Läkarprogrammet – Termin 5, Vt 2013

Lars RylanderAvdelningen för arbets- och miljömedicin,

Lund

E-post: Lars.Rylander@med.lu.seTel: 046 – 222 1631

Epidemiologi

Epidemiologiepi = bland

demos = folk

logos = lära

=> läran om det som är ”bland” eller ”drabbar” människor

Epidemiologi”Vetenskaplig disciplin som sysslar

med sjukdomars utbredning, orsaker och förlopp.”

(Nationalencyklopedin)

EpidemiologiVarför behöver Ni kunskap i epidemiologi? Nu och i framtiden!

- Göra ett självständigt arbete (Epidemiologiskt/litteraturstudie)- Läsa/tolka andra studier- Studiedesign (för- och nackdelar)- Vilka möjligheter finns?- Hur rapporterar man sina resultat?- .- .- .

Epidemiologi

INNEHÅLL- Introduktion till epidemiologiskt tänkande

- Studiedesign (inkl sjukdomsmått mm)

- Register- och biobanksforskning

- Hur rapporterar man epidemiologiska data (STROBE)

Epidemiologi

LÄSTIPS

Introduktionsbok - engelska”Epidemiology - An Introduction”Kenneth J Rothman(Bokus: 233 kr)

”Uppslagsverk””Modern Epidemiology”Kenneth J Rothman/Sandar Greenland/Timothy L Lash(Bokus: 690 kr)

Introduktionsbok - svenska”Grundläggande epidemiologi”R Beaglehole/R Bonita/T Kjellström(Bokus: 358 kr)

Jonas Björk”Praktisk statistik för medicin och hälsa”(Bokus: 395 kr)

Epidemiologi

LÄSTIPS - artiklar

”En observationsstudie kräver grundlig eftertanke av läsaren”Bengt Järvholm, Läkartidningen Nr 49, 2001:5631-7

Kan nås på följande adress: http://ltarkiv.lakartidningen.se/ (sök på Järvholm år 2001)

”Strengthening the reporting of observational studies in Epidemiology (STROBE): explanation and elaboration.Vandenbroucke JP, von Elm E, Altman DG, et al. Ann Intern Med 2007;147(8):163-94

Kan nås på följande adress:http://www.annals.org/content/147/8/W-163.full.pdf+html

Vad studeras?Utgår från sjukdom:

-Infektionssjukdomar

-Diabetes

-Tumörsjukdomar

-Hjärt/kärlsjukdomar

-Reproduktionsstörningar

-Psykiatriska sjukdomar...

Utgår från exponering:

-Arbete

-Omgivningsmiljö

-Kost

-Livsstilsfaktorer...

Epidemiologi

Varför behöver vi göraepidemiologiska studier?

Använda data från djurstudier?!

Ex. Djurexperimentella studier

Död (%)

100

50

LD50 Dos

LD50: den halt av ett ämne som dödar hälften av försöks-djuren i experimentet

Exempel: TCDD (Tetraklordibensodioxin)

Art LD50

Marsvin 0.6 g/kgRåtta (Sherman) 13-43 g/kgRåtta (Han/Wistar) >3000 g/kgHamster 5051 g/kg

Problem:Hur ska vi extrapolera

djurdata till människa?

Epidemiologi

Varför behöver vi göraepidemiologiska studier?

Göra experimentella studierpå människa?!

ExperimentI ett experiment använder man normalt randomisering, dvs det är slumpen som avgör om en person får

behandling/exponering A eller

behandling/exponering B

Experimentella studier på människa

Exponering för ämne X

Cancer

Förslag till studieupplägg:

* hela populationen

* barn vid 12 års ålder - 10% exponerade barn vid 15 års ålder - 20% exponerade

* kontinuerlig exponering

* 20-25 års uppföljning (cancerregister)

?

Epidemiologiskt tänkande – exempel 1

Sverige: Generellt en hög levnadsstandard.Panama: Fattigdom och en mer begränsad sjukvård.

