l'analgésie multimodale gilles lebuffe
TRANSCRIPT
![Page 1: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/1.jpg)
1
Analgésie multimodale
Gilles Lebuffe Clinique d’anesthésie réanimation
Hôpital Huriez CHRU de Lille
![Page 2: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/2.jpg)
2
Analgésie mutimodale : Le concept
Association de plusieurs agents ou techniques
analgésiques entre eux dans le but d’augmenter leur
efficacité et / ou de diminuer leurs effets indésirables.
Dahl, Kehlet 1989, 1990, 1991,1993
Obtenir une analgésie de
meilleure qualité
notamment à la mobilisation
![Page 3: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/3.jpg)
3
Déxaméthasone
Waldron Br J Anaesth 2013; 110: 191
Méta-analyse: 45 études, 5796 patients, dexa: 1,25 à 20 mg
Doses 0,1 à 0,2 mg/kg et >0,2 mg/kg: épargne en morphinique 2 et
24h
⇘ douleur à 2 et 24h
⇘ antalgiques de recours
⇘ durée séjour SSPI
![Page 4: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/4.jpg)
4
Déxaméthasone
Srinivasa et al. Ann Sur 2011
![Page 5: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/5.jpg)
5
Déxaméthasone
Srinivasa et al. Ann Sur 2011
![Page 6: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/6.jpg)
6
AINS: Un problème pour les anastomoses?
Burton et al. Dis Colon Rectum 2013
Méta-analyse: 6 études, 480 patients, au moins 1 dose d’AINS sur 48h
Epargne morphiniques de 30% (47 vs 67 mg sur 48h)
Réduction de l’iléus de 10 heures (- 15%)
![Page 7: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/7.jpg)
7
Clonidine
Ann Fr Anesth Reanim 2012; 31: 876
![Page 8: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/8.jpg)
8
Clonidine
Action antalgique
Site d’action spinale et supraspinale
⇘ 45 à 75% des besoins en morphiniques
0,3 à 0,5 µg/kg à l’incision
0,3 à 2 µg/kg/h en continue
Action CV
Hypotension et bradycardie si hypovolémie
Ann Fr Anesth Reanim 2012; 31: 876
![Page 9: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/9.jpg)
9
Hyperalgésie
SP Gl
u
Ca++
PKC
Mg+
+
WDR neurone
Nocicepteur
AMPA NMDA
opioïde
AMPA: acide-alpha-amino-3-hydroxy-5-méthyllisoxazole-propionique; NMDA: N-méthyl D aspartate
Anesthesiology 2006; 104: 570
![Page 10: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/10.jpg)
10
Le concept antihyperalgésique
Analgésie multimodale renforcée par des
substances antihyperalgésiques:
kétamine
lidocaine
gabapentine
![Page 11: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/11.jpg)
11
Kétamine
Cochrane Data Base 2006; CD004603
![Page 12: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/12.jpg)
12
Chirurgie colique, incision médiane xyphopubienne
G1: placebo
G2: kétamine i.v. 0,25 mg/kg-0,125 mg/kg/h
G3: kétamine i.v. 0,5 mg/kg-0,25 mg/kg/h
G4-G5: kétamine péridurale
Kétamine et laparotomie
IV
G1 G2 G3 G4 G5 0
Su
rface h
yp
era
lgésie
(cm
)
100
200
* p < 0,05
*
IV
G1 G2 G3 G4 G5 0
Su
rface h
yp
era
lgésie
(cm
)
100
200
* p < 0,05
*
IV
24 heures postopératoires 72 heures postopératoires
De Kock et al. Pain 2001
![Page 13: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/13.jpg)
13
Kétamine: dose
- Protocole 1: Avant incision: 0,15 mg/kg
poursuivie par administration continue 1,5-2
µg/kg/min soit 6 à 8 mg/h: ⇘ douleur postop et
consommation en opiacé
- Protocole 2: 0,5 mg/kg en bolus puis 0,25
mg/kg/h (4 µg/kg/min) sous AG: analgésie
prolongée
Weinbraum. Pharmacol Res 2012
![Page 14: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/14.jpg)
14
Gabapentine et Prégabaline
Gabapentine
Acide 1-(aminomethyl) cyclo-hexane acétique
Prégabaline
Acide (S)-(+)-3-(aminomethyl)-5-methylhéxanoique
Weinbraum. Pharmacol Res 2012
![Page 15: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/15.jpg)
15
Tippana et al, Anesth Anal 2007
Gabapentine
![Page 16: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/16.jpg)
16
Gabapentine vs Prégabaline
Weinbraum. Pharmacol Res 2012
![Page 17: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/17.jpg)
17
DE50 keta = 12,4 mg/kg (11,7-13,1)
DE50 gpn = 296,3 mg/kg (283-309)
Association
DE50 keta = 4,3 mg/kg (3,7-4,6)
DE50 gbn = 123,9 (111-136)
Van Elstraete et al, Anesth Analg 2011
Gabapentine et kétamine?
