lampiran-lampiran

ASESMEN RISIKO JATUH PASIEN DEWASABERDASARKAN MORSE FALL SCALE

(≥18 tahun)

Nama :Tgl Lahir :No.RM :

FAKTOR RISIKO SKALA POINSkoring 1 Skoring 2 Skoring 3

Tgl : Tgl : Tgl :

Riwayat Jatuh dalam 3 bulan terakhir

Ya 25

Tidak0

Diagnosa Sekunder(≥ 2 Diagnosa Medis)

Ya 15

Tidak 0

Alat Bantu Jalan

Berpegangan pada perabot 30Tongkat /Alat penopang 15Tidak ada/ kursi roda/bantuan perawat/tirah baring

0

Pasien Terpasang Infus

Ya 20

Tidak 0

Gaya Berjalan

Terganggu/tidak bertenaga 20Lemah /tidak bertenaga 10

Normal/ tirah baring/ immobile 0

Status Mental

Pasien mengalami keterbatasan daya ingat

15

Pasien menyadari kondisi dirinya

0

TOTAL SKOR

Nama dan Paraf Petugas yang menilai

Skor Asesmen Risiko Jatuh (skor minimum 0, maksimum 125)

Nilai : 0-24 = Risiko Rendah

24-44 = Risiko Sedang

≥ 45 = Risiko Tinggi

Keterangan :

Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian

rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.

Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien RISIKO SEDANG

DAN TINGGI dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.

Asesmen Ulang dilakukan pada saat: 1. Transfer pasien ke unit lain2. Adanya perubahan kondisi pasien3. Adanya kejadian jatuh pada pasien

ASESMEN RISIKO JATUH PASIEN ANAKBERDASARKAN HUMPTY DUMPTY SCALE

(< 18 tahun)

Nama :

Tgl Lahir :

No.RM :

PARAMETER KRITERIA SKORSkoring 1 Skoring 2 Skoring 3

Tgl : Tgl : Tgl :

Usia

< 3 Tahun 43 - 7 Tahun 37 – 13 Tahun 2> 13 Tahun 1

Jenis Kelamin

Laki – laki 2Perempuan 1

Diagnosis

Diagnosis Neurologi 4Diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope 3

Diagnosis Psikiatri/Perilaku 2Diagnosis lainnya 1

Gangguan Kognitif

Keterbatasan daya pikir 3Lupa, berkurangnya orientasi sekitar 2Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1

Faktor Lingkungan

Riwayat jatuh atau bayi yang diletakkan dari tempat tidur

4

Pasien menggunakan alat bantu atau bayi dalam ayunan

3

Pasien di tempat tidur 2Area pasien rawat jalan 1

Pembedahan/ Sedasi/ Anastesi

Dalam 24 jam 3Dalam 48 jam 2> 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi/ anastesi 1

Penggunaan Medikamentosa

Penggunaan bersamaan: obat sedative, hypnosis, barbiturate, fenotiazine, antidepresan, pencahar, diuretic, narkotik

3

Penggunaan salah satu obat diatas 2Pengobatan obat lainnya/tidak ada obat 1

TOTAL SKORNama dan Paraf Petugas yang menilai

Skor Asesmen Risiko Jatuh (skor minimum 7, maksimum 23)Nilai : 7-11 = Risiko rendah

≥ 12 = Risiko TinggiKeterangan :

Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian

rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.

Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien RISIKO SEDANG

DAN TINGGI dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.


ASESMEN RISIKO JATUH PASIEN LANSIABERDASARKAN SKALA ONTORIO MODIFIED STRATIFY

Nama :Tgl Lahir :No.RM :

PARAMETER SKRINNING JAWABAN KETERANGAN NILAI SKORRiwayat Jatuh Apakah pasien datang ke rumah sakit

karena jatuh? YA /Tidak Salah satu jawaban Ya = 6

Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir Ya/Tidak

Status Mental Apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak teroganisir, gangguan daya ingat)

Ya/ Tidak

Salah satu jawaban YA = 14

Apakah pasien disorientasi ? (salah menyebut waktu,tempat, atau orang Ya / Tidak

Apakah pasien mengalami agitasi?(ketakutan, gelisah, dan cemas) Ya/Tidak

Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Ya / Tidak Salah satu jawaban YA = 1Apakah pasien mengeluh adanya

penglihatan buram? Ya/ Tidak

Apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak, atau degenerasi macula? Ya / Tidak

Kebiasaan Berkemih

Apakah terdapat perubahan periaku berkemih? (frekuensi, urgensi, inkontiinensia, noktural) Ya / Tidak

Ya = 2

Transfer (dari tempat tidur kekursi dan kembali ke tempat tidur)

Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0 jumlah nilai transfer

dan mobilitasi. Jika nilai total 0-3, maka skor = 0, jika nilai total 4-6, maka skor = 7

Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan 1

Memerlukan bantuan yang nyata ( 2 orang) 2

Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total

3

Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0

Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik) 1

Menggunakan kursi roda 2Imobilisasi 3

Total skor

Nama dan Paraf Petugas yang menilai

Nilai : 1. Skor 0 - 5 : Risiko Rendah

2. Skor 6 - 16 : Risiko sedang 3. Skor 17 – 30 : Risiko Tinggi

Keterangan :Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien RISIKO SEDANG DAN TINGGI dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.

