lampiraneprints.poltekkesjogja.ac.id/1970/2/appendices.pdflampiran 7 rencana anggaran penelitian no...
TRANSCRIPT
-
LAMPIRAN
-
Lampiran 1
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada Yth :
Bapak/Ibu/Sdr/i calon responden
Di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Program
Diploma IV Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta.
Nama : ANDRI SUSILOWATI
NIM : P07120213005
Akan melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Indeks Massa Tubuh
dengan Kejadian Shivering pada Pasien Spinal Anestesi Di RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta”. Mohon kesediaan Bapak/Ibu/Sdr/i untuk menjadi
responden dalam penelitian ini. Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat
yang merugikan bagi Bapak/Ibu/Sdr/i sebagai responden. Kerahasiaan semua
informasi akan dijaga dan dipergunakan untuk kepentingan penelitian. Jika
Bapak/Ibu/Sdr/i tidak bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, maka
tidak ada paksaan maupun ancaman bagi Bapak/Ibu/Sdr/i. Jika Bapak/Ibu/Sdr/i
menyetujui, maka saya mohon kesediaannya untuk menandatangani lembar
persetujuan saya dan apabila dalam penelitian terjadi hal yang merugikan maka
Bapak/Ibu/Sdr/i boleh mengundurkan diri untuk tidak berpartisipasi dalam
penelitian ini.
Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu/Sdr/i sebagai responden saya
ucapkan terima kasih.
Peneliti,
ANDRI SUSILOWATI
-
Lampiran 2
SURAT PERSETUJUAN RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..................................................
Umur : ..................................................
Alamat : ..................................................
Dengan ini saya bersedia berpartisipasi sebagai responden setelah
memperoleh penjelasan baik secara lisan maupun tertulis dan diberikan
kesempatan bertanya sehubungan dengan penelitian yang dilakukan oleh saudari
Andri Susilowati selaku mahasiswa D-IV Keperawatan Politeknik Kesehatan
Kemenkes Yogyakarta dengan judul “Hubungan Indeks Massa Tubuh dengan
Kejadian Shivering pada Pasien Spinal Anestesi Di RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta” dengan suka rela dan tanpa paksaan dari siapapun.
Demikian surat persetujuan ini saya buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, 2017
Responden
(……………………………….....)
-
Lampiran 3.
PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN
(PSP)
1. Saya adalah Andri Susilowati mahasiswa dari institusi Politeknik Kesehatan
Kementrian Kesehatan Yogyakarta jurusan D-IV Keperawatan dengan minat
khusus Anestesi dengan ini meminta anda untuk berpartisipasi dengan
sukarela dalam penelitian yang berjudul “Hubungan Indeks Massa Tubuh
dengan Kejadian Shivering pada Pasien Spinal Anestesi Di RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta”.
2. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui ada tidaknya hubungan
antara indeks massa tubuh dengan kejadian shivering pada pasien spinal
anestesi.
3. Penelitian ini dapat memberi manfaat yaitu untuk mengetahui kejadian
shivering intra spinal anestesi pada indeks massa tubuh yang kurang, normal
maupun lebih.
4. Penelitian ini akan berlangsung selama pasien berada di ruang operasi dan
kami akan memberikan kompensasi kepada responden berupa handuk. Sampel
penelitian yang terlibat dalam penelitian yaitu pasien yang akan menjalani
operasi dengan spinal anestesi di Instalasi Bedah Sentral RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta. Bahan penelitiannya berupa observasi
keperawatan anestesi.
5. Prosedur pengambilan bahan penelitian/data dengan cara meminta persetujuan
terlebih dahulu kepada responden untuk melakukan penelitian dengan cara
memberikan lembar persetujuan bahwa anda bersedia mengikuti penelitian
saya, saya akan memberikan waktu untuk berpikir atau untuk menanyakan
hal-hal yang anda belum jelas tentang penjelasan dari saya, apabila anda
menyetujui mengikuti penelitian yang saya lakukan baru menandatangani
surat persetujuan. Setelah itu saat anda telah menjalani operasi. Saya atau
perawat anestesi akan mengamati kejadian shivering yang mungkin timbul.