![Page 18: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/18.jpg)
18
Lidocaine IV
Lidocaïne efficace sur douleurs neuropathiques et
réfractaires; mais IV!!
Lidocaïne diminue les douleurs viscérales
Propriétés anti-inflammatoires
Activation du transit intestinal
![Page 19: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/19.jpg)
19
Lido: 1.5 mg/kg - 2 mg/kg/h
Postop: 1.33 mg/kg/h
Kaba et al., Anesthesiology 2007
Colectomie sous coelioscopie Lidocaine IV
![Page 20: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/20.jpg)
20
Lidocaïne IV et ileus
Herroeder S. et al., Ann. Surg. 2007
![Page 21: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/21.jpg)
21
Lidocaïne IV pour chir ambulatoire laparoscopique
De Oliveira et al., Anesth Analg 2012
Lidocaïne 1,5 mg/kg puis 2 mg/kg/h
jusque la fin de l’intervention
Score de qualité de récupération (40
questions avec un score compris entre
40 et 200)
![Page 22: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/22.jpg)
22
Analgésie multimodale: L’exemple de la cholécystectomie (PROSPECT recommendations)
Recommandations de l’analgésie pour cholécystectomie sous laparoscopie:
AINS en pré et postopératoire (⇘ douleur et antalgiques
recours)
Prémédication gabapentinoïdes (Gabapentine 300 mg)
Anesthésiques locaux
o Infiltration des orifices de trocart (75 mg de ropivacaine)
o Infiltration péritonéale (80 à 100 mg de ropivacaine ss la
coupole)
TAP bloc (probablement)
Mitra S. et al., Pain Practice. 2011
![Page 23: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/23.jpg)
23
TAP bloc
![Page 24: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/24.jpg)
24
El-Dawlatly et al., Br J Anaesth 2009
![Page 25: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/25.jpg)
25
Médecine périopératoire: Quelques points pratiques…
![Page 26: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/26.jpg)
26
Gestion des antidépresseurs
Ann Fr Anesth Reanim 2011; 30: 828
Imipraminiques ISRS
IMAO ISRSN et autres
Maintien des ATD: risque de sevrage dans les 4 à 8 J
![Page 27: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/27.jpg)
27
Antidépresseurs: Imipraminiques
Interactions
Atropine, néfopam, neurolep, anti-H1
∑ Anticholinergique:
Confusion Agitation
Sécheresse buccale Erythème Mydriase
RU Constipation
Troubles CV
⇗ effets arythmogènes
des catécholamines
Δ hémodynamiques ss
TT:
Remplissage préalable
Titration éphédrine ou NA
Ann Fr Anesth Reanim 2011; 30: 828
![Page 28: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/28.jpg)
28
Antidépresseurs: IMAO
⇗ NA et sérotonine par ⇘ dégradation neurotransmetteurs
Relais vers IMAO réversible
Risque de syndrome sérotoninergique+++
Limitation de la stimulation ∑
Nécessité de titration des catécholamines
Crise hypertensive
Débuter au 1/3 de la dose habituelle si besoin
Ann Fr Anesth Reanim 2011; 30: 828
![Page 29: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/29.jpg)
29
Antidépresseurs: ISRS
Interactions
Péthidine, Fentanyl, Tramadol
∑ Sérotoninergique
Confusion Agitation
Hypersialorrhée Bruits intestinaux importants
Hyperréfléxie Clonus spontané ou provoqué
⇗ tonus musculaire avec rigidité
