lampiran ii peraturan bupati aceh timur …jdih.acehtimurkab.go.id/attachments/article/70/lampiran...
TRANSCRIPT
LAMPIRAN II
TENTANG
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan Gawat Darurat
Defenisi Operasional Life Saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan Airway, Breath,
Circulation
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di Gawat Darurat
Denominator
Sumber data Rekam Medik di Gawat Darurat
Standar 100%
Kepala Instalasi Gawat Darurat
2. Jam buka pelayanan gawat darurat
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di Rumah Sakit
Defenisi Operasional Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan selama 24
jam penuh
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif jam buka Gawat Darurat dalam satu bulan
Denominator
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 24 jam
Kepala Instalasi Gawat Darurat
3. Pemberian pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
Judul
PPGD
Dimensi Mutu
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam bidang kegawat
daruratan
Defenisi Operasional Tenaga Kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki sertifikat
pelatihan ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa Enam bulan
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
Denominator
Sumber data Ka Sub Bag Pengembangan dan Perencanaan
Standar 100%
Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit
Jumlah seluruh pasien yang datang ke Gawat Darurat yang membutuhkan life saving
Jumlah hari dalam satu bulan
Penanggung jawab
pengumpul data
Pemberian pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/
Keterjangkauan
Penanggung jawab
pengumpul data
Jam buka pelayanan Gawat Darurat
Komptensi teknis
Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan
Setiap bulan
Tiga bulan
Penanggung jawab
pengumpul data
PERATURAN BUPATI ACEH TIMUR
NOMOR 7 TAHUN 2013
Setiap bulan
STANDAR PELAYANAN MINIMAL BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IDI KABUPATEN
ACEH TIMUR
1. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa di Gawat Darurat
Keselamatan
Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa di Gawat Darurat
4. Ketersediaan tim penanggulangan bencana
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan penanggulangan bencana
Defenisi Operasional Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di rumah sakit dengan tujuan
untuk memberikan pertolongan klinis dalam penanggulangan akibat bencana alam yang
terjadi
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada di rumah sakit
Denominator
Sumber data Instalasi gawat darurat
Standar Satu tim
Kepala Instalasi Gawat Darurat
5. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu menyelamatkan pasien
gawat darurat
Defenisi Operasional Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah sejak pasien itu datang sampai
mendapat pelayanan dokter
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang di
sampling secara acak sampai dilayani dokter
Denominator
Sumber data Sample
Standar ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang
Kepala Instalasi Gawat Darurat
6. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan
pelanggan
Defenisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang
diberikan
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang disurvei
Denominator
Sumber data Survei
Standar ≥ 70 %
PKMRS
Tidak ada
Kenyamanan
Penanggung jawab
pengumpul data
Keselamatan dan Efektifitas
Setiap bulan
Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
Penanggung jawab
pengumpul data
Tiga bulan sekali
Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal n=50 )
Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Keselamatan dan Efektifitas
Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n =50 )
Tiga bulan
Ketersediaan tim penanggulangan bencana
Penanggung jawab
pengumpul data
7. Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat
darurat
Defenisi Operasional Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode ≤ 24 jam sejak pasien
datang
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 24 jam sejak pasien datang
Denominator
Sumber data Rekam Medik
Standar ≤ '2/1000
Kepala Instalasi Gawat Darurat
8. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu segera memberikan
pertolongan pada pasien gawat darurat
Defenisi Operasional Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah sakit sebagai jaminan
terhadap pertolongan medis yang akan diberikan
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka
Denominator
Sumber data Survei
Standar 100%
PKMRS
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tersedianya Pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten
Defenisi Operasional Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah sakit yang dilayani oleh
dokter spesialis.
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh dokter spesialis dalam waktu 1 bulan
Denominator
Sumber data Register rawat jalan piliklinik spesialis
Standar 100%
Kepala Instalasi rawat jalan
Akses dan Keselamatan
Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam satu bulan
Pemberian pelayanan di klinik spesialis
Tiga bulan
II. PELAYANAN RAWAT JALAN
1 bulan
1. Pemberian pelayanan di klinik spesialis
Kompetensi teknis
Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat
Penanggung jawab
pengumpul data
Efektifitas dan Keselamatan
Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat
Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat
Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka
Penanggung jawab
pengumpul data
Tiga bulan
Penanggung jawab
pengumpul data
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang minimal harus ada di rumah
sakit
Defenisi Operasional Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang dilaksanakan di
rumah sakit. Ketersediaan pelayanan rawat jalan untuk rumah sakit khusus disesuaikan
dengan spesifikasi dari rumah sakit tersebut
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif)
Denominator
Sumber data Register rawat jalan
Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan, dan bedah
Kepala Instalasi rawat jalan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di Rumah Sakit
Defenisi Operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis.
