОСТИ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИЙ . . . . . . . 44ВИЧ-инфекция. Е.В. Богословская, Д.А. Куевда, Д.Е. Киреев . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Вирусные гепатиты. И.В. Карандашова, В.П. Чуланов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Острый гепатит А . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Гепатит В . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62Гепатит C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74Гепатит D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80Острый гепатит Е . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82Вирус гепатита G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Туберкулез и микобактериоз. М.В. Альварес Фигероа, Т.Н. Ермак . . . . . . . . . . . . 85Бактериальный вагиноз. А.Е. Гущин, Т.А. Иванова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Л.С. Карань . . . . . . . . . . . 98Герпес-вирусные инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса. Т.И. Долгих, Т.Н. Ермак, А.Е. Гущин, Э.А. Домонова, О.Ю. Шипулина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Laboratory Diagnostics B&W main.indd 3Laboratory Diagnostics B&W main.indd 3 23.05.2013 15:50:4123.05.2013 15:50:41

4 Содержание

Инфекция, вызываемая вирусом Варицелла–Зостер. Т.И. Долгих, Э.А. Домонова, Т.Н. Ермак, О.Ю. Шипулина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105Инфекция, вызываемая вирусом Эпштейна–Барр. Т.И. Долгих, Э.А. Домонова, Т.Н. Ермак, О.Ю. Шипулина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109Цитомегаловирусная инфекция. В.И. Шахгильдян, Т.И. Долгих, Э.А. Домонова, Т.Н. Ермак, О.Ю. Шипулина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Инфекция, вызываемая вирусом герпеса человека 6-го типа. Т.И. Долгих, Э.А. Домонова, Т.Н. Ермак, О.Ю. Шипулина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119Инфекция, вызываемая вирусом герпеса человека 7-го типа. Т.Н. Ермак . . 122Инфекция, вызываемая вирусом герпеса человека 8-го типа. Т.Н. Ермак . . 123

Гонококковая инфекция. А.Е. Гущин, Т.А. Иванова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124Гранулоцитарный анаплазмоз человека. Л.С. Карань . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127Грипп. С.Б. Яцышина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129Дифтерия. Г.В. Белошицкий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Иксодовые клещевые боррелиозы. Л.С. Карань. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134Инфекция, вызываемая вирусом папилломы человека. Д.А. Куевда, О.Б. Трофимова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138Инфекция, вызывaемая H. influenzae b. Г.В. Белошицкий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142Инфекция, вызываемая Mycoplasma genitalium. А.Е. Гущин, Т.А. Иванова . . 145Инфекции, вызываемые Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae. С.Б. Яцышина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Инфекции, вызываемые стафилококками. И.А. Бочков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149Инфекция, вызываемая Streptococcus agalactiae (стрептококки группы В). И.А. Бочков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152Кандидоз. А.Е. Гущин, Т.А. Иванова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155Кишечные гельминтные инвазии. А.Т. Подколзин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

Энтеробиоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157Аскаридоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

Клещевой энцефалит. Л.С. Карань . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160Коклюш. С.Б. Яцышина, Т.С. Селезнева, М.Н. Прадед . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162Корь. М.А. Бичурина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165Краснуха. Т.И. Долгих, Э.А. Домонова, О.Ю. Шипулина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168Криптококкоз. Т.Н. Ермак, Э.А. Домонова, О.Ю. Шипулина . . . . . . . . . . . . . . . . . 175Крымская геморрагическая лихорадка. Л.С. Карань . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177Легионеллез. С.Б. Яцышина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179Лептоспироз. Л.С. Карань . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182Лихорадка Западного Нила. Л.С. Карань . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184Менингококковая инфекция. И.С. Королева . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186Моноцитарный эрлихиоз человека. Л.С. Карань . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189Острые респираторные вирусные инфекции. С.Б. Яцышина . . . . . . . . . . . . . . . . 191Острые кишечные инфекции вирусной этиологии. А.Т. Подколзин, Л.А. Кафтырева . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

Ротавирусная инфекция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193


Содержание 5

Калицивирусная инфекция (норовирусная и саповирусная инфекция) . . . 195Астровирусная инфекция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196Аденовирусная кишечная инфекция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

Острые кишечные инфекции бактериальной этиологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199Сальмонеллезы. С.Ш. Рожнова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199Эшерихиозы. Л.А. Кафтырева, М.А. Макарова, Т.А. Коновалова . . . . . . . . . . 200Брюшной тиф и паратифы. Л.А. Кафтырева, А.Г. Бойцов, С.А. Егорова . . . . 203Шигеллез. А.Т. Подколзин, Л.А. Кафтырева . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205Кампилобактериозы. Л.А. Кафтырева . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207Энтероколиты, вызванные Enterobacter sakazakii. Л.А. Кафтырева, С.А. Егорова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209Кишечный иерсиниоз и псевдотуберкулез. А.Т. Подколзин . . . . . . . . . . . . . . . . 210

Парвовирусная инфекция. Т.И. Долгих, Э.А. Домонова, О.Ю. Шипулина . . . . . 212Пневмококковая инфекция. Г.В. Белошицкий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214Пневмоцистоз. Т.Н. Ермак, Э.А. Домонова, О.Ю. Шипулина . . . . . . . . . . . . . . . . . 220Протозойные кишечные инфекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

Лямблиоз. А.Т. Подколзин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224Амебиаз. А.Т. Подколзин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Криптоспоридиоз. А.Т. Подколзин, Т.Н. Ермак . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

Сифилис. О.К. Лосева . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230Токсоплазмоз. Т.И. Долгих, Э.А. Домонова, Т.Н. Ермак, О.Ю. Шипулина . . . . . . 238Урогенитальный трихомониаз. А.Е. Гущин, Т.А. Иванова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245Урогенитальная хламидийная инфекция. А.Е. Гущин, Т.А. Иванова . . . . . . . . . . 247Хеликобактериоз. Л.А. Кафтырева . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252Энтеровирусная инфекция. М.Л. Яковенко . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254Эпидемический паротит. Л.В. Лялина, Ж.В. Терентьева . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

СБОР И ХРАНЕНИЕ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

Биологический материал со слизистых оболочек и кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261Биологический материал со слизистых оболочек урогенитального тракта . . . 261Биологический материал со слизистых оболочек верхних дыхательных путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263Биологический материал со слизистых оболочек нижних дыхательных путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267Мазки (соскобы) с конъюнктивы глаз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267Мазки (соскобы) с пузырьковых высыпаний, эрозивно-язвенных поражений, раневых поверхностей, редких локализаций дифтерии (глаз, рана, ухо и т.д.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

Биологический материал для пренатальной диагностики . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268Биопсийный и операционный материал . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269Кровь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270Моча . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272



Спинномозговая жидкость . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273Фекалии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

Часть 2ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Т.Д. Ермолаева, Л.В. Тельминова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302

Анализ мочи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302Общий анализ мочи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302Анализ мочи по Зимницкому . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309Анализ мочи по Нечипоренко . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311Двух- и трехстаканные пробы мочи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312

Анализ кала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313Клинический анализ кала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314Копрограмма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316

Анализ эякулята (спермограмма) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. М.О. Егорова . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326Клинический анализ крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326

Гемоглобин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328Количество эритроцитов (RBC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330Средний объем эритроцитов (MCV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330Ширина распределения эритроцитов по объему (RDW) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) . . . . . . . . . . . . . . 331Гематокрит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332Количество тромбоцитов (Plt). При участии Ю.А. Морозова, И.И. Дементьевой, М.А. Чарной . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332Средний объем тромбоцита (MPV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333Ретикулоциты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334Средний объем ретикулоцита (MRV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334Средний объем сферической клетки (MSCV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335Индекс зрелости ретикулоцитов (IRF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335Лейкоциты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336Лейкоцитарная формула . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337



Скорость оседания эритроцитов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339Определение группы крови и резус-принадлежности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

БИОХИМИЧЕСКИЕ И ИММУНОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ . . . . 344Требования к условиям и процедурам взятия образцов биологического материала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344Ферменты. М.Г. Творогова, В.М. Санфирова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345

Аланинаминотрансфераза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346Альфа-амилаза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347Аспартатаминотрансфераза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350Гамма-глутамилтрансфераза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351Кислая фосфатаза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353Креатинкиназа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354Лактатдегидрогеназа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356Липаза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358Холинэстераза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359Щелочная фосфатаза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361

Ионы. М.Г. Творогова, В.М. Санфирова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362Калий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363Кальций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367Магний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373Натрий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378Фосфор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381Хлор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386

Cубстраты. М.Г. Творогова, В.М. Санфирова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389Белки крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389

Общий белок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389Белковые фракции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391Альбумин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393Альфа–2-макроглобулин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394Антистрептолизин-О . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395С-реактивный белок. Е.Л. Насонов, Е.Н. Александрова . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396Гаптоглобин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398Миоглобин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399Тропонин I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400Церулоплазмин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401

