lampiran v: peraturan gubernur kepulauan …jdih.babelprov.go.id/sites/default/files/produk... ·...
TRANSCRIPT
LAMPIRAN V: PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNGNOMOR : SO T/IHUM 10 &TANGGAL : T^ MOV^M&eO- Z&&
TARIF PELATANAN/ TDTDAKAN MEDIK CANQOIH/ KHUSUSRSUD Dr. (H.C.) Ir. SOEKARNO PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
A. TARIF PELAYANAN JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
NO TINDAKAN MEDIK
TARD7
KELAS VIP KELASI KELAS II KELASm
1 Katerisasi Jantung Ringan Rp 8.350.000 Rp 7.350.000 Rp 6.350.000 Rp 6.150.000
2 Katerisasi Jantung Sedang Rp 13.500.000 Rp 12.750.000 Rp 10.950.000 Rp 10.650.000
3 Katerisasi Jantung Berat Rp 25.000.000 Rp 22.750.000 Rp 19.500.000 Rp 18.950.000
4 Kardiovaskular Perkutan Ringan Rp 25.000.000 Rp 22.750.000 Rp 19.500.000 Rp 16.250.000
5 Kardiovaskular Perkutan Sedang Rp 35.000.000 Rp 32.250.000 Rp 27.650.000 Rp 23.050.000
6 Kardiovaskular Perkutan Berat Rp 40.000.000 Rp 38.800.000 Rp 33.250.000 Rp 27.700.000
7 Pemasangan Pacemaker Permanen Ringan Rp 36.000.000 Rp 34.050.000 Rp 29.200.000 Rp 24.350.000
8 Pemasangan Pacemaker Permanen Sedang Rp 45.000.000 Rp 42.350.000 Rp 36.300.000 Rp 30.250.000
9 Pemasangan Pacemaker Permanen Berat Rp 59.000.000 Rp 55.500.000 Rp 47.550.000 Rp 39.650.000
10 Pemasangan Pacemaker Sementara Rp 10.000.000 Rp 8.950.000 Rp 7.700.000 Rp 6.400.000
11 Prosedur Kardiotorasik Lain Ringan Rp 45.247.451 Rp 44.247.451 Rp 43.247.451 Rp 42.247.451
12 Prosedur Kardiotorasik Lain Sedang Rp 78.379.529 Rp 77.379.529 Rp 76.379.529 Rp 75.379.529
13Prosedur Defibrilator Jantung dan Pemasangan SistemBantuan Jantung Ringan
Rp 50.301.122 Rp 49.301.122 Rp 48.301.122 Rp 47.301.122
14Prosedur Defibrilator Jantung dan Pemasangan SistemBantuan Jantung Sedang
Rp 67.068.729 Rp 66.068.729 Rp 65.068.729 Rp 64.068.729
15Prosedur Pemasangan Pacemaker Jantung PermanenRingan
Rp 40.933.715 Rp 39.933.715 Rp 38.933.715 Rp 37.933.715
16Prosedur Pemasangan Pacemaker Jantung PermanenSedang
Rp 51.251.130 Rp 50.251.130 Rp 49.251.130 Rp 48.251.130
17 Prosedur Kateterisasi Jantung Ringan Rp 9.597.893 Rp 8.597.893 Rp 7.597.893 Rp 6.597.893
18 Prosedur Kateterisasi Jantung Sedang Rp 11.298.893 Rp 10.298.893 Rp 9.298.893 Rp 8.298.893
19 Prosedur Kateterisasi Jantung Berat Rp 15.393.200 Rp 14.393.200 Rp 13.393.200 Rp 12.393.200
20Prosedur Revisi Defibrilator 8s Pacemaker Jantung
Tidak Termasuk Penggantian Alat (Ringan)Rp 12.491.294 Rp 11.491.294 Rp 10.491.294 Rp 9.491.294