Jam buka 09.00 s/d 15.00, istirahat jam 13.30 s/d 14.00
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai ketentuan dalam satu
bulan
Denominator
Sumber data Register rawat jalan
Standar 100%
Kepala Instalasi rawat jalan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di Rumah Sakit
yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Defenisi Operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh
dokter spesialis
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvei
Denominator
Sumber data Survei Pasien rawat jalan
Standar ≤ 60 menit
Tim mutu
Akses
Penanggung jawab
pengumpul data
Waktu tunggu di Rawat Jalan
Penanggung jawab
pengumpul data
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei
Penanggung jawab
pengumpul data
3. Buka pelayanan sesuai ketentuan
Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu bulan
Akses
Tiga bulan
Ketersediaan pelayanan rawat jalan
Buka pelayanan sesuai ketentuan
2. Ketersediaan pelayanan rawat jalan
1 bulan
4. Waktu tunggu di Rawat Jalan
Tidak ada
Akses
1 bulan
5. Kepuasan Pelanggan pada rawat jalan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan
pelanggan
Defenisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang
diberikan
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang disurvei
Denominator
Sumber data Survei
Standar ≥ 90%
PKMRS
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten
Defenisi Operasional Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter spesialis dan tenaga perawat yang
kompeten (minimal D3)
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 6 bulan
Numerator Jumlah tenaga dokter spesialis dan perawat yang sesuai dengan ketentuan
Denominator
Sumber data Kepegawaian
Standar 100%
Kepala Instalasi rawat inap
2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin kesinambungan
pelayanan
Defenisi Operasional Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan
rawat inap sesuai kebutugan pasien
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai tenaga dokter sebagai penanggung
jawab
Denominator
Sumber data Rekam Medik
Standar 100%
Kepala Instalasi rawat inapPenanggung jawab
pengumpul data
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Pemberi pelayanan di Rawat Inap (dokter spesialis dan tenaga perawat yang
Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani di rawat inap
Kompetensi teknis, kesinambungan pelayanan
1 bulan
Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
Penanggung jawab
pengumpul data
Kompetensi teknis
minimal berijazah D3)
1. Pemberi pelayanan di Rawat Inap
III. PELAYANAN RAWAT INAP
6 bulan
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey (minimal n=50 )
Tiga bulan
Kenyamanan
Kepuasan Pelanggan pada rawat jalan
Penanggung jawab
pengumpul data
3. Ketersediaan pelayanan rawat inap
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di rumah sakit
Defenisi Operasional Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit yang diberikan kepada pasien tirah
baring di rumah sakit.Untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi rumah
sakit tersebut
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator Jenis-jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada (kualitatif)
Denominator
Sumber data Register rawat inap
Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan, dan bedah
Kepala Instalasi rawat inap
4. Jam visite dokter spesialis
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan
Defenisi Operasional Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari kerja sesuai dengan
ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggung jawabnya, yang dilakukan
antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 WIB
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 WIB yang disurvei
Denominator
Sumber data Survei
Standar 100%
Kepala Instalasi rawat inap
5. Kejadian infeksi pasca operasi
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih sesuai
standar
Defenisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori luka
sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di Rumah Sakit dan ditandai oleh rasa panas
(kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu
lebih dari 3 x 24 jam
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan
Denominator
Sumber data Rekam medis
Standar ≤ 1,5%
Tim Infeksi Kontrol RS
Keselamatan, kenyamanan
Penanggung jawab
pengumpul data
Tiap bulan
Tiap bulan
Penanggung jawab
pengumpul data
Kejadian infeksi pasca operasi
Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvei
Ketersediaan pelayanan rawat inap
Penanggung jawab
pengumpul data
Akses, kesinambungan pelayanan
Jam visite dokter spesialis
Tidak ada
Akses
3 bulan
3 bulan
6. Angka kejadian Infeksi Nosokomial
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit
Defenisi Operasional Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh selama dirawat
di rumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka operasi
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan
Denominator
Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial
Standar ≤ 1,5%
Tim Infeksi Kontrol RS
7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan / kematian
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Defenisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama di rawat baik akibat jatuh dari
tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau kematian
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap bulan
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan
berakibat kecacatan atau kematian
Denominator
Sumber data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100%
Kepala instalasi rawat inap
8. Kematian pasien > 48 jam
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif
Defenisi Operasional Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah
pasien rawat inap masuk rumah sakit
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 bulan
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan
Denominator
Sumber data Rekam medis
Standar ≤ 0,24% ≤ 2,4/1000 (international) (NDR ≤ 25/1000, Indonesia)
Tim mutuPenanggung jawab
pengumpul data
Penanggung jawab
pengumpul data
Angka kejadian Infeksi Nosokomial
Tiap bulan
Jumlah pasien dirawatdalam bulan tersebut
Penanggung jawab
pengumpul data
Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Keselamatan pasien