Белки мочи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402Общий белок в моче . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403Микроальбумин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406

Билирубин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407Витамины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408

Витамин В12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408Фолиевая кислота . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410



Гомоцистеин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412Лабораторные показатели обмена глюкозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413

Глюкоза в крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415Глюкоза в моче . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417Гликированный гемоглобин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417Фруктозамин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419

Лабораторные показатели обмена железа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420Железо . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420Трансферрин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422Ферритин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423Общая железосвязывающая способность сыворотки крови . . . . . . . . . . . . . 425Латентная (ненасыщенная) железосвязывающая способность сыворотки крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425

Креатинин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426Лабораторные показатели обмена липидов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429

Холестерин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430Холестерин липопротеидов низкой плотности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433Холестерин липопротеидов высокой плотности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433Триглицериды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434Аполипопротеины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436Липопротеид(а) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436

Мочевина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437Мочевая кислота . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439Лабораторные маркеры остеопороза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441

Общий амино-терминальный пропептид проколлагена I типа . . . . . . . . . . 442Остеокальцин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442С-телопептид коллагена I типа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444

Неинвазивная диагностика заболеваний печени. Н.А. Мамонова, И.В. Карандашова, В.П. Чуланов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444Микроэлементы. А.В. Скальный . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447

Алюминий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450Золото. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452Кадмий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453Кобальт. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454Марганец . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455Медь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457Молибден . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458Мышьяк . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459Никель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461Ртуть . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462Свинец . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463Селен . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464Таллий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466



Цинк . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467Онкомаркеры. В.М. Шелепова, З.Г. Кадагидзе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470

Альфа-фетопротеин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474Хорионический гонадотропин человека . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477Раково-эмбриональный антиген . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479Cancer Antigen 19.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481Cancer Antigen 72.4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483Cancer Antigen 15.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484Cancer Antigen 125 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485Human Epididymal protein 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487Антиген плоскоклеточной карциномы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488Простат-специфический антиген . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489S100 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492Кальцитонин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493Антиген рака мочевого пузыря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494Растворимый фрагмент цитокератина 19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496Нейрон-специфическая енолаза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497ProGRP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499Ванилилминдальная и гомованилиновая кислоты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499Бета–2-микроглобулин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500

Иммунный статус. Л.В. Серебровская . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501Оценка показателей клеточного иммунитета . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503Функциональные маркеры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507Функциональная активность нейтрофилов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509Гуморальный иммунитет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510Интерфероновый статус. С.С. Григорян . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513Лабораторные методы диагностики в аллергологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516

Лабораторная диагностика аутоиммунных заболеваний . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518Диагностика аутоиммунных ревматических заболеваний. Е.Л. Насонов, Е.Н. Александрова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519

Антинуклеарные антитела . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521Антитела к дезоксирибонуклеиновой кислоте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522Антитела к гистонам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522Антитела к нуклеосомам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522Антитела к экстрагируемым ядерным антигенам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523

Антитела к Sm (Smith)антигену . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523Антитела к U1РНП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523Антитела к SS-A/Ro (Robert) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523Антитела к SS-B/La (Lane) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524

Склеродермические антитела . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524Антицентромерные антитела . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524Антитела к Scl–70 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524Антинуклеолярные антитела . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525



Миозит-специфические антитела . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525Ревматоидные факторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526Антитела к цитруллинсодержащим белкам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду . . . . . . . . . . 526Антитела к модифицированному цитруллинированному виментину . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527

Антитела к фосфолипидам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527Антинейтрофильные цитоплазматические антитела . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528

Диагностика аутоиммунных эндокринологических заболеваний. М.Г. Творогова, Ю.А. Морозов, В.М. Санфирова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529

Аутоантитела в диагностике диабета . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529Антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529Антитела к -клеткам поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530Антитела к инсулину. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531

Аутоантитела в диагностике заболеваний щитовидной железы . . . . . . . . 531Антитела к рецептору тиреотропного гормона . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532Антитела к тиреоглобулину . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533Антитела к тиреопероксидазе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533

Диагностика целиакии. М.Г. Творогова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534Лабораторная диагностика аутоиммунных заболеваний печени. Н.А. Мамонова, И.В. Карандашова, В.П. Чуланов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535

Лабораторная диагностика патологии эндокринной системы. М.Г. Творогова, Ю.А. Морозов, В.М. Санфирова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537

Тропные гормоны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538Адренокортикотропный гормон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538Лютеинизирующий гормон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540Пролактин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541Соматотропный гормон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543Тиреотропный гормон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544Фолликулостимулирующий гормон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545

Гормоны надпочечников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54717-Гидроксипрогестерон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54717-Кетостероиды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549Альдостерон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550Андростендион . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551Дегидроэпиандростерона сульфат . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552Кортизол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553

Половые гормоны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555Глобулин, связывающий половые гормоны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556Прогестерон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557Тестостерон общий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558Тестостерон свободный . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560Эстрадиол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561



Гормональные исследования при беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563Альфа-фетопротеин у беременных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563Антимюллеров гормон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565Ассоциированный с беременностью плазменный белок А . . . . . . . . . . . . . . . . 566Плацентарный лактоген . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567Хорионический гонадотропин человека у беременных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568Свободная -субъединица хорионического гонадотропина человека . . . . . . 570Эстриол свободный . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571

Гормоны щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573Тиреоглобулин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573Тироксин-связывающий глобулин, тест поглощения тиреоидных гормонов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574Тироксин общий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575Тироксин свободный . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576Трийодтиронин общий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576Трийодтиронин свободный . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577

Гормоны поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578Инсулин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578Проинсулин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579С-пептид . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 580

Гормоны, секретируемые разными органами и тканями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581Гастрин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581Лептин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582Паратиреоидный гормон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583Соматомедин С . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584Эритропоэтин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585

Коагулологические исследования. Ю.А. Морозов, И.И. Дементьева, М.А. Чарная . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586

Сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587Плазменный или коагуляционный (вторичный) гемостаз . . . . . . . . . . . . . . . . 588Система фибринолиза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589Система естественных антикоагулянтов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 590Лабораторная диагностика нарушений системы гемостаза . . . . . . . . . . . . . . . . 591

Особенности взятия и хранения образцов для исследования . . . . . . . . . . . . . 591Методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593

Скрининговые методы оценки системы гемостаза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594Протромбиновое время . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594Тромбиновое время . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время. . . 597Концентрация фибриногена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598

Исследование тромбоцитарного гемостаза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599Исследование адгезивных свойств тромбоцитов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599Исследование агрегационной способности тромбоцитов . . . . . . . . . . . . . . . . 599



Фактор Виллебранда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601Лабораторная оценка системы естественных антикоагулянтов . . . . . . . . . . . . 602

Антитромбин III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602Протеин С . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603Протеин S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604

Лабораторная оценка системы фибринолиза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605Определение ХIIа-калликреин-зависимого фибринолиза . . . . . . . . . . . . . . . . . 605Плазминоген . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605D-димер . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606

Лабораторная диагностика некоторых синдромов нарушений системы гемостаза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови . . . 607Диагностика антифосфолипидного синдрома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608Определение волчаночных антикоагулянтов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. И.П. Шабалова . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611Биологический материал для цитологической диагностики . . . . . . . . . . . . . . 612Приготовление препаратов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613Методы фиксации и окрашивания мазков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614Интерпретация клеточного состава, особенности изменений в клетках при различных патологических процессах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614Цитологический диагноз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615Особенности цитологической диагностики на современном этапе . . . . . . . . 617Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619Цитологическая диагностика заболеваний молочной железы . . . . . . . . . . . . . 624Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы . . . . . . . . . . 626Цитологическая диагностика заболеваний бронхолегочной системы . . . . . . 630

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 638

ПЕРЕЧЕНЬ ТЕРМИНОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 643


ВЫЯВЛЕНИЕ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

И МАРКЕРОВ ИНФЕКЦИОННЫХ

БОЛЕЗНЕЙ

Часть 1


АВТОРЫ

Альварес Фигероа Мария Викторовна, ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора

Белошицкий Григорий Владимирович, к.м.н., ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора

Бичурина Марина Александровна, д.м.н., ФБУН «Санкт-Петербургский НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера»

Богословская Елена Владимировна, д.м.н., ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора

Бойцов Алексей Геннадьевич, д.м.н., проф., ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздрава России

Бочков Игорь Алексеевич, д.м.н., ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора

Гущин Александр Евгеньевич, к.б.н., ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора

Долгих Татьяна Ивановна, д.м.н., проф., ГБОУ ВПО «Омская Государственная медицинская академия» Минздрава России

Домонова Эльвира Алексеевна, к.б.н., ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора

Егорова Светлана Александровна, к.м.н., ФБУН «Санкт-Петербургский НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера»

Ермак Татьяна Никифоровна, д.м.н., ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора

Иванова Татьяна Андреевна, ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора

Карандашова Инга Вадимовна, ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора

Карань Людмила Станиславовна, ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора

Кафтырева Лидия Алексеевна, д.м.н., ФБУН «Санкт-Петербургский НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера»

Киреев Дмитрий Евгеньевич, к.б.н., ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора

Коновалова Татьяна Александровна, ФБУН «Санкт-Петербургский НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера»

Королева Ирина Станиславовна, д.м.н., ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора

Куевда Дмитрий Александрович, ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора

Лосева Ольга Казимировна, д.м.н., проф., Медицинский институт усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «Московский Государственный Университет Пищевых Производств» Минобрнауки России

Лялина Людмила Владимировна, д.м.н., ФБУН «Санкт-Петербургский НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера»

Макарова Мария Александровна, к.м.н., ФБУН «Санкт-Петербургский НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера»

Матвеева Зоя Николаевна, к.м.н., ФБУН «Санкт-Петербургский НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера»

Подколзин Александр Тихонович, к.м.н., ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора

Прадед Мария Николаевна, ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора

Рожнова Софья Шаевна, д.б.н., ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора

Селезнева Татьяна Сергеевна, к.м.н., ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора

Терентьева Жанна Валентиновна, ФБУН «Санкт-Петербургский НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера»

Трофимова Ольга Борисовна, ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора

Чуланов Владимир Петрович, к.м.н., ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора

Шахгильдян Василий Иосифович, к.м.н., ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора

Шипулина Ольга Юрьевна, ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора

Яковенко Мария Леонидовна, к.б.н., ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора

Яцышина Светлана Борисовна, к.б.н., ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – антигенАНК – амплификация нуклеиновых кислотАРВ – антиретровирусный АРВТ – антиретровирусная терапияАТ – антителоБАЛ – бронхоальвеолярный лаважБВ – бактериальный вагинозБЦЖ – бацилла Кальметта–Герена (Bacillus Calmette–Guérin, BCG) —

вакцина против туберкулеза, приготовленная из штамма M. bovis BCGВГА – вирус гепатита АВГВ – вирус гепатита ВВГD – вирус гепатита DВГЕ – вирус гепатита ЕВГС – вирус гепатита СВГЧ – вирус герпеса человекаВИЧ – вирус иммунодефицита человекаВЗВ – вирус Варицелла–ЗостерВКР – высокий канцерогенный рискВОЗ – Всемирная организация здравоохраненияВПГ – вирус простого герпесаВПЧ – вирус папилломы человекаВЭБ – вирус Эпштейна–БаррГИ – гонококковая инфекцияГD – гепатит DГВ – гепатит ВГС – гепатит СГЛПС – геморрагическая лихорадка с почечным синдромомЖКТ – желудочно-кишечный трактИБ – иммуноблоттингИБС – ишемическая болезнь сердцаИКБ – иксодовые клещевые боррелиозы ИОР – инфекции органов репродукцииИППП – инфекции, передаваемые половым путемИФА – иммуноферментный анализИХА – иммунохроматографический анализИХЛА – иммунохемилюминесцентный анализ


16 Список сокращений

КГЛ – крымская геморрагическая лихорадка ЛЧ – лекарственная чувствительностьМАНК – методы амплификации нуклеиновых кислотМБ – микобактерииМБТ – микобактерии туберкулеза МКБ – Международная классификация болезней МЛУ – множественная лекарственная устойчивостьМИФ – метод микроиммунофлуоресценции МИФА – метод иммуноферментного анализа на микрочастицахМФА – метод флуоресцирующих антителОГ – острый гепатитОГА – острый гепатит АОГВ – острый гепатит BОГЕ – острый гепатит ЕОГС – острый гепатит СОКИ – острые кишечные инфекцииОРЗ – острые респираторные заболевания НАСБА, – реакция транскрипционной амплификации NASBA (Nucleic Acids Sequence Based Amplification)НК – нуклеиновая кислотаНКР – низкий канцерогенный рискНТМБ – нетуберкулезные микобактерииПЕГ-ИФН – пегелированный интерферонПМЯЛ – полиморфноядерные лейкоцитыПЦР – полимеразная цепная реакцияРА – реакция агглютинацииРИБТ – реакция иммобилизации бледных трепонем РИФ – реакция иммунофлуоресценцииРН – реакция нейтрализации РНГА – реакция непрямой гемагглютинацииРНИФ – реакция непрямой иммунофлуоресценцииРПГА – реакция пассивной гемагглютинацииРСК – реакции связывания комплементаРТГА – реакция торможения гемагглютинации СГВ – стрептококки серогруппы В СМЖ – спинномозговая жидкостьСПИД – синдром приобретенного иммунодефицитаТБ – туберкулез УТ – урогенитальный трихомониазУХИ – урогенитальная хламидийная инфекция УВО – устойчивый вирусологический ответХГВ – хронический гепатит BХГС – хронический гепатит С


Список сокращений 17

ЦМВ – цитомегаловирусЦНС – центральная нервная системаЦП – цирроз печениЭВИ – энтеровирусная инфекцияЭП – эпидемический паротит

anti-HAV – антитела к вирусу гепатита Аanti-HСV – антитела к вирусу гепатита Сanti-HDV – антитела к вирусу гепатита D anti-HЕV – антитела к вирусу гепатита Е anti-HBs – антитела к HBs антигену вируса гепатита Вanti-HBe – антитела к HBe антигену вируса гепатита В anti-HBc – антитела к HBc антигену вируса гепатита ВСDС – Центр по контролю и профилактике заболеваний Министерства

здравоохранения и социальных услуг США (Centers for Disease Control and Prevention)

Core-AgВГС – Core-антиген вируса гепатита СHAV-Ag – антиген вируса гепатита АHBcAg – ядерный антиген вируса гепатита ВHBeAg – е-антиген вируса гепатита ВHBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита ВHGV – вирус гепатита GHLA – лейкоцитарные антигены человека (human leukocyte antigen) IgА – иммуноглобулины класса АIgG – иммуноглобулины класса GIgM – иммуноглобулины класса МIGRA – -интерфероновый тестLiPA – гибридизация с адсорбированными зондами (line probe assay)TMA – транскрипция опосредованной амплификации (transcription

mediated amplification)


ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛАБОРАТОРНОЙ

ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИЙ

С УЧЕТОМ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПОРАЖЕНИЙ

И УСЛОВИЙ РАЗВИТИЯ

ВИЧ-инфекция

и оппортунистические инфекции

ВИЧ-инфекция – инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефи-цита человека, характеризующееся многолетним течением, клинически связанным с прогрессирующим снижением иммунитета, приводящим на последней стадии за-болевания к синдрому приобретенного иммунодефицита (СПИД), для которого ха-рактерно развитие тяжелых форм оппортунистических заболеваний.

Диагностика ВИЧ-инфекции включает два этапа: установление собственно фак-та инфицирования ВИЧ и клиническая диагностика. Установление факта инфици-рования осуществляется путем комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований. Клиниче-ская диагностика ВИЧ-инфекции проводится после того, как факт инфицирования установлен. Традиционно клиническая диагностика сводится к установлению ста-дии заболевания и характеристике его течения. За определением стадии неразрывно следует прогнозирование течения заболевания, а также выбор тактики лечения.

Как во время острой стадии, так и на стадии СПИДа клинические проявления ВИЧ-инфекции неспецифичны и не позволяют однозначно поставить диагноз. Ла-бораторная диагностика ВИЧ-инфекции включает исследования для постановки диагноза ВИЧ-инфекции, мониторинга течения заболевания и эффективности те-рапии.

Человек, однажды инфицированный ВИЧ, остается его носителем до конца жизни. В течение многих лет после инфицирования самочувствие зараженных ВИЧ людей остается обычным, очевидных клинических проявлений инфициро-вания нет и присутствие ВИЧ в организме зараженного человека можно обнару-жить только при проведении диагностического лабораторного исследования. В то же время, несмотря на отсутствие заметных симптомов, ВИЧ-инфекция вызыва-ет в организме человека активный патологический процесс, который постепенно истощает защитные механизмы организма человека. По прошествии многих лет у подавляющего большинства инфицированных людей наблюдается клинически


Общие принципы лабораторной диагностики инфекций с учетом локализации поражений и условий развития 19

выраженное ослабление иммунной системы организма, и, по устоявшейся терми-нологии, развивается «СПИД» – синдром приобретенного иммунодефицита. Этот синдром проявляется в развитии угрожающих для жизни больного инфекционных заболеваний, чаще всего вызванных малоопасными для здоровых людей условно-патогенными микроорганизмами, или появлением онкологических заболеваний (эти нозологические формы определяют как «оппортунистические заболевания»). Больной с диагнозом СПИДа при отсутствии специального лечения, направлен-ного на подавление репликации ВИЧ, умирает от оппортунистических заболева-ний в среднем в течение одного года. Оппортунистические и вторичные инфекции выступают основной причиной летальных исходов у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

Оппортунистические инфекции могут иметь протозойную, грибковую, бактери-альную и вирусную природу. Среди простейших на первое место по значению среди «оппортунистов» может быть отнесена токсоплазма: церебральный токсоплазмоз является главной причиной поражения ЦНС при ВИЧ-инфекции.