PENGKAJIAN KONDISI RUANGAN

Bagian Ruangan Skala (V)

Lantai Kamar □ Licin □ Tidak Licin

Lantai Kamar Mandi □ Licin □ Tidak Licin

Kondisi Bed □ Baik □ Rusak

Pencahayaan □ Baik □ Cukup/Kurang

Bel Ruangan □ Berfungsi □ Rusak

Pendingin Ruangan:

1. AC

2. Kipas Angin

□ Berfungsi □ Rusak

□ Berfungsi □ Rusak

Pintu Kamar Mandi □ Berfungsi □ Rusak

Kursi Roda (bila ada) □ Baik □ Rusak

Tiang Infus □ Baik □ Rusak




Skoring Pasien Resiko Jatuh

Nama :Tanggal Lahir :No. RM :

NILAI SKORUSIA

< 60 tahun 060-69 tahun 1> 70 tahun 2

RIWAYAT JATUHTidak Pernah 0Pernah Jatuh < 1 tahun 1Pernah Jatuh < 1 bulan 2Jatuh pada saat dirawat sekarang 3

AKTIFITAS

Mandiri 0ADL Dibantu Sebagian 1ADL Dibantu Penuh 2

MOBILITAS/MOTORIKMandiri 0Menggunakan Alat Bantu 1Koordinasi/Keseimbangan buruk 2

KOGNITIFOrientasi Baik 0Kesulita Mengerti Perintah 1Gangguan Memori 2Bingung/Disorientasi 3

POLA BAB/BAKTeratur 0Inkontinensia urine/faeces 1Nokturia 2Urgensi/Frequensi 3

Pilihan di Bawah ini Dapat Dijumpai Lebih Dari SatuDEFISIT SENSORIS

Kacamata bukan biofokal 0Kacamata Biofokal 1Gangguan Pendengaran 1Kacamata Multifokal 2Katarak/Glaukoma 2Hampir Tidak Melihat/Buta 3

PENGOBATANKurang dari 4 jenis dan tidak termasuk yang tersebut di bawah 1Antihipertensi/Hipoglikemik/Antidepresan/Neurotropik 2Sedatif/Psikotropika/Narkotika/Infus Epidural/Spinal/Diuretik/Laxativ 3

KOMORBIDITASDiabetes/Cardiac/ISK 1Gangguan SSP/Stroke/Parkinson 2Pasca bedah 0-24 jam 3

TOTAL SKOR Nilai : 1. Skor 0 – 5 : Resiko Rendah

2. Skor 6-20: Resiko sedang 3. Skor 21-45 : Resiko Tinggi

Keterangan :Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien RISIKO SEDANG DAN TINGGI dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.

Pengkajian Resiko Jatuh Get Up and Go

Nama :

Tgl Lahir :

No.RM :

1. Pengkajian

No. Penilaian/Pengkajian Ya/Tidak Keterangan

1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)1. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung 2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)

2 Menopang saat akan duduk: tampak

memegang pinggiran kursi atau

meja/benda lain sebagai penopang saat

akan duduk.

Asesmen Ulang dilakukan 1. Transfer pasien ke unit lainpada saat: 2. Adanya perubahan kondisi pasien

3. Adanya kejadian jatuh pada pasien

2. Hasil

No Hasil Penilaian Ya/tidak Keterangan

1 Tidak Beresiko/ tidak ditemukan a dan b

2 Resiko Rendah/ditemukan salah satu a atau b

3 Resiko Tinggi/ ditemukan a dan b

2. Tindakan

No Hasil Kejadian Tindakan Ya Tidak TT/ Nama

Petugas

1 Tidak Beresiko/Tidak Ada Tindakan

2 Resiko Rendah/Edukasi

3 Resiko Tinggi Pasang Gelang/Stiker Kuning

Edukasi

Pandan, Yang Melakukan Pengkajian

( )

Pengkajian Resiko Jatuh Timed Up and Go (lansia)

1. Pasien duduk di kursi dengan punggung menempel pada sandaran kursi dan tangan pasien diletakkan

pada lengan kursi

2. Kemudian pasien diminta untuk berdiri dan berjalan sejauh 3 m (tandai area tersebut) dengan kecepatan

normal.

3. Setelah berjalan sejauh 3 m, pasien berjalan kembali ke tempat duduk, dan duduk di kursi seperti posisi

semula

4. Catat waktu yang diperlukan pasien dari duduk-berjalan-duduk kembali

Saat melakukan tes, pasien menggunakan pakaian dan alas kaki sehari-hari, pasien juga diperbolehkan

menggunakan alat bantu berjalan (yang secara rutin digunakan untuk mobilisasi pasien). Dalam melakukan tes

ini, pasien tidak boleh dibantu oleh orang lain. Tidak ada batas waktu dalam melakukan tes ini. Pasien boleh

berhenti dan beristirahat selama tes berlangsung tetapi tidak boleh duduk.