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan / kematian
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Tiap bulan
1 bulan
Keselamatan, kenyamanan
Kematian pasien > 48 jam
Keselamatan dan efektivitas
9. Kejadian pulang paksa
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan rumah sakit
Defenisi Operasional Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum
diputuskan boleh pulang oleh dokter
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator
Sumber data Rekam medis
Standar ≤ 5%
Tim mutu
10. Kepuasan pelanggan rawat inap
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap
Defenisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat
inap
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denominator
Sumber data Survei
Standar ≥ 90%
PKMRS
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Defenisi Operasional Waktu tunggu operasi efektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk
operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi
dalam satu bulan
Denominator
Sumber data Rekam medis
Standar ≤ 2 hari
Ketua instalasi bedah sentral
1. Waktu tunggu operasi efektif
1 bulan
Kenyamanan
Jumlah pasien yang dirawat dalam satu bulan tersebut
Efektivitas, kesinambungan pelayanan
Kejadian pulang paksa
1 bulan
Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut
Penanggung jawab
pengumpul data
1 bulan
Kepuasan pelanggan rawat inap
IV. BEDAH SENTRAL
Penanggung jawab
pengumpul data
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Penanggung jawab
pengumpul data
Waktu tunggu operasi efektif
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anastesi dan kepedulian terhadap
keselamatan pasien
Defenisi Operasional Kematian di meja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat
operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun tindakan
pembedahan
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulan
Denominator
Sumber data Rekam medis, Laporan keselamatan pasien
Standar ≤ 1%
Komite medis
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan
pasien
Defenisi Operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah,
misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi
adalah pada sisi kiri atau sebaliknya
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah pasien yang
dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan
Denominator
Sumber data Rekam medis, Laporan keselamatan pasien
Standar 100%
Komite medis
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan
pasien
Defenisi Operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang
salah
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah operasi salah
orang dalam waktu satu bulan
Denominator
Sumber data Rekam medis, Laporan keselamatan pasien
Standar 100%
Komite medis
2. Kejadian kematian di meja operasi
Tiap bulan dan sentinel event
Tidak adanya kejadian operasi salah orang
1 bulan dan sentinel event
Keselamatan pasien
Keselamatan, efekltifitas
3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Kejadian kematian di meja operasi
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Penanggung jawab
pengumpul data
Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Keselamatan pasien
1 bulan dan sentinel event
Penanggung jawab
pengumpul data
Tiap bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan
4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Penanggung jawab
pengumpul data
5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
1 bulan dan sentinel event
1 bulan dan sentinel event
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaiannya tindakan operasi
dengan rencana yang telah ditetapkan
Defenisi Operasional Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi
yang tidak sesuai dengan yang direncanakan
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami
salah tindakan operasi dalam satu bulan
Denominator
Sumber data Rekam medis, Laporan keselamatan pasien
Standar 100%
Komite medis
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya ketelitian dan kecermatan dokter bedah dalam melaksanakan tindakan
operasi
Defenisi Operasional Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing seperti kapas,
gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat suatu tindakan pembedahan
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami
tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu bulan
Denominator
Sumber data Rekam medis, Laporan keselamatan pasien
Standar 100%
Komite medis
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring pasien selama proses
pembedahan berlangsung
Defenisi Operasional Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi
anastesi antara lain karena overdosis, reaksi anastesi dan salah penempatan
endotracheal tube
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam satu bulan
Denominator
Sumber data Rekam medis
Standar ≤ 6%
Komite medis
1 bulan dan sentinel event
1 bulan dan sentinel event
operasi
Komplikasi anastesi karena overdosisi, reaksi anastesi dan salah penempatan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Keselamatan pasien
Penanggung jawab
pengumpul data
1 bulan dan sentinel event
7. Komplikasi anastesi karena overdosisi, reaksi anastesi dan salah penempatan endotracheal tube
1 bulan dan sentinel event
Keselamatan pasien
6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
Penanggung jawab
pengumpul data
Keselamatan pasien
Penanggung jawab
pengumpul data
1 bulan dan sentinel event
1 bulan dan sentinel event
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
endotracheal tube
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kasusu persalinan
Defenisi Operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan, pre-eklamsia, eklampsia,
dan sepsis.
Pendarahan adalah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala
persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua,
pre-eklampsia dan eklampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu :
a. Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik > 110 mmHg
b. Protein uria > 5gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan kualitatif
c. Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsi yang disertai dengan kejang dan atau penurunan
kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan
nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong.