Среди грибов лидирующее место сохраняют пневмоцисты, поскольку пневмо-цистная пневмония остается самым характерным серьезным проявлением ВИЧ-инфекции по своей частоте и летальности, а также самым частым оппортунистиче-ским поражением легких на поздних стадиях болезни. Повсеместно распростране-ны грибы рода Candida, которые у больных ВИЧ-инфекцией могут вызвать тяжелое поражение любого органа. К наиболее важным «оппортунистам» относятся также широко распространенные Cryptococcus neoformans. В последние годы все большее значение в качестве оппортунистических возбудителей приобретают аспергиллы. Поражения, вызванные ими, чаще обнаруживают при аутопсии, однако описаны и тяжелые клинически выраженные варианты поражения внутренних органов. К эндемичным оппортунистическим микозам относят гистоплазмоз, бластомикоз и паракокцидиомикоз, а также зигомикоз (мукормикоз), которые могут вызывать тяжелые поражения внутренних органов или генерализацию процесса с высокой летальностью. Эндемичные микозы связаны с определенной географической зо-ной, однако некоторые из них уже описаны среди больных ВИЧ-инфекцией в стра-нах Восточной Европы как завозные случаи, и нельзя исключить возможность их завоза в Россию.

Оппортунистические паразитозы и микозы становятся все более распростра-ненными; появляются новые для человека паразитозы (микроспоридиоз); в каче-стве оппортунистических агентов более часто выявляют патогенных возбудителей (токсоплазмы, аспергиллы, криптококки); ряд этих возбудителей может переда-ваться при оказании медицинской помощи: например, пневмоцисты (распростра-нение которых и раньше было актуальным в проблеме внутрибольничных инфек-ций), а также токсоплазмы и висцеральный лейшманиоз, которые могут переда-ваться при переливании крови, трансплантации костного мозга и других органов. Кроме этого, токсоплазмоз и лейшманиоз, а также стронгилоидоз приводят к тя-желому поражению клеточного иммунитета, в основном к снижению уровня CD4+ Т-лимфоцитов; таким образом, при этих заболеваниях на фоне ВИЧ-инфекции


20 Лабораторная диагностика инфекционных болезней

происходит еще большее усугубление иммунодефицита, что способствует массив-ной диссеминации возбудителей в организме больного с развитием тяжелого тече-ния заболевания.

Из бактериальных инфекций наибольшее значение в настоящее время имеет ту-беркулез, который на поздних стадиях ВИЧ-инфекции приобретает все черты тя-желого вторичного заболевания. Туберкулез — основная причина смерти больных ВИЧ-инфекцией: на поздних стадиях ВИЧ-инфекции от туберкулеза умирает более 50% больных. Причиной бактериальных пневмоний чаще всего бывает Streptococcus pneumoniae, реже регистрируют пневмонии, вызванные стафилококками, гемофиль-ной палочкой, клебсиеллами. Увеличивается число больных с атипичным микобак-териозом. Чаще стал диагностироваться бациллярный ангиоматоз как проявление бартонеллезной инфекции.

По частоте и значимости среди оппортунистических вирусных инфекций лиди-рует ЦМВИ. Развиваясь на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, цитомегаловирусные поражения периферической и центральной нервной системы, ЖКТ, легких, глаз за-нимают одно из первых мест среди причин смерти больных. Часто регистрируют по-ражения, вызванные вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов, вирусом Varicella zoster, однако среди причин летальных исходов они пока фигурируют редко. Сарко-ма Капоши регистрируется все реже благодаря внедрению в клиническую практику высокоактивной АРВТ. Среди опухолей актуальны различные лимфомы (ходжкин-ского и неходжкинского типов).

Сроки развития различных оппортунистических заболеваний тесно связаны с глубиной иммунодефицита: большинству из них присуща своя «очередность». Наи-более ранний клинический показатель прогрессирующего иммунодефицита — кан-дидоз слизистых оболочек. За ним следуют бактериальные пневмонии, туберкулез легких, герпетические поражения, волосатая лейкоплакия, интраэпителиальная нео-плазия шейки матки, рак шейки матки. При более глубоком поражении иммунной системы (число CD4-клеток ниже 0,2109/л) развиваются локализованная саркома Капоши, лимфомы, пневмоцистная пневмония, тяжелые грибковые инфекции (от кандидозного эзофагита до поражения внутренних органов и грибкового сепсиса), внелегочный и генерализованный туберкулез, диссеминированная и хроническая герпетическая инфекция, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия. Затем, как правило, при снижении количества CD4-клеток ниже (0,1–0,05)109/л развиваются распространенная/генерализованная саркома Капоши, криптокок-ковый менингит, токсоплазмозный энцефалит, манифестные формы цитомегало-вирусной инфекции, атипичные микобактериозы, хронический криптоспоридиоз, микроспоридиоз. Этот уровень снижения иммунитета сопутствует нарастанию ис-тощения, развитию периферической нейропатии, деменции, лимфомы центральной нервной системы, кардиомиопатии, вакуолярной миопатии, прогрессирующего по-лирадикулоневрита, иммунобластной лимфомы. Кроме того, у 40–60% пациентов различные оппортунистические заболевания проявляются как микст-инфекция, что утяжеляет их течение, затрудняет диагностику и лечение. Некоторые оппортуни-стические возбудители становятся резистентными к применяемому лечению.



В РФ в последние годы отмечается значительный рост числа больных ВИЧ-инфекцией, выявляемых на поздних стадиях болезни. Диагноз ВИЧ-инфекции у них устанавливают обычно при госпитализации: эти пациенты доживают до тя-желых проявлений вторичных (оппортунистических) заболеваний, не зная о своем ВИЧ-статусе. Лечение таких больных представляет большие трудности из-за позд-ней диагностики ВИЧ-инфекции и вторичных поражений, тяжелого характера их течения и частого сочетания нескольких заболеваний на фоне низких параметров иммунитета. В настоящее время основными причинами смерти больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции в России являются туберкулез (66,5%), кандидоз пищевода и внутренних органов (12,0%), манифестная цитомегаловирусная инфекция (3,0%), пневмоцистная пневмония (1,9%), церебральный токсоплазмоз (1,5%), лимфопро-лиферативные заболевания (0,7%). Значительную часть составляют нерасшиф-рованные вторичные заболевания (22,4%) и «изнуряющий синдром» (6,8%). Это свидетельствует о трудности клинической диагностики и лабораторного подтверж-дения различных вторичных поражений у больных ВИЧ-инфекцией, что связано с наличием выраженного иммунодефицита.

Особенности развития и проявления оппортунистических поражений у боль-ных ВИЧ-инфекций определяют требования к применению тестов лабораторной диагностики. Самый распространенный способ диагностики инфекционных болез-ней – определение специфических АТ (серологическая диагностика) – не эффек-тивен при наличии выраженного иммунодефицита. Выявление ДНК/РНК микро-организма без определения концентрации может свидетельствовать о носительстве и не является однозначным подтверждением активной инфекции. Одна из задач лабораторной диагностики оппортунистических инфекций – разработка методов ПЦР для определения концентрации ДНК/РНК микроорганизма и установление диагностически значимого уровня для выявления манифестной инфекции.

Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты – группа инфекционных заболеваний печени, вызванных гепа-тотропными вирусами, принадлежащими к различным семействам. Причиной воз-никновения вирусных гепатитов являются 5 основных вирусов (табл. 1).

В зависимости от ведущих путей передачи, все вирусы гепатитов условно под-разделяются на две основные группы: энтеральные – вирусы гепатитов А и Е; па-рентеральные – вирусы гепатитов В, С и D. Для энтеральных гепатитов характерен в основном фекально-оральный механизм передачи, эти вирусы вызывают острый гепатит. Профилактика энтеральных гепатитов сводится к улучшению санитарно-гигиенических условий труда и быта, а также вакцинации (гепатит А). Вирусы гепа-титов В, С и D передаются преимущественно через кровь (ее компоненты) и способ-ны вызвать не только острый, но и хронический вирусный гепатит.



К вирусам гепатитов первоначально относили вирусы гепатита G (HGV) и вирус ТТ (TTV), однако проведенные исследования не установили четкой взаимосвязи между этими вирусами и развитием гепатита.

По клиническим признакам заболевания и характерным изменениям биохими-ческих показателей крови врач может установить диагноз гепатита, но этиологиче-скую расшифровку заболевания можно провести только с помощью специальных методов исследования, определяющих наличие возбудителя или маркеров вируса гепатита. Помимо установления факта инфицированности тем или иным возбуди-телем, методы этиологической диагностики используются для решения следующих задач: мониторинг течения заболевания; установление наличия показаний к противовирусному лечению; выбор оптимальной тактики лечения; мониторинг эффективности проводимого лечения; оценка эффективности проведенной терапии.

