lægedage 2015 - plo efteruddannelse · eur heart j 2010;31:2369-2429. • esc. 2012 focused update...

Atrieflimren i almen praksis

Lægedage 2015 8. november 2015

Steen Pehrson

Hjertecentret, RH

Interessekonflikter (seneste 2 år)

• BMS-Pfizer Foredrag, atrieflimren

• Eli Lilly Foredrag, lægemiddelinduceret arytmi

• Servier Foredrag, lægemiddelinduceret arytmi

• Novartis Kardiologisk konsulent, Gilenya (multipel sklerose)

• St. Jude Medical Kurser i ablationsbehandling

Guidelines

• European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the

management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2010;31:2369-2429.

• ESC. 2012 focused update … atrial fibrillation. Eur Heart J

2012;33:2719-2747.

• EHRA, 2013. Practical guide …. anticoagulation. Europace

2013;15:625-651.

• Dansk Cardiologisk Selskab (www.cardio.dk). Den Nationale

Behandlingsvejledning (NBV).

http://www.cardio.dk/

Atrieflimren

• Død

• Stroke

• Hospitaliseringer

• QoL, fysisk kapacitet

• Venstre ventrikel funktion

Atrieflimren

• Spektrum - hvilken patient taler vi om?

• Overveje hvilken relevans atrieflimren har i

forhold til det kliniske problem

Relevante spørgsmål til patient med kendt eller

mistænkt atrieflimren

• Er hjerterytmen regelmæssig eller uregelmæssig?

• Udløsende faktorer? Fysisk aktivitet, psykisk belastning,

alkohol

• Er symptomer korreleret til arytmi? Sværhedsgrad?

• Hyppigt/sjældent forekommende? Langvarige/kortvarige

• Ledsagende sygdom: Hypertension, koronar sygdom,

hjertesvigt, perifer vaskulær sygdom, cerebrovaskulær

sygdom, stroke, diabetes, KOL

• Alkohol overforbrug

• Familiær disposition til atrieflimren

Udredning

Us.

• EKG, langtids-EKG

• Ekkokardiografi

• Thyroidea

• Hgb, leuko, trombocytter,

kreatinin, proteinuri blodsukker,

BT

• Evt. arbejdstest

• Evt. koronararteriografi

Fund

• Atrieflimren, anden arytmi

• Atrial, ventrikulær sgd., klap,

kongenit hjertesygdom

• Hyper-, hypofunktion

• Anæmi, nyreinsufficiens,

diabetes, hypertension

• Koronar iskæmi

67 år, mand

Palpitationer u. cykling

Atrieflimren

• Primær udredning og vurdering

• Frekvensregulerende eller konverterende behandling?

• Risikovurdering mhp. AK-behandling (CHADS-VASc score)

• Marevan eller ”de nye stoffer”?

• Ikke-farmakologisk behandling af atrieflimren

CHA2DS2-VASc score

Atrieflimren

• Primær udredning og vurdering

• Frekvensregulerende eller konverterende behandling?

• Risikovurdering mhp. AK-behandling (CHADS-VASc score)

• Marevan eller ”de nye stoffer”?

• Ikke-farmakologisk behandling af atrieflimren

Nye orale antikoagulantia (NOAC)

Pradaxa dabigatran

Xarelto rivaroxaban

Eliquis apixaban

(Lixiana) (edoxaban)

Nyere orale antikoagulantia (NOAC)

ESC Guidelines 2012 om

nyere orale antikoagulantia:

• NOAC bedre effekt

• Sikkerhed ( < IK blødninger)

MEN ….

ARISTOTLE: Enrollment

39 countries, 1034 sites, 18,201 patients

Canada:

1057

United States:

3433 Mexico:

609

Finland: 26

Denmark: 339

Hungary: 455

Netherlands: 309

Ukraine: 956

Sweden: 217 Norway: 90

U.K.: 434

Belgium: 194

France: 35

Spain: 230

Austria: 34

Italy: 178

Israel: 344

Poland: 314

Czech Rep: 165

Chile: 258

Peru: 213

Colombia: 111

Brazil: 700

Argentina: 1561

South Africa: 89

Russia: 1800

China: 843

India:

601

South Korea: 310

Taiwan: 57

Philippines: 205 Malaysia: 126

Singapore: 40

Australia: 322

Germany: 854

Japan: 336

Romania: 274

Turkey: 6

Hong Kong: 76

Granger C. et al. N Engl J Med 2011;

Figure drawn by Pfizer/BMS based on data from reference, page 5-13

30

ARISTOTLE: Apixaban was superior to warfarin in

preventing Stroke or systemic embolism

Granger C. et al. N Engl J Med 2011;365:981-92, Fig.1.