-
6. Keuntungan yang anda peroleh dalam keikutsertaan anda pada penelitian ini
adalah dapat mengurangi efek yang kurang baik saat menjalani operasi.
7. Seandainya anda tidak menyetujui cara ini maka anda dapat memilih tidak
mengikuti penelitian ini. Partisipasi anda bersifat sukarela, tidak ada paksaan,
dan anda bisa sewaktu-waktu mengundurkan diri dari penelitian ini.
8. Nama dan jati diri anda akan tetap dirahasiakan. Bila ada hal-hal yang belum
jelas, anda dapat menghubungi Andri Susilowati dengan nomor telepon
082226549518.
-
Lampiran 4
DATA IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. No. Rekam medik :
3. Umur :
4. Jenis kelamin :
5. Status perkawinan :
6. Diagnosa :
7. Riwayat Operasi :
8. Suku bangsa :
9. Pendidikan :
a. Tamat SD
b. Tamat SLTP
c. Tamat SLTA
d. Tamat Perguruan Tinggi (D3/S1)
10. Pekerjaan :
a. PNS
b. Swasta
c. Buruh
d. Pedagang
e. Petani
f. Wiraswasta
g. Tidak Bekerja
-
Lampiran 5
LEMBAR OBSERVASI
Petunjuk Pengisian
Jawablah pertanyaan di bawah ini pada titik – titik yang tersedia, mencoret yang
tidak perlu maupun memberi tanda (V) sesuai dengan keadaan responden.
A. Identitas Responden
1. Nama : ………………………………………………………..
2. Umur : ………………………………………………………..
3. No. RM : ………………………………………………………..
B. Status Kesehatan
1. Suhu tubuh pre operasi : ......... oC
2. Lama puasa : .......... jam
3. Berat badan : ......... kg
4. Tinggi badan : ......... m
5. IMT : ......... kg/m2 (Kurus/tidak kurus)
Keterangan:
IMT kategori kurus : < 18,5 kg/m2
IMT kategori tidak kurus : >18,5 kg/m2
C. Tindakan Pembedahan/Anestesi
1. Jenis operasi : .........................................
2. Mulai pembiusan : Jam ..........................WIB
3. Selesai pembiusan : Jam .......................... WIB
4. Mulai pembedahan : Jam .......................... WIB
-
5. Selesai pembedahan : Jam .......................... WIB
6. Suhu Kamar Operasi : ......... oC
D. Kejadian Shivering
Indeks Massa Tubuh
(IMT)
Kejadian Shivering Waktu Menit ke... Ya Tidak
Kategori kurus
Kategori tidak kurus
-
Lampiran 6
JADWAL PENYUSUNAN SKRIPSI
NO KEGIATAN
WAKTU
Februari Maret April Mei Juni Juli
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Penyusunan Proposal Skripsi
2 Seminar Proposal Skripsi
3 Revisi Proposal Skripsi
4 Perijinan Penelitian
5 Persiapan Penelitian
6 Pelaksanaan Penelitian
7 Pengolahan Data
8 Laporan Skripsi
9 Sidang Skripsi
10 Revisi Laporan Skripsi
-
Lampiran 7
RENCANA ANGGARAN PENELITIAN
No Kegiatan Biaya
1. Penyusunan proposal penelitian Rp. 250.000,-
2. Seminar proposal penelitian Rp. 150.000,-
