lampiran 1 anggaran penelitian harga no. kegiatan vol...
TRANSCRIPT
Lampiran 1
ANGGARAN PENELITIAN
No. Kegiatan Vol Satuan Harga
satuan Total
1. ATK dan penggandaan
a. Kertas 3 Rim 35.000 105.000
b. Foto copy 1000 Lembar 200 200.000
c. Jilid
Soft cover 8 Buah 5.000 40.000
Hard cover 5 Buah 25.000 125.000
d. Tinta printer 2 Buah 30.000 60.000
e. CD-ROM 2 Buah 10.000 20.000
2. Transport peneliti 5 Liter 7.000 35.000
3. Biaya ijin penelitian 1 Buah 150.000 150.000
Kenang-kenangan
responden 47 Buah 5.000 235.000
Total 970.000
Lampiran 2
JADWAL PENELITIAN KARYA TULIS ILMIAH TAHUN 2017
NO KEGIATAN
WAKTU
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Penyusunan Proposal
KTI
2. Seminar Proposal KTI
3. Revisi Proposal KTI
4. Perijinan Penelitian
5. Persiapan Penelitian
6. Pelaksanaan Penelitian
7. Pengolahan Data
8. Laporan KTI
9. Sidang KTI
10. Revisi laporan KTI
Yogyakarta, Juli 2017
Peneliti
Lampiran 3
SURAT PERMOHONAN MENJADI ASISTEN PENELITIAN
Dengan hormat,
Nama : Astrit Widyawati
NIM : P07120114006
Dengan hormat,
Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Kementerian Kesehatan Yogyakarta
Program Studi D-III Keperawatan yang akan melakukan penelitian dengan judul
“Gambaran Tingkat Kecemasan Orang Tua pada Anak Retardasi Mental di SLB
Rela Bhakti 1 Gamping Sleman Yogyakarta” untuk memenuhi ketentuan
melakukan kegiatan penyusunan Karya Tulis Ilmiah sebagai pernyataan mencapai
derajat Diploma III Keperawatan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
mengetahui gambaran tingkat kecemasan orang tua pada anak retardasi mental di
SLB Rela Bhakti 1 Gamping Sleman Yogyakarta.
Sehubungan dengan hal tersebut, saya memohon kesediaan Saudara untuk
menjadi asisten penelitian dengan membantu saya selama proses penelitian dalam
mencari responden yaitu orang tua yang memiliki anak retardasi mental di SLB
Rela Bhakti 1 Gamping.
Sebagai bukti ketersediaan Saudara menjadi asisten dalam penelitian ini,
saya mohon ketersediaan Saudara untuk mengisi dan menandatangani lembar
persetujuan yang telah dipersiapkan.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan partisipasi
Saudara saya ucapkan terimakasih.
Yogyakarta, Februari 2017
Peneliti
Lampiran 4
SURAT PERSETUJUAN MENJADI ASISTEN PENELITIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : ……………………………………………………
Umur : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Menyatakan bahwa saya telah mendapat penjelasan secara rinci dan telah
mengerti mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh Astrit Widyawati
mahasiswa DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta dengan judul
“Gambaran Tingkat Kecemasan Orang Tua pada Anak Retardasi Mental di SLB
Rela Bhakti 1 Gamping Sleman Yogyakarta”.
Saya memutuskan untuk setuju ikut berpartisipasi dan membantu mencari
responden pada penelitian ini secara sukarela tanpa paksaan. Bila selama
penelitian ini saya ingin mengundurkan diri, maka saya dapat mengundurkan diri
sewaktu-waktu tanpa saksi apapun.
Yogyakarta, Februari 2017
Peneliti Yang membuat persetujuan
(…………………… ) (...…………………… )
Lampiran 5
PENJELASAN SEBELUM PENELITIAN
(PSP)
1. Saya adalah Astrit Widyawati berasal dari Poltekkes Kemenkes Yogyakarta D-III
Keperawatan dengan ini meminta anda untuk berpartisipasi dengan sukarela dalam
penelitian saya yang berjudul “Gambaran Tingkat Kecemasan Orang Tua pada Anak
Retardasi Mental di SLB Rela Bhakti 1 Gamping Sleman Yogyakarta”
2. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran tingkat kecemasan
orang tua pada anak retardasi mental di SLB Rela Bhakti 1 Gamping Sleman
Yogyakarta tahun 2017.
