Labordiagnostik bei diabetes meLLitusPraktische Empfehlungen zur Umsetzung der aktuellen Leitlinien

Einleitung

Diabetes mellitus ist eine Volkskrankheit. Allen Formen des Diabetes mellitus gemeinsam ist die Glukosurie als Folge einer Hyperglykämie. Unter dem Krankheitsbild Diabetes mellitus werden aber pathophysiologisch sehr unterschiedli-che Krankheitsbilder zusammengefasst1.War der Typ 1-Diabetes mellitus bis zur Einführung der Insu-lintherapie im Jahr 1922 ein tödliches Krankheitsbild, so ist der Typ 2-Diabetes mellitus als „Wohlstanderkrankung” eine „junge” Diagnose. Aktuelle Schätzungen gehen von einer Prävalenzrate des Diabetes mellitus von ca. 6 Millionen in Deutschland aus, davon 95 % mit Diabetes mellitus Typ 22. Eine etwa gleich große Zahl an Menschen hat mutmasslich einen Diabetes mellitus, der noch nicht erkannt ist.Diabetes mellitus erhöht das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse um das Zwei- bis Dreifache. Daher kommt der rechtzeitigen und richtigen Diagnosestellung eine hohe Be-deutung zu. Nationale und internationale Leitlinien geben klare Diagnosekriterien (Tabelle 1) für Diabetes mellitus in allen Altersgruppen vor3,4,5.

Tabelle 1. Diagnosekriterien des Diabetes mellitus6

Zwar trifft das Schema „Erwachsen, adipös: Typ2 Diabetes mellitus“ im Gegensatz zu „Kind, schlank: Typ 1 Diabetes mellitus“ oft zu, für eine klare Diagnosestellung ist dieses Engramm aber nicht ausreichend. Beispielsweise haben 5 bis 15 Prozent der Erwachsenen mit der Diagnose „Typ 2 Diabetes mellitus“ einen nicht erkannten autoimmunen (Typ 1) Diabetes mellitus7.

Neben der Diagnosesicherung eines Diabetes mellitus ist die Zuordnung zum pathophysiologischen Typ wesentlich für den Krankheitsverlauf und die Art der Behandlung.Dieser Leitfaden beschreibt das Vorgehen bei der Diagnos-tik des Diabetes mellitus, um rasche Therapieeinleitung und Risikoreduktion zu gewährleisten.

Auf sekundären Diabetes mellitus im Rahmen anderer Vorer-krankungen (Cystische Fibrose, Eisenspeicherkrankungen usw.) wird nicht eingegangen werden.

Basisdiagnostik

Bei klinischen Symptomen, die den Verdacht eines Dia-betes mellitus begründen, schlagen die Praxisleitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft im Rahmen einer Stufen-diagnostik zunächst die Bestimmung der Serumglukose, dann des HbA1c und ggf. danach die Durchführung eines standardisierten oralen Glukosetoleranztestes (OGT) vor6. Dieses Vorgehen führt im besten Fall zu einer gesicherten Diagnose oder deren Ausschluss.

Wir empfehlen ergänzend zu der Nationalen Versorgung-sleitlinie aufgrund der in Tabelle 2 dargestellten Daten die gleichzeitige Bestimmung von Glukose und HbA1c und ab-hängig von den Ergebnissen und der klinischem Situation einen OGT, auch um einem zeitlichen Verzug vorzubeugen.

Labordiagnostik bei Diabetes mellitus

Diabetes-Kriterien• Nüchtern-Plasma-Glukosewert ≥126 mg/dl

(7.0 mmol/l)• Gelegenheits-Plasma-Glukosewert ≥200 mg/dl

(11.1 mmol/l)• 2h-Plasma-Glukosewert im oralen Glukosetoleranz- test (OGT) ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l)• HbA1c ≥ 6.5 % (48 mmol/mol Hb)Diagnose• Erhöhte Nüchtern-Glukose: 100-125 mg/dl

(5.6-6.9 mmol/l)• Gestörte Glukosetoleranz: 2h-Wert im OGT von

140-199mg/dl (7.8-11.0 mmol/l)

Plasmaglukose (mg/dl)HbA1c (%) Summen

< 5.7 5.7 - 6.4 > 6.4< 100 419 502 74 995100 -125 235 395 147 777> 125 21 65 144 230Summen 675 962 365 2002

Tabelle 2. Diabetesdiagnostik bei 2002 Patienten mit Indikation zur Koronarangiographie aus der Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health (LURIC) - Studie, bei denen anamnestisch kein Diabetes mellitus vorlag.

Die nationale Versorgungsleitlinie Therapie des Typ 2-Dia-betes6 schlägt eine Stufendiagnostik des Diabetes mellitus vor, wobei alternativ zwei „Zugänge“ beschritten werden können.

„Zugang“ über das HbA1c: Ein Diabetes mellitus gilt als gesichert, wenn das HbA1c über 6.4 Prozent beträgt. Bei 2002 Patienten mit mittlerem bis hohem Gefäßrisiko ohne bekannten Diabetes mellitus würde dies zu einer Diagnose bei 365 von insgesamt 451 Patienten mit Diabetes mellitus (anhand von HbA1c und Glukose) führen (siehe Tabelle 2), es würden so also zunächst 81 Prozent der Diabetiker er-fasst. Liegt das HbA1c im Bereich von 5.7 bis 6.4 Prozent, empfiehlt die Leitlinie die Messung der Plasmaglukose nüchtern (oder einen OGT). Durch Messung der Plasmaglu-kose nüchtern würden weitere 65 Patienten diagnostiziert. Der Anteil der identifizierten Diabetiker steigt auf 95 Prozent an. 21 Patienten (5 Prozent) der Patienten mit Diabetes mel-litus werden mit diesem „Zugang“ übersehen.

Beim „Zugang“ über die Plasmaglukose fällt die Diagnose-rate noch ungünstiger aus, denn es werden nur 230 der insgesamt 451 (51 Prozent) Patienten mit Diabetes mellitus

erkannt. Liegt die Plasmaglukose zwischen 100 und 125 mg/dl, empfiehlt die Leitlinie eine Lebensstil-Beratung und die Messung des HbA1c erst nach einem Jahr. Die sofortige Bestimmung des HbA1c in dieser Gruppe würde indes zur Diagnose Diabetes mellitus bei weiteren 147 Patienten füh-ren, wodurch die gesamte Diagnoserate wenigstens auf 84 Prozent anstiege, allerdings blieben noch 74 Patienten (16 Prozent) unerkannt (Tabelle 2).