Ann Fr Anesth Reanim 2011; 30: 828
![Page 30: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/30.jpg)
30
Scores de prédiction des NVPO au domicile (48h)
Morphiniques postop. (80%)
NVPO en SSPI (60%)
Antécédent de NVPO (50%)
Age < 50 ans (30%)
Sexe féminin (20%)
Apfel et al., Anesthesiology 2012
![Page 31: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/31.jpg)
31
Prophylaxie NVPO en chir ambulatoire
Tendance à la prophylaxie systématique
Excellente tolérance et faible coût des antiémétiques
Couverture de la majorité des patients (Apfel < 2)
Prophylaxie de 1ère intention:
Déxaméthasone: 4 mg en début intervention
Dropéridol 1,25 mg en fin d’intervention
Nécessité de rechercher les patients avec Apfel> 3
Adjonction d’un 3ème anti-émétique: sétron
Stratégie anesthésique
Curr Opin Anaesthesiol 2011; 24: 612
![Page 32: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/32.jpg)
32
Prophylaxie NVPO et domicile
Patients à haut risque (Apfel ambu > 3)
Ondansétron à la sortie + prise systématique à 12h
La place du palonosétron reste à clarifier
Scopolamine transdermique comme une alternative
Ondansétron comme traitement de secours
Curr Opin Anaesthesiol 2011; 24: 612
![Page 33: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/33.jpg)
33
Gestions des NACO
Cible Dose (mg) T max (h) Voie
élimination
T ½
élimination (h)
Dabigatran
(Pradaxa®)
Anti-IIa 110/150 x 2 2 Fécale 20%
Rénale 80%
14-17
Rivaroxaban
(Xarelto®)
Anti-Xa 20 x 1 2-4 Fécale 65%
Rénale 33%
7-13
Apixaban
(Eliquis®)
Anti-Xa 5/2,5 x 2 3-4 Fécale 75%
Rénale 25%
8-15
Edoxaban Anti-Xa 30/60 x 2 1-2 Rénale
prédominante
8-10
![Page 34: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/34.jpg)
34
Les AMM obtenues ce jour
1. Dabigatran :
• Orthopédie 150mg/j et 220mg/j • FA : 110mgx2/j et 150mgx2:j • En attente curatif EP+TVP 150mgx2/j
2. Rivaroxaban
• Orthopédie 10mg/j
• FA 20mg/j ou 15mg si I. Rénale modérée
• En curatif TVP : 15mg X 2 puis 20mg/j
3. Apixaban
• Orthopédie 2.5mg x 2/j • Et en attente FA 5mgx2/j et 2.5mgx2/ si I. rénale
modérée
![Page 35: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/35.jpg)
35
NACO en préopératoire
Ann Fr Anesth Réanim 2011;30:645-50
![Page 36: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/36.jpg)
36
36 Godier et al. STV 2008; 20 (n° spécial)
Situations cliniques Risque thrombotique élevé
Valve cardiaque Mécanique
Fibrillation auriculaire ATCD AVC ou AIT
MTEV Evénement thrombo-embolique < 3 mois
Evénements thrombo-emboliques récidivants
idiopathiques (> 2 épisodes avec au moins un
événement sans facteur déclenchant)
Risque thrombotique élevé
![Page 37: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/37.jpg)
37
NACO en préopératoire
Ann Fr Anesth Réanim 2011;30:645-50
![Page 38: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/38.jpg)
38
Dabigatran et chir urgente
Ann Fr Anesth Réanim 2011;30:645-50
![Page 39: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/39.jpg)
39
Rivaroxaban et chir urgente
Ann Fr Anesth Réanim 2011;30:645-50
![Page 40: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/40.jpg)
40
Et en l’absence de dosage spécifique…
Ann Fr Anesth Réanim 2011;30:645-50