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia atau
sepsis (masing-masing penyebab)
Denominator
sepsis
Sumber data Rekam medis Rumah Sakit
Standar Pendarahan ≤ 1%, pre-eklampsia ≤ 30%, Sepsis ≤ 0,2 %
Komite mutu
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten
Defenisi Operasional Pemberi Pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp.OG, dokter umum terlatih
(asuhan persalinan normal) dan bidan
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan bidan
yang memberikan pertolongan persalinan normal
Denominator
Sumber data Kepegawaian
Standar 100%
Komite mutu
2. Pemberi pelayanan persalinan normal
V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI (kecuali rumah sakit khusus di luar rumah sakit ibu dan anak)
Penanggung jawab
pengumpul data
1. Kejadian kematian ibu karena persalinan
Kompetensi tehnis
Tiap bulan
Kejadian kematian ibu karena persalinan
Penanggung jawab
pengumpul data
Keselamatan
Pemberi pelayanan persalinan normal
1 bulan
Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia dan
Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan normal
3 bulan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tersedianya Pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten
Defenisi Operasional Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang kompeten
(minimal D3)
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan di ruang rawat inap yang
sesuai dengan ketentuan
Denominator
Sumber data Kepegawaian
Standar 100%
Kepala instalasi rawat inap
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tersedianya Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh tenaga yang kompeten
Defenisi Operasional Pemberi Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah dokter Sp.OG, dokter
spesialis anak, dokter spesialis anastesi
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi yang
memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan operasi
Denominator
Sumber data Kepegawaian
Standar 100%
Komite mutu
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
Defenisi Operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan ≤ 1500 gr - 2500 gr
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr - 2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Komite medik/komite mutu
1 bulan
3 bulan
Jumlah seluruh tenaga dokter yang melayani persalinan dengan tindakan operasi
Penanggung jawab
pengumpul data
Penanggung jawab
pengumpul data
Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
6 bulan
6 bulan
4. Pemberi Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
Penanggung jawab
pengumpul data
Pemberi Pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
Kompetensi tehnis
Efektifitas dan keselamatan
3 bulan
1 bulan
3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap
Kompetensi tehnis
Kemampuan menangani BBLR < 1500 gr - 2500 gr
Jumlah seluruh BBLR 1500 gr - 2500 gr yang ditangani
5. Kemampuan menangani BBLR < 1500 gr 2500 gr
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan
efisien
Defenisi Operasional Seksio Cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik efektif
maupun emergensi
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam satu bulan
Denominator
Sumber data Rekam medis
Standar ≤ 20%
Komite mutu
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan
Defenisi Operasional Keluarga Berencana yang menggunakan metode operasi pada alat reproduksi
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator Jumlah Pelayanan KB Mantap
Denominator
Sumber data Rekam Medik dan Laporan KB Rumah Sakit
Standar 100%
Direktur Pelayanan Medik
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan
Defenisi Operasional Proses konsultasi antara pasien dengan bidan untuk mendapatkan pilihan pelayanan KB
mantap yang sesuai dengan status kesehatan pasien
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator Jumlah Konseling layanan KB Mantap
Denominator
Sumber data Laporan unit layanan KB
Standar 100%
Direktur Pelayanan Medik
Keluarga Berencana Mantap
3 bulan
1 bulan
3 bulan
1 bulan
Penanggung jawab
pengumpul data
Jumlah seluruh persalinan dalam satu bulan
Konseling Keluarga Berencana Mantap
3 bulan
Jumlah peserta konseling KB Mantap
6. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
7.a. Keluarga Berencana
Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
1 bulan
Ketersediaan Kontrasepsi Mantap
Jumlah peserta KB
Penanggung jawab
pengumpul data
Penanggung jawab
pengumpul data
Ketersediaan Kontrasepsi Mantap
7.b. konseling KB Mantap
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan
Defenisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan
persalinan
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denominator
Sumber data Survei
Standar ≥ 80%
PKMRS
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Defenisi Operasional Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama
dalam waktu < 72 jam
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
dalam 1 bulan
Denominator
Sumber data Rekam medis
Standar ≤ 3 %
Komite medik
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tersedianya Pelayanan intensif tenaga yang kompeten
Defenisi Operasional Pemberi Pelayanan intensif adalah dokter Sp.An dan dokter spesialis sesuai dengan
kasus yang ditangani, Perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, Perawat
D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara yang melayani pelayanan perawatan
intensif
Denominator
Sumber data Kepegawaian
Standar 100%
Komite medik
Kepuasan pelanggan
Penanggung jawab
pengumpul data
Penanggung jawab
pengumpul data
Efektifitas
VI. PELAYANAN INTENSIF
Pemberi pelayanan unit intensif
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Penanggung jawab
pengumpul data
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan
Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
1. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
< 72 jam
2. Pemberi pelayanan unit intensif
Kompetensi tehnis
1 bulan
Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan intensif
Kenyamanan
1 bulan
1 bulan
8. Kepuasan pelanggan
3 bulan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Defenisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto
sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan
Denominator
Sumber data Rekam medis
Standar ≤ 3 jam
Kepala instalasi radiologi
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk
memastikan ketepatan diagnosis
Defenisi Operasional Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis radiologi yang mempunyai
kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/hasil pemeriksaan radiologi.
Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis
radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiologi dalam
satu bulan
Denominator
Sumber data Register di instalasi radiologi
Standar 100%
Kepala instalasi radiologi
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya Efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Defenisi Operasional Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denominator
Sumber data Register radiologi
Standar ≤ 2%
Kepala instalasi Radiologi
Penanggung jawab
pengumpul data
Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Kompetensi tehnis
Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
1 bulan
Jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebut
Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen
2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen
3. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
1 bulan
1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Penanggung jawab
pengumpul data
Penanggung jawab
pengumpul data
1 bulan
Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulan
Efektifitas dan efisiensi
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
VII. RADIOLOGI
Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi
Defenisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan
radiologi
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
Denominator
Sumber data Survei
Standar ≥ 80%
PKMRS
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Defenisi Operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium
rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan
laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvei dalam
satu bulan
Denominator
Sumber data Survei
Standar ≤ 140 menit (manual)
Tim mutu
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli
untuk memastikan ketepatan diagnosis
Defenisi Operasional Pemberi Pelayanan intensif adalah dokter Spesialis Patologi Klinik
ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi yang mempunyai
klinik yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan
laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tanda tangan pada lembar hasil
pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis patologi klinik dalam
satu bulan
Denominator
Sumber data Register di instalasi laboratorium
Standar 100%
Kepala instalasi Laboratorium
VIII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
1 bulan
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
1 bulan
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvei dalam bulan tersebut
Penanggung jawab
pengumpul data
2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan
Kompetensi tehnis
Penanggung jawab
pengumpul data
Kepuasan pelanggan
1 bulan
4. Kepuasan pelanggan
Kenyamanan
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Penanggung jawab
pengumpul data
Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Defenisi Operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada
salah orang
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah
penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan
Denominator
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Kepala instalasi Laboratorium
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
Defenisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan
laboratorium
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denominator
Sumber data Survei
Standar ≥ 80%
PKMRS
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang direncanakan
Defenisi Operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah pasien tidak
bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 6 bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
Denominator
Sumber data Rekam medis
Standar ≤ 50%
Kepala instalasi Rehabilitasi medik
1. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
IX. REHABILITASI MEDIK
1 bulan
Penanggung jawab
pengumpul data
Kepuasan Pelanggan
4. Kepuasan Pelanggan
Penanggung jawab
pengumpul data
1 bulan
Kenyamanan
Keselamatan
Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Penanggung jawab
pengumpul data
Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
3 bulan
Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
3. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 3 bulan
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik
Defenisi Operasional Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau tidak memberikan
tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan
dan/atau tidak sesuai dengan pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan dikurangi jumlah
pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 bulan
Denominator
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Kepala Instalasi Rehabilitasi medik
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik
Defenisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan
rehabilitasi medik
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denominator
Sumber data Survei
Standar ≥ 80%
PKMRS
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Defenisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan
resep sampai dengan menerima obat jadi
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvei dalam satu bulan
Denominator
Sumber data Survei
Standar ≤ 30 menit
Kepala instalasi Farmasi
Keselamatan dan kenyamanan
Kenyamanan
Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
Kepuasan Pelanggan
Waktu tunggu pelayanan obat jadi
X. FARMASI
1.a. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Penanggung jawab
pengumpul data
Penanggung jawab
pengumpul data
2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
3. Kepuasan Pelanggan
1 bulan
Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan
1 bulan
1 bulan
Penanggung jawab
pengumpul data
Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersbut
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Defenisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan
resep sampai dengan menerima obat racikan
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvei dalam satu
bulan
Denominator
Sumber data Survei
Standar ≤ 60 menit
Tim Mutu
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Defenisi Operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
a. Salah dalam memberikan jenis obat
b. Salah dalam memberikan dosis
c. Salah orang
d. Salah jumlah
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei dikurangi jumlah pasien yang
mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator
Sumber data Survei
Standar 100%
Kepala instalasi Farmasi
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya persepsi pelayanan terhadap pelayanan farmasi
Defenisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan
farmasi
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denominator
Sumber data Survei
Standar ≥ 80%
PKMRS
Kepuasan Pelanggan
3. Kepuasan Pelanggan
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Kenyamanan
Penanggung jawab
pengumpul data
Waktu tunggu pelayanan obat racikan
1.b. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Penanggung jawab
pengumpul data
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei
Penanggung jawab
pengumpul data
1 bulan
2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Keselamatan dan kenyamanan
Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersbut
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
1 bulan
1 bulan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Defenisi Operasional Formularium obar adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai formularium dalam satu bulan
Denominator
Sumber data Survei
Standar 100%
Kepala instalasi Farmasi
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Defenisi Operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan
makanan pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu dalam satu
bulan
Denominator
Sumber data Survei
Standar ≥ 90%
Kepala instalasi rawat inap
