lampiran b: cadangan baru untuk kaedah … · web view1 ditinggalkan pasangan 2 ibubapa/ibubapa...
TRANSCRIPT
CONFIDENTIAL
MAHKAMAH SYARIAHBorang Pendaftaran
PERKARA-PERKARA PENTINGSila isi dan hantarkan borang ini dengan fotokopi dokumen-dokumen berikut:
a) Sijil Perkahwinan / Sijil Rujuk/ Nikah Semulab) Kad Pengenalan (depan dan belakang) atau Pasportc) Sijil Kelahiran anak-anak; dand) Perintah Perlindungan / Perintah Nafkah / Sijil Memeluk Agama Islam jika ada
Borang yang tidak lengkap dan / atau dokumen-dokumen yang tidak mencukupi yang dilampirkan TIDAK AKAN DITERIMA untuk pendaftaran. Kami mohon kerjasama anda. Borang-borang yang tidak diterima akan dikembalikan ke alamat anda.
Borang yang sudah diisi berserta dokumen-dokumen bolehlah anda:A) Serahkan sendiri untuk didaftarkan di:
Mahkamah Syariah Family Link @ Lengkok Bahru 8 Lengkok Bahru #03-01 Singapore 159052
Tel: 6354 8371
Waktu Kerja - Isnin hingga Jumaat, 8.30 pagi hingga 5:00 petangWaktu Rehat- Isnin hingga Khamis, 1.00 hingga 2.00 tengah hari
Jumaat, 12.30 tengah hari hingga 2.30 petangAtau
B) Poskan kepada:Pengurus
Mahkamah SyariahFamily Link @ Lengkok Bahru8 Lengkok Bahru #03-01Singapore 159052
Sila kirimkan hanya fotokopi sijil-sijil dan dokumen-dokumen rasmi.
Sila maklum bahawa borang anda akan didaftarkan dalam tempoh 4 – 6 minggu.
Untuk maklumat lanjut, sila lungsuri lelaman web kami: www.syariahcourt.gov.sg
NOTIS HAK CIPTA
Hakcipta terpelihara, tidak dibenarkan mengeluar ulang mana-mana bahagian artikel, ilustrasi, isi kandungan dalam borang ini dalam apa jua bentuk dan cara sekali pun, samada dengan cara elektronik, fotokopi, mekanik, rakaman dan dalam apa jua bentuk sebelum mendapat izin secara bertulis dari pihak penerbit. Maklumat yang terkandung dalam borang ini adalah rahsia dan tidak boleh digunakan sebagai bahan hujjah dalam menghadapi kes-kes di Mahkamah Syariah atau dalam sebarang prosiding Mahkamah.
Mukat surat 1 untuk 27
CONFIDENTIAL
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA
Catatan
Nombor Kes
Pemohon
1 Suami 2 Isteri
Tujuan ke Mahkamah Syariah
1 Kaunseling Perkahwinan 3 Rujuk / Nikah semula
2 Perceraian 4 Pembatalan Nikah
Mukat surat 2 untuk 27
CONFIDENTIAL
Jawablah dengan mengisi bahagian yang kosong, membuat bulatan di keliling nombor atau huruf yang sesuai.
Bahagian yang ditandakan dengan * ialah bahagian yang WAJIB diisi.