Schließlich sei darauf hingewiesen, dass in diesem Kolle-ktiv weitere 167 Patienten (24 Prozent von 618 Patienten insgesamt) nur durch eine Plasmaglukose von 200 mg/dl und mehr im OGT als Patienten mit Diabetes mellitus er-kannt wurden. Bei klinischem Verdacht ist daher der OGT nicht verzichtbar.

Diagnostik TherapiebeginnDiabetes mellitus < 6 MonateMolekulargenetische Diagnostik (Nachweis einer Mutation)

Primäre Insulintherapiefrühe Sulfonylharnstoff-Therapie erwägen (bei Verdacht auf Mutation von KCNJ11.2, ABCC8 oder UPD 6q248)

Diabetes mellitus im KindesalterPlasmaglukoseHbA1cDiabetes assoziierte Antikörperß-Hydroxybutyrat im Serum (Aceton im Urin)

Primäre Insulintherapie

Diabetes mellitus im JugendalterPlasmaglukoseHbA1cDiabetes assoziierte Antikörper

ß-Hydroxybutyrat im Serum (Aceton im Urin)C-Peptid (nur bei adipösen Patienten)HOMA-IR (nur bei adipösen Patienten)

Primäre Insulintherapie(bei klinischen oder anamnestischen Hinweisen: an Typ 2-Diabetes denken)

Bei untypischem Verlauf (geringer Insulinbedarf, familiäre Häufung, andere anamnestische Hinweise)Diagnostik hinsichtlich monogenetischer Diabetesformen Ggf. Therapieumstellung nach Ergebnis

Diabetes mellitus in der SchwangerschaftOGTT mit 75 g (cave: andere Grenzwerte)HbA1cDiabetes assoziierte AntikörperAusführliche Familienanamnese (“früher, schlanker” Typ 2 Diabetes mellitus, niedriger BMI vor der Schwanger-schaft, zusammen mit hoher Nüchternglukose und nur geringem Anstieg): ggf. molekulargenetische Diagnostik

Stadiengerechte Therapie des Gestations-Diabetes mellitus (GDM)

Bei Nachweis von zwei oder mehr Diabetes mellitus-assoziierten Antikörpern: Insulintherapie

Bei MODY 2: keine Therapie, ÜberwachungDiabetes im mellitus im Erwachsenenalter

Plasmaglukose ggf. OGTHbA1cC-Peptidß-Hydroxybutyrat im Serum (Aceton im Urin)Diabetes mellitus-assoziierte AntikörperHOMA-IRAusführliche Familienanamnese (“früher, schlanker” Typ 2 Diabetes): ggf. molekulargenetische Diagnostik

Bei Nachweis von zwei oder mehr Diabetes Antikörpern: InsulintherapieODER bei Antikörpern gegen GAD und niedrigem C-Peptid: Insulintherapie

Stadiengerechte Therapie des Typ 2 Diabetes mellitus

Wird die Diagnose eines Diabetes mellitus gestellt, ist allein anhand von HbA1c, Glukose und/oder OGT eine Zuord-nung zur Pathophysiologie und der damit leitliniengerechten, indizierten Therapie nicht möglich.

Hierfür sind neben der ausführlichen Anamnese sowie der klinischen Untersuchung weitere labordiagnostische Schritte notwendig, die in Tabelle 3 zusammengefasst sind. Nur in der Zusammenschau der klinischen Präsentation mit den entsprechenden Laborparametern ist eine präzise Zuordnung möglich.

Tabelle 3. Rationale Differentialdiagnostik und Therapiebeginn – kurz und knapp

Der diagnostische Weg und die Empfehlungen stellen die klinische Erfahrung der Autoren unter Berücksichtigung aktueller Leitlinien dar. Diese sind im Einzelfall stets kritisch zu prüfen und keinesfalls als feste Handlungsanweisung zu verstehen. Für die korrekte Bestimmung der einzelnen Parameter ist die entsprechende Präanalytik und Wahl der geeigneten Abnahmemedien zu beachten.

Klinische Einordnung

Ein schlankes Kind oder schlanker Jugendlicher, der sich mit den klassischen Symptomen Polydipsie, Polyurie, Gewich-tsabnahme und Abgeschlagenheit, ggf. gar Ketoazidose vorstellt, sollte zunächst allein Aufgrund der Prävalenz und der damit einhergehenden Wahrscheinlichkeit als Patient mit Typ 1 Diabetes mellitus betrachtet und behandelt werden.

Schwieriger wird die Situation, wenn es sich um einen Pa-tienten mit Übergewicht und vielleicht nicht ganz so dra-matischem Krankheitsbeginn handelt. Zwar macht die Adipositas einen Typ 2 Diabetes mellitus wahrscheinlich, sie schließt aber einen autoimmunen (Typ 1) oder mono-genetischen Diabetes mellitus nicht aus, gerade angesichts der zunehmenden „Hintergrundprävalenz“ von Übergewicht und Adipositas in der Bevölkerung.

Ein Typ 2 Diabetes mellitus tritt in der Regel erst mit dem Beginn der Pubertät und der damit einhergehenden vorhan-denen Insulinresistenz auf. Die Diagnose eines „präpuber-tären Typ 2 Diabetes mellitus“ sollte immer kritisch hinter-fragt werden, insbesondere da es in Deutschland in den letzten 10 Jahren trotz manch gegenteiliger populärmedial-er Verlautbarung keinen Anstieg der Rate an Typ 2 Diabetes bei Jugendlichen gab10,11.

Im Erwachsenenalter ist der Typ 2 Diabetes mellitus die mit Abstand häufigste neu gestellte Diagnose. Beson-dere Aufmerksamkeit erfordert aber immer ein schlanker Habitus, eine sehr rasche Progredienz der Erkrankung mit starkem Gewichtsverlust, eine familiäre Häufung ohne Adi-positas oder ein sehr rasches Versagen oraler Antidiabetika.Ein Screening auf metabolische oder autoimmune Beglei-

terkrankungen kann bei der Zuordnung hilfreich sein, da z.B. mit dem Typ 1 Diabetes mellitus Zöliakie oder Auto-immunthyreoiditis als Begleiterkrankungen in ca. 10 % der Fälle gemeinsam auftreten können.

Laborparameter

Glukose im UrinDie Bestimmung der Uringlukose ist der „Klassiker“ der Dia-betesdiagnostik und wird in der Routinediagnostik z.B. im Rahmen der pädiatrischen U-Untersuchungen angewandt. Da nicht-diabetische Ursachen wie eine familiäre renale Glucosurie selten, eine akute tubulo-interstitielle Nephritis oder die Gabe einer glukosehaltigen Infusion anamnestisch bekannt sein sollten, ist der Nachweis von Uringlukose im-mer Anlass, die Diagnostik hinsichtlich eines Diabetes mel-litus weiter zu betreiben.