![Page 41: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/41.jpg)
41
Saignement et Dabigatran ou Rivaroxaban
Ann Fr Anesth Réanim 2013;32:37-59
![Page 42: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/42.jpg)
42
Saignement et Dabigatran ou Rivaroxaban
Ann Fr Anesth Réanim 2013;32:37-59
![Page 43: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/43.jpg)
43
Perner et al. NEJM 2012
HEA balancés (n=398) vs Ringer acétate (n=400), 33 ml/kg/J chez des patients en sepsis
sévère au cours des 24 1ères H (Objectif II: fonction rénale)
Débats autour des solutés de remplissage
HEA et sepsis sévère (Etude 6S)
![Page 44: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/44.jpg)
44
Myburgh et al. NEJM 2012
Décès similaire HEA (597/3315; 18%) vs NaCl 0,9% (566/3336; 17%)
Débats autour des solutés de remplissage
HEA en réanimation (Etude CHEST)
![Page 45: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/45.jpg)
45
Zarychanski et al. JAMA 2013
Risque EER: 1,32 (IC 95%: 1,15-1,50)
Débats autour des solutés de remplissage
HEA et EER
![Page 46: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/46.jpg)
46
Shaw et al. Ann Chir 2012
Débats autour des solutés de remplissage:
SSI et morbidités en chir abdominale lourde
Etude observationnelle: SSI vs cristalloïdes
balancés
Chir abdominale
Mortalité: 5,6% (SSI) vs 2,9% (balancés)
![Page 47: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/47.jpg)
47
Chowdhury et al. Ann Surg 2012
12 volontaires sains
Etude randomisée, en double aveugle, en crossover sur une période de 7 à 10 J
Une solution de 2 l de SSI ou Plasmalyte sur 1 H Critères évalués
Equilibre acido-basique
Volume extracellulaire
Perfusion rénale par angio IRM (débit artériel; perfusion tissulaire corticale)
Débats autour des solutés de remplissage:
SSI et perfusion rénale
![Page 48: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/48.jpg)
48
Chowdhury et al. Ann Surg 2012
Débats autour des solutés de remplissage:
SSI et perfusion rénale
![Page 49: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/49.jpg)
49
Mohd Yunos et al. JAMA 2012
Période interventionnelle (6 mois)
Période contrôle (6 mois)
Débats autour des solutés de remplissage:
Elaborer une stratégie multimodale?
![Page 50: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/50.jpg)
50
Mohd Yunos et al. JAMA 2012
Période
contrôle
Période
interventionnelle
p
SSI (L/patient) 3,2 0,06 P < 0,001
Gélatine 4% (L/patient) 0,7 0 P<0,001
Hartmann (L/patient) 0,6 4 P<0,001
Plasmalyte (L/patient) 0,08 0,2 P<0,04
SAD (L/patient) 0,35 0,1 P<0,001
SAC (L/patient) 0,1 0,35 P<0,001
Quantité de Cl- perfusée
(mmol/patient)
694 496 P<0,001
Débats autour des solutés de remplissage:
Elaborer une stratégie multimodale?
![Page 51: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/51.jpg)
51
Mohd Yunos et al. JAMA 2012
Période interventionnelle (6 mois): 2009
Période contrôle (6 mois): 2008
Débats autour des solutés de remplissage:
Elaborer une stratégie multimodale?
![Page 52: L'analgésie multimodale Gilles LEBUFFE](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081722/586e07961a28abb26b8c21bb/html5/thumbnails/52.jpg)
52
Merci pour votre attention…