3. Penelitian ini dapat memberi manfaat yaitu memberikan informasi mengenai
gambaran tingkat kecemasan orang tua yang memiliki anak retardasi mental.
4. Penelitian ini akan berlangsung selama bulan Maret 2017 sampai dengan Mei 2017
dan kami akan memberikan kompensasi kepada anda berupa mangkuk kecil.
5. Sampel penelitian yaitu orang tua yang memiliki anak retardasi mental di SLB Rela
Bhakti 1 Gamping. Teknik pengambilan sampel dengan cara total sampling.
6. Prosedur pengambilan bahan penelitian/data dengan cara survey atau pemberian
kuesioner. Cara ini mungkin menyebabkan ketidaknyamanan yaitu menyita 45 menit
waktu responden tetapi anda tidak perlu khawatir karena peneliti memberikan
kompensasi berupa mangkuk kecil.
7. Keuntungan yang anda peroleh dalam keikutsertaan anda pada penelitian ini adalah
menambah pengetahuan anda tentang kecemasan yang dialami orang tua yang
memiliki anak retardasi mental.
8. Partisipasi anda bersifat sukarela, tidak ada paksaan, dan anda bisa sewaktu-waktu
mengundurkan diri dari penelitian ini.
9. Nama dan jati diri anda akan tetap dirahasiakan. Bila ada hal-hal yang belum jelas,
anda dapat menghubungi Astrit Widyawati dengan nomor telepon 087738018000
PENELITI
ASTRIT WIDYAWATI
NIM.P07120114006
ASTRIT WIDYAWATI
NIM.P07120114006
Lampiran 6
PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama Ibu/Ayah :
Nama Anak :
TTL anak/umur anak :
Alamat :
Bersedia dan mau berpartisipasi menjadi responden penelitian dengan
judul “Gambaran Tingkat Kecemasan Orang Tua pada Anak Retardasi Mental di
SLB Rela Bhakti 1 Gamping Sleman Yogyakarta” yang akan dilakukan oleh :
Nama : Astrit Widyawati
Alamat : Pundung RT/RW 08/27 Nogotirto Gamping Sleman Yogyakarta
Instansi : Program Studi D-III Keperawatan Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta
No. Hp : 087738018000
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada
paksaan dari siapapun.
Sleman, ...... Maret 2017
Peneliti Responden
Astrit Widyawati ………………….
Lampiran 7
KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN TINGKAT KECEMASAN ORANG TUA PADA ANAK
RETARDASI MENTAL DI SLB RELA BHAKTI 1 GAMPING
SLEMAN YOGYAKARTA
A. Petunjuk pengisian
1. Bacalah pernyataan dengan teliti dan berilah tanda check list () pada
kolom yang anda pilih.