3. Revisi proposal penelitian Rp. 100.000,-
4. Perijianan penelitian Rp. 450.000,-
5. Ethical clearance Rp. 100.000,-
6. Pelaksanaan penelitian, transportasi
(akomodasi )
Rp. 300.000,-
7. Foto kopi dan jilid Rp. 200.000,-
8. Cinderamata responden Rp. 300.000,-
9. Transportasi enumerator Rp. 150.000,-
10. Laporan penelitian Rp. 250.000,-
11. Sidang penelitian Rp. 200.000,-
12. Revisi laporan penelitian akhir Rp. 250.000,-
13. Biaya tak terduga Rp. 400.000,-
Jumlah Rp. 3.100.000,-
-
Lampiran 8
REKAP DATA
Nama Umur
Jenis
kelamin BB TB IMT
Jenis
pembedahan
Lama
operasi
Lama
puasa
Suhu tubuh
preoperasi Shivering Waktu
Ny. T 32 Perempuan 45 155 18,7 Obsgyn 40 menit 6 36,6 Tidak
Tn. P 32 Laki-Laki 50 165 18,3 Orthopedi 30 memit 6 36,7 Ya 10
Ny. S 33 Perempuan 51 156 20,9 Obsgyn 60 menit 8 37 Ya 20
Tn. M 65 Laki-Laki 50 167 17,9 Urologi 40 menit 7 36,8 Ya 12
Ny. D 32 Perempuan 44 155 18,3 Obsgyn 70 menit 7 37 Ya 30
Ny. S 35 Perempuan 46 158 18,4 Obsgyn 50 menit 6 37 Ya 15
Tn. H 38 Laki-Laki 53 170 18,3 Urologi 30 memit 6 37,1 Ya 10
Tn. P 65 Laki-Laki 55 159 21,7 Bedah umum 30 memit 6 36,9 Tidak
Tn. S 48 Laki-Laki 58 163 21,8 Orthopedi 40 menit 6 37,2 Tidak
Tn. D 57 Laki-Laki 80 170 27,6 Urologi 30 memit 6 36,8 Tidak
Ny. R 54 Perempuan 64 158 25,6 Obsgyn 120 menit 8 36,6 Ya 45
Tn. SU 55 Laki-Laki 55 161 21,2 Urologi 60 menit 8 36,3 Tidak
Tn. R 57 Laki-Laki 57 165 20,9 Urologi 60 menit 9 36,5 Tidak
Tn. S 65 Laki-Laki 50 165 18,3 Urologi 60 menit 9 36,9 Ya 45
Tn. M 65 Laki-Laki 49 163 18,4 Urologi 60 menit 7 36,6 Ya 15
Sdr. T 18 Laki-Laki 65 167 23,3 Orthopedi 30 memit 7 36,7 Tidak
Ny. R 35 Perempuan 52 158 20,8 Obsgyn 65 menit 6 37 Ya 20
Tn. D 57 Laki-Laki 53 170 18,3 Urologi 30 memit 6 36,4 Ya 10
Ny. T 65 Perempuan 57 156 23,4 Obsgyn 120 menit 8 36,2 Ya 50
-
Tn. S 64 Laki-Laki 54 171 18,4 Orthopedi 40 menit 8 36,5 Ya 30
Tn. R 48 Laki-Laki 67 170 23,1 Bedah umum 30 memit 7 36,6 Tidak
Tn. S 45 Laki-Laki 65 160 25,3 Urologi 45 menit 7 37 Tidak
Tn. J 65 Laki-Laki 46 168 16,2 Urologi 45 menit 7 36,5 Ya 10
Nn. B 25 Perempuan 54 154 22,7 Bedah umum 60 menit 6 36,7 Tidak
Tn. A 31 Laki-Laki 70 173 23,3 Bedah umum 60 menit 8 36,9 Ya 25
Ny. L 23 Perempuan 40 150 17,7 Obsgyn 45 menit 6 36,4 Ya 12
Sdr. A 22 Laki-Laki 47 164 17,4 Bedah umum 60 menit 8 37 Ya 15
Tn. W 59 Laki-Laki 48 165 17,6 Urologi 45 menit 7 36,6 Ya 10
Tn. N 63 Laki-Laki 48 164 17,8 Urologi 40 menit 7 36,2 Ya 15
Tn. T 48 Laki-Laki 52 168 18,4 Urologi 40 menit 7 36,5 Tidak
Tn. R 49 Laki-Laki 69 165 25,3 Urologi 50 menit 6 36,7 Tidak