С использованием методов этиологической диагностики проводится пред- и пост-вакцинальный скрининг при проведении вакцинопрофилактики гепатитов А и В.

Методы этиологической диагностики гепатитов включают прямые (выявление АГ или ДНК/РНК вируса) и косвенные (выявление специфических АТ к соответ-ствующему вирусу). Определение АГ вирусов гепатита и АТ к ним применяют для выявления инфицированных лиц, определения различных стадий инфекции и про-гноза течения заболевания, проведения пред- и поствакцинального скрининга при проведении вакцинопрофилактики. Определение АГ и АТ к вирусам гепатитов про-водят в сыворотке крови, используя различные иммунохимические методы (ИФА, МИФА, иммуноблоттинг и др.).

Для определения ДНК/РНК вирусов применяют молекулярно-биологические методы, наиболее распространенным из которых является ПЦР. Исследование про-водят в сыворотке или плазме крови.

Таблица 1Вирусы, вызывающие вирусные гепатиты

Возбудитель Семейство ГеномОсновной механизм

передачи

Хроническое

течение

Вирус гепатита А (ВГА, HAV)

Picornaviridae РНК, 7500 нк фекально-оральный нет

Вирус гепатита B (ВГВ, HBV)

Hepadnaviridae ДНК, 3200 пн парентеральный 5–10%

Вирус гепатита C (ВГС, HCV)

Flaviviridae РНК, 9500 нк парентеральный 60–80%

Вирус гепатита D (ВГD, HDV)

Deltavirus (viroid) РНК, 1700 нк парентеральныйкоинфекция –

редко, суперинфек-ция – часто

Вирус гепатита E (ВГЕ, HEV)

Hepeviridae РНК, 7500 нк фекально-оральный нет



Молекулярно-биологические методы позволяют: выявить в исследуемом материале ДНК или РНК возбудителя (качественный

формат); оценить вирусную нагрузку (количественный формат); установить генотип возбудителя; выявить клинически значимые мутации вируса.

Инфекции органов репродукции

Инфекции органов репродукции (ИОР) согласно современной классификации (ВОЗ, СDС) делятся на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), ин-фекции, вызванные эндогенной микрофлорой, и инфекции, вызванные хирурги-ческими вмешательствами в результате проникновения в верхние отделы органов репродукции представителей микрофлоры нижних отделов органов репродукции или окружающей среды – т.н. ятрогенные инфекции. Современная классификация насчитывает более 30 видов возбудителей ИППП, среди которых наиболее рас-пространенными и значимыми в репродуктивной патологии являются: Treponema pallidum (сифилис), Neisseria gonorrhoeae (гонорея), Chlamydia trachomatis сероти-пов D–K (урогенитальный хламидиоз), Trichomonas vaginalis (урогенитальный три-хомониаз), Mycoplasma genitalium, Herpes simplex virus 1-го и 2-го типов (гениталь-ный герпес), Human papilloma virus неонкогенных типов (генитальные бородавки) и онкогенных типов (рак шейки матки). Эндогенные инфекции, вызванные анаэроб-ными бактериями (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae), могут приводить к раз-витию бактериального вагиноза, грибами рода Candida – кандидозного вагинита, аэробными бактериями (E.coli, Staphylococcus spp., Streptococcus spp.) – неспецифи-ческого (аэробного) вагинита.

При выборе тактики обследования пациентов необходимо учитывать, что, во-первых, клинические проявления большинства ИОР неспецифичны и не позволяют установить этиологию заболевания, во-вторых, во многих случаях инфекции про-текают с невыраженной симптоматикой или бессимптомно. В связи с этим для по-становки диагноза необходимо проведение лабораторных исследований.

Показанием для обследования является наличие жалоб со стороны пациентов или клинические проявления инфекционно-воспалительного процесса (табл. 2). Обсле-дованию также подлежат бессимптомные лица, половые партнеры которых имеют перечисленные симптомы или установленный диагноз ИППП. Кроме того, с целью раннего выявления некоторых инфекций и проведения профилактических лечебных мероприятий целесообразно проведение скрининга лиц из групп повышенного риска инфицирования, к которым относят молодых людей обоего пола до 25 лет, имеющих половые контакты с непостоянными партнерами без барьерных контрацептивов.

ИОР протекают в разных клинических формах, которые принято объединять в клинические синдромы – уретрит, цервицит, синдром влагалищных выделений,



синдром эрозивно-язвенных поражений и др. От этиологической расшифровки синдрома в значительной степени зависит эффективность проводимой терапии, так как схемы лечения различаются для отдельных видов или групп микроорганизмов, а наличие сочетанной инфекции может потребовать комбинированной терапии не-сколькими препаратами с учетом спектра этиологических агентов. В ряде случаев развитие перечисленных симптомов может быть вызвано факторами неинфекцион-ной природы: механические повреждения, дерматозы, аллергические реакции.

Таблица 2Основные синдромы, вызванные возбудителями ИОР

Симптомы и клинические

проявленияКлинический синдром Этиологические агенты

Слизисто-гнойные выделения из влагалища, посткоитальные и межменструальные кровотечения

Цервицит

Neisseria gonorrhoeaeChlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Mycoplasma genitalium Herpes simplex virus type 1, 2

Выделения из уретры, уретральная боль, уретральный зуд, отек губок уретры, дизурия

Уретрит (мужчин)

Neisseria gonorrhoeaeChlamydia trachomatis Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum Trichomonas vaginalisHerpes simplex virus type 1, 2

Вагинальные выделения, зуд и/или болезненность в области гениталий, отек вульвы, диспареуния

Синдром патологических выделений из влагалища

Вагинит

Trichomonas vaginalisCandida spp. Staphylococcus spp.Streptococcus spp.E.coli и др.

Вагиноз

Анаэробные микроорганизмы: Gardnerella vaginalis Atopobium vaginae Bacteroides spp.Prevotella spp.Porphyromonas spp. Fusobacterium spp. Megasphera spp.BVAB 1–3 и др.

Цервицит

Neisseria gonorrhoeaeChlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Mycoplasma genitalium Herpes simplex virus type 1, 2

Пузырьковые высыпания, язвы и эрозии в области гениталий.Болезненность, зуд, регионарный лимфаденит

Эрозивно-язвенные поражения гениталий

Treponema pallidum Herpes simplex virus Haemophilus ducreyi Chlamydia trachomatis (штаммы L1–L3)Calymmatobacterium granulomatis

Боль в нижней части живота, диспа-реуния, посткоитальные и межмен-струальные кровотечения, выделения из влагалища и/или шейки матки

Воспалительные заболевания органов малого таза

Neisseria gonorrhoeaeChlamydia trachomatisMycoplasma genitaliumАнаэробные микроорганизмы (см. выше)

Папилломы, бородавки, кондиломы, папулы Новообразования

в области гениталий

Human papillomavirusMolluscum contagiosum

Неоплазия шейки матки. Рак шейки матки

Human papillomavirus



Материалом для исследования в большинстве случаев являются мазки/соскобы слизистых оболочек (уретры, влагалища, цервикального канала) или эрозивно-яз-венных элементов. Наиболее информативным является исследование материала, полученного непосредственно из потенциального очага инфекционного процесса. Поскольку инфекционный процесс может захватывать несколько очагов, для полу-чения наиболее исчерпывающей информации пробы материала необходимо брать из всех очагов, где имеются признаки воспаления или находятся клетки-мишени для инфекционных агентов. При диссеминированных формах инфекции материа-лом для исследования может служить сыворотка (плазма) венозной крови. В ряде случаев при подозрении на экстрагенитальные формы урогенитальных инфекций материалом может служить отделяемое конъюнктивы глаз, слизистых оболочек ро-тоглотки или прямой кишки.

Для большинства ИОР этиологическая лабораторная диагностика проводится с использованием прямых методов: визуальное выявление микроорганизма с ис-пользованием микроскопии, выделение культуры патогенов, обнаружение ДНК/РНК и АГ микроорганизмов. Исключением служит сифилис на стадиях, при кото-рых кожные проявления уже отсутствуют, т.е. нет очага первичного размножения бледных трепонем. В случае сифилиса в основе этиологической лабораторной диа-гностики лежат косвенные (непрямые) методы, направленные на обнаружение АТ к АГ T.pallidum в крови.

Микроскопическое исследование биоматериала из предполагаемого очага инфек-ции имеет важнейшее значение в первую очередь для подтверждения клинического диагноза уретрита, цервицита, вагинита и др., а также при установлении объектив-ных признаков воспаления в случае, когда клинические проявления и субъективные ощущения отсутствуют или не выражены. Для проведения микроскопического ис-следования и интерпретации результатов качество получения клинического мате-риала может иметь критическое значение. У мужчин проводится микроскопическое исследование биологического материала из передней уретры, у женщин – из 3 ло-кализаций: цервикального канала, влагалища, уретры. Микроскопические методы быстры в исполнении, обладают невысокой себестоимостью.

