1

Svårläkta sårVårdprogram för Sydöstra sjukvårdsregionen

Landstingen iJönköping, Kalmar och Östergötland

2009

2

FÖRORD

Sydöstra sjukvårdsdistriktet omfattar sjukvården inom tre landsting: Jönköping, Kalmar och Östergötland. Inom regionen har konstaterats tilltagande svårigheter för sjuk- och hälso-vårdspersonalen att hålla sig ajour med det ständigt ökande sortimentet av förbandsmaterial. För inköpsavdelningarna har det blivit omöjligt att skapa rutiner för att hålla ett optimalt sortiment för sårbehandling tillgängligt. Följden har blivit att kostnaderna för sårvårdspro-dukter stadigt ökat och att förband ofta används felaktigt. Patienter med svårläkta sår vårdas inom flera olika delar av sjukvårdssystemet vilket betyder stora skillnader i vårdrutiner, diagnostik och omvårdnad. Vid en studie från Östergötland 1996 framkom att 21 olika förbandsregimer tillämpades vid behandling av bensår. Motsva-rande studie från Uppsala framvisade 32 olika förbandsmetoder. Detta har medfört svårig-heter för den öppna vården att följa givna behandlingsföreskrifter för patienter som blivit utskrivna från den slutna vården. Vårdcentralerna och apoteken kan inte leverera alla de förband som ordineras till patienter från den slutna vården.

På uppdrag av Samverkansnämnden för Sydöstra sjukvårdsdistriktet tillsattes hösten 2001 en regional sårvårdsgrupp, med medlemmar från regionens alla sjukhus, för att utforma ett vårdprogram för olika svårläkta sårtyper. Gruppen fick även i uppdrag att se över regionens sårvårdsprodukter och undersöka om dessa kunde enhetligas inom regionen.Detta arbete har resulterat i allmän information om sårläkningsprosessen, vårdprogram för bensår, trycksår, diabetesfotsår, brännskador och atypiska sår. Alla förbandstyper som inhandlats i regionen har granskats. Baserat på litteraturen har förbandsmaterialet indelats i kategorier avseende verkningsmekanismer. De olika förband-skategorierna har karakteriserats och jämförande prislistor mellan de olika landstingen har tagits fram. År 2005 utgavs den första tryckta vårdprogrammet för regionen. Mottagandet har genomgå-ende varit mycket positivt och de 1000 ex som trycktes upp är slut.Detta vårdprogram är en uppgradering med aktuell data för år 2009.

Den regionala sårvårdsgruppen hoppas att även detta vårdprogram blir ett instrument för hälso- och sjukvårdpersonalen för att skapa logiska och enhetliga behandlingsrutiner för svårläkta sår. Vi hoppas även att samarbetet mellan den slutna och öppna vården skall för-enklas.De behandlingsalternativ som presenteras är enbart rekommendationer. Typiskt för svårläkta sår är att sårbilden kontinuerligt förändras och att behandlingen ofta måste omprövas.

Vårdprogrammen kommer att läggas ut på respektive landstings hemsida. I motsats till tidi-gare version kommer denna version att kunna skrivas ut.

Regionala sårvårdsgruppen

Erkki Tarpila ordförande

3

RegiOnala såRvåRDsgRuppens meDlemmaR:

linköping Erkki Tarpila plastikkirurg Ingmari Jarnhed-Andersson sjuksköterska

norrköping Katarina Svensson stomiterapeut Tove Holmberg undersköterska

motala Lars Karlsson distriktsjukskötare Anne Charlotte Broden sjuksköterska värnamo Solveig Odu hudläkare

Jönköping Helena Wenger hudläkare

eksjö Eibert Einarsson kärlkirurg

västervik Annegret Lautwein hudläkare

medförfattare:Disa Lidman doc., öl., Hand och Plastikkirurgiska kliniken, US LinköpingAnna-Christina Ek prof., Institutionen för medicin och vård, HU Linköping Margaretha Lindgren med.dr., Institutionen för medicin och vård, HU LinköpingAnders Starkhammar öl., Ortopedkliniken, Vrinnevi sjukhus, NorrköpingFredrik Huss med.dr., öl., Hand och Plastikkirurgiska kliniken, US Linköping Oliver Seifert med.dr., st.l., Hudkliniken, Ryhovs sjukhus, Jönköping