Nn. A 21 Perempuan 46 158 18,4 Bedah umum 45 menit 6 36,5 Tidak
Tn. D 46 Laki-Laki 60 161 23,1 Bedah umum 45 menit 6 36,6 Tidak
Sdr. TF 21 Laki-Laki 49 163 18,4 Bedah umum 60 menit 8 36,3 Ya 30
Tn. S 61 Laki-Laki 45 160 17,5 Urologi 60 menit 8 37 Tidak
Tn. HS 65 Laki-Laki 63 167 25,8 Urologi 50 menit 7 36,7 Tidak
Tn. M 65 Laki-Laki 55 160 21,4 Urologi 45 menit 7 36,8 Tidak
Tn. L 48 Laki-Laki 53 170 18,3 Urologi 50 menit 6 37,1 Ya 30
Ny. A 33 Perempuan 45 158 18 Obsgyn 60 menit 6 36,9 Tidak
Ny. ST 65 Perempuan 44 155 18,3 Orthopedi 120 menit 8 36,6 Tidak
-
Lampiran 9
Frequency Table
IMT
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 18.5 kg/m2 19 47.5 47.5 100.0
Total 40 100.0 100.0
Kejadian shivering
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid Shivering 21 52.5 52.5 52.5
Tidak
shivering 19 47.5 47.5 100.0
Total 40 100.0 100.0
Crosstabs
Umur * Kejadian shivering Crosstabulation
Kejadian shivering
Total Shivering Tidak shivering
Umur Remaja Count 3 3 6
% of Total 7.5% 7.5% 15.0%
Dewasa awal Count 7 2 9
% of Total 17.5% 5.0% 22.5%
Dewasa akhir Count 11 14 25
% of Total 27.5% 35.0% 62.5%
Total Count 21 19 40
% of Total 52.5% 47.5% 100.0%
-
Jenis pembedahan * Kejadian shivering Crosstabulation
Kejadian shivering
Total Shivering Tidak shivering
Jenis
Pembedahan
Obsgyn Count 7 2 9
% of Total 17.5% 5.0% 22.5%
Orthopedi Count 3 2 5
% of Total 7.5% 5.0% 12.5%
Bedah umum Count 3 5 8
% of Total 7.5% 12.5% 20.0%
Urologi Count 8 10 18
% of Total 20.0% 25.0% 45.0%
Total Count 21 19 40
% of Total 52.5% 47.5% 100.0%
Lama puasa * Kejadian shivering Crosstabulation
Kejadian shivering
Total Shivering Tidak shivering
Lama puasa 6 jam Count 15 9 24
% of Total 37.5% 22.5% 60.0%
Total Count 21 19 40
% of Total 52.5% 47.5% 100.0%
Lama operasi * Kejadian shivering Crosstabulation
Kejadian shivering
Total Shivering Tidak shivering
Lama operasi 30-60 menit Count 16 19 35
% of Total 40.0% 47.5% 87.5%
60-120 menit Count 5 0 5
% of Total 12.5% .0% 12.5%
Total Count 21 19 40
% of Total 52.5% 47.5% 100.0%
-
Suhu tubuh preoperasi * Kejadian shivering Crosstabulation
Kejadian shivering
Total Shivering Tidak shivering
Suhu tubuh
preoperasi
36.5 Count 14 15 29
% of Total 35.0% 37.5% 72.5%
Total Count 21 19 40
% of Total 52.5% 47.5% 100.0%
IMT * Kejadian shivering Crosstabulation
Kejadian shivering
Total Shivering Tidak shivering
IMT 18.5 kg/m2 Count 5 14 19
% of Total 12.5% 35.0% 47.5%
Total Count 21 19 40
% of Total 52.5% 47.5% 100.0%
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(2-sided)
Exact Sig.