Glukosebestimmung im PlasmaDie Bestimmung der Plasmaglukose zu diagnostisch-en Zwecken wird zuverlässig in Ihrem SYNLAB-Labor vorgenommen. Zur Interpretation des Wertes (siehe Tabelle 1) ist die Kenntnis des Zeitpunktes (nüchtern, post-pran-dial, im OGT) notwendig. Zur Diagnostik muss die Blut-zuckerkonzentration mit präzisen, ringversuchstauglichen Methoden bestimmt werden. Als Probenmaterialien werden zumeist kapilläres Vollblut, venöses Vollblut und venöses Plasma eingesetzt. In den roten Blutkörperchen ist der Glu-kosegehalt niedriger als im Plasma. Die Glukose im venösen Plasma ist daher rund 10 Prozent höher als im venösen Voll-blut. Kapilläres Vollblut verhält sich ähnlich wie venöses Voll-blut. Die Diagnosekriterien in Tabelle 1 beziehen sich auf die Plasmaglukose!

Die Geräte zur Blutzuckerselbstkontrolle (point of care, POCT) dürfen für diagnostische Zwecke nicht eingesetzt werden. Sie sind in der Regel für kapilläres oder venöses Vollblut geeignet. Im Vollblut fällt die Glukose als Folge der Glykolyse in Erythrozyten nach der Blutentnahme ab. Es ist daher mit falsch niedrigen Ergebnissen zu rechnen (nicht jedoch falsch hohen), wenn nicht sofort zentrifugiert wird. Der Abfall der Glukose kann gehemmt werden durch Zusatz

von Glykolysehemmstoffen. Auch im früher gebräuchlichen NaF-Röhrchen kommt es bis zur kompletten Glykolyse-Hemmung zu einem gewissen Abbau von Glukose (Abfall bis 6 % in der ersten Stunde). Zur Stabilisierung der Glu-kose werden daher heute NaF/Citrat-Puffer-Röhrchen ver-wendet.

Oraler Glukosetoleranztest (OGT)Der orale Glukosetoleranztest ist ein standardisiertes Ver-fahren und galt lange als der „GOLD-Standard“ der Diabe-tesdiagnostik, das HbA1c als diagnostisches Kriterium ist erst seit kurzem Bestandteil der Leitlinien.

Eine definierte Menge Glukose (1,75 mg/kg Körpergewicht, max. 75 g) wird dabei dem morgendlich nüchternen (8-12 Stunden Karenz von Nahrung und Nikotin nachdem zuvor mindestens drei Tage kohlenhydratreich gegessen wurde) Patienten zu trinken gegeben (250-300 ml, industrielle Lö-sungen erhältlich) und die Glukose aus dem venösem Plasma zu den Zeitpunkten 0 und 120 min bestimmt (siehe Tab 1)12.

Bei allen Schwangeren, bei deinen kein Diabetes mellitus bekannt ist, soll zwischen den Schwangerschaftswochen 24 und 27+6 ein allgemeines Screening auf Diabetes melli-tus mit 50 g Glukose (nach Mutterschaftsrichtlinie zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen) durchgeführt werden. Der Test kann unabhängig von Tageszeit und Fasten gemacht werden, Messzeitpunkt ist hier nach einer Stunde. Die Bew-ertung ist in Tabelle 4 dargestellt. Ein Wert im „Graubereich“ beim „50 g Screening“ sollte zu einem OGT nach obigen Standard mit 75 g führen.

Bei Schwangeren mit hohem Diabetesrisiko sollte nach der Leitlinie der Deutschen Diabetes Gesellschaft gleich der 75g-OGT erfolgen, um Doppeltestungen zu vermeiden. Allerdings gelten für Schwangere andere Grenzwerte, die in Tabelle 5 dargestellt sind.

Tabelle 4. Bewertung des OGT mit 50 g bei Schwangeren (nach 1h)

Tabelle 5. Bewertung des OGT mit 75 g bei Schwangeren: Ein Überschreiten des Grenzwertes stellt die Diagnose “Gestationsdiabetes”

HbA1cDas glykierte Hämoglobin ist sowohl Teil der diagnostischen Kriterien für den Diabetes mellitus (Tabelle 1) wie auch Ver-laufsparameter in der Therapie. Da die Bindung der Glu-kose an das Hämoglobin A nicht-enzymatisch stattfindet, gibt der Wert eine Aussage über den mittleren Blutglukose-wert der letzten 6-12 Wochen wider (je nach Überlebenszeit der Erythrozyten). Auch wenn die SI-Einheit mmol/mol Hb aufgrund der IFCC-Standardisierung inzwischen die empf-ohlene Darstellung des Paramters ist, ist doch in großen Teilen der Welt weiterhin der Prozentwert gebräuchlich. Ein deutlich erhöhter HbA1c-Wert (> 6.5 % / 48 mmol/mol Hb) kann als beweisend für einen Diabetes mellitus angesehen werden, da transiente Hyperglykämien nicht zu einer so deutlichen Erhöhung führen. Bei Hämoglobinopathien oder anderen Gründen für eine veränderte Erythrozytenlebens-zeit ist der HbA1c-Wert nur eingeschränkt beurteilbar.

Bewertung mg/dl mmol/lUnauffällig < 134 < 7.5Graubereich, 75g g OGT durchführen 135 -200 7.5 - 11.1

Diabetes mellitus > 200 > 11.1

mg/dl mmol/lNüchtern < 92 < 5.11h 180 10.02h > 153 > 8.5

C-PeptidC-Peptid wird bei der Sekretion des Insulins aus dem Pro-insulin abgespalten und entsteht in äquimolarer Menge wie Insulin. Es ist biochemisch weniger aktiv und wird viel langsamer abgebaut als Insulin. Es ist ein guter Indikator für die tatsächliche Rate der Insulinsekretion. Ein erniedrig-ter oder ein nicht stimulierbarer C-Peptid-Spiegel spricht für eine ß-Zelldysfunktion, die beim Typ 1 Diabetes mit Diagnosestellung, beim Typ 2 Diabetes erst nach langem Krankheitsverlauf auftritt, nämlich wenn die ß-Zellen „er-schöpft“ sind.

Die Bestimmung des C-Peptids ist sinnvoll, wenn die Anam-nese und der Habitus nicht eindeutig sind (schwere Keto-azidose und schlanker Patient ist ohnehin hochsuggestiv für Typ 1-Diabetes). Weitere Einzelheiten finden sich in Tabelle 3.

HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment)14

Die Berechnung des HOMA-Index, in den Insulin- und Glu-kosespiegel vom gleichen Zeitpunkt eingehen, dient der Ab-schätzung der Insulinresistenz:HOMA-Index = Insulin (nüchtern, µU/ml) x Blutzucker (nüchtern, mg/dl) / 405 (22.5 bei mmol/l). Die Beurteilung zeigt Tabelle 6.

