lampiran 1 surat nomor b-205/bps/2310/03/2021
TRANSCRIPT
Lampiran 1 surat nomor B-205/BPS/2310/03/2021
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap
2 NIP
3 Tempat, Tanggal Lahir
4 Pangkat/Golongan ruang TMT:
5 Jabatan Saat ini
6 Alamat Rumah
7 Telp rumah
8 Nomor HP
9 Alamat e-mail
10 Akun sosial media 1. facebook : 2. instagram : 3. twitter : 4. dst….
11 Hobi
12 Kemampuan berbahasa Inggris
II. RIWAYAT JABATAN
1. Jabatan/pekerjaan Yang Pernah dan Sedang Diemban
(termasuk kejelasan tupoksi utama dan tempat anda bekerja)
No Jabatan Tupoksi Rentang Waktu
Instansi
1
2
3 dst ……..
2. Penugasan yang berkaitan dengan pekerjaan
(diisi penugasan dalam 10 tahun terakhir, termasuk kejelasan tupoksi utama dan tempat anda bekerja)
No Penugasan Tupoksi Rentang Waktu
Instansi
1
2
3 dst …..
3. Penugasan sebagai Pengelola Anggaran
Pas foto 4X6
(diisi penugasan sebagai KPA, PPK,PPBJ, PPSPM dalam 10 tahun terakhir)
No Jabatan No. SK Rentang Waktu
Instansi/Satuan Kerja
1
2
3 dst …..
III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN, DAN PENGHARGAAN
1. Pendidikan Formal
No Jenjang
Sekolah/Akademi/
Perguruan Tinggi (termasuk jurusan)
Tahun Lulus
Kota/Negara Penghargaan yang
didapat
1 D4/S1
2 S2
3 S3
2. Pendidikan dan Pelatihan Yang Pernah Diikuti
No Nama Pendidikan
dan Latihan Penyelenggara/Kota Lama Diklat Sertifikasi
1
2
3 dst….
3. Penghargaan Yang Diperoleh
No Jenis Penghargaan Diberikan Oleh Tahun
1
2
3 dst …
IV. PENGALAMAN
1. Daftar kegiatan/organisasi yang pernah/sedang diikuti
No Nama Kegiatan/Organisasi Sebagai Rentang Waktu
Uraian Singkat Kegiatan/Organisasi
1
2
3 dst….
2. Pengalaman Penugasan ke Luar Negeri / Seminar Internasional
No Negara Tujuan Dalam Rangka
Rentang Waktu
Yang Menugaskan
1
2
3 dst….
3. Pengalaman Mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi
No Jenis Seleksi Terbuka/Formasi
jabatan Pada Instansi Tahun Sampai Dengan Tahapan
1
2
3 dst….
V. RIWAYAT KESEHATAN
No Jenis Penyakit Terindikasi sejak Tahun
Keterangan/tindakan
1
2
3 dst….
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami
No Nama Tempat Lahir
Tanggal
Lahir
Tanggal
Menikah
Pekerjaan Keterangan
1
2
2. Anak
No Nama Tempat
Lahir
Tanggal Lahir
Tanggal
Menikah
Pekerjaan Keterangan
1
2
3 dst….
VII. KETERANGAN/INFORMASI LAIN
Demikian Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab.
………………., ……………. 2021
Yang Membuat Daftar Riwayat Hidup,
…………………………………… NIP. …………………….…………
Lampiran 2 surat nomor B-205/BPS/2310/03/2021
FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI TERBUKA
JABATAN PIMPINAN TINGGI PADA BADAN PUSAT STATISTIK
Nama Lengkap :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan terakhir :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat Lengkap :
Telepon/HP :
Jabatan lowong yang dilamar :
Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen
persyaratan yang ditentukan.
Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya
………………………………
NIP. ……………………………….
Lampiran 3 surat nomor B-205/BPS/2310/03/2021
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan saat ini :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang sekurang-kurangnya
dalam periode 5 (lima) tahun terakhir atau tingkat berat sekurang-kurangnya
dalam periode 10 (sepuluh) tahun terakhir dan bukan hukuman disiplin
terkait korupsi dan mempermalukan instansi;
2. Tidak sedang dalam proses penyelesaian pelanggaran disiplin tingkat sedang
atau berat dan;
3. Tidak sedang tersangkut kasus pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Panitia Seleksi, apabila pernyataan saya ini tidak benar.
……………………,……………2021
Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp. 10.000
……………………………..
NIP …………………………………
Lampiran 4 surat nomor B-205/BPS/2310/03/2021
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan saat ini :
Alamat :
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak memiliki afiliasi dan/atau
menjadi anggota partai politik atau tidak pernah menjadi calon anggota legislatif dari
partai politik
Surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi
……….. formasi jabatan ………… Badan Pusat Statistik tahun 2021
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar‐benarnya.
…………………….., …………… 2021
Yang Membuat Pernyataan
……………………………….
NIP. ………………………………….
Meterai
10.000
Lampiran 5 surat nomor B-205/BPS/2310/03/2021
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda di bawah ini:
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jabatan saat ini :
Alamat :
Dalam rangka mengikuti Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi ……… formasi
Jabatan ………………., dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak melakukan komunikasi yang mengarah kepada Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme (KKN);
2. Tidak melakukan praktik KKN;
3. Akan melaporkan kepada pihak berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN dalam Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi ………… formasi
Jabatan ……. Badan Pusat Statistik;
4. Tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan Seleksi Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi ………… formasi Jabatan ………… Badan Pusat Statistik, yang
dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi.
Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi
konsekuensinya.
…………., …………. 2021
Yang Membuat Pernyataan,
……………………
NIP. …………………….
Meterai
Rp. 10.000,-
Lampiran 6 surat nomor B-205/BPS/2310/03/2021
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
MENGIKUTI SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI
PADA BADAN PUSAT STATISTIK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Selaku pejabat pimpinan tinggi atasan langsung dari pegawai yang bernama:
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan persetujuan kepada pegawai
tersebut untuk mengikuti seleksi terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi ……
formasi jabatan ………. Badan Pusat Statistik Tahun 2021.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
……………………,…. …………. 2021
Yang Membuat Pernyataan,
Meterai
Rp. 10.000,-
……………………………………………
NIP. …………………………….………