(1-sided)
Pearson Chi-Square 9.950a 1 .002
Continuity Correctionb 8.050 1 .005
Likelihood Ratio 10.398 1 .001
Fisher's Exact Test .004 .002
Linear-by-Linear
Association 9.701 1 .002
N of Valid Casesb 40
a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count
is 9.03.
b. Computed only for a 2x2 table
-
Symmetric Measures
Value
Approx.
Sig.
Nominal by
Nominal
Contingency
Coefficient .446 .002
N of Valid Cases 40
Risk Estimate
Value
95% Confidence
Interval
Lower Upper
Odds Ratio for IMT
(18.5
kg/m2)
8.960 2.140 37.522
For cohort Kejadian
shivering = Shivering 2.895 1.315 6.376
For cohort Kejadian
shivering = Tidak
shivering
.323 .144 .727
N of Valid Cases 40
-
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTAJl, KH, Ahmad Dahlan No, 20 Yogyakarta 55122
Telp, (0274) 512653 Fax. (0274) 566129, IGD : (0274) 370262, E-mail : pkujogja@yahoo,co,id
) / t t l t l , , r . r t
;a-.Jt€,tet >4.11 Jumadil Akhir 1438 Hl l0Maret2017
Nomor , 26ag Dr.24.2trrv2o17Hal : Ijin Studi Pendahuluan
Kepada Yth.Ketua Jurusan Keperawatan Poltekkes YogyakartaJl.Tatabumi No 3 Banyuraden, Gamping, Sleman, DIy
Assqlamu'alaikum wr.wb. i
Memperhatikan surat Saudara Nomor : PP.03.11I14126312017 tanggal 27 Februari 2017 tentang permohonan StudiPendahuluan bagi:
Nama : Andri SusilowatiNIM : P07120213005Judul Penelit ian : Hubungan Indeks Massa Tubuh Dengan Kejadian Shivering pada pasien
Spinal AnestesiBersama ini disampaikan bahwa pada prinsipnya, kami dapat mengabulkan permohonan tersebut dengan ketentuan :
1. Bersedia mentaati peraturan yang berlaku di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.2. Bersedia mengganti barang yang dirusakkan selama menjalankan Studi Pendahuluan..3. Bersedia menyerahkan pas foto 2 x 3 sebanyak 2 lembar untuk arsip dan tanda pengenal.4. Bersedia memberikan biaya administrasi sebesar Rp. 100.000,- (Seratus Ribu Rupiah) berlaku untuk kurun waktu
1 (satu) bulan dan diselesaikan sebelum pelaksanaan.5. Setelah selesai Studi Pendahuluan bisa dilanjutkan penelitian dengan terlebih dahulu melapor ke Diklat dengan
menyerahkan proposal yang telah diujikan.6. Setelah selesai pengambilan data penelitian di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarla, peneliti wajib melapor ke
Diklat dengan membawa hasil penelitian yang belum diujikan untuk dikoreksi dan dibuatkan surat keteransanselesai penelitian.
7. Peneliti wajib menyerahkan hasil penelitian yang telah diujikan dan disyahkan kepada RS pKU Muh. yk.melalui Diklat dan menyerahkan Abstrak dan hqsil penelitian rumah sakit.
Catatan:
l. Sebelum melaksanakan penelitian kepada yang bersangkutan diminta menghadap Supervisor Diklat ( Hj.Sriyati, S.Kep.Ns )
2. Selama melakukan Studi Pendahuluan berkonsultasi dengan Pembimbing dari rumah sakit, yaitu :- Unit IBS
Jika ketentuan-ketentuan diatas tidak dapat dipenuhi maka dengan terpaksa kami akan meninjau ulang kerjasamadengan institusi bersangkutan untuk waktu-waktu selaniutnva.Demikian, untuk menjadikan maklumI4/as s al qmu' al a ikum wr.w b.
L2.3 .4 .5 .6 .
irektur Umum, Keuangan dan KepegawaianSupervisor PerbendaharaanSupervisor DiklatPembimbing yang bersangkutanPeneliti yang bersangkutan (Andri Susilowati)Arsip Cepat - lMutu - Nyaman - fungan - Isfami
-
"mNomorLamp.Hal.