Bahagian 1: Butir-butir Peribadi Seksyen A: Butir- butir Pemohon
1. Nama *
2. Alias atau nama ganti seperti yang tertera dalam Kad Pengenalan, jika ada *
3. Nombor Kad Pengenalan/ID *
4. Jenis Kad Pengenalan*
1 Kad Pengenalan Singapura Merah Jambu
2 Kad Pengenalan Singapura Biru
3 Nombor ID Luar Negeri
5. Tarikh lahir *
6. Jantina *
1 Lelaki 2 Perempuan
7. Umur *
1 Kurang daripada 21 tahun 7 45 hingga 49 tahun
2 21 hingga 24 tahun 8 50 hingga 54 tahun
3 25 hingga 29 tahun 9 55 hingga 59 tahun
4 30 hingga 34 tahun 10 60 hingga 64 tahun
5 35 hingga 39 tahun 11 65 hingga 69 tahun
6 40 hingga 44 tahun 12 70 tahun dan lebih
Mukat surat 3 untuk 27
CONFIDENTIAL
8. Bangsa *
1 Melayu 4 Arab
2 Cina5
Lain-lain, sila nyatakan :
3 India
9. Peringkat pendidikan *
1 Tiada pendidikan formal 5 Sarjana Muda dan seterusnya
2Sekolah rendah atau lebih bawah (termasuk
PSLE)6 VITB / ITE
3Sekolah Menengah (termasuk N dan O
levels) 7 Pendidikan Madrasah
4 Pos- Menengah Tinggi (A level, Diploma)
10. Pekerjaan *
1 Profesional 6 Pekebun atau nelayan
2Penggubal undang-undang, Pegawai Kanan
Dan Pengurus7 Pekerja Pengeluaran dan yang berkenaan
3Profesional Bersekutu (Associate
professional) dan Pegawai Teknikal 8
Pemandu (drebar), pekerja buruh dan yang
berkenaan
4 Kerani 9 Tidak bekerja [ Pergi ke S12 ]
5 Jurujual dan jurukhidmat
11. Gaji bersih bulanan *
1 $1,000 ke bawah 4 $4,000 hingga $5,999
2 $1,000 hingga $1,999 5 $6,000 hingga $7,999
3 $2,000 hingga $3,999 6 $8,000 atau lebih
12. Kerakyatan *
1 Warga Singapura 2 Penduduk tetap (PR) 3
Warga asing, sila nyatakan:
13. Kewarganegaraan *
Seksyen B: Butir-butir Pasangan
Mukat surat 4 untuk 27
CONFIDENTIAL
15. Alias atau nama ganti seperti yang tertera dalam Kad Pengenalan, jika ada *
16. Nombor Kad Pengenalan/ID *
17. Jenis Kad Pengenalan *
1 Kad Pengenalan Singapura Merah Jambu
2 Kad Pengenalan Singapura Biru
3 Nombor ID Luar Negeri
18. Tarikh Lahir *
19. Jantina *
1 Lelaki 2 Perempuan
20. Umur *
1 Kurang daripada 21 tahun 7 45 hingga 49 tahun
2 21 hingga 24 tahun 8 50 hingga 54 tahun
3 25 hingga 29 tahun 9 55 hingga 59 tahun
4 30 hingga 34 tahun 10 60 hingga 64 tahun
5 35 hingga 39 tahun 11 65 hingga 69 tahun
6 40 hingga 44 tahun 12 70 tahun dan lebih
21. Bangsa *
1 Melayu 4 Arab
2 Cina 5Lain-lain, sila nyatakan:
3 India
22. Peringkat Pendidikan *
1 Tiada pendidikan formal 5 Sarjana Muda dan seterusnya
2 Sekolah rendah atau lebih rendah 6 VITB / ITE
Mukat surat 6 untuk 27
CONFIDENTIAL
(termasuk PSLE)
3 Sekolah Menegah (termasuk N dan O level) 7 Pendidikan Madrasah
4 Pos- Menegah (A level, Diploma) 8 Tidak dilaporkan
23. Pekerjaan *
1 Profesional 6 Pekebun atau nelayan
2Penggubal undang-undang, Pegawai Kanan