Tabelle 6. Beurteilung des HOMA-Index aus Insulin- und Glukosekonzentration

In Zweifelsfällen (siehe oben), zum Beispiel dann, wenn eine Bestimmung des nüchternen C-Peptids erfolgt, empfiehlt sich die simultane Berechnung des HOMA-IR durch Mes-sung des nüchternen Insulins (insbesondere bei adipösen/übergewichtigen Patienten).

ß-Hydroxybutyrat im Serum/ Aceton im UrinKetonkörper wie ß-Hydroxybutyrat (BHB) oder Aceton sind Surrogatparameter der Lipolyse und zeigen somit entweder einen Fastenzustand oder einen absoluten Insulinmangel an, da unter Insulinwirkung die Lipolyse gehemmt wird.

Da es sich beim Typ 1 Diabetes um einen absoluten Insulin-mangel handelt, kann der Nachweis deutlich erhöhter Spie-gel von BHB einen auf Typ 1 Diabetes hinweisen.

Außer der POCT-Bestimmung von BHB im Serum stehen die laborchemische Bestimmung im NaF-Plasma und die semiquantitative Bestimmung von Urin-Aceton im sin-gulären oder Kombitest zur Verfügung.

Bei kohlenhydratarmer Diät („low Carb“) sind ebenfalls deu-tlich erhöhte Ketonkörper nachzuweisen, hier ist dieser Pa-rameter zur Differenzierung nicht geeignet.

Diabetes mellitus-assoziierte AntikörperZur Unterscheidung der beiden „Hauptformen“ des Diabe-tes mellitus sind Bestimmungen der Diabetes assoziierten Antikörper (Tabelle 7) hilfreich. Obwohl es sich bei der „In-sulitis“ der Langerhans’schen Inseln mit Destruktion der ß-Zellen um eine T-lymphozytäre Infiltration handelt15, können beim autoimmunen Diabetes mit diesem Prozess assozi-ierte Autoantikörper nachgewiesen werden16.

Tabelle 7. Diabetes mellitus-assoziierte Antikörper≤ normal> 2 Hinweise auf eine Insulinresistenz> 3 Insulinresistenz wahrscheinlich

• Inselzell-Antikörper (ICA)• Insulinauto-Antikörper (IAA)• Glutamatdecarboxylase-Antikörper (GADA)• Tyrosinphosphatase-Antikörper IA-2- (IA2A)• Zink-Transporter-8-Antikörper (ZnT-8A)

Die Bestimmung der IAA ist nur VOR dem Beginn einer In-sulintherapie sinnvoll, da die Substitution rekombinant her-gestellter Insuline zu erhöhten Titern führen kann.

Der Nachweis von zwei oder mehreren dieser Antikörper sichert die Diagnose „Diabetes mellitus Typ 1“, da neueste Empfehlungen das Vorhandensein von zwei oder mehr Autoantikörpern bereits als einen beweisend für Typ 1 Dia-betes mellitus in einem frühen Stadium bezeichnen. Eine Stadieneinteilung des Typ 1 Diabetes mellitus zeigt Tabelle 8. Grundlage für diese Einteilung sind Untersuchungen, dieeine nahezu hundertprozentige Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung eines Typ 1 Diabetes mellitus bei frühem Vorlie-gen von zwei oder mehr Autoantikörpern zeigen.

Bei Manifestation eines Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter werden in 85 - 90 % der Fälle Antikörper nachgewiesen, von dem verbliebenen Zehntel lässt sich die Hälfte (ca. 5 % der Gesamtheit) derzeit sicher anderen Diabetesformen (vor allem monogenetische, nur ca. 0.03 Prozent Typ 2 Diabetes) zuordnen, so dass ca. 5 Prozent der Diabetesfälle derzeit als Antikörper-negativer Typ 1 Dia-betes betrachtet werden.Insbesondere auch im Erwachsenenalter ist die Bestim-mung dieser Antikörper bei nicht oder wenig übergewichti-gen Menschen ein wichtiger Parameter zur Differenzierung zwischen „LADA“ (Late Autoimmune Diabetes in Adult-hood“) und möglichen anderen Diabetesformen.

Ein negatives Ergebnis der Antikörper-Testung macht einen Typ 1 Diabetes eher unwahrscheinlich. Der Nachweis eines einzelnen Diabetes mellitus-assoziierten Antikörpers bei nur milder Klinik ist kein hinreichender Beweis für einen Typ 1 Diabetes. Da die Anzahl der Antikörper (insbesondere bei noch nicht bestehenden Symptomen) von prognostischer Bedeutung sein kann, deren Vorkommen aber heterogen ist, ist es lege artis alle 5 Antikörper zu bestimmen.

Therapiebeginn bei zunächst nicht eindeutiger Diagnose

Auch ohne abschließende Diagnose kann im Einzelfall im In-teresse des Patienten die Therapie begonnen werden. Die Art der Behandlung sollte sich hier primär nach der Stoff-wechselsituation des Patienten richten. Eine schwere Stoff-wechselentgleisung mit metabolischer (Keto-)Azidose, die beim Typ 2 Diabetes zwar selten, aber dennoch möglich ist, erfordert ebenso eine ausreichende, gewichtsadaptierte Insulintherapie wie die diabetische Ketoazidose beim Typ 1 Diabetes. Für die Weiterführung der Therapie kann dann die erneute Einbeziehung der Anamnese und der weiteren Laborparameter (siehe Tabelle 3) sinnvoll sein.

Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3Klinik • Autoimmunität

• Normoglykämie• Präsymptomatisch

• Autoimmunität• Dysglykämie• Präsymptomatisch

• Neu manifestierte Hyper- glykämie• Symptomatisch

Diagnosekriterien • Multiple Autoantikörper• Keine gestörte Glukose- toleranz oder Nüchtern- glukose

• Multiple Autoantikörper• Dysglykämie• HbA1c erhöht aber < 6.5

% (47 mmol/mol Hb)

• Klinische Symptome• Diabetes nach Leitlinien- kriterien

Tabelle 8. Stadien des Typ 1 Diabetes mellitus (adaptiert nach17)

Beim Vorliegen eines singulären Diabetes mellitus-as-soziierten Antikörpers stellt sich die Frage der klinischen Präsentation des Patienten (Polydispie, Polyurie, Gewich-tsverlust ?), denn für einen Typ 1 Diabetes ist dieses kein hinreichender Beweis. Bestand aber in der letzten Zeit eine katabole Stoffwechsellage (Bestimmung von ß-Hydroxyb-utrytat) mit Gewichtsverlust, ist an einen Insulinmangel zu denken (C-Peptid-Bestimmung !) und eine Insulintherapie einzuleiten.Bei gleichleibendem Gewicht oder gar Zunahme und er-höhten Insulinspiegeln bzw. HOMA-IR und klinischen Hin-weisen auf einen Typ 2 Diabetes sollte zunächst eine Insu-lintherapie vermieden werden (sofern der Blutzuckerwert es zulässt).In der Nationalen Versorgungsleitlinie für Typ 2 Diabetes wird die Insulintherapie erst nach Ausschöpfung anderer Therapieoptionen als Ergänzung an dritter Stelle (nach ora-len oder subcutanen Antidiabetika) bzw. als intensivierte In-sulintherapie an vierter und letzter Stelle empfohlen.