4

FÖRORD 2REgIONALA SÅRVÅRDSgRUPPENS MEDLEMMAR: 3

SÅRLÄKNINGSPROCESSEN 6HUDENS ANATOMI 6EPITELIALISERINg 7KOAgULATIONSFAS 7INFLAMMATIONSFAS 8PROLIFERATIONSFAS 9MOgNADSFAS 9FAKTORER SOM PÅVERKAR SÅRLÄKNINgEN 9INFEKTION 10NUTRITIONSSTATUS 11UTVÄRDERINg AV SÅRLÄKNINg 11OPTIMERINg AV SÅRBÄDDEN 12DEBRIDERINg 12FUKTIg SÅRLÄKNINgSMILJÖ 13TENSION 14HUDTRANSPLANTATION 15

HYGIENRUTINER 16ÄRR 17

ORSAK 18BEHANDLINg 18

BENSÅR 22 ARTERIELL INSUFFICIENS 22DIAgNOSTIK 24VENÖS INSUFFICIENS 30ATYPISKA SÅR 36RÖRELSEFÖRMÅgA OCH VAL AV SKOR 39SMÄRTA 40HUDEN KRINg SÅRET 40REMISS TILL DERMATOLOg 40DOKUMENTATION 40KOMPRESSIONSBEHANDLINg 41

DIABETESFOTSÅR 48FÖREKOMST 48ORSAK 48RISKFAKTORER 49UTREDNINg 49BEHANDLINg 50KIRURgI 51LOKALBEHANDLINg 52KVALITETSUTVÄRDERINg AV FOTSÅR I SVERIgE 53FOTVÅRDSTEAM 53PREVENTION 53FOTVÅRD 53INDIKATION FÖR REMITTERINg 54

TRYCKSÅR – DECUBITALSÅR 58FÖREKOMST 58gRADERINg 59ORSAKER TILL TRYCKSÅR 60RISKFAKTORER 60PREVENTION AV TRYCKSÅR 62REKOMMENDATIONER FÖR LIggUNDERLAg/MADRASSER UTIFRÅN ERHÅLLNA POÄNg EFTER RISKBEDÖMNINg MED RAPS SKALAN ( BILAgA 1) 63REKOMMENDATIONER FÖR SITTUNDERLAg UTIFRÅN ERHÅLLNA POÄNg EFTER RISKBEDÖMNINg MED RAPS SKALAN (BILAgA 1) 63

innehåll

5

REKOMMENDATIONER FÖR LIggUNDERLAg/MADRASSER UTIFRÅN ERHÅLLNA POÄNg EFTER RISKBEDÖMNINg MED MODIFIERAD NORTONSSKALA (BILAgA 2) 64REKOMMENDATIONER FÖR SITTUNDERLAg UTIFRÅN ERHÅLLNA POÄNg EFTER RISKBEDÖMNINg MED MODIFIERAD NORTON SKALA (BILAgA 2) 64BEHANDLINg AV TRYCKSÅR 65PATIENTER MED NEDSATT KÄNSEL OCH RÖRELSEFÖRMÅgA 66TRYCKSÅRSOPERATION 66RAPS SKALAN / RBT SKALAN (BILAgA 1) 68MODIFIERAD NORTONSKALA (BILAgA 2) 70

BRÄNNSKADESÅR 74FÖREKOMST 74PATOFYSIOLOgI 74BRÄNNSKADANS UTBREDNINg 75INHALATIONSSKADOR 76CYANIDFÖRgIFTNINg 77DEN AKUTA HANDLÄggNINgEN 77INDIKATIONER FÖR REMITTERINg TILL BRÄNNSKADEENHET 78BRÄNNSKADEBLÅSOR 79VÄTSKEBEHANDLINg 79ELEKTRISKA BRÄNNSKADOR 80INFEKTION OCH HYgIEN 80BEHANDLINg AV BRÄNNSKADESÅR 81BANDAgERINg AV BRÄNNSKADESÅR 81ANSIKTSBRÄNNSKADA 83HANDBRÄNNSKADA 83KIRURgISK BEHANDLINg 83BRÄNNSKADEÄRR 84BRÄNNSKADESCHABLON ( LUND & BROWDER ) 85