Dan Pengurus7 Pekerja Pengeluaran dan yang berkenaaan
3Profesional Bersekutu (associate
professional) dan Pegawai Teknikal 8
Pemandu (drebar), pekerja buruh dan yang
berkenaan
4 Kerani 9 Tidak bekerja [ Pergi ke S25 ]
5 Jurujual dan jurukhidmat 10 Tiidak dilaporkan [ Pergi ke S25 ]
24. Gaji bersih bulanan *
1 $1,000 ke bawah 4 $4,000 hingga $5,9997 Tidak dilaporkan
2 $1,000 hingga $1,999 5 $6,000 hingga $7,999
3 $2,000 hingga $3,999 6 $8,000 ke atas
25. Kerakyatan *
1 Warga Singapura 2 Penduduk tetap (PR) 3
Warga asing, sila nyatakan:
26. Kewarganegaraan *
Seksyen C: Butir-butir Perkahwinan
27. Tujuan anda ke Mahkamah Syariah *
1 Kaunseling Perkahwinan 3 Rujuk / Nikah semula
2 Perceraian 4 Pembatalan Nikah
28. Berapa kalikah sudah anda failkan permohonan di Mahkamah Syariah berkenaan dengan rumah tangga anda yang wujud sekarang? *
1 Tidak pernah 3 2 kali 5 4 kali
2 1 kali 4 3 kali 6 5 kali atau lebih
Mukat surat 7 untuk 27
CONFIDENTIAL
29. Pernahkah anda atau pasangan anda bercerai? *
1 Ya 2 Tidak [ Pergi ke S33 ]
30. Tarikh perceraian didaftarkan *
1 H H B B T T T T 3 H H B B T T T T
2 H H B B T T T T 4 H H B B T T T T
31. Kata-kata cerai yang dilafazkan *
32. Setakat ini, berapa kalikah kata-kata cerai pernah dilafazkan oleh suami dalam perkahwinan ini? *
1 1 3 3 5 5
2 2 4 4 6 6 atau lebih
33. Adakah ini perkahwinan anda yang pertama? *
1 Ya [ Pergi ke S35 ] 2 Bukan
34. Sudah berapa kalikah anda berkahwin? *
1 1 kali 2 2 kali 3 3 kali atau lebih
35. Tarikh perkahwinan *
H H B B T T T T
36. Umur anda semasa berkahwin buat pertama kali *
1 Kurang daripada 21 tahun 7 45 hingga 49 tahun
2 21 hingga 24 tahun 8 50 hingga 54 tahun
3 25 hingga 29 tahun 9 55 hingga 59 tahun
4 30 hingga 34 tahun 10 60 hingga 64 tahun
5 35 hingga 39 tahun 11 65 hingga 69 tahun
6 40 hingga 44 tahun 12 70 tahun dan lebih
Mukat surat 8 untuk 27
CONFIDENTIAL
37. Nombor sijil perkahwinan *
38. Tempat perkahwinan didaftarkan *
1 Pejabat Pendaftaran Perkahwinan Muslim, Singapura (ROMM) 3
Luar negeri, sila nyatakan:
2 Pejabat Pendaftaran Perkahwinan Singapura (ROM)
Seksyen D: Butir-butir Anak-anak
39. Adakah anda mempunyai anak-anak daripada perkahwinan sekarang atau sebelumnya?
1 Ya 2 Tidak [ Pergi ke S43 ]
40. Bilangan anak
Bilangan
A Daripada perkahwinan sekarang
B Daripada perkahwinan/hubungan yang lalu
C Anak angkat
D Jumlah bilangan anak-anak ( A + B + C )
41. Butir anak-anak daripada perkahwinan sekarang *
Nama Nombor Sijil Kelahiran Jantina Tarikh LahirStatus (Bersekolah/
Bekerja/ Tidak bekerja)
A1) B1) C1) D1) E1)
A2) B2) C2) D2) E2)
A3) B3) C3) D3) E3)
Mukat surat 9 untuk 27
CONFIDENTIAL
A4) B4) C4) D4) E4)
A5) B5) C5) D5) E5)
A6) B6) C6) D6) E6)