Tabelle 9. Mögliche Anamnestische Hinweise auf einen Typ 2 Diabetes (gekürzt nach 20)

Weiterführende Diagnostik bei nicht klassischer Diagnose

LADA (Late Autoimmune Diabetes in Adulthood)Einem zunächst klinisch als Typ 2 eingestufter Diabetes mellitus kann ein langsam progredienter autoimmuner Dia-betes mellitus, der „Late Autoimmune Diabetes in Adult-hood“ (LADA) zugrunde liegen. Typisch ist dann ein eher junges Lebensalter (35-50 Jahre), ein eher schlanker Habi-tus sowie ein rasches Versagen oraler Antidiabetika. In der Familienanamnese könnten ähnliche Fälle oder Fälle mit Typ 1 Diabetes bekannt sein. Bei Verdacht auf LADA kann eine Bestimmung des C-Peptids, das in späteren Stadien der Er-krankung erniedrigt ist, sowie die Bestimmung der Diabetes assoziierten Antikörper richtungsweisend sein. Beim LADA ist auch der Nachweis singulärer GAD-Antikörper möglich. Beim LADA scheint sich ein frühzeitiger Therapiebeginn mit Insulin protektiv auf die ß-Zellen auszuwirken22.

Monogenetische Formen des Diabetes mellitus(„Maturity Onset Diabetes of the Young“, MODY)Ein klinisch manifester, phänotypischer Typ 1 Diabetes (In-sulinmangel, nicht-adipös) ohne den Nachweis Diabetes mellitus-assoziierter Antikörper wird in den gängigen Klas-sifikationen oft als „Diabetes mellitus Typ 1b“ bezeichnet.Zeichnen sich bei solchen Patienten im Behandlungsver-lauf untypische Muster, wie z.B. ein ungewöhnlich niedriges HbA1c, niedriger Insulinbedarf (< 0,5 Einheiten/kg KG/Tag ein Jahr nach Diagnose), kaum fluktuierende Blutzuckerw-erte oder eine positive Familienanamnese mit untypischen Verläufen oder „frühem Typ 2-Diabetes“ ab, ist stets differ-entialdiagnostisch an eine monogenetische Diabetesform („maturity onset diabetes of the young“, MODY) zu denken. Gemeinsames Merkmal dieser Erkrankung sind genetisch bedingte Störungen der Insulinsekretion oder –freisetzung. Bei Verdacht auf MODY empfiehlt sich eine molekluargene-tische Untersuchung. Die häufigsten MODY-Gene sind in Tabelle 10 zusammengefasst.

Anamnese: Übergewicht, hoher Blutdruck, Fettstoffwechselstörungen, Infektneigung – insbesondere Entzündungen der Haut, Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Schwäche, geringe körperliche Aktivität, Medikamenteneinnahme (z.B. Glucocorticoide), Rauchen, Depression, Geburt von Kindern > 4 000 g

Familienanamnese: Diabetes mellitus, Übergewicht, Bluthochdruck, Fettstoff-wechselstörungen, Herzinfarkt, Schlaganfall, frühe Sterblich-keit, Amputationen

Tabelle 10. Die MODY-Gene, modifiziert nach24

Häufigkeit (%)* Gen Manifestatation Klinik Therapie

MODY 1 5 - 10 HNF 4A Jugendliche, junge Erwachsene

Ausgeprägte Hypergly-kämie, normale Nieren-schwelle

Sulfonylharnstoff

MODY 2 10 - 20 GCK Von Geburt an Milde Hyperglykämie, oft Zufallsbefund Keine oder diätetisch

MODY 3 60 -70 HNF1A Jugendliche, junge Erwachsene

Ausgeprägte Hypergly-kämie, niedrige Nieren-schwelle

Repaglinid/ Sulfonylharnstoff

MODY 4 1 -2 PDX1 Junge Erwachsene Milde Hyperglykämie Insulin

MODY 5 3 - 9 HNF 1B ErwachseneAusgeprägte Hyperglykä-mie, Fehlbildungen Nieren, Harnwege, Genitalien

Insulin

MODY 6 < 1 NEUROD1 Junge ErwachseneMilder klinischer Verlauf bei Hyperglykämie, eher adipös

Insulin

MODY 7 Selten KLF11 Junge Erwachsene Oft chronische Nieren-erkrankung Insulin

MODY 8 < 1 CEL Junge Erwachsene Milde Hyperglykämie, Pan-kreasinsuffizienz Insulin

MODY 9 Selten PAX4 Junge Erwachsene Milder klinischer Verlauf bei Hyperglykämie Insulin

MODY 10 Selten INSZumeist in der Neuge-borenenzeit (aber auch später möglich)

Permanenter neontaler Diabetes Insulin

MODY 11 Selten BLK ? ? ?

MODY 12 Selten ABCC8

Als Neugeborenes, im Verlauf oft Vollremission und erneuter Insulinbe-darf

Transienter neonataler Diabetes,

Sulfonylharnstoffe (ggf. Repaglinid)

MODY 13 Selten KCNJ11 In der Neugeborenen-zeit

Permanenter neonateler Diabetes mellitus

Sulfonylharnstoffe(ggf. Repaglinid)

* Anteil an allen MODY-Diagnosen

Die frühere schrittweise Untersuchung einzelner Kandi-datengene wird zunehmend zu Gunsten der sogenannten Paneldiagnostik (http://www.zhma.de/genetische-diag-nostik/multigen-diagnostik-panel-diagnostik/stoffwechsel-erkrankungen/mody-diabetes-id4800/) mit Sequenzier-ungsmethoden der zweiten Generation (next generation sequencing) verlassen. Diese Methoden erlauben es ohne wesentliche Mehrkosten, simultan ganze Gruppen relevant-er Gene (Tabelle 10) zu sequenzieren. Da nicht selten De-

fektvarianten in verschiedenen Genen in Kombination die Ausprägung des klinischen Phänotyps bestimmen, gene-tische Polymorphismen die Effekte schwerwiegender Muta-tionen modulieren und andererseits Mutationen an densel-ben Gene unterschiedliche Phänotypen verursachen, liefert die simultane Analyse mehrerer Gene umfassende differen-tialdiagnostische Information. Nach neuester Nomenklatur werden auch die Formen des neonatalen Diabetes in der MODY-Reihe erfasst.

