Lampiran 2

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA (seluruh anggota keluarga yang tinggal dalam 1 rumah)

No. NamaKedudukan Dalam

KeluargaL/P Umur Pendidikan Pekerjaan

Pasien

Klinik (Y/T)Keterangan

1. Tn. J Kepala Keluarga L 47 thn SMA Karyawan Tidak Sehat

2. Ny. A Istri P 47 thn SPG IRT Tidak Sehat

3. An. D Anak P 20 thn Diploma I Karyawan Tidak Sehat

4. An. A Anak L 13 thn SMP Pelajar Tidak Sehat

5. Ny. K Ibu Mertua Kepala

Keluarga

P 73 thn SPG Pensiunan Guru Ya Hipertensi