42. Bilangan anak-anak yang tinggal di rumah anda?
A
Seksyen E: Struktur Keluarga
43. Kediaman *
A Menyewa rumah
B Memiliki rumah
C Tinggal dengan ibubapa / keluarga / kawan
D Tinggal di rumah tumpangan/intitusi
44. Jenis kediaman *
1 HDB 1 – 3 bilik 3
HDB 5 bilik / Eksekutif
Apartmen/Massionette/
Kondo Eksekutif
5 Banglo Privet
2 HDB 4 bilik 4 Apartmen Privet6 Rumah tumpangan/
Institusi
45. Berapa ramaikah ahli keluarga anda yang tinggal di rumah anda, termasuk diri anda?
A
46. Siapakah yang menjadi ketua keluarga?
1 Saya sendiri 3 Saya dan pasangan
2 Pasangan saya 4
Lain-lain, sila nyatakan:
47. Siapakah yang menyara rumah tangga anda?
Mukat surat 10 untuk 27
CONFIDENTIAL
1 Saya seorang 3 Saya dan pasangan saya
2 Pasangan saya seorang 4
Lain-lain, sila nyatakan:
48. Dalam keluarga anda, siapakah yang anda harus jaga?
Ahli keluarga
1 2 3
Penjagaan diperlukan
(nyatakan Ya/Tidak)Bilangan ahli
keluarga yang perlu
dijaga
Hubungan dengan
anda
AAnak [di bawah 12
tahun]
BAhli keluarga yang
berkeperluan khusus
COrang Tua [ 65 tahun
dan lebih]