Neonataler Diabetes mellitusJeder Diabetes mellitus, der vor einem Lebensalter von 6 Monaten auftritt, wird als neonataler Diabetes mellitus be-zeichnet. Bis zum Beweis des Gegenteils muss von einer genetischen oder syndromalen Diabetesform ausgegangen werden. Bei den häufigsten Formen des neonatalen Dia-betes mellitus, die nicht das Insulingen betreffen, kann eine Therapie mit Sulfonylharnstoffen erfolgen, andernfalls ist eine Insulintherapie erforderlich.

Risikoprofile und häufige Begleiterkrankungen beachten!

Aufgrund des erhöhten vaskulären Risikos bei Diabetes mel-litus sollen anlässlich der Diagnose eines Diabetes mellitus alle anderen Risikofaktoren für Gefäßerkrankungen evaluiert werden, bzw. deren Therapie intensiviert werden.Nikotinkarenz sollte unbedingt strikt eingehalten werden.Zur Erkennung eines endogenen Risikos für Gefäßverän-derungen sollten Bestimmungen der Serumlipide und Lipo-proteine (LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin, Triglyzeride, Lipoprotein (a)) sowie der Harnsäure erfolgen, um diese Risikofaktoren ebenfalls therapeutisch beeinflussen zu kön-nen. Bei bestehendem Diabetes mellitus gelten niedrigere Grenzwerte und Therapieziele! Eine Blutdruckkontrolle, ggf. 24h-RR-Messung, zur Abklärung eines möglichen Hyper-tonus, sowie die Erfassung des peripheren und zentralen Gefäßstatus zur Erhebung eines Ausgangsbefundes, ggf. durch Kardio-/Angiologen, sind wichtig.

Folgeerkrankungen beachten und verhindern!

Um mögliche Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus bzw. deren Frühformen zeitig zu erkennen, sind jährliche Kontrol-len von Blutdruck (art. Hypertonie als Folge- oder Beglei-terkrankung), augenärztliche Beurteilung der Retina (Diabe-tische Retinopathie), Urinuntersuchungen auf Mikroalbumin (diabetische Nephropathie), die Erhebung des Gefäßstatus (Angiopathie), des Nervenstatus (diabetische Neuropathie) und die Inspektion der Füße (Endorganschäden, diabe-tischer Fuß bei bestehender Neuro- oder Mikroangiopathie) nötig. Zur Sicherstellung der regelmäßigen Erhebung der Risikoparameter bieten die gesetzlichen Krankenkassen das strukturierte „Disease Management Programm“ für Typ 1 und Typ 2 Diabetes an.

Möglichkeiten der Früherkennung und Prävention

Typ 1 DiabetesIn den Leitlinien wird ein generelles Screening auf Typ1 Dia-betes mellitus nicht empfohlen.Derzeit werden in groß angelegten, populationsbezogenen Screening-Studien Früherkennungsuntersuchungen für den Typ 1 Diabetes durchgeführt. In Niedersachsen und in Bay-ern wird mittels einer EDTA-Probe nach Autoantikörpern ge-sucht, in Sachsen, Bayern und Niedersachsen erfolgt eine HLA-Typisierung aus der Trockenblutkarte im Rahmen des Neugeborenen-Screenings bei der U2-Vorsorgeuntersu-chung. Da Diabetes assoziierte Antikörper auch transient vorkommen können, sollten diese Screening-Untersuchun-gen aktuell nur in betreuten Studienumgebungen erfolgen. Diese gewährleisten bei positivem Ergebnis eine enge An-bindung der Familie an ärztliche Betreuung, Folgeuntersuc-hungen und psychologische Begleitung.Kindern mit einer Disposition oder prädiabetischen Autoim-munität können aktuell Interventionsstudien (www.typ1dia-betes-verhindern.de, www.gppad.org) angeboten werden, die nicht an das Screening gebunden sind.Wenn Eltern die Teilnahme an einer solchen Studie erwägen, kann die o.g. Diagnostik (Bestimmung der Diabetes-asso-ziierten Antikörper, HLA-Typisierung) auch ohne klinische Zeichen sinnvoll sein.

Typ 2 DiabetesFür Erwachsene gibt es die Möglichkeit, ein individuelles Risiko des einzelnen Patienten abzuschätzen. Hierfür gibt es z.B. vom Deutschen Institut für Ernährungsforschung den DRT: „Deutscher Diabetes-Risiko-Test®, http://drs.dife.de). Ausgehend vom Ergebnis können die Bestimmung des HbA1c oder ein oraler Glukosetoleranztest indiziert sein.Präventionsmöglichkeiten können u.a. ausreichende Bewe-gung sowie die bedarfsgerechte Energiezufuhr sein.

Andere DiabetesformenBei bekanntem monogenetischem Diabetes mellitus sollte unter Hinzuziehung einer humangenetischen Expertise eine Diagnostik weiterer Angehöriger erwogen werden. Nach einem Gestationsdiabetes ist leitliniengerecht stets eine Nachsorge u.a. mit erneutem OGT bei Insulinfreiheit durch-zuführen.

Example Diagramm, 15 pt

Anhang: Hinweise zur AbrechnungFür die in diesem Artikel genannten labordiagnostischen Parameter gelten die im Folgenden zusammenfassend dar-gestellten Abrechnungsbedingungen.

Tabelle 11. Abrechnungsziffern je Parameter*

Parameter EBM-GOP GOÄ-Ziffer

Glukose (Serum, Plasma)

32025Nur berechnungsfähig bei Erbringung in der Arztpraxis des Vertragsarztes, der die Untersuchung veranlasst hat.

3514

Nur berechnungsfähig, wenn die La-boruntersuchung direkt beim Patienten […] oder in den eigenen Praxisräumen […] erfolgt.

32057Quantitative Bestimmung […], auch mittels trägergebundener (vorportio-nierter) Reagenzien.

3560

Bei jeder verwendeten Methode und aus jedem Material (Blut, Urin) berech-nungsfähig.32881

Im Zusammenhang mit der Erbringung der Gebührenordnungsposition 01732 (Gesundheitsuntersuchung)

01812 Glukosebestimmung (Screening zum Gestationsdiabetes nach 01777)

Glukose im Urin 32057 s.o. 3560 s.o.