NamaNIMJudul
Subyek penelitian
Pembimbing
AndriSuellowatlP071 2021 3005HubunganIndeksMasseTubuhDenganKejadianShiver ingPadaPasienSpinalAnestesi di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
lndeks Masa Tubuh Dangan Kejadien Shivering
1. Sri Hendarsih, SKP, M.Kes
2. Dr. Jenita D T Donsu, SKM, M'Si
untuk melaksanakan penelitian di RS pKu Muhammadiyah Yogyakarta, Mulai Bulan April s/d
Juni 2017Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih'
Tembusan dieamPaikan KePada Yth' :
1 Kepala Bldang Dlklat RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
2 Kepata Bidang Keperawatan RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
3 Direktur Poltekkes Kemenkee Yogyakarta
4 Arsip
Jl. Trtrbuml No. 3, Brnyurrdcm' Grmplng, Slomrn' D.I. Yogyrkrrtr
http r//www,poltokkolJ o( r.rc.ld
KEMENTEn,IAN I{E SEHATAN R.I.BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYMN
SI.IMBER DAYA MANUSIA KESEHATANPOLITEKNIK KEFEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
rn, D.I. Yogyrknrta Telp'/Far' (0274) 517601e-mrll I poltokker,dopksllyogyr@gmrll,com
: PP,o3./lr/4 t \ftb tzott Yogyakarta,t26 Marel 2017: 1 Proposal: Permohonan ljin Penelitian
Kepada Yth
Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
di ',
YOGYAKARTA
Dengan hormat,Sehubungan dengan ditaksanakannya penelitian untuk penyusunen Skripsi.
bagi Mahasiswa
semester Vlll Program studi D.lV Keperawatan pada Jurusan Keperawetan Politeknik Kesehatan
Kemenkes Yogyakarta Tahun Akademik 20161201'7, bersama ini kami mengajukan permohonan ijin
oenelitian sebagai berikut :
ffi4 iiffi
-
KOMISI BTIK TTNELITIAN KBSEHATANPOLITEKNIK KESEHATAN KEMENKE S YOGYAKARTA
Jl. 'Iatabumi No.3 Banyuraden, Gamping, Sleman, D.I.YogyakartaTelp/Fax.0274-617601
't
PERSETU.IUAN KOMISI ETIKNo. L B. 0 1. 0 I /KE-| I /XIX/3 7 5/2 0 I 7
Judul Hubungan Indeks MassaShivering pada Pasien PascaMuhammadyah Yogyakarta
Tubuh dengan KejadianSpinal Anestesi di RS PKU
Dokumen l. Protokol
2. Formulir pengajuan dokumen3. Penjelasan sebelum Penelitian4. Informed Consent
Nama Peneliti Andri SusilowatiDokteri Ahli medisyang berlanggungiawabTanggal Kelaikan Etik l 1 Ap r i l 2017Instsitusi peneliti Poltekkes Kemenkes Yosyakarta
Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK) Politeknik Kesehatan Kemenrerian KesehatanYogyakarta menyatakan bahwa protokol diatas telah memenuhi prinsip etis berdasarkan padaDeklarasi Helsinki 1975 dan oleh karena itu penelitian tersebut dapat dilaksanakan.
Surat Kelaikan Etik ini berlaku I (satu) tahun sejak tanggal terbit.
Komisi Etik Penelit ian Kesehatan (KEPK) Poli teknik Kesehatan Kementerian KesehararrYogyakarta memil iki hak untuk memantau kegiatan peneli t ian setiap saat. Penelir i wajibmenyampaikan laporan akhir setelah penelitian seiesai atau laporan kemajuan penelitian jikadibutuhkan.
Demikian, surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
NIP 196412241 98803 I 002
-
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTAJl, KH, Ahmad Dahlan No. 20 Yogyakarta 55122
Telp, (0274) 512653 Fax, (0274) 566129, IGD : (027a) 370262, E-mail : pkujogja@yahoo,co,id
23 Rajab 1438W 20 Apr1l2017
Nomor : 492, 1P1.24.21M2017Hal : Ijin Penelitian
';d|.),rj\At,* .