Ett givet år dör en större andel av befolkningen i Sverige jämfört med befolkningen i Panama!

Rimligt? Förklaring?

Epidemiologiskt tänkande – exempel 2

Risken att dö under en 20-årsperiod bland kvinnor i Whickham, England, med avseende på kvinnornas rökvanor i början av studieperioden. (Data från Vanderpump m fl. Clin Endocrinol 1995)

Vitalstatus Rökare Icke-rökare Totalt

Död 139 230 369 Levande 443 502 945Totalt 582 732 1314

Risk 0.24 0.31 0.28(död/totalt)

Indikerar dessa siffror att det är en fördel att röka?!

Confounding (störfaktorer)

Confoundingfaktorn skall …

1. … utgöra en egen riskfaktor för den studerade sjukdomen (oberoende av den studerade faktorn)

2. … vara associerad med den studerade exponeringsfaktorn.

Confounder

ExponeringEffekt

Sjukdomsmått1. Prevalens

2. Risk (Kumulativ Incidens)

3. Incidens

Prevalens

Antal sjuka vid tPrevalens (P) =

Antal individer vid t

Andelen individer som har sjukdomen vid en speciell tidpunkt (t).

5

10

Individ 1

0 51 2 3 4Tid (år)

Exempel: Beräkna prevalensen (P) vid t1 och t2.

t1 t2

• sjukdomsstart

♦ censorerad

- - - sjuk

____ frisk

PrevalensEx 1. Vid terminsstarten hade 14 av 95

studenter influensa. Detta innebär att influensaprevalensen vid terminsstart var 14.7% (=14/95).

Ex 2. På en arbetsplats hade 9 av 44 anställda haft ont i ryggen den senaste veckan, vilket ger en prevalens på 20.5% (=9/44).

Risk (Kumulativ incidens)

Antal nyinsjuknadeRisk =

Totala antalet friska individer vid start

Studerad tidsperiod avgörande för tolkningen:jämför exempelvis 3% under en 40-årsperiodmed 3% under en 40-dagarsperiod.

5

10

Individ 1

0 51 2 3 4Tid (år)

Exempel: Beräkna risken att utveckla sjukdomen under den studerade 5-årsperioden.

• sjukdomsstart

- - - sjuk

____ frisk

Risk (kumulativ incidens)

Ex 1. I en kommun hade 3 av 400 barn som skulle börja första klass typ 1 diabetes. Detta innebär att risken var 0.75% (3/400) att få diagnosen typ 1 diabetes innan skolstart.

Ex 2. Av 350 nyutexaminerade hårfrisörskor hade 10 stycken fått handeksem under själva utbildningen. Ytterligare 42 stycken utvecklade handeksem under det första året som de arbetade på en frisörsalong, vilket innebär att risken att få handeksem under sitt första arbetsår som frisör var 12.4% (42/340).

Incidens

Antal nyinsjuknadeIncidens (I) =

Summa persontid under risk

Incidensen beskriver hur många friska i den studerade populationen som blivit sjuka under den observerade tidsperioden (intensiteten/hastigheten).

5

10

Individ 1

0 51 2 3 4 Tid (år)

Exempel: Beräkna incidensen (I) under den studerade 5-årsperioden.

• sjukdomsstart

♦ censorerad

- - - sjuk

____ frisk

5

10

Individ 1

0 51 2 3 4 Tid (år)

• sjukdomsstart

♦ censorerad

- - - sjuk

____ frisk

Exempel: Beräkna incidensen (I) under den studerade 5-årsperioden.

IncidensEx. 420 rökande kvinnor i åldern 50-60 år utan

bröstcancer följdes under 8 år. Av dessa fick 7 kvinnor diagnosen bröstcancer under uppföljningstiden. Den sammanlagda tiden under risk var 3325 personår. Detta ger incidensen 7 fall per 3325 personår under risk (alternativt 2 fall per 1000 personår under risk).

Man kan också uttrycka det som ”om vi följde 1000 kvinnor under 1 år så får 2 stycken

bröstcancer”.