Oraler Glukose-toleranz-test - OGT 32057

Blutzuckertagesprofile und Blutzucker-belastungstests,z. B. oraler Glukosetoleranz-Test, sindentsprechend der Anzahl durchge-führter Glukosebestimmungen mit Mehrfachansatz der GOP 32057 zu berechnen.

3611 oder 3613

Blutzuckertagesprofil oder Glukoseto-leranztest (viermalige Bestimmung von Glukose)

HbA1c 32094 Quantitative Bestimmung, Glykierte Hämoglobine 3561 Glykierte Hämoglobine (HbA1c)

C-Peptid 32365 C-Peptid, Quantitative Bestimmung mittels Immunoassay 4046 C-Peptid

Insulin 32359 Insulin, Quantitative Bestimmung mit-tels Immunoassay 4025 Insulin

HOMA-Index Rechenwert ohne Abrechnung

Inselzell-Antikörper (ICA) 32500Antikörper gegen Inselzellen, z. B. ICA, Glutaminsäuredecarboxylase-Antikör-per (GADA)

3815.H2

3842

Langerhans-Inseln (ICA)qualitative Immunfluoreszenz-Untersu-chung (bis zu zwei Titerstufen)quantitative Immunfluoreszenz-Unter-suchung (mehr als zwei Titerstufen)

Insulinauto-Antikörper (IAA) 32501 Insulin-Antikörper 3898

Antikörper gegen Insulin, Untersu-chung auf Antikörper mittels Ligan-denassay

Glutamat-Decarboxylase- -Antikörper(GADA) 32500

Antikörper gegen Inselzellen, z. B. ICA, Glutaminsäuredecarboxylase-Antikör-per (GADA)

3877 Untersuchung auf Antikörper mittels Ligandenassay

Tyrosinphosphatase-Anti-körper IA-2- (IA2A) 32500

Antikörper gegen Inselzellen, z. B. ICA, Glutaminsäuredecarboxylase-Antikör-per (GADA)

3877 Untersuchung auf Antikörper mittels Ligandenassay

Parameter EBM-GOP GOÄ-Ziffer

Zink-Transporter-8 Anti-körper (ZnT-8A) 32505

Qualitativer Nachweis und/oder quan-titative Bestimmung von Antikörpern gegen körpereigene Antigene (Autoan-tikörper)

3877 Untersuchung auf Antikörper mittels Ligandenassay

MODY („maturity onset diabetes of the young“)

11513

11514

Postnatale Mutationssuche zum Nachweis oder Ausschluss einer krankheitsrelevanten oder krankheits-auslösenden konstitutionellen genomi-schen Mutation in bis zu 25 Kilobasen kodierender Sequenz einschließlich zugehöriger regulatorischer Sequen-zen (je vollendete 250 kodierende Basen, ab der 21. Leistung im KHF erfolgt Abwertung auf 271, HW 24.914 Punkte im KHF)Genehmigungspflichtige postnatale Mutationssuche, wenn mehr als 25 kb kodierender Sequenz

ggf. zusätzlich Grundpauschale 11301, o.a.

3920392239243926

NukleinsäureisolierungAmplifikation je ZielsequenzHybridisierung je Zielsequenz Sequenzierung je Zielsequenz

Aus methodischen Gründen (Next-Generation-Sequencing oder Sanger-Sequenzierung) sind unterschiedliche Ziffernkombinationen und Multipli-katoren je Untersuchungsindikation möglich.

* aufgrund der Methodenabhängigkeit der jeweils durchgeführten Laboruntersuchung sind die genannten Ziffern als Vorschläge zu verstehen. Bei Verwendung anderer

Untersuchungsverfahren können teilweise auch abweichende Ziffern zum Tragen kommen.

Ausnahmekennziffern

Bei gesetzlich versicherten Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus können im Zusammenhang des Wirtschaftlich-keitsbonus nach GOP 32001 EBM Ausnahmekennziffern angegeben werden, damit die veranlassten Laborkosten keine mindernde Wirkung auf den Bonus haben. Dabei gelten ab 1.4.2018 zwei neue Regelungen.1. Nur noch bestimmte Leistungen (GOPen) mindern nicht den Bonus, alle anderen Leistungen jedoch schon.2. Es kann mehr als eine Ausnahmekennziffer angegeben werden, z.B. bei Diabetes mellitus und Niereninsuffizienz.

Tabelle 12. Ausnahmekennnummern je Indikation ab 1.4.2018*

Kennnummer Indikation Budget-neutrale GOPen Leistungstext der budgetneutralen GOPen

32022Manifester Diabetes mellitus

32025 Glukose, Quantitative Bestimmung

32057 Glukose, Quantitative Bestimmung auch mittels trägergebun-dener (vorportionierter) Reagenzien

32066 Kreatinin (Jaffé-Methode)

32094 Glykierte Hämoglobine (z. B. HbA1c)

32135 Mikroalbuminurie-Nachweis

32018

Chronische Nie-reninsuffizienz

mit einerendogenen Kreatinin- Clearance

< 25 ml/min

32064 Harnsäure

32065 Harnstoff

32066 Kreatinin (Jaffé-Methode)

32081 Kalium

32083 Natrium

32197 Harnstoff-, Phosphat- und/oder Calcium-Clearance

32237 Gesamteiweiß im Liquor oder Harn

32411 Intaktes Parathormon

32435 Albumin

* weitere, in Betracht kommende Kennnummern, vgl. https://institut-ba.de/ba/babeschluesse/2017-12-11_ba412.pdf

Kennnummer Indikation Budget-neutrale GOPen Leistungstext der budgetneutralen GOPen

32017

Manifeste angeborene Stoffwechsel- und/oderendokrinologi-sche Erkran-kung (en) bei Kindernund Jugendli-chen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr

32082 Calcium32101 TSH32309 Phenylalanin32310 Aminosäuren32320 fT432321 fT332359 Insulin

32367 Cortisol32368 17-Hydrox-Progesteron32370 HGH, STH32371 IGF-I, SM-C, IGFBP-332401 Dihydrotestosteron32412 ACTH

Literatur

1. Skyler JS, Bakris GL, Bonifacio E, Darsow T, Eckel RH, Groop L, Groop PH, Handelsman Y, Insel RA, Mathieu C, McElvaine AT, Palmer JP, Pugliese A, Schatz DA,Sosenko JM, Wilding JP, Ratner RE. Differentiation of Diabetes by Pathophysiology, Natural History, and Prognosis. Diabetes. 2017;66:241-255

2. Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2018 – Die Bestandsaufnahme; Hrsg. Diabetes DE, Kirchheim Verlag 11/2017

3. American Diabetes Association, Standards of Medical Care in Diabetes-2017, Diab Care 2017; 40: Supplement 1

4. Craig ME, Jefferies C, Dabelea D, Balde N, Seth A, Donaghue KC. Definition, epidemiology, and classification of diabetes in children and adolescents Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 4–17.

5. Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter, S3-Leitlinie der DDG und AGPD 2015 AWMF-Registernummer057–016

6. Praxisempfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft, Diabetologie und Stoffwechsel 2017 S2, S87-S272

7. Stenström G, Gottsäter A, Bakhtadze E, Berger B, Sundkvist G. Latent autoimmune diabetes in adults: definition, prevalence, β-cell function, and treatment. Diabetes 2005;54(Suppl. 2):S68–S72

8. Carmody D, Bell CD, Hwang JL, Dickens JT, Sima DI, Felipe DL, Zimmer CA, Davis AO, Kotlyarevska K, Naylor RN, Philipson LH, Greeley SA. Sulfonylurea treatment before genetic testing in neonatal diabetes: pros and cons. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Dec;99:E2709-14

9. Copeland KC, Zeitler P, Geffner M et al. Characteristics of adolescents and youth with recent-onset type 2 diabetes: the TODAY cohort at baseline. J Clin Endocrinol Metab 2011: 96: 159 – 167.

10. Neu A, Feldhahn L, Ehehalt S, Hub R, Ranke MB. Prevalence of type 2 diabetes and MODY in children and adolescents. A state-wide study in Baden-Wuerttemberg (Germany). Pediatr Diabetes 2005; 6: 27-8

11. Neu A, Feldhahn L, Ehehalt S, Ziegler J, Rothe U, Rosenbauer J, Holl RW. No change in type 2 diabetes prevalence in children and adolescents over 10 years: Update of a population-based survey in South Germany. Pediatr Diabetes. 2017 Dec 12. doi: 10.1111/pedi.12622

12. World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Part 1: Diagnosis and Classification of DiabetesMellitus. WHO/NCD/NCS/99.2 ed. Geneva: World Health Organization; 1999

13. Steiner DF. Adventures with insulin in the islets of Langerhans. J Biol Chem. 2011;286:17399-421

14. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia. 1985;28:412

15. Eizirik DL, Colli ML, Ortis F. The role of inflammation in insulitis and beta-cell loss in type 1 diabetes. Nat Rev Endocrinol. 2009;5:219-26

16. Pozzilli P, Visalli N, Buzzetti R, Cavallo MG, Marietti G, Hawa M, Leslie RD. Metabolic and immune parameters at clinical onset of insulin-dependent diabetes:a population-based study. IMDIAB Study Group. Immunotherapy Diabetes. Metabolism.1998; 47:1205-10

17. Insel RA, Dunne JL, Atkinson MA, et al. Staging presymptomatic type 1 diabetes: a scientific statement of JDRF, the Endocrine Society, and the American Diabetes Association. Diabetes Care 2015; 38: 1964–1974

18. Ziegler AG, Rewers M, Simell O, Simell T, Lempainen J, Steck A, Winkler C,Ilonen J, Veijola R, Knip M, Bonifacio E, Eisenbarth GS. Seroconversion to multiple islet autoantibodies and risk of progression to diabetes in children.JAMA. 2013 19;309:2473-9

19. Verge CF, Stenger D, Bonifacio E et al. Combined use of autoantibodies (IA-2 autoantibody, GAD autoantibody, insulin autoantibody, cytoplasmic islet cell). Diabetes 1998; 47: 1857–1866

20. Sabbah E, Savola K, Ebeling T et al. Genetic, autoimmune, and clinical characteristics of childhood-and adult-onset type1 diabetes. Diabetes Care 2000;23: 1326–1332

21. Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, AWMF, Nationale Versorgungs Leitlinie Therapie des Typ-2 -Diabetes, November 2014 AWMF - Register:Nr .: nvl -001g

22. Pozzilli P, Di Mario U. Autoimmune diabetes not requiring insulin at diagnosis (latent autoimmune diabetes of the adult): definition, characterization, and potential prevention. Diabetes Care. 2001;24:1460-7

23. Datz N, Nestoris C, von Schütz W, Danne T, Driesel AJ, Maringa M, Kordonouri O. [Clinical parameters for molecular testing of Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY)]. Dtsch Med Wochenschr. 2011; 136: 1111-5

24. Ellard S, Bellanne-Chantelot C, Hattersley AT. Best practice guidelines for the molecular genetic diagnosis of maturity-onset diabetes of the young. Diabetologia2008; 51:546-53

25. Hattersley AT, Patel KA. Precision diabetes: learning from monogenic diabetes. Diabetologia. 2017; 60: 769-777

26. Hommel A, Haupt F, Delivani P, Winkler C, Stopsack M, Wimberger P, Nitzsche K, Heinke S, Naeke A, Ceglarek U, Thiery J, Bergert R, Stadthaus D, GroegerK, Heubner G, Schramm U, Dziambor U, Zirkel A, Kiess W, Mueller I, Lange K, Berner R, Bonifacio E, Ziegler AG; and the Freder1k Study Group. Screening for Type 1 Diabetes Risk in Newborns: The Freder1k Pilot Study in Saxony. Horm Metab Res. 2017 Nov 9. doi: 10.1055/s-0043-120921

27. Gestationsdiabetes mellitus (GDM) Evidenzbasierte Leitlinie zu Diagnostik, Therapie u. Nachsorge der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG und der DeutschenGesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) (AWMF-Leitlinie 057/008)

2018

a-00

-Lab

ord

iagn

ostik

_Dia

bet

es_m

ellit

us

© SYNLAB Holding Deutschland GmbH Keine Haftung für Irrtümer, Fehler und falsche Preis­angaben. Änderungen bleiben vorbehalten. Alle Texte, Fotos und Inhalte unterliegen dem Urhe­berrecht. Keine Verwendung ohne ausdrückliche Erlaubnis des Rechteinhabers.

Stand 03/2018

SYNLAB Holding Deutschland GmbHGubener Straße 3986156 AugsburgGermanyTel. +49 821 52157-0Fax +49 821 52157-125

www.synlab.de

Autoren

Dr. med. Torben BiesterFacharzt für Kinder und Jugendmedizin, Diabetologie, Notfallmedizin, Fachgebundene Humangenetische Beratung, Diabetologie DDGDiabetes-Zentrum für Kinder und JugendlicheAUF DER BULTJanusz-Korczak-Allee 1230173 Hannover

Dr. rer. nat. Jan RathenbergLeiter Strategische AbrechnungSYNLAB Holding Deutschland GmbH Gubener Straße 3986156 Augsburg

Univ. Prof. Dr. med. Winfried März Facharzt für LaboratoriumsmedizinSYNLAB AkademieSynlab Holding Deutschland GmbHP5, 768161 Mannheim