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Defenisi Operasional Sisa makanan adalah proporsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh pasien
(sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvei dalam satu bulan
Denominator
Sumber data Survei
Standar ≤ 20%
Kepala instalasi gizi
1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
XI. GIZI
Penulisan resep sesuai formularium
1 bulan
Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sample dalam satu bulan (n minimal 50)
Penanggung jawab
pengumpul data
4. Penulisan resep sesuai formularium
Efektifitas, akses, kenyamanan
Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
1 bulan
Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
1 bulan
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Efisiensi
2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Efektifitas dan efisien
Penanggung jawab
pengumpul data
Penanggung jawab
pengumpul data
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Defenisi Operasional Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis diet
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvei dikurangi jumlah pemberian makanan yang
salah diet
Denominator
Sumber data Survei
Standar 100%
Kepala instalasi gizi
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit dalam menyediakan kebutuhan
darah
Defenisi Operasional Cukup jelas
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan
Denominator
Sumber data Survei
Standar 100%
Yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan Bank Darah
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya manajemen resiko pada UTD
Defenisi Operasional Reaksi transfusi darah adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat
tranfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat tranfusi, hemolisi akibat golongan
darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denominator
Sumber data Rekam medis
Standar ≤ 0,01%
Yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan Bank Darah
1. Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Keamanan, efisiensi
XII. TRANSFUSI DARAH
3. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Penanggung jawab
pengumpul data
Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Kejadian reaksi transfusi
Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
1 bulan
1 bulan
Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Penanggung jawab
pengumpul data
1 bulan
Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Penanggung jawab
pengumpul data
Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam 1 bulan
Keselamatan
2. Kejadian reaksi transfusi
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap masyarakat miskin
Defenisi Operasional Pasien Keluarga Miskin (GAKIN) adalah pasien pemegang kartu askeskin
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah sakit dalam satu bulan
Denominator
Sumber data Register pasien
Standar 100%
Direktur Rumah Sakit
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik
Defenisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter
dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat
inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan resume
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan yang diisi lengkap
Denominator
Sumber data Survei
Standar 100%
Kepala instalasi rekam medik/wadir pelayanan medik
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi kepada pasien dan
mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang akan dilakukan
Defenisi Operasional Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei yang mendapat informasi
lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
Denominator
Sumber data Survei
Standar 100%
Kepala instalasi rekam medik
pelayanan
1 bulan
Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan
Keselamatan
1 bulan
1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
1. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan
Akses
1 bulan
Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke rumah sakit dalam satu bulan
Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvei dalam 1 bulan
Penanggung jawab
pengumpul data
Penanggung jawab
pengumpul data
2. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Penanggung jawab
pengumpul data
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
XIV. REKAM MEDIK
Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit
XIII. PELAYANAN GAKIN
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Defenisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru atau
pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen
rekam medik disediakan/ditemukan oleh petugas
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat jalan yang diamati
Denominator
Sumber data Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/di ruang
rekam medis untuk pasien lama
Standar Rerata ≤ 10 menit
Kepala instalasi rekam medik
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat inap
Defenisi Operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter
sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Denominator
Sumber data Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan
Standar Rerata ≤ 15 menit
Kepala instalasi rekam medik
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terhadap keamanan limbah cair rumah sakit
Defenisi Operasional Baku Mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman bagi
kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolelir dan diukur dengan indikator :
BOD (Biological Oxygeb Demand) : 30mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) : 30mg/liter
PH : 6-9
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu
Denominator
Sumber data Hasil pemeriksaan
Standar 100%
Kepala IPLSPenanggung jawab
pengumpul data
Penanggung jawab
pengumpul data
1. Baku Mutu Limbah Cair
1 bulan
Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
Tiap bulan
Total sample penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari 100)
4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Penanggung jawab
pengumpul data
Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Tiap bulan
XV. PENGELOLAAN LIMBAH
Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Total penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
Keselamatan
Baku Mutu Limbah Cair
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah sakit
Defenisi Operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses pelayanan yang
mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit
dan/atau dapat mencederai, antara lain :
a. Sisa jarum suntik
b. Sisa Ampul
c. Kasa bekas
d. Sisa jaringan
Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan Standar Prosedur Operasional yang
diamati
Denominator
Sumber data Hasil pengamatan
Standar 100%
Kepala IPLS/Kepala K3RS
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan pelayanan di rumah sakit
Defenisi Operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah pelaksanaan tindak
lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau
keputusan yang telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan permasalahan
pada bidang masing-masing
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu bulan
Denominator
Sumber data Notulen rapat
Standar 100%
Direktur Rumah Sakit
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam menunjukkan akuntabilitas
kinerja pelayanan
Defenisi Operasional Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit untuk mempertanggung
jawabkan keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan
dan sasaran yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara periodik. Laporan
akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat pencapaian
indikator-indikator yang ada pada SPM (Standar Pelayanan Minimal), indikator-indikator
kinerja pada rencana strategik bisnis rumah sakit, dan indikator-indikator kinerja yang
lain yang dipersyaratkan pemerintah daerah.