21Prosedur Revisi Defibrilator & Pacemaker JantungTidak Termasuk Penggantian Alat (Sedang)
Rp 30.748.127 Rp 29.748.127 Rp 28.748.127 Rp 27.748.127
22Prosedur Penggantian Alat Defibrilator dan PacemakerJantung Ringan
Rp 36.837.707 Rp 35.837.707 Rp 34.837.707 Rp 33.837.707
23Prosedur Penggantian Alat Defibrilator dan PacemakerJantung Sedang
Rp 50.996.831 Rp 49.996.831 Rp 48.996.831 Rp 47.996.831
24 Prosedur Kardiovaskular Perkutan Ringan Rp 50.491.634 Rp 49.491.634 Rp 48.491.634 Rp 47.491.634
25 Prosedur Kardiovaskular Perkutan Sedang Rp 50.858.199 Rp 49.858.199 Rp 48.858.199 Rp 47.858.199
26 Prosedur Kardiovaskular Perkutan Berat Rp 55.404.122 Rp 54.404.122 Rp 53.404.122 Rp 52.404.122
27 Tiuscdui Dupplex Sonografi Vaskular Rp 702.736 Rp 602.756 Rp 502.756 Rp a r\ry *rrr
28 Prosedur Resusitasi Rp 1.222.290 Rp 1.122.290 Rp 1.022.290 Rp 922.290
29 Prosedur Kardioversi Rp 1.185.840 Rp 1.085.840 Rp 985.840 Rp 885.840
30 Prosedur Kecil Lain-lain Pada Jantung Rp 981.720 Rp 881.720 Rp 781.720 Rp 681.720
31 Prosedur Ekokardiografi Rp 500.580 Rp 400.580 Rp 300.580 Rp 200.580
32 Prosedur Stress Testing Rp 487.620 Rp 387.620 Rp 287.620 Rp 187.620
33 Prosedur Pasang Infus Rp 50.000 Rp 40.000 Rp 30.000 Rp 20.000
34 Prosedur Central Venous Line Rp 1.000.000 Rp 900.000 Rp 800.000 Rp 700.000
35 Prosedur Intubasi Rp 1.500.000 Rp 1.400.000 Rp 1.300.000 Rp 1.200.000
36 Stent Des Rp 14.000.000 Rp 13.000.000 Rp 12.000.000 Rp 1 1.000.000
37 Stent BMS Rp 8.000.000 Rp 7.000.000 Rp 6.000.000 Rp 5.000.000
38 Pacemaker 1 Medtronic Rp 15.000.000 Rp 14.000.000 Rp 13.000.000 Rp 12.000.000
B. TARIF PELAYANAN ENDOSCOPY ESOFAGO GASTRO DUODENOSCOPY
NO TINDAKAN MEDIK
TARDT
VIP KELASI KF.I.AS II KELAS III
1 DIAGNOSTIK Rp 500.000 Rp 400.000 Rp 300.000 Rp 200.000
2 ADRENALIN INJEKSI Rp 600.000 Rp 500.000 Rp 400.000 Rp 300.000
3 LIGASI Rp 1.000.000 Rp 900.000 Rp 700.000 Rp 600.000
4 SKLERO INJEKSI Rp 1.000.000 Rp 800.000 Rp 650.000 Rp 500.000
C. TARIF PELAYANAN COLONOSCOPY/ LOWER GASTRO INTESTINAL
NO TINDAKAN MEDIKVIP
DIAGNOSTIK Rp 850.000 Rp
BIOPSI/ADRENALIN Rp 993.000 Rp
HEMOKLIP Rp 1.305.000 Rp
D. TARIF PELAYANAN TREADMIL TEST
NO TINDAKAN MEDIK TARD7
1 DIAGNOSTIK Rp 352.000
2 MCU Rp 352.000
E. TARD? PELAYANAN ABI DAN CAVI
NO TINDAKAN MEDIK TARD?
1 ABI (Ancle Bronchial Index) Rp 175.000
2 CAVI (Cardio Vaskuler Index) Rp 175.000
F. TARD? PELAYANAN DIVISl GINJAL HIPERTENSI
NO TINDAKAN MEDIK TARD?