No. at riskat Risk

Apixaban 9,120 8,726 8,440 6,051 3,464 1,754

Warfarin 9,081 8,620 8,301 5,972 3,405 1,768

0 6 12 18 24 30

Pati

ents

wit

h e

ven

t (%

)

Months

0

20

40

60

80

100

0 6 12 18 24 30

0

1

2

3

4

Warfarin

Apixaban

21% RRR

0.33% ARR/ear

HR 0.79 (95% CI: 0.66-0.95)

p<0.001

31

På markedsføringstidspunktet

”We really do not know much about a new drug”

(Summary report from Canadian Inst. of Health, 2008: Post-market surveillance)

• Hvordan indplaceres nyt lægemiddel i forhold til andre behandlinger?

• Hvad er omkostnings-effektiviteten?

• Hvad med sub-populationer, som ikke er tilstrækkeligt undersøgt i Fase III?

• Hvordan indsamles information om sjældnere, men alvorlige bivirkninger?

Kontroversielle spørgsmål

• Marevanbehandlede ptt.: Skal alle med potentiel indikation for ét af de

nye præparater tilbydes skift?

• 1. gangs behandlede (Warfarin-naïve) ptt.?

Velbehandlet Marevan-pt. (TTR > 70%) Fortsætte

”Dårligt reguleret” Marevan-beh. Overveje nyt oralt AK

1. gangsbehandling Pt.-præference (compliance,

erfaringsgrundlag, hvilke planer

er der i.ø. for pt.?)


• Marevanbehandlede ptt.: Skal alle med potentiel indikation for ét af

de nye præparater tilbydes skift?

• 1. gangs behandlede (Warfarin-naïve) ptt.?

• Ablation. Kan man bruge de nye præparater?

• DC-konvertering. Kan man bruge de nye præparater?

• Hvad skal man vælge: dabigatran, rivaroxaban, apixaban,

(edoxaban)?

NOACs

Ingen sammenlignende undersøgelser af NOACs indbyrdes

”Bivirkningsdrevet præparatvalg”

Ældre >75 år apixaban

Nedsat nyrefunktion apixaban > rivaroxaban > dabigatran

Koronarsygdom rivaroxaban eller apixaban

GI blødningsrisiko apixaban

Tidligere stroke dabigatran

---------------

DC konvertering dabigatran, apixaban; rivaroxaban?

Ablation ?

Cairns. Can J Cardiol 2013


Kan NOAC anvendes ved kunstige hjerteklapper – betydende klapsygdom?

NEJ!

Region Hovedstaden.

Regionale Lægemiddel Komités (RLK’s)

AK-underudvalg

Region Hovedstaden

• Warfarin 1. valg – medmindre læge eller patient mener, at

……

• Rivaroxaban eller apixaban 2. valg (doseringsæsker, nedsat

nyrefunktion, dosering x 1 dgl.)

• DC konvertering: dabigatran, rivaroxaban, apixaban

• Velbehandlede patienter på dabigatran eller apixaban kan

fortsætte

• Hver behandlende afdeling: 2 NOACs i medicinskabet

Region Hovedstadens Regionale Lægemiddelkomités AK-underudvalg

Pausering kirurgi

Akut kirurgi

Blødning

Dual- og tripple terapi

Antidot?

Alternativer til AK-behandling?

Watchman animation

Fossa

ovalis

Atrieflimren

AK-behandling

Frekvenskontrol? Rytmekontrol?

DC-konvertering til sinusrytme

Konvertering til SR ved kortvarig A-fli

i.v. vernakalant

Antiarytmika

• Digoxin

• Betablokkere

• Calciumantagonister

------

• Klasse IC (flekainid, propafenon)

• Sotalol

• Amiodaron

• Dronedaron

------

• Vernakalant

Atrieflimren – sinusrytme eller ej?

ESC Guidelines Update 2012

Rytme-behandling

Effekt Bivirkninger, mortalitet

Safety-first princip

Atrieflimren

Behov for AK-behandling?

Frekvenskontrol? Rytmekontrol?

CHA2DS2 VASc

-score? HAS-

BLED?

Symptombehan

dling!

Patient

præference?

Medicinsk/teknis

ke muligheder?

AFFIRM - hovedstudiet

Ischemic stroke over time

Sherman, D. G. et al. Arch Intern Med 2005;165:1185-1191

Del-konklusion i AFFIRM stroke

substudiet

’Anticoagulation therapy should be maintained in patients

who have a history of AF and risk factors for stroke, even

when recurrent AF has not been documented.’

