l’examen ophtalmologique - التعليم...
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Dr M. KEBBABI
TD d’externat à l’intention des étudiants en 6ème année de médecine
L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE
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Complet ,bilatéral et symétrique ,
Ciblé par la symptomatologie du patient.
Comportera:
• L’interrogatoire
• L’examen clinique
• Examens complémentaires.
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INTERROGATOIRE
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INTERROGATOIRE (1)
• Age ,sexe et profession
• Antécédents personnels ophtalmologiques (décollement de rétine, laser, myopie,
hypermétropie…) et généraux (diabète, HTA…)
• Antécédents familiaux (glaucome…)
• Motif de consultation : plaintes banales
• anomalies visuelles
• troubles morphologiques
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PHOSPHÈNES
Sensation de voir
une lumière ou
l'apparition de taches
dans le champ visuel.
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MÉTAMORPHOPSIES
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INTERROGATOIRE (2)
• Circonstances de survenue (traumatisme, prise médicamenteuse…)
• Mode d’apparition (brutal, progressif)
• Date de début
• Caractère uni ou bilatéral des symptômes.
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EXAMEN CLINIQUE (1)
• Réfraction objective : refractomètre automatique
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EXAMEN CLINIQUE (2)
• Mesure subjective de l’acuité visuelle : s’apprécie en
interposant si besoin des verres d’essais adaptés à la réfraction
objective.
La mesure est faite de loin (à 5m) puis de prés (à 30cm).
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EXAMEN CLINIQUE (3)
L’acuité visuelle de loin est
mesurée avec l’échelle de
Monoyer qui présente des
lettres de taille décroissante.
La plus petite ligne lue correspond
à l’acuité visuelle du patient.
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EXAMEN CLINIQUE (4)
Pour les illettrés et les
enfants: échelle des E de
Snellen ou des dessins
de Rossano.
De loin, l’acuité se chiffre en
dixième : de 10/10e à 1/20e.
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EXAMEN CLINIQUE (5)
De prés, on utilise l’echelle
de Parinaud.
L’acuité de prés est chiffrée
de Parinaud 2 à
Parinaud 14.
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EXAMEN CLINIQUE (6)
Normalement l’acuité est de 10/10e, Parinaud 2.
Si cette acuité est obtenue sans correction on parle d’emmétropie,
s’il est nécessaire d’ajouter des verres, on parle d’amétropie.
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EXAMEN CLINIQUE (7)
• Examen des annexes :
-sourcils,
-paupières ,
-appareil lacrymal
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EXAMEN CLINIQUE (7)
• Examen de l’orbite (exophtalmie), étude des mouvements oculaires (paralysie
oculomotrice , strabisme)
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EXAMEN CLINIQUE (8)
• Examen du globe oculaire :
à la lampe à fente (LAF) ou
biomicroscope.
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EXAMEN CLINIQUE (10)
On examine successivement d’avant en arrière :
-la conjonctive
-la cornée : on recherche après instillation d’une goutte de
fluorescéine : une kératite, ulcération, abcès, signe de
Seidel (lavage de la fluorescéine par l’humeur aqueuse
lors de plaie de cornée transfixiante).
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EXAMEN CLINIQUE (11)
• La chambre antérieure ; physiologiquement
celle-ci est optiquement vide (il n’existe pas de
cellules inflammatoires, de protéines, de sang
en son sein) et profonde.
On recherche :
-un effet Tyndall : diffusion de la lumière quand on
éclaire, par la lumière de la LAF , les particules
(cellules ou protéines) anormalement
présentes dans la chambre antérieure en
suspension dans l’humeur aqueuse. Il
témoigne d’une inflammation.
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EXAMEN CLINIQUE (12)
-un hypopion (collection de pus en
chambre antérieure)
-un hyphéma (dépôt de sang en CA)
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EXAMEN CLINIQUE (13)
-un hypopion (collection de pus en
chambre antérieure)
-un hyphéma (dépôt de sang en CA)
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EXAMEN CLINIQUE (14)
• l’iris :
-néovaisseaux iriens (rubéose irienne) témoignant d’une ischémie rétinienne ;
-synéchies (adhérences anormales entre l’iris et le cristallin ou la cornée) visibles lors des uvéites antérieures.
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EXAMEN CLINIQUE (15)
• la pupille et sa motilité avec
l’étude des reflexes
photomoteurs direct et
consensuel.
• le cristallin : on note sa
transparence et sa position.
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EXAMEN CLINIQUE (18)
• le Tonus oculaire (TO) : mesuré systématiquement à
partir de 40 ans (dépistage
du glaucome chronique).
Il est mesuré par aplanation . Sa
valeur normale est
<21mmHg.
gonioscopie
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EXAMEN CLINIQUE (16)
• la rétine et le vitré : examinés au fond d’œil (FO) après dilation pupillaire
par des mydriatiques (Mydriaticum*, Atropine*, Néosynéphrine*).
Le Fo se fait soit à l’aide d’un ophtalmoscope direct, soit par
ophtalmoscopie indirecte par interposition dune lentille entre la lampe
à fente et l’œil du patient.
Cette lentille peut être soit un verre contact (placé sur la cornée) : c’est le
verre à 3 miroirs, soit une lentille non contact (à distance de
l’œil) :c’est la lentille de Volk*.
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EXAMEN CLINIQUE (17)
• Le vitré apparait clair et transparent. La présence de
cellules inflammatoires (hyalite) ou de sang
(hémorragie intra-vitréenne) est pathologique.
• L’étude de la rétine comprend une analyse : de la
papille (partie antérieure du nerf optique), de la macula
(point de fixation), des vaisseaux, de la rétine.
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EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
• Explorations fonctionnelles
• Explorations anatomiques
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EXPLORATIONS FONCTIONNELLES
• Le champ visuel (CV) :étudie le nerf optique, la rétine et les voies optiques. Il
en existe plusieurs types, les principaux sont la périmétrie automatisée et la
périmétrie manuelle. Le CV met e évidence des scotomes caractéristiques
d’une pathologie.
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EXPLORATIONS FONCTIONNELLES
• L’électrorétinogramme (ERG) :enregistre la réponse électrique de la rétine soumise à une
intensité lumineuse. Il n’est altéré qu’en cas d’atteinte diffuse de la rétine .
• L’électrooculogramme (EOG) : étudie les réponses électriques obtenues au cours des
mouvements oculaires. Détecte des anomalies de l’épithélium pigmentaire (couche la
plus externe de la rétine).
• Les potentiels évoqués visuels (PEV) : étudient l’intégrité de la voie optique en recueillant
des potentiels au niveau du cortex visuel après stimulation lumineuse de la rétine.
• La vison des couleurs : dépiste des dyschromatopsies.
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EXPLORATIONS ANATOMIQUES
• Echographie oculaire : permet de mesurer la longueur axiale de
l’œil (mode A) ainsi qu’une analyse morphologique de toute les
structures de l’œil (mode B).
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EXPLORATIONS ANATOMIQUES
• Angiographie : étudie la vascularisation rétinienne après
injection d’un colorant.
• OCT (tomographie en cohérence optique) : étudie l’épaisseur de
la rétine, l’excavation du nerf optique.
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EXPLORATIONS ANATOMIQUES
• TDM orbitaire : pour mesurer une exophtalmie, en cas de suspicion de corps
étranger intra oculaire.
• IRM orbitaire : étude du nerf optique
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CONCLUSION
• L’ophtalmologie est devenue un Domène de plus en plus hautement technologique
• L’examen clinique constitu une étape très importante dans la démarche diagnostique et
étiologique