Kepada Yth.Kaprodi Keperawatan PolteKKes Kemenkes yogyakarta
Jl.Tatabumi No 3, Banyuraden, Gamping, Sleman, DIy
Ass al qmu' ql aikum wr.wb.Memperhatikan surat Saudara Nomor :PP.03.11114/47612017 tanggal 30 Maret 2017 tentangpermohonan penelitianbagi:
NamaNIM
: Andri Susilowati: P07120213005
Judul Penelit ian : Hubungan Indeks Massa Tubuh Dengan Kejadian Shivering pada pasienPasca Spinal Anestesi di RS PKU Muhammadiyah yogyakarta
Bersama ini disampaikan bahwa pada prinsipnya, kami dapat mengabulkan permohonan tersebut denganketentuan :
l. Bersedia mentaati peraturan yang berlaku di RS PKU Muhammadiyah yogyakarta.2. Bersedia mengganti barang yang dirusakkan selama menjalankan Penelitian..3. Bersedia menyerahkan pas foto 2 x 3 sebanyak 2 lembar untuk arsip dan tanda pengenal.4. Bersedia memberikan biaya administrasi sebesar Rp. 400.000,- (Empat Ratus Ribu Rupiah) berlaku untuk
kurun waktu 6 (enam) bulan dan diselesaikan sebelum pelaksanaan.5. Pembayaran dilakukan di bagian Bank BNI Syariah RS PKU Muhammadiyah yogyakarta pada
jam kerja ( 08.00 - 13.00 WIB )6. Setelah selesai pengambilan data penelitian di RS PKU Muhammadiyah yogyakarta,
melapor ke Diklat dengan membawa hasil penelitian yang belum diujikan untuk dikoreksisurat keterangan selesai penelitian.
7 ' Peneliti wajib menyerahkan hasil penelitian yang telah diujikan dan disyahkan kepada RS pKU Muh. yk.melalui Diklat dan menyerahkan Abstrak dan hesil nenelitiankepada rumah sakit.
Catatan:
l' Sebelum melaksanakan penelitian kepada yang bersangkutan diminta menghadap Supervisor Diklat( Hj. Sriyati, S.Kep.Ns )
2' Selama melakukan Penelitian berkonsultasi dengan Pembimbing dari rumah sakit, yaitu :- Sugiyanto.,S.ST
Jika ketentuan-ketentuan diatas tidak dapat dipenuhi maka dengan terpaksa kami akan meninjau ulang kerjasamadengan institusi bersangkutan untuk waktu-waktu selaniutnva.Demikian, untuk menjadikan maklum
wr.wb.
!^,-
Direktur Umum, Keuangan dan KepegawaianSupervisor PerbendaharaanSupervisor DiklatPembimbing yang bersangkutanPeneliti yang bersangkutan (Andri Susilowati)Arsip
Cepat - fuLutu - ttf1aman - Qingan - Isfami
peneliti wajibdan dibuatkan
-
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTAJl. KH. Ahmad Dahlan No. 20 Yogyakarta 55122
Telp. (0274) 512653 Fax, (0274) 566129, IGD : (0274) 370262, E-mail : [email protected],id
,;.Ar)rj\At,- ,,
SURAT KETERANGANN o. t7 74 I P[.24.6 N IIl20 | 7
t '
Assalamu'alaikum Wr. tlb. ,,
Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta memberikan keterangan bahwa:
Nama : ANDRI SUSILOWATI
NIM : P07120213005
Asal Institusi : Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
Telah selesai melaksanakan Pengambilan Data di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
dengan judul
..HUBUNGAN INDEKS MASSA TUBUH DENGAN KEJADIAN SHIVERING PADA
PASIEN SPINAL ANESTESI DI RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA"
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Was s alamu' alaikum Wr. Wb.
Yogyakarta, S Juli 2017
Cepat - flLutu - grjaman - fungan - Isfami