Laporan akuntabilitas kinerja minimal dilakukan 3 bulan sekali
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 tahun
Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal 3 bulan dalam 1 tahun
Denominator
Sumber data Bagian Tata Usaha
Standar 100%
Direktur
XVI. ADMINISTRASI MANAJEMEN
Efektifitas
Penanggung jawab
pengumpul data
Efektifitas, efisiensi
2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati
Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dengan satu bulan
Keselamatan
1 bulan
2. Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan
Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan
Penanggung jawab
pengumpul data
1 bulan
1 tahun
Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam satu tahun
1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Penanggung jawab
pengumpul data
Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan pegawai
Defenisi Operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu tahun yaitu bulan
April dan Oktober
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 tahun
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat dalam satu
tahun
Denominator
Sumber data Sub Bag Kepegawaian
Standar 100%
Kepala Bagian Tata Usaha
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan pegawai
Defenisi Operasional Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji secara periodik sesuai peraturan kepegawaian
yang berlaku (UU No.8/1974, UU No.43/1999)
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 tahun
Numerator Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan gaji berkala tepat waktu dalam satu
tahun
Denominator
tahun
Sumber data Sub.Bag Kepegawaian
Standar 100%
Kepala Bagian Tata Usaha
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya manusia
Defenisi Operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang dilakukan baik
di rumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan formal.
Minimal per karyawan 20 jam per tahun
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 tahun
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun
Denominator
Sumber data Sub Bag Kepegawaian
Standar ≥ 60%
Kepala Bagian Tata Usaha
4. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
1 tahun
3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
1 tahun
Penanggung jawab
pengumpul data
Penanggung jawab
pengumpul data
Jumlah seluruh karyawan rumah sakit
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh kenaikan gaji berkala dalam satu
1 tahun
Kompetensi tehnis
Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
Penanggung jawab
pengumpul data
Efektifitas, kenyamanan
Efektifitas, efisiensi, kenyamanan
Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun
Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun
6. Cost recovery
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
Defenisi Operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi
dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator
Sumber data Sub bag keuangan
Standar ≥ 40%
Bagian keuangan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
Defenisi Operasional Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas.
Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya
dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan
Sumber data Sub bag keuangan
Standar
Bagian keuangan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien rawat inap
Defenisi Operasional Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang telah
diberikan .
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai
pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima
oleh pasien
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap yang diamati
dalam satu bulan
Denominator
Sumber data Hasil pengamatan
Standar ≤ 2 jam
Bagian keuangan
Efektifitas
Penanggung jawab
pengumpul data
3 bulan
1 bulan
Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Penanggung jawab
pengumpul data
Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
Tiap bulan
Penanggung jawab
pengumpul data
Efektifitas, kenyamanan
3 bulan
7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
100%
8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Efektifitas, efisien
Cost recovery
Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan kesejahteraan karyawan
Defenisi Operasional Insentif adalalh imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan kinerja yang
dicapai dalam satu bulan
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap 6 bulan
Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif
Denominator
Sumber data Catatan di bagian keuangan
Standar 100%
Bagian keuangan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tersedianya pelayanan ambulance/kereta jenazah yang dapat di akses setiap waktu
poleh pasien/keluarga pasien yang membutuhkan
Defenisi Operasional Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah ketersediaan waktu penyediaan
ambulance/kereta jenazah untuk memenuhi kebutuhan pasien/keluarga pasien
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan sekali
Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam satu bulan
Denominator
Sumber data IGD
Standar 24 jam
Ambulance/kereta jenazah
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan pasien akan
ambulance/kereta jenazah
Defenisi Operasional Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah waktu yang
dibutuhkan mulai permintanan ambulance/kereta jenazah diajukan oleh pasien/
keluarga pasien di rumah sakit sampai tersedianya ambulance/kereta jenazah
maksimal 30 menit
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat waktu dalam satu bulan
Denominator
Sumber data Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah
Standar 100%
Ambulance
XVII. AMBULANCE/KERETA JENAZAH
Jumlah hari dalam bulan tersebut
Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah
Efektifitas
2. Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah
kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit
Setaip bulan
Kenyaman, keselamatan
Akses
6