Микроскопическое исследование необходимо проводить во всех случаях диа-гностики ИОР (за исключением скрининговых исследований), поскольку метод, независимо от жалоб и клинических проявлений, позволяет объективно устанавли-вать наличие воспаления (увеличение абсолютного или относительного количества ПМЯЛ), оценивать состояние микрофлоры обследуемого биотопа (табл. 3).

Следует подчеркнуть, что повышенное содержание лейкоцитов в мазке со слизи-стой влагалища может наблюдаться при попадании на нее отделяемого цервикаль-ного канала.

Микроскопическое исследование в большинстве случаев позволяет установить морфотип микроорганизмов и не позволяет провести их видовую идентификацию. В одних случаях тинкториальные свойства, подвижность и характер движений до-статочно видоспецифичны (T.pallidum и T.vaginalis), в других случаях диагноз опи-рается на особенности визуально обнаруживаемого возбудителя (микроскопический



признак), как, например, внутриклеточное расположение грамотрицательных дипло-кокков внутри лейкоцитов при гонорее, «ключевые» клетки при бактериальном ва-гинозе или тельца Провачека при урогенитальном хламидиозе (табл. 4). Использова-ние световой микроскопии, даже при большом увеличении, не позволяет визуально выявить микоплазмы, хламидии, вирусы. Для их визуального определения исполь-зуют АТ к соответствующему микроорганизму с флуоресцентной меткой, результаты оценивают с использованием люминесцентной микроскопии.

Получение чистой культуры возбудителя из очага поражения является наиболее бесспорным доказательством инфекции и не требует дополнительного подтвержде-ния другими методами. Методы культивирования N.gonorrhoeае, T.vaginalis являются основой лабораторной диагностики инфекций, вызванных данными микроорганиз-мами. Культуральные методы для диагностики хламидийной инфекции и гениталь-ного герпеса имеют ограниченное применение в рутинной лабораторной практике, поскольку требуют использования эукариотических клеточных линий для культиви-рования указанных облигатно-внутриклеточных агентов. Культуральное исследование не используют для выявления T.pallidum и M.genitalium, поскольку первый относится к абсолютно некультивируемым микроорганизмам, а второй – к трудно культивиру-емым. Культуральные методы малоэффективны для выявления трудно культивируе-мых анаэробных микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом, та-ких как G.vaginalis и в первую очередь A.vagineae. Следует подчеркнуть, что отсутству-ет универсальный протокол культивирования (условия транспортировки и хранения образцов, питательная среда, температурные и временные условия, методика видовой идентификации). В ряде случаев для транспортировки проб применяют универсаль-ные транспортные среды (посев для выделения аэробных микроорганизмов семейства энтеробактерий, дрожжеподобных грибов), в других требуются транспортные среды, обеспечивающие оптимальные условия для транспортировки конкретного вида ми-кроорганизмов (N.gonorrhoeae, T.vaginalis, C.trachomatis).

Культуральные исследования незаменимы при необходимости определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам, при возник-новении и распространении в популяции антибиотикорезистентных штаммов (N.gonorrhoeae), возбудителей, имеющих исходно повышенный уровень устойчиво-сти к препаратам (не-albicans виды Candida), а также при отсутствии ответа пациен-

Таблица 3Критерии воспаления при микроскопических исследованиях образцов биоматериала

ДиагнозИсточник биологического

материалаКритерий воспаления

Уретрит уретраПМЯЛ в п. з > 10 (женщины)ПМЯЛ в п. з. > 4 (мужчины)

Цервицит цервикальный канал ПМЯЛ в п. з. > 10

Вагинит влагалище Отношение ПМЯЛ/ЭК* > 1:1

Вагиноз влагалище Отношение ПМЯЛ/ЭК 1:1

*ЭК – эпителиальные клетки; в п.з. – в поле зрения.



та на лечение. Культуральные методы позволяют проводить количественную оценку степени обсемененности микроорганизмами, что особенно важно при диагностике инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами (микоплазмами, кроме M.genitalium, Candida spp. и др.).

Получение чистой культуры возбудителя инфекции является наиболее объек-тивным доказательством заболевания при этиологической диагностике ИОР и не требует подтверждения другими методами. В связи с этим многими специалистами культуральные методы рассматриваются как «золотой стандарт» этиологической ди-агностики. Однако следует отметить, что как положительные, так и отрицательные результаты могут не отражать наличия или отсутствия возбудителя в исследуемом материале. При культивировании многих микроорганизмов возбудителей ИОР, по-мимо появления роста и признаков размножения микроорганизма in vitro (колонии,

Таблица 4Методы микроскопических исследований в этиологической диагностике ИОР

НозологияИсследуемый

материалМетод

Визуально обнару-

живаемый признак

Диагностическая

чувствительность

Сифилис (ранние формы при наличии высып-ных элементов)

Отделяемое высыпных элементов (эрозий, язв)

Микроскопия на-тивного препарата в темном поле

Подвижные спирохеты

70–90%

Гонорея (мужчины)Мазки / соскобы из уретры

Микроскопия фикси-рованного препарата с окраской по Граму или метиленовым синим

Грам (-) диплококки, расположенные внутри ПМЯЛ

80–90%

Гонорея (женщины)Мазки / соскобы из цервикального канала и уретры

20–40%

Трихомониаз (мужчины)

Мазки / соскобы из уретры

Микроскопия натив-ного или фиксиро-ванного препарата с окраской по Рома-новскому–Гимзе

Простейшие с типич-ной морфологией T.vaginalis и подвиж-ностью (в нативном препарате)

10–20%

Трихомониаз (женщины)

Мазки / соскобы со слизистой влагалища

Микроскопия натив-ного или фиксиро-ванного препарата с окраской по Рома-новскому–Гимзе

Простейшие с типич-ной морфологией T.vaginalis и подвиж-ностью (в нативном препарате)

До 70%

Хламидиоз

Мазки / соскобы из уретры и/или цервикального канала

Микроскопия фикси-рованного препарата с окраской по Рома-новскому–Гимзе

Тельца Гальберштед-тера–Провачека

10–20%

Люминесцентная микроскопия фик-сированного препа-рата, обработанного флуоресцентно ме-чеными антителами к антигенам

Флуоресцирующие включения в ЭТ, клетках эпителия

40–60%

Бактериальный вагиноз

Мазки / соскобы со слизистой влагалища

Микроскопия фикси-рованного препарата с окраской по Граму

Ключевые клетки 60–70%

Генитальный герпесОтделяемое вы-сыпных элементов (эрозий, язв)

— — —



помутнение среды и др.), требуются дополнительные процедуры видовой идентифи-кации на основании морфологических, биохимических, антигенных и генетических свойств, от результатов которых может зависеть достоверность положительного результата культурального исследования. Отрицательный результат культурально-го исследования также не исключает наличия возбудителя инфекции. Основными причинами отсутствия роста могут быть видовые особенности и способность к раз-множению в условиях in vitro, условия получения и транспортировки клинического материала, качество сред и компонентов для культивирования, присутствие сопут-ствующей флоры, подавляющей рост исследуемого вида микроорганизмов, и др.

Известно, что выявление специфических АТ к возбудителю инфекции может являться результатом, как текущей инфекции, так и перенесенной ранее. Особен-ностью большинства ИОР является то, что воспалительные процессы ранних форм инфекций, как правило, протекают локализованно с сенсибилизацией преимуще-ственно местного звена иммунной системы. В результате появление АТ в крови и достижение ими уровня, детектируемого современными иммунохимическими ме-тодами, происходит со значительным опозданием. Генерализованная инфекция для большинства возбудителей ИППП, за исключением сифилиса, является достаточ-но редким явлением, что ограничивает диагностическую ценность определения АТ. Методы определения АГ разработаны главным образом для диагностики хламидий-ной инфекции, для других ИППП это исследование не применяется.

Определение АТ к возбудителям ИОР назначается при диагностике всех форм сифилиса, при подозрении на диссеминированные формы урогенитального хлами-диоза и паховой лимфогранулемы, диагностике герпетической инфекции у беремен-ных (см. TORCH-инфекции). При неинвазивных формах хламидиоза, микоплазмен-ных инфекций определение АТ малоинформативно для постановки диагноза и ис-пользуется в эпидемиологических целях.