49. Adakah anda penjaga utama?
1 Ya [ Pergi ke S51 ] 2 Bukan
50. Siapakah penjaga utama?
1 Pasangan 4 Saudara-mara lain
2 Anak 5 Lain-lain, sila nyatakan:
3 Ibu bapa atau Ibu bapa mertua
Mukat surat 11 untuk 27
CONFIDENTIAL
Bahagian 2: SOALAN-SOALAN MASALAH RUMAH TANGGA DAN RANGKAIAN SOSIAL
Seksyen F: Tujuan ke Makahmah Syariah
Seksyen F1: Ditinggalkan suami/isteri
51. Adakah pasangan anda telah meninggalkan anda / anda telah meninggalkan pasangan anda? *
1 Ya 2 Tidak [ Pergi ke S55 ]
52. Siapakah yang telah meninggalkan pasangan, anda sendiri atau pasangan anda?
1 Pasangan saya
2 Saya Sendiri
3 Kedua-duanya, saya dan pasangan saya
53. Berapa lamakah anda / pasangan anda ditinggalkan?
1 Pasangan
2 Diri sendiri
54. Tahukah anda di mana pasangan anda berada sekarang?
1 Ya 2 Tidak
Seksyen F2: Ibubapa / Ibubapa mertua
55. Pernahkah anda bertengkar dengan pasangan anda kerana ibubapa / ibubapa mertua anda? *
1 Ya 2 Tidak [ Pergi ke S58 ]
56. Adakah ibubapa/ibubapa mertua anda tinggal bersama anda?
1 Ya 2 Tidak
57. Nyatakan butir-butir pertengkaran yang timbul yang disebabkan oleh bubapa/ibubapa mertua.
Mukat surat 12 untuk 27
CONFIDENTIAL
Seksyen F3: Dipenjarakan
58. Adakah anda bertengkar dengan pasangan kerana anda atau pasangan anda dihukum penjara? *
1 Ya 2 Tidak [ Pergi ke S66 ]
59. Siapakah yang pernah ditahan / dipenjarakan?
1 Pasangan saya
2 Saya sendiri
3 Kedua-duanya, saya dan pasangan saya
60. Tarikh dipenjarakan.
Pasangan H H B B T T T T
Diri sendiri H H B B T T T T
61. Tarikh dibebaskan.
Pasangan H H B B T T T T
Diri sendiri H H B B T T T T
62. Berapa kali telah dipenjarakan
Pasangan
Diri sendiri
63. Sebab-sebab dipenjarakan. Anda boleh berikan lebih daripada satu sebab. [MA]
1 Dadah 1 Rompakan
1 Jenayah kolar putih (contoh: penipuan) 1 Mencabul kehormatan
Mukat surat 13 untuk 27
CONFIDENTIAL
1 Perhimpunan haram 1 Lain-lain, sila nyatakan:
64. Kesalahan yang dilakukan yang menyebabkan pasangan anda / anda dipenjarakan.
65. Penjara /Pusat Pemulihan Dadah tempat pasangan anda / anda ditahan *
Pasangan
Diri sendiri
Seksyen F4: Anak
66. Adakah anda bertengkar dengan pasangan anda kerana anak? *
1 Ya 2 Tidak [ Pergi ke S69]
67. Adakah salah satu sebab yang disebutkan di bawah ini menjadi punca pertengkaran? Anda boleh
memberikan lebih daripada satu jawapan. [MA]
1 Kaedah yang berbeza dalam mendisiplin anak/anak-anak 1
2 Diri sendiri / pasangan kurang terlibat dalam pendidikan anak-anak 1
3Diri sendiri / pasangan tidak memberikan wang yang mencukupi
untuk keperluan asas anak-anak1
4Lain-lain, sila nyatakan:
1
68. Butir-butir yang menjadi punca pertengkaran kerana anak-anak.
Seksyen F5: Ketagihan (Bahan)
69. Adakah anda bertengkar dengan pasangan anda kerana masalah ketagihan? *
Mukat surat 14 untuk 27
CONFIDENTIAL
1 Ya 2 Tidak [ Pergi ke S72]
70. Siapakah yang mengalami masalah ketagihan?
1 Pasangan saya
2 Saya sendiri
3 Kedua-duanya, saya dan pasangan saya
Mukat surat 15 untuk 27
CONFIDENTIAL
71. Butir-butir masalah ketagihan.
Seksyen F6: Keluar dari Agama Islam
72. Adakah pasangan anda / anda berniat keluar dari agama Islam? *
1 Ya 2 Tidak [ Pergi ke S75]
73. Siapakah yang berniat keluar dari agama Islam?
1 Pasangan saya
2 Saya sendiri
3 Kedua-duanya, saya dan pasangan saya
74. Sebab-sebab pasangan anda / anda hendak keluar dari agama Islam.
Seksyen F7: Seks
75. Adakah anda mengalami masalah seksual dengan pasangan? *
1 Ya 2 Tidak [ Pergi ke S77]
76. Butir-butir masalah seksual yang anda alami
Seksyen F8: Masalah Kewangan
Mukat surat 16 untuk 27
CONFIDENTIAL
77. Adakah anda mengalami masalah kewangan dalam rumah tangga? *
1 Ya 2 Tidak [ Pergi ke S81]
78. Siapakah yang menyebabkan masalah ini?
1 Pasangan saya
2 Saya sendiri
3 Kedua-duanya, saya dan pasangan saya
79. Masalah kewangan yang anda alami dalam rumah tangga. Anda boleh memberikan lebih daripada satu
jawapan. [MA]
1 Menganggur 1 Tidak berupaya menjelaskan hutang beli kereta
1 Enggan bekerja 1 Tidak berupaya menjelaskan bayaran sewa beli
1 Tidak berupaya bekerja 1Berhutang dengan saudara mara / kawan-
kawan / keluarga
1 Berjudi 1 Gagal memberikan nafkah dengan tetap
1 Tidak dapat mengawal tabiat berbelanja 1Berhutang dengan Tai long / peminjam wang
haram
1 Sentiasa memerlukan wang 1 Masalah menjelaskan belanja perubatan
1Tidak berupaya menjelaskan hutang kad
kredit1
Masalah menanggung belanja pelajaran anak-
anak
1Tidak berupaya menjelaskan bayaran gadai
janji rumah1
Lain-lain, sila nyatakan:
80. Butir-butir masalah kewangan yang sedang anda alami.
Seksyen F9: Keganasan Rumahtangga
81. Adakah pasangan anda menganiayai anda / anda menganiayai pasangan anda? (Termasuk dalam bentuk fizikal, lisan, psikologi dan emosi). *