I Klinik Ginjal Hipertensi Rp 65.000
2 Rawat Inap Rp 135.000
3Hemodialisis Baru Rp 850.000
Hemodialisis Reused Rp 700.000
4Cito hari biasa Rp 400.000
Cito hari libur Rp 450.000
5
Pemasangan CDL :
a Temporary Rp 1.000.000
b. Semi permanen Rp 2.000.000
6 USG Ginjal Rp 250.000
7 Biopsi Ginjal Rp 2.000.000
G. TARD? PELAYANAN NYERI INTERVENSI
NO TINDAKAN MEDIK TARIF
I TINDAKAN UNTUK PEN ANCAN AN NYERI AKUT
1. Penanganan Nyeri Pasca Bedah dan Trauma
Rp 1.680.000
a. Pemasangan Epidural Catheter Continue
b. Pemasangan Intrathecal Catheter Continue
c. Pemasangan Kateter Blok Saraf Perifer
d. Patient Controlled Analgesia System
2. Penanganan Nyeri Persalinan
Rp 1.680.000a Intrathecal Labor Analgesia
b. Epidural Labor Analgesia
c. Systemic Analgesia
II TINDAKAN UNTUK PENANGANAN NYERI KRONIK DAN KANKER
1. Kategori Tindakan Sederhana (tanpa penuntunUSG)
Rp 480.000
a. Triger Point Miofasial
b. Transcutaneus Elektric Nerve Stimulation
c. Accupunture Analgesia (Electro AccupuntureAnalgesia)
d. lnjeksi Saraf Perifer (N. Occipital, Suprascapular,Lateral Femoral Cutaneus, dll)
2. Kategori Tindakan Sederhana (dengan penuntunUSG)
Rp 720.000
a. Triger Point Miofasial
b. Transcutaneus Elektric Nerve Stimulation
TARIF
KELASI
666.000 Rp
822.000 Rp
1.080.000 Rp
KELAS II
555.000
685.000
900.000
Rp
Rp
Rp
KELAS III
441.000
521.000
737.000
c. Accupunture Analgesia (Electro AccupuntureAnalgesia)
d. Injeksi Saraf Perifer (N. Occipital, Suprascapular.Lateral Femoral Cutaneus, dll)
3. Kategori Tindakan Kecil (dengan penuntun USG)
a Injeksi Intraartikuler
b. Patient Controlled Analgesia System
c. Injeksi saraf Perifer (N. Occipital, Suprascapular,Lateral Femoral Cutaneus, dll)
d. Injeksi Epidural Intraalaminer dan Caudal tanpapenuntun C-ARM Fluroskopi
4. Kategori Tindakan Sedang
a Neurolisis (kimiawi) Saraf Perifer (fenol, alkohol)
b. Injeksi Epidural : Intralaminer, Transforaminal,dan Caudal dengan penuntun USG dan/atau C-ARMFluoroskopi
c. Injeksi Sendi Facet lumbal dan Thoracic denganpenuntun USG dan/atau C-ARM Fluoroskopi
d. Blok Saraf Medial Branch Lumbal dan Thoracicuntuk sendi facet dengan penuntun USG dan/atau C-ARM Fluoroskopi
e. Injeksi Sacro-Iliaca dengan penuntun USGdan/atau C-ARM Fluoroskopi
f. Injeksi Saraf Ganglion : ganglion stellate, impardengan penuntun USG dan atau C-ARM Fluoroskopi
g. Blok Saraf Paravertebral dan Injeksi Radiks saraf(nerve root injection)
5. Kategori Tindakan Besar
a. Injeksi Sendi facet Cervical dengan penuntunUSG dan/ atau C-ARM fluoroskopi
b. Blok Sraf Medial branch cervical untuk sendi
facet dengan penuntun USG dan/ atau C-ARMfluoroskopi
c. Injeksi ganglion simpatik lumbal dan thoraricdengan penuntun USG dan/ atau C-ARM Fluoroskopi
d. blok dorsal Root ganglion (DRG) Lumbal.Thoracic dan Cervical dengan Penuntun C-ARM danFluoroskopi
6. Kategori Tindakan Khusus
a Blok saraf N. Splancnic dan Plexus Coeliacdengan penuntun USG dan/ Atau dan Fluoroskopi
b. Blok Saraf Trigeminal dengan penuntun C-ARMFluoroskopi
7. Kategori Tindakan Canggih
a. Spinal Cord Stimulation (SCS)
b. Intra Discal Electrothermal Therapy
EpIUUlU&kuiJI
d. Vertebroplasty
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
m MANAJEMEN NYERI DENGAN ALAT RADIO FREKUENSI (RF)
a. Penggunaan alat radiofrekuensi ablasi/ pulsedradiofrekuensi untuk blok saraf ganglion, dengan USGdan/ atau C-ARM fluoroskopi
Rp
1.680.000
2 220.000
3.300.000
5.520.000
10.920.000
12.000.000
GUBERNUR
KEPULAUAN BANGKA BEL1TUJ