Sherman, D. G. et al. Arch Intern Med 2005;165:1185-1191

Atrieflimren


Frekvenskontrol Rytmekontrol?

Digoxin

Calciumantagonist (verapamil, diltiazem)

Betablokker

(Amiodaron)

(Pacemaker og His ablation)

Hvad er en acceptabel frekvens ved

atrieflimmer?

• Hvilefrekvens 60-80

• Ved moderat fysisk aktivitet 90-115

• Uden symptomer: hvilepuls < 110

NBV 2015

Medicin til frekvenskontrol af AFli

• Digoxin

• Calciumantagonist (verapamil og diltiazem)

• Betablokker

• (Amiodaron)


• Digoxin – CAVE overdosering hos ældre!


• Betablokker

• (Amiodaron)

Digoxin


• Digoxin


• Betablokker

• (Amiodaron)

Verapamil og diltiazem

• Skal ikke anvendes til pt med hjertesvigt.

• God til astma pt og KOL pt med bronkospasme.

• Metaboliseres i leveren via cytokrom CYP3A4 – derfor obs

interaktioner med andre stoffer, der enten inducerer eller

inhiberer samme pathway (erythromycin, clarithromycin,

fluconazol, grapefrugtjuice/rifampicin.

• Må ikke gives samtidig med simvastatin (og muligvis

lovastatin).

• Evt dabigatran dosis skal reduceres (110 mg x 2)

• Digoxindosis øges optil 50% - skal derfor reduceres.

• Øget synergistisk effekt med andre frekvensregulerende

midler.


• Digoxin


• Betablokkere

• (Amiodaron)

Betablokkere

• Skal ikke anvendes til pt. med svær astma eller KOL.

• Skal ikke opstartes ved manifest hjertesvigt.

• Forsigtighed ved svært regulerbar diabetes.

• Forsigtighed ved Reynauds syndrom.

• Forsigtighed ved svær kredsløbsinsufficiens.

• Husk ved ophør at udtrappe over 1-2 uger.


• Digoxin


• Betablokker

• (Amiodaron)

Atrieflimren


Frekvenskontrol? Rytmekontrol

Digoxin

Calciumantagonist

Betablokker

Amiodaron

Ablation

Klasse I antiarytmika

Klasse III antiarytmika

Antiarytmika

• Digoxin

• Betablokkere, præparater, doser

• Calciumantagonister

------

• Klasse IC (flekainid, propafenon)

• Sotalol

• Amiodaron

• Dronedaron

------

• Vernakalant

AAD – noget nyt på vej?

• Ranolazine Multi-channel blocker (angina)

• Dantrolene Ca2+-handling (RyR)

• SEA0400 Na+/Ca2+ -exchanger inhibitor

• KVI-0201 IKur -inhibitor (atrial selektiv)

• NTC-801 IK,ACh -inhibitor (atrial selektiv)

• NS8593 Ca2+-dependent K channel

• Rotigaptid gap junction modulation

• Perfenidone antifibrotisk (AF + hjertesvigt)

• ? MiRNA modulation

Antiarytmisk behandling

hypertension coronar Heart failure

Atrieflimren ablation

Radiofrekvensablation

Lungeveneisolation

Stereotaxis – magnetisk navigering

Kryo-ballon til lungevene-isolation

Effekt

Komplikationer

• (Incissional atrial takykardi)

• Tamponade

• Stroke

• Lungevenestenose

• Fistel, atrie – esophagus

• -

• -

• Død

Ablation af atrieflimren

Afvejning af

• Symptomer

• Hjertesygdom

• Komorbiditet

• Reversible faktorer

• Hvilken behandling er forsøgt?

• Chance for opnåelse af SR ved ablation

• Risiko for komplikationer

• Ressourceforbrug

Patientens forventninger

Information

• Ablation er oftest ikke 1. valgsbehandling

• Henvisning bliver vurderet mhp. om indikation foreligger

• Imødegå urealistiske forventninger

• Informeres om komplikationsrisiko og komplikationstyper

• Ønske om ophør med AK-behandling er ikke indikation for ablation

• Efter vellykket ablation og lang tids arytmifrihed kan sene recidiver

forekomme

• Antiarytmisk behandling kan blive nødvendig

Paroksystisk atrieflimren

• Symptomatisk!

• Foreslår at man prøver Klasse I / III antiarytmikum, medmindre

kontraindiceret

• Hvis pt. ønsker ablation som primær behandling: OK

• Informeret om forventet succes

• Informeret om komplikationer

His ablation

Mazeoperation

lægedage 2015 - plo efteruddannelse · eur heart j 2010;31:2369-2429. • esc. 2012 focused update...

Documents