Для выявления нуклеиновых кислот – ДНК и/или РНК возбудителей ИОР – используют методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК). Для выявления ДНК используется метод ПЦР с различными вариантами детекции продуктов реак-ции (электрофорез, гибридизационно-флуоресцентная детекция по конечной точке или в реальном времени). Для выделения РНК используется реакция транскрипци-онной амплификации НАСБА (NASBA) в реальном времени. Как ПЦР, так и НАСБА относятся к высокочувствительным и высокоспецифичным методам. При этом НАСБА является более дорогостоящим и трудоемким методом, чем ПЦР. В рутин-ной диагностике ИОР, в т.ч. в скрининговых исследованиях, МАНК постепенно ста-новятся методами выбора по целому ряду характеристик. Высокая аналитическая чувствительность методов достигается за счет того, что реакция амплификации про-текает по цепному механизму и продукты реакции накапливаются в геометрической прогрессии, что позволяет выявлять возбудителя в количествах, в которых он не об-наруживается другими методами, включая культуральные. Высокая специфичность основана на том, что в качестве мишени используются уникальные для определяе-мого вида возбудителя участки нуклеотидных последовательностей. Ограничением для применения МАНК является организация лаборатории, уровень подготовки



персонала. МАНК могут давать как ложноположительные результаты вследствие контаминации исследуемых образцов или реагентов продуктами амплификации, или инфицированным клиническим материалом других образцов, так и ложно-отрицательные результаты, вызванные низкой аналитической чувствительностью конкретной методики или набора реагентов, в т.ч. из-за недостаточно эффективной процедуры обработки исследуемого биологического материала.

МАНК используют при подозрении на заболевания, вызванные возбудителя-ми ИОР, в первую очередь при подозрении на ИППП. Показанием для примене-ния МАНК являются: клинические проявления и симптомы инфекционно-воспа-лительного процесса урогенитального тракта или экстрагенитальной локализации с учетом характера сексуальных контактов; в отсутствие клинических проявлений по анамнестическим или эпидемиологическим показаниям – контакт с инфици-рованным лицом, незащищенные половые контакты с новым половым партнером, предстоящие оперативные вмешательства на органах малого таза, отягощенный аку-шерско-гинекологический анамнез.

В последние годы стали применяться варианты ПЦР в реальном времени в муль-типлексном формате, позволяющие проводить амплификацию и детекцию сразу не-скольких ДНК-мишеней в одной реакции. Это позволило разработать мультиплекс-ные ПЦР-тесты для посиндромной диагностики: для дифференциальной диагно-стики уретрита и синдрома патологических влагалищных выделений (C.trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis), для синдрома эрозивно-язвенных поражений (T.pallidum, HSV 1, 2) что имеет значение для опти-мизации процедуры лабораторного обследования.

Обнаружение нуклеиновых кислот микроорганизма отражает наличие в иссле-дуемом материале возбудителя инфекции и соответственно является основанием для постановки этиологического диагноза. Однако ДНК может обнаруживаться и через некоторое время (от нескольких дней до 1–2 недель) после гибели микроор-ганизмов в результате проведенного лечения. В этом случае РНК возбудителя более надежный маркер протекающей инфекции, так как гораздо быстрее, чем ДНК, раз-рушается при гибели микроорганизмов.

Инфекции дыхательных путей

Инфекции дыхательных путей (острые респираторные заболевания, ОРЗ) мо-гут вызвать бактерии, вирусы и грибы. Среди бактериальных возбудителей чаще встречаются Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, представители семейства Enterobacteriaceae, Legionella pneumophila, возбудители коклюша и дифтерии. Среди вирусных возбудителей ОРЗ наибольшее значение имеют представители четырех семейств РНК-содержащих вирусов (ортомиксовирусы, парамиксовирусы, корона-вирусы и пикорнавирусы) и двух семейств ДНК-содержащих вирусов (аденовиру-



сы, парвовирусы). Дети дошкольного возраста подвержены ОРЗ в среднем 4–8 раз в год, школьники – 2–6 раз в год, взрослые – 2–3 раза в год. В контингентах часто болеющих детей эпизоды ОРЗ регистрируются от 10 до 12 раз в год. ОРЗ могут про-текать в легкой, в среднетяжелой и в тяжелой (круп, бронхиты, бронхиолиты, пнев-монии) формах.

Общими показаниями для лабораторного обследования с целью проведения этио-логической диагностики ОРЗ является наличие у пациента остро возникшего за-болевания с локальными симптомами поражения дыхательных путей при наличии общеинтоксикационного синдрома.

Инфекционные болезни дыхательных путей необходимо дифференцировать от других заболеваний/состояний неинфекционной природы (аллергия, тромбоэм-болия легочной артерии, эндокардит трикуспидального клапана, облитерирующий бронхиолит, системные васкулиты, инфаркт легкого, легочная эозинофилия и пр.) на основании результатов клинико-рентгенологического и лабораторного обследо-ваний. Следует принимать во внимание, что пневмонии могут развиваться вслед-ствие инфицирования возбудителями особо опасных и природно-очаговых инфек-ций (орнитоз, Ку-лихорадка, легочная форма сибирской язвы, туляремия и др.), в связи с чем необходимо тщательно собирать и анализировать эпидемиологический анамнез. У лиц со сниженной активностью иммунной системы ОРЗ могут вызы-вать также энтеровирусы, вирусы герпеса, цитомегаловирус, кандиды, аспергиллы, криптококки, пневмоцисты. Следует проводить дифференциальную диагностику коклюшной инфекции от острых бронхитов, вызванных другими возбудителями. Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРЗ возможна только с помощью лабораторных методов исследования.

Лабораторные исследования, применяемые с целью этиологической диагностики инфекций верхних и нижних дыхательных путей, включают прямые (обнаружение возбудителя, его генома и АГ) и косвенные (обнаружение АТ) методы диагностики.

Микроскопия (бактериоскопия) окрашенного по Граму мазка мокроты и СМЖ позволяет определить лишь доминирующий морфотип потенциального бактери-ального патогена. Ценность метода и решаемые задачи различаются в зависимости от того, из какого локуса организма отобран клинический материал. Целью иссле-дования материала из стерильных локусов – кровь, СМЖ, плевральная жидкость и т.д., является определение доминирующего морфотипа потенциального бактери-ального патогена и отношения к окраске по Граму. Кроме того, выявляется характер воспалительной реакции (лейкоцитоз или лимфоцитоз). Целью исследования мате-риала из нестерильных локусов – мокрота, БАЛ, отделяемое из уха или придаточ-ных пазух, служит определение его пригодности для бактериологического посева и определение характера воспаления. Критерием пригодности мокроты служит на-личие менее 10 эпителиальных клеток и более 25 нейтрофильных лейкоцитов в поле зрения. Бактериоскопия мазков из носо- и ротоглотки не информативна, поэтому не проводится.

Культуральный метод применяется для выделения и идентификации чистой культуры патогена. В клинической практике метод используют для выявления бак-



териальных возбудителей ОРЗ (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и др.) за исключением Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae. Бак-териологический посев клинического материала проводится с целью дальнейшей культуральной и биохимической идентификации возбудителя, определения анти-биотикочувствительности. Показанием для исследования крови служит пневмо-ния, септические состояния, менингит. Метод позволяет обнаруживать возбудитель не более чем у 10–20% госпитализированных больных внебольничной пневмонией.

Среди вирусных возбудителей ОРЗ культивирование возможно для вирусов гриппа А и В, респираторно-синцитиального вируса, вирусов парагриппа 1–3-го ти-пов, метапневмовируса человека и аденовирусов, однако как рутинная процедура данный метод используется только для вирусов гриппа. Исследование характеризу-ется достаточно большой продолжительностью, но незаменимо при необходимости детального изучения патогенности, чувствительности к антимикробным препаратам, антигенных и других свойств изолятов микроорганизмов. Аналитические характе-ристики культуральных исследований во многом зависят от качества используемых сред, а также иммунологических и биохимических идентификационных тестов.

Для выявления в мазках из респираторного тракта АГ внутриклеточных патоге-нов (Chlamydophila pneumoniae) и вирусных возбудителей ОРЗ используется ИХА и РИФ, для обнаружения АГ вирусов гриппа А и В используется ИФА. Такие «бы-стрые тесты» удобно использовать в эпидемиологических целях для массового скри-нинга, но их аналитические характеристики могут варьировать в широких пределах в зависимости от используемого набора реагентов, хранения реагентов и навыков их использования, в связи с чем они могут недовыявлять случаи инфицирования в пе-риод эпидемий (недостаточная чувствительность по сравнению с культуральными методами и ПЦР) и давать ложноположительные результаты в межэпидемический период (низкая специфичность).

Для обнаружения АГ пневмококка, гемофильной палочки и ряда других бакте-риальных патогенов в стерильных видах клинического материала (кровь, СМЖ) применяют латекс-агглютинацию; для исследования материала из нестерильных локусов (мокрота, БАЛ и др.) метод не предназначен. Чувствительность и специ-фичность наборов реагентов разных производителей составляет 99–100% и 85–98% соответственно.