2. Isilah identitas anda.
3. Ikuti petunjuk pada masing-masing kelompok pertanyaan.
B. Identitas
1. Nama : ……………….. (inisial)
2. Usia : ………… tahun
3. Jenis kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
4. Pendidikan terakhir : ( ) Tidak Sekolah ( ) SMA/Sederajat
( ) SD ( ) Perguruan Tinggi
( ) SMP
5. Pekerjaan : ( ) PNS
( ) Swasta
( ) Ibu Rumah Tangga
( ) Tidak bekerja
( ) Lain-lain, sebutkan……
C. Kuesioner kecemasan
Berilah tanda () pada salah satu kolom yang paling sesuai dengan
pengalaman Bapak/Ibu! Terdapat 4 pilihan jawaban, yaitu :
TP : Tidak pernah (0 kali dalam seminggu)
KK : Kadang-kadang (1-2 kali dalam seminggu)
Lampiran 7
SR : Sering (3-4 kali dalam seminggu)
SL : Selalu (5-7 kali dalam seminggu)
No. Item Pernyataan TP KK SR SL
1. Saya merasa mual jika anak susah
untuk makan
2. Saya merasa sakit kepala jika
memikirkan anak saya
3. Saya merasa cepat lelah saat merawat
anak saya di rumah
4. Saya merasa jantung saya berdebar-
debar jika orang lain menggunjingkan
anak saya
5. Telapak tangan saya berkeringat saat
anak sedang marah
6. Saya dapat bernafas dengan mudah
jika menitipkan anak saya pada orang
lain
7. Saya kesulitan buang air besar jika
anak bersikap tidak seperti biasanya
8. Saya sering buang air kecil saat
menunggu anak saya pulang sekolah
9. Saya merasa sulit tidur karena
memikirkan anak saya yang masih
tergantung dengan saya
10. Saya sering mengalami mimpi buruk
tentang anak saya
11. Tangan atau kaki saya sering merasa
Lampiran 7
gemetar jika anak pergi tanpa
sepengetahuan saya
12. Saya menarik diri dari orang lain
karena keadaan anak saya yang
istimewa
13. Saya tidak mempedulikan orang lain
yang mengejek anak saya
14. Saya mudah sekali bingung jika anak
saya belum pulang dari sekolah
15. Saya merasa takut saat anak saya
bersosialisasi dengan teman seusianya
16. Saya merasa tenang jika anak saya
mengganggu teman-temannya
17. Saya merasa grogi setiap berbicara
dengan anak saya
18. Saya merasa khawatir saat anak saya
bermain jauh dari rumah
19. Saya merasa percaya diri dengan
keadaan anak saya saat ini
20. Saya merasa otot saya rileks jika anak
saya bermain tanpa ada yang
mendampingi
Lampiran 8
Kunci Jawaban Kuesioner Kecemasan
No. Item Pernyataan TP KK SR SL
1. Saya merasa mual jika anak susah
untuk makan 1 2 3 4
2. Saya merasa sakit kepala jika
memikirkan anak saya 1 2 3 4
3. Saya merasa cepat lelah saat merawat
anak saya di rumah 1 2 3 4
4. Saya merasa jantung saya berdebar-
debar jika orang lain menggunjingkan
anak saya
1 2 3 4
5. Telapak tangan saya berkeringat saat
anak sedang marah 1 2 3 4
6. Saya dapat bernafas dengan mudah
jika menitipkan anak saya pada orang
lain
4 3 2 1
7. Saya kesulitan buang air besar jika
anak bersikap tidak seperti biasanya 4 3 2 1
8. Saya sering buang air kecil saat
menunggu anak saya pulang sekolah 1 2 3 4
9. Saya merasa sulit tidur karena
memikirkan anak saya yang masih
tergantung dengan saya
1 2 3 4
10. Saya sering mengalami mimpi buruk
tentang anak saya 1 2 3 4
11. Tangan atau kaki saya sering merasa
gemetar jika anak pergi tanpa
sepengetahuan saya
1 2 3 4
12. Saya menarik diri dari orang lain 1 2 3 4
Lampiran 8
karena keadaan anak saya yang
istimewa
13. Saya tidak mempedulikan orang lain
yang mengejek anak saya 4 3 2 1
14. Saya mudah sekali bingung jika anak
saya belum pulang dari sekolah 1 2 3 4
15. Saya merasa takut saat anak saya
bersosialisasi dengan teman seusianya 1 2 3 4
16. Saya merasa tenang jika anak saya
mengganggu teman-temannya 4 3 2 1
17. Saya merasa grogi setiap berbicara
dengan anak saya 1 2 3 4
18. Saya merasa khawatir saat anak saya
bermain jauh dari rumah 1 2 3 4
19. Saya merasa percaya diri dengan
keadaan anak saya saat ini 4 3 2 1
20. Saya merasa otot saya rileks jika anak
saya bermain tanpa ada yang
mendampingi
4 3 2 1
Lampiran 9
Lampiran 10
Lampiran 11
Lampiran 12