1 Ya 2 Tidak [ Pergi ke S85]
82. Siapakah yang telah melakukan penganiayaan?
Mukat surat 17 untuk 27
CONFIDENTIAL
1 Pasangan saya
2 Saya sendiri
3 Kedua-duanya, saya dan pasangan saya
Mukat surat 18 untuk 27
CONFIDENTIAL
83. Butir-butir penganiayaan yang berikut yang pemah anda/pasangan anda alami. Anda boleh memberikan
lebih daripada satu jawapan. [MA]
1 Fizikal 1Pengasingan ( tabiat suka mengawal – tidak membenarkan
anda keluar atau mengunjungi keluarga atau kawan-kawan
1 Lisan
1
Lain-lain, sila nyatakan:
1 Psikologi
1 Emosi
84. Butir-butir jenis penganiayaan yang telah anda / pasangan anda alami.
Seksyen F10: Kecurangan
85. Adakah anda menghadapi masalah kecurangan dalam rumah tangga? *
1 Ya 2 Tidak [ Pergi ke S89]
86. Siapakah yang curang?
1 Pasangan saya
2 Saya sendiri
3 Kedua-duanya, saya dan pasangan saya
87. Butir-butir masalah kecurangan.
88. Kini sudahkah masalah kecurangan itu berakhir?
1 Ya 2 Belum
Mukat surat 19 untuk 27
CONFIDENTIAL
Seksyen F11: Masalah-masalah lain dalam perkahwinan. 89. Adakah anda menghadapi masalah-masalah lain dalam perkahwinan anda? *
1 Ya 2 Tidak [ Pergi ke S91]
90. Masalah-masalah lain yang anda hadapi dalam perkahwinan
Seksyen F12: Masalah rumah tangga yang UTAMA yang sedang anda hadapi
91. Pilih SATU sahaja faktor yang disenaraikan di bawah yang mendorong anda membuat
keputusan untuk datang ke Mahkamah Syariah *
1 Ditinggalkan pasangan
2 Ibubapa/Ibubapa mertua
3 Ditahan / Dipenjarakan
4 Anak-anak
5 Ketagihan (Bahan)
6 Keluar dari agama Islam
7 Seks
8 Masalah Kewangan
9 Keganasan Rumah tangga
10 Kecurangan
11Masalah-masalah lain yang Menjejas
Perkahwinan
Seksyen G: Rangkaian Sokongan
92. Bolehkah anda minta bantuan daripada salah seorang ahli keluarga anda yang lain selain daripada pasangan anda? *
1 Ya 2 Tidak [ Pergi ke S96]
Mukat surat 21 untuk 27
CONFIDENTIAL
93. Siapakah antara ahli keluarga anda yang paling berpengaruh dalam perkahwinan anda?
1 Bapa 5 Abang / Adik lelaki 9 Bapa mertua / Ibu mertua
2 Ibu 6 Kakak / Adik Perempuan 10Abang ipar / Kakak ipar /
Adik ipar
3 Datuk 7 Bapa/Ibu saudara11
Lain-lain, sila nyatakan:
4 Nenek 8 Sepupu
94. Adakah anda menceritakan [MASUK JAWAPAN S93] anda tentang masalah perkahwinan anda? *
1 Ya 2 Tidak [ Pergi ke S96]
95. Apakah nasihat [MASUK JAWAPAN S93] yang telah diberikan tentang masalah perkahwinan anda? *
1 Teruskan perceraian 3 Cuba untuk berdamai
2 Hadiri Program Kaunseling Perkahwinan 4Lain-lain, sila nyatakan:
95A. Jika S95 = 1, sila kongsi dengan kami sebab-sebab [MASUK JAWAPAN S93] anda menasihatkan anda
meneruskan perceraian.
96. Adakah anda mempunyai teman rapat yang boleh anda minta bantuan? *
1 Ya 2 Tiada[ Pergi ke S99]
97. Adakah anda menceritakan masalah perkahwinan anda kepada teman rapat anda? *
1 Ya 2 Tidak [ Pergi ke S99]
98. Apakah nasihat teman rapat anda tentang masalah perkahwinan anda? *
1 Teruskan perceraian 3 Cuba untuk berdamai
2 Hadiri Program Kaunseling Perkahwinan 4
Lain-lain, sila nyatakan:
98A. Jika S98 = 1, sila kongsi dengan kami sebab-sebab teman rapat anda menasihatkan anda supaya
meneruskan perceraian.