Обнаружение фрагментов генома возбудителей инфекционных болезней ды-хательных путей в большинстве случаев наиболее эффективно и востребовано для ранней диагностики и скрининга с целью последующего получения чистой культу-ры возбудителя. Для рутинных исследований применяются тесты на основе ПЦР, которые позволяют обнаружить РНК/ДНК патогенов непосредственно в образцах биологического материала. Максимальный уровень специфичности и чувствитель-ности имеют наборы реагентов с использованием гибридизационно-флуоресцентной детекции продуктов амплификации. Для диагностики заболеваний, вызванных ус-ловно-патогенными бактериями, в связи с их возможным носительством в верхних дыхательных путях, целесообразно применять только количественные тесты на ос-нове ПЦР в сочетании с исследованием материала из нижних дыхательных путей.



Обнаружение специфических АТ в сыворотках больных ОРЗ методами ИФА, РТГА, РСК предназначено для ретроспективного подтверждения диагноза при инфи-цировании Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, Coxiella burnetii и вирусных инфекций. Ограничением такого способа диагностики яв-ляется необходимость подтверждения появления специфических АТ (сероконверсии) 4-кратным нарастанием титра специфических АТ в образцах сыворотки крови, полу-ченных последовательно в острый период заболевания и в период реконвалесценции (спустя 10 дней – 1 месяц). Достоверность результата увеличивается в случае прове-дения исследования в обеих сыворотках одновременно. Определение АТ IgM счита-ется более ценным с клинической точки зрения, поскольку они появляются в ранние сроки инфицирования и могут служить маркером недавно перенесенной инфекции.

Инфекции желудочно-кишечного тракта

C острыми и хроническими поражениями желудочно-кишечного тракта челове-ка ассоциируется широкий спектр инфекций и инвазий бактериальной, вирусной, гельминтной, грибковой и протозойной этиологии. Роль большинства возбудителей острых кишечных инфекций и глистных инвазий в развитии патологии человека является хорошо доказанной. Роль других патогенов в развитии хронических забо-леваний ЖКТ дискутабельна и в настоящее время служит объектом научных иссле-дований. Традиционно из понятия желудочно-кишечных инфекций исключаются инфекционные заболевания полости рта и желез пищеварительной системы.

Типичным примером патогена, ассоциированного с патологией ЖКТ хрониче-ского течения, является Helicobacter pylori. Этиологическая связь данного микроор-ганизма с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки является хоро-шо доказанной.

Для основной массы регистрируемых заболеваний ЖКТ характерно острое ци-клическое течение. Острые инфекционные поражения ЖКТ принято подразделять на острые кишечные инфекции (ОКИ), клинические проявления которых обу-словлены размножением микроорганизмов в ЖКТ, и пищевые токсикоинфекции/интоксикации бактериальной этиологии, в клинических проявлениях которых су-щественное значение принадлежит токсинам микроорганизмов, накопленным в пи-щевом продукте. Для пищевых токсикоинфекций/интоксикаций, вызванных бакте-риальными токсинами, характерен более короткий инкубационный период.

Диарея – учащенная дефекация (более 2 раз в сутки с кашицеобразной или жид-кой консистенцией стула (5–7-й тип стула при классификации по Бристольской шкале)). Общим показанием для этиологической лабораторной диагностики острых кишечных (диарейных) инфекций является наличие у пациента остро возникшего гастроинтестинального и общеинтоксикационного синдрома. Дифференциация этиологии большинства ОКИ возможна только на основании лабораторных иссле-дований.



При подозрении на ОКИ у пациентов пожилого возраста необходимо исключить острый инфаркт миокарда и другие формы ИБС. Крайне ответственной является дифференциальная диагностика ОКИ с острой хирургической/гинекологической патологией с сопутствующей гастроинтестинальной симптоматикой. Наличие дли-тельной (на протяжении нескольких недель) диареи при отсутствии общеинтокси-кационного синдрома, как правило, свидетельствует о неинфекционной природе по-ражения ЖКТ.

При тяжелом течении диарейного заболевания с явлениями эксикоза, а также при наличии эпидемиологических показаний, должно быть проведено обследование пациента на холеру (МУК 4.2.2218–07). Бактериологическое исследование крови для выявления возбудителей брюшного тифа и паратифов следует проводить всем пациентам с лихорадочным состоянием невыясненного происхождения в течение 5 и более дней, независимо от уровня заболеваемости тифо-паратифами. На терри-ториях с эндемичной заболеваемостью тифо-паратифами провизорной госпитали-зации подлежат лица с лихорадочным состоянием невыясненного происхождения, продолжающимся более трех дней, с обязательным бактериологическим исследо-ванием крови (СП 3.1.1.2137–06). При наличии неврологической симптоматики у пациента необходимо провести дополнительные лабораторные исследования для исключения ботулизма и острых вялых параличей. Диарея и рвота нередко наблю-даются в рамках выраженного общеинтоксикационного синдрома в том числе ин-фекционно-токсического шока при различной инфекционной патологии тяжелого течения.

Лабораторные исследования в этиологической диагностике острых диарейных заболеваний включают: микроскопические исследования, которые находят применение при необходимо-

сти обследования пациентов для выявления протозойных кишечных инфекций или некоторых гельминтозов;

культуральные исследования – в клинической практике данные методы применя-ются в отношении бактериальных патогенов. Исследования направлены на выде-ление и идентификацию чистой культуры патогена, характеризуются достаточно большой длительностью, но незаменимы при необходимости оценки антибиотико-чувствительности изолятов микроорганизмов;

выявление АГ возбудителей в фекалиях применяют для диагностики кишечных инфекций вирусной этиологии. В отношении некоторых патогенов (норовирусы, аденовирусы) выявление АГ в фекалиях имеет определенные ограничения (под-робная информация приведена в соответствующих разделах);

обнаружение РНК/ДНК возбудителей диарейных заболеваний методами АНК является наиболее универсальным методом комплексного выявления вирусных и бактериальных патогенов, что позволяет использовать исследование в качестве скринингового теста для этиологической верификации диарейных инфекций. Наи-большее распространение получили тесты на основе ПЦР, которые применяются для обнаружения патогенов в биологическом материале и реже – для идентифика-ции изолятов микроорганизмов при проведении культуральных исследований;



при выявлении АТ к АГ бактериальных возбудителей (серологические исследова-ния) учитывают диагностически значимые уровни АТ. Диагноз ставится на осно-вании нарастания уровня специфических АТ (IgG) в динамике. Выявление спец-ифических АТ также целесообразно для ретроспективной диагностики недавно перенесенных заболеваний.

Инфекции центральной нервной системы

Общее название группы инфекционных болезней с локализацией возбудителя в различных отделах ЦНС – нейроинфекции. Причиной нейроинфекции могут быть вирусы, бактерии, грибы, простейшие и прионы. Выделяют воспаление обо-лочек головного и спинного мозга (менингит), поражение вещества головного мозга (энцефалит) и спинного мозга (миелит). При наличии признаков менингита и энце-фалита ставится диагноз менингоэнцефалит.

Все эти заболевания носят полиэтиологичный характер, сопровождаются общей интоксикацией организма и воспалительными изменениями в СМЖ, различаясь клиническими проявлениями в зависимости от вида возбудителя, локализации про-цесса и масштаба поражения инфекцией.

В зависимости от особенностей клеточного состава СМЖ у больного – нейтро-фильный или лимфомоноцитарный плеоцитоз, – нейроинфекции разделяют на гнойные или серозные менингиты (энцефалиты) соответственно. Примерно равное соотношение нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов в СМЖ свидетельствует о смешанном характере плеоцитоза, который может определяться на ранних сро-ках заболевания при бактериальном менингите любой этиологии. Гнойный ликвор чаще всего подразумевает бактериальную природу инфекции, преобладание в лик-воре лимфоцитов свидетельствует о преимущественно вирусной этиологии заболе-вания. Поэтому получение результатов пункции СМЖ у больного в первые часы поступления в стационар позволяет определить спектр возможных возбудителей заболевания (бактерии или вирусы) и назначить адекватное лечение. В то же время необходимо помнить, что ряд бактериальных менингитов (туберкулезный, сифили-тический, иерсиниозный и др.) могут иметь как гнойный, так и серозный характер.

Наиболее частой причиной гнойных бактериальных менингитов (энцефали-тов) являются менингококки (Neisseria meningitidis), пневмококки (Streptococcus pneumoniae), гемофильные палочки типа b (Haemophilus influenzae b), золоти-стый стафилококк (Staphylococcus aureus), прочие возбудители (род Streptococcus, Staphylococcus, Listeria, Pseudomonas, семейство Enterobacteriaceae и др.) встречаются значительно реже. По первичности поражения оболочек и/или вещества мозга эти заболевания разделяют на первичные, характеризующиеся развитием болезни без предшествующего очагового или септического поражения организма микробным агентом, и вторичные, осложнившие локализованную острую или хроническую ин-фекцию в результате генерализации процесса или травмы. Первичные бактериаль-


laboratory diagnostics b&w mainbinom-press.ru/books_1/m_diagn/labor_d_inf_bol_sprav.pdf ·...

Documents