Skor:

< 18 detik : normal

≥ 18 detik : resiko tinggi jatuh

Risiko Jatuh Rendah(Pencegahan Jatuh secara umum)

Risiko Jatuh Tinggi

Orientasikan lingkungan sekitar unit perawatan kepada pasien dan keluarga.

Posisi tempat tidur harus rendah dengan rem yang terpasang, kecuali ada tindakan khusus yang memerlukan posisi khusus. Setelah prosedur, tempat tidur harus dikembalikan ke

Ikuti Intervensi Risiko Jatuh Rendah, disertai: Tambahkan gelang warna kuning pada pasien. Letakkan tanda pasien risiko jatuh di atas

tempat tidur pasien. Komunikasikan kondisi Pasien Risiko Jatuh setiap

posisi yang rendah. Semua tempat tidur harus memiliki

pinggiran/hek tempat tidur. Hek harus selalu dalam keadaan naik/ menutupi pinggiran tempat tidur, ketika pasien anak tidak ada yang mendampingi, hal ini dimaksudkan sebagai tindakan pencegahan, perkecualian: pada beberapa kasus kritikal diperlukan hek tempat tidur harus dalam keadaan rendah, hal ini diperlukan untuk mengakomodasi selang, drain atau peralatan lain yang diperlukan pasien. Keselamatan merupakan hal paling utama yang harus dilakukan dan dipastikan agar pasien dapat terjamin keamanannya selama masa perawatan, misal: perawat harus selalu ada mendampingi pasien.

Semua pasien berumur kurang dari 3 tahun harus ditempatkan di box yang memiliki hek yang tinggi. Tempatkan bel, telepon dan semua barang keperluan pasien yang sering digunakan, dalam jangkauan pasien.

Alat bantu yang digunakan pasien seperti kacamata, alat bantu dengar,dll, diletakkan di tempat yang mudah dijangkau pasien.

Pasien anak yang dipindahkan ke unit lain dengan menggunakan box, maka seluruh hek tempat tidur harus dalam keadaan tertutup dan harus selalu didampingi secara terus menerus selama proses.

Pasien anak yang sedang bermain harus didampingi secara terus menerus.

Pasien anak dan infants tidak diperlbolehkan untuk bermain di tempat yang berbahaya, seperti: jendela, di atas meja, dekat tangga, dll.

Jaga agar ruangan dan jalan sekitarnya bebas dari benda-benda yang membahayakan.

Nyalakan lampu malam selama waktu jaga malam hari.

Bantu pasien yang memerlukan saat toileting. Evaluasi implementasi obat-obat yang dapat

mengakibatkan pasien jatuh. Berikan edukasi pada pasien dan keluarga

tentang intervensi, dari pencegahan pasien jatuh.

pergantian shift. Pertimbangkan untuk meletakkan pasien di

kamar yang dekat dengan tempat jaga perawat (nurse station) dan biarkan pintu dalam keadaan terbuka (jika memungkinkan)

Ingatkan staf lain untuk melakukan pengecekan secara teratur ke kamar pasien (setiap jam pada pagi-siang hari dan setiap 2 jam pada malam hari)

Lakukan toileting secara teratur, minimal setiap 2 jam atau lebih sering, jika perlu

Awasi pasien secara terus menerus saat pasien ke kamar mandi. Jangan tinggalkan pasien yang berisiko jatuh tanpa pengawasan, meskipun pasien menggunakan commode atau bak dalam kamar mandi

Pastikan staf selalu ada Fasilitasi pasien untuk konsultasi dengan

fisioterapi atau jika pasien memerlukan alat bantu, sesuai instruksi dokter

Awasi adanya perbedaan tekanan darah yang menyolok pada saat pasien dalam posisi tidur dan duduk

Jika perlu, keluarga atau perawat/pembantu orang sakit pribadi dapat mendampingi pasien selama dirawat

Berikan edukasi pada keluarga dan/atau pembantu orang sakit tentang pencegahan pasien jatuh.

Obat-obatan yang berpotensi menimbulkan risiko jatuh:1. Psikotropika (cth: Haloperidol, Risperidone, Chlorpramazme, dsb)2. Bemodiazepine (cth: Lorazepam, Diazepam, Alprazolam, Midazolam, dsb)3. Antidepresan (cth : Fluoxetine, Amitriptyline, Nortriptyline, Trazodone, dsb)4. Beta Mockers (cth: Atenolol, Labetalol, Metoprolol, Propanolol, Sotalol, dsb)5. Antiaritmia (cth: Amiodarone, Digoxin, Lidocaine, Flecainide, Procainamide,dsb)6. Calcium Channel Mockers (cth: Amlodipine, Nifedipine, Diltiazem, Verapamil, dsb)7. Alpha Adrenergic Blotters (cth: Terazosin, Prazosin, Doxazosin, dsb)8. ACE Inhibitor (cth: Captopril, Ramipril, Emalapril, Lisinopril, dsb)9. Vasodilators (cth: Nitrat, Clonidine, Hydralazine, dsb)

lampiran-lampiran

Documents