Mukat surat 22 untuk 27
CONFIDENTIAL
Seksyen H: Kaunseling Perkahwinan
99. ” Berdasarkan skala dari 10 hingga 1 yang menunjukkan 10 sebagai peringkat yang paling tinggi dan 1 yang paling rendah, nyatakan minat anda untuk menghadiri sesi kaunseling perkahwinan bagi menyelesaikan masalah rumahtangga anda dan berdamai dengan pasangan anda. *
Sangat berminat Kurang
berminat
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
99A. Jika S99 = 1 hingga 5, sila kongsi dengan kami sebab anda kurang berminat untuk menghadiri
kaunseling perkahwinan.
100. Inginkah anda melihat pasangan anda menghadiri sesi kaunseling perkahwinan bersama anda? *
1 Ya 2 Tidak 3 Tidak pasti
101. Berdasarkan skala dari 10 hingga 1 yang menunjukkan 10 sebagai peringkat yang paling tinggi dan 1 yang paling rendah, taksirkan kemungkinan pasangan anda mempersetujui menghadiri sesi kaunseling perkahwinan bersama anda.*
Sangat berkemungkinan Kurang berkemungkinan
langsung
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
102. Setujukah anda melibatkan ahli keluarga yang paling berpengaruh terhadap anda dalam kaunseling perkahwinan anda? *
1 Ya 2 Tidak
103. Setujukah anda melibatkan teman rapat dalam kaunseling perkahwinan anda? *
1 Ya 2 Tidak
104. Berapakah bilangan sesi kaunseling yang ingin anda hadiri? *
Mukat surat 23 untuk 27
CONFIDENTIAL
1 1 sesi 3 3 sesi5 5 sesi atau lebih
2 2 sesi 4 4 sesi
105. Berdasarkan skala dari 10 hingga 1 yang menunjukkan 10 sebagai peringkat yang paling tinggi dan 1 yang paling rendah, taksirkan kemungkinan anda meneruskan perceraian selepas menghadiri kaunseling perkahwinan.*
Sangat berkemungkinan Kurang berkemungkinan langsung
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Mukat surat 24 untuk 27
CONFIDENTIAL
105A. Jika S105 = 8 hingga 10, sila kongsi dengan kami sebab anda berpendapat kaunseling perkahwinan
kurang memungkinkan anda berdamai dengan pasangan anda?
Seksyen I: Bantuan Pakar Ugama (Ustaz / Ustazah)
106. Mahukah anda melibatkan seorang Ustaz/Ustazah dalam kaunseling perkahwinan anda?
1 Ya 2 Tidak
Seksyen J: Catatan Tambahan
107. Berikan sebarang maklumat tambahan yang relevan pada pendapat anda.
Mukat surat 25 untuk 27
CONFIDENTIAL
Maklumat Diri
Diri Anda
Nama
Nombor Telefon (Bimbit) (Rumah)
(Pejabat)
Alamat
Pasangan Anda
Nama
Nombor Telefon (Bimbit) (Rumah)
(Pejabat)
Alamat
AKUAN
Dengan ini saya akui bahawa segala keterangan yang saya berikan dalam borang ini adalah benar. Saya memahami dan menerima syarat-syarat yang ditetapkan dalam borang ini.
_______________________________ ____________________Tandatangan Tarikh
_____________________________________
Nama
_____ ____________________________Nombor Kad Pengenalan
NOTIS HAK CIPTA
Hakcipta terpelihara, tidak dibenarkan mengeluar ulang mana-mana bahagian artikel, ilustrasi, isi kandungan dalam borang ini dalam apa jua bentuk dan cara sekali pun, samada dengan cara elektronik, fotokopi, mekanik, rakaman dan dalam apa jua bentuk sebelum mendapat izin secara bertulis dari pihak penerbit. Maklumat yang terkandung dalam borang ini adalah rahsia dan tidak boleh digunakan sebagai bahan hujjah dalam menghadapi kes-kes di Mahkamah Syariah atau dalam sebarang prosiding Mahkamah.
Mukat surat 26 untuk 27