”Relativa jämförelser”RELATIV JÄMFÖRELSE av sjukdomsmått i en

exponerad (exp) och en oexponerad (oexp) grupp.

• Prevalenskvot = PExp/POexp

• Relativ risk = RExp/ROexp= KIExp/KIOexp

• Incidenskvot = IExp/IOexp

>1 Riskfaktor<1 Friskfaktor

Exempel – RELATIV JÄMFÖRELSE

Diabetesincidens 1989-1994 bland barn födda i Lazio-regionen

ISard = Föräldrarna från Sardinien 1461 barn, 8820 personår, 3 fall av diabetes

3 / 8820 ≈ 0.00034 = 34 / 100 000 barn och år

ILazio = Föräldrar från Lazio: 7.9 / 100 000 barn och år

Incidenskvot = ISard / ILazio = 34 / 7.9 ≈ 4.3

(Data från Muntoni et al, Lancet 1997)

ABSOLUT JÄMFÖRELSE av sjukdomsmått i en exponerad (exp) och en oexponerad (oexp) grupp.

• Prevalensdifferens = PExp-POexp

• Riskdifferens = RExp–ROexp = KIExp-KIOexp

• Incidensdifferens = IExp-IOexp

>0 Riskfaktor<0 Friskfaktor

”Riskdifferenser”

Exempel – RISKDIFFERENS

Diabetesincidens 1989-1994 bland barn födda i Lazio-regionen

ISard = Föräldrarna från Sardinien: 34 / 100 000 barn och år

ILazio = Föräldrar från Lazio: 7.9 / 100 000 barn och år

Incidensdifferens = ISard - ILazio = 34 - 7.9 ≈ 26 extra fall av diabetes per 100 000 barn föddaav föräldrar från Sardinien.

(Data från Muntoni et al, Lancet 1997)

HEMUPPGIFT: SjukdomsmåttAntag att Du följer 400 kontorister 30-50 år gamla från 1990 till 2010 för att studera risken att få astma. Vad Du finner ses i tabellen nedan. Antag att Du dessutom under samma tidsperiod följer 400 djurskötare. De börjar på en lägre astmaprevalens eftersomastmatiker har en tendens att undvika arbeten som djurskötare, bagare mm.

1990 2000 2010

Antal astmatiker Kontorister 20 25 30 Djurskötare 10 25 40

Beräkna prevalensen, kumulativa incidensen (risken) och incidensen vid de två tidpunkterna 2000 och 2010 för kontoristerna respektive djurskötarna. Beräkna dessutom de ”relativa riskerna” vid de olika tidpunkterna.

Etiologisk fraktion (EF) (attributable fraction)

Andelen fall i befolkningen som skulle kunna förhindras om exponeringen eliminerades

IExp = Incidens bland exponerade IOexp = Incidens bland oexponeradep = Andel exponeradeIPop = Incidens i befolkningen

EF = (IPop – IOexp)/IPop

IPop = p* IExp + (1-p) * IOexp

Etiologisk fraktion - Exempel

• Lungcancermortalitet bland dagliga rökare

= 2.2 / 1000 personår• Lungcancermortalitet bland icke-rökare

= 0.067 / 1000 personår

Hur stor andel av lungcancermortaliteten i Sverige kan tillskrivas rökning?

Hur tolkas en relativ risk

på populationsnivå?Exponeringsprevalensen avgörande!

Relativ risk = 10

Exponeringsprevalens Etiologisk fraktion

1% 8%

20% 64%

50% 82%

Relativ risk = 1.5

Exponeringsprevalens Etiologisk fraktion

1% 0.5%

20% 9%

50% 20%

Hur tolkas en relativ risk

på individnivå?Bakgrundsrisken avgörande!

Relativ risk = 10

Livstidsrisk om oexponerad Livstidsrisk om exponerad

1/100 000 10/100 000

1/100 10/100

Relativ risk = 1.5

Livstidsrisk om oexponerad Livstidsrisk om exponerad

1/1000 1.5/1000

10/100 15/100