Tiap 6 bulan
Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam satu bulan
Penanggung jawab
pengumpul data
1. Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah
Penanggung jawab
pengumpul data
1 bulan
9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu
Penanggung jawab
pengumpul data
Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien akan pemulasaraan
jenazah
Defenisi Operasional Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai
pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang diamati dalam 1
bulan
Denominator
Sumber data Hasil pengamatan
Standar ≥ 2 jam
Kepala instalasi pemulasaraan jenazah
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
Defenisi Operasional Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai
laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat
yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah
ditanggapi
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam
satu bulan
Denominator
Sumber data Catatan laporan kerusakan alat
Standar ≥ 80%
Kepala IPRS
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat
Defenisi Operasional Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan peroide pemeliharaan/service
untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku
Frekuensi
Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu bulan
Sumber data Register pemeliharaan alat
Standar
Kepala IPRS
XVIII. PEMULASARAAN JENAZAH
Kenyamanan
Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Efektifitas, efisien, kesinambungan pelayanan
Efektifitas, efisien, kesinambungan pelayanan
1 bulan
3 bulan
100%
Penanggung jawab
pengumpul data
1. Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah
XIX. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT
Penanggung jawab
pengumpul data
Total pasien yang diamati dalam satu bulan
1 bulan
1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Penanggung jawab
pengumpul data
2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium
Defenisi Operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan laboratorium oleh Balai
Pengaman Fasilitas Kesehatan (BPFK)
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 tahun
Numerator Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu dalam 1 tahun
Denominator
Sumber data Buku
registraStandar 100%
Kepala instalasi Laboratorium
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Defenisi Operasional Tidak ada
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa Sebulan
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu bulan
Denominator
Sumber data Survei
Standar 100%
Kepala instalasi Laundry
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Defenisi Operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan linen sesuai dengan
ketentuan waktu yang ditetapkan
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa Sebulan
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu
Denominator
Sumber data Survei
Standar 100%
Kepala instalasi Laundry
Tidak adanya kejadian linen yang hilang
ketentuan kalibrasi
Penanggung jawab
pengumpul data
3. Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu
XX. PELAYANAN LAUNDRY
1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun
1 tahun
sesuai dengan ketentuan kalibrasi
Keselamatan dan efektifitas
Efisiensi dan efektifitas
Jumlah hari dalam satu bulan
Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut
Penanggung jawab
pengumpul data
Penanggung jawab
pengumpul data
Sebulan
Sebulan
2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Efisiensi dan efektifitas
1. Tim PPI
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tersedianya anggota tim PPI yang kompeten untuk melaksanakan tugas-tugas tim PPI
Defenisi Operasional Adalah anggota tim PPI yang telah mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut
PPI
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap satu tahun
Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih
Denominator
Sumber data Kepega
waianStandar 75%
Ketua komite PPI
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan Tersedianya APD disetiap instalasi rumah sakit
Defenisi Operasional Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau
pengunjung dari penularan penyakit di rumah sakit seperti : masker, sarung tangan karet,
penutup kepala, sepatu boat dan gaun
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa Satu bulan
Numerator Jumlah instalasi yang menyediakan APD
Denominator
Sumber data Survei
Standar 60%
Tim PPI
Judul
sakit
Dimensi Mutu
Tujuan Tersedianya data pencatatatn dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit
Defenisi Operasional Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial, pengumpulan data (check list)
pada instalasi yang tersedia di rumah sakit. Minimal 1 (satu) parameter antara lain ILO,
ILI, VAP, ISK.
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa Satu bulan
Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan
Denominator
Sumber data Survei
Standar 75%
Tim PPI RS
Keterangan
WAKIL BUPATI,
SYAHRUL BIN SYAMA’UN
3. Ventilator Assosiated Pnemonie
Plh.BUPATI ACEH TIMUR,
Penanggung jawab
pengumpul data
Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)
Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Jumlah anggota tim PPI
Tersedianya anggota PPI yang terlatih
4. ISK : Infeksi Saluran Kemih
Setiap hari
Jumlah instalasi di rumah sakit
Penanggung jawab
pengumpul data
2. ILI : Infeksi Luka Infus
Jumlah instalasi yang tersedia
1. ILO : Infeksi Luka Operasi
Terlaksananya kegiatan dan pencatatan pelaporan infeksi nosokomial di rumah
Keamanan pasien, petugas dan pengunjung
3. Kegiatan dan pencatatan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit
Penanggung jawab
pengumpul data
Kompetensi tehnik
Setiap 3 bulan
XXI. PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI
Setiap hari
2. Ketersediaan alat pelindung diri (APD)
ttd
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM SETDAKAB. ACEH TIMUR,
ISKANDAR, SH Pembina (IV/a)
Nip. 19720909 200212 1 009