VAKUM-BEHANDLING AV SÅR 87INDIKATION 87

KATEGORIER AV SÅRVÅRDSPRODUKTER 90BESKRIVNING AV SÅRVÅRDSPRODUKTKATEGORIER 93

1. HUDBARRIÄRSKYDD 932. SALVKOMPRESSER OCH SÅRBÄDDSKYDDANDE FÖRBAND 933. SILIKONFÖRBAND 934. POLYURETANSKUM 945. ALgINATFÖRBAND 946. HYDROFIBERFÖRBAND 947. HYDROKOLLOIDFÖRBAND 958. HYDROgELER 959. KOMBINATIONSFÖRBAND 9610. LOKALVERKANDE ANTIBAKTERIELLA FÖRBAND 9611. LUKTABSORBERANDE FÖRBAND 9712. ZINKFÖRBAND 9713. SPECIELLA ÄMNEN SOM PÅVERKAR SÅRLÄKNINgEN 9814. SÅRRENANDE ELLER ADSTRINgERANDE LÖSNINgAR 9815. ICKE- VIDHÄFTANDE KOMPRESSER 9916. POLYURETANFILMER 9917. HÄFTANDE ABSORBTIONSFÖRBAND 9918. ABSORBTIONSFÖRBAND 10019. TEJP/HÄFTA 10020. FIXERINgSFÖRBAND 10021. KOMPRESSIONSBINDOR 100

VAL AV SÅRVÅRDSPRODUKT 102LOKALBEHANDLING VID OLIKA SÅRTYPER 103REGIONAL UPPHANDLING 104

6

såRlÄKningspROCessen (Erkki Tarpila)

huDens anaTOmi Huden är en bindvävnad som består av epidermis (överhud) och

dermis (läderhud).

Epidermis Epitelcellerna bildas i det epidermala basalskiktet och rör sig kontinuerligt mot ytan. Under processens gång bildas keratin som gör huden vattentät och motståndskraftig. Basalmembranet binder epidermis mot dermis.

Dermis Dermis består till 90 % av kollagen, som bildas av fibroblaster. I början av sårläkningen bildar de omogna fibroblasterna främst kollagen typ III som under mognadsfasen bryts ner och ersätts av kollagen typ I. Kollagen typ IV finns främst i basalmembranet. I dermis finns svettkörtlar, talgkörtlar och hårfolliklar som bekläds av epitelceller.

7

Sårläkningsprocessen börjar när hudbarriären bryts och fortgår sedan i flera år. Det läkta såret återfår däremot aldrig helt sin ursprungliga styrka.

epiTelialiseRing

De ytliga sårskadorna läks genom reepitelialisering. Epitelceller i sårkanter, hårfolliklar och svettgångar migrerar ut i såret och mitosfrekvensen i bakomliggande epitelskikt ökar. För att denna epitelialisering skall kunna ske bör celler binda sig till kollagen typ I, II och IV samt till fibronektin. När sårytan är täckt av epi-telceller uppstår en kontaktutlöst hämning av cellnybildningen.

Sårläkningsprocessen brukar indelas i fyra faser, vilka flyter in i varandra och har varierande tidslängd.

1=inflammationsfas, 2=proliferationsfas, 3=mognadsfas

KOagulaTiOnsFas Vid akut trauma sker en extravasering av blod i sårområdet och

vasoaktiva substanser frisätts. Vid sidan av vasokonstriktionen ansamlas trombocyter i de små avslitna kärländarna och medi-atorer som frisätts ur trombocyterna aktiverar koagulationens-mekanismen. Blodkoaglet består av fibrin som utgör matrix för cellinfiltration i skadeområde.

Epitelialisering

Sårläkningsfaser

8

inFlammaTiOnsFas

Blodkärlens permeabilitet ökar och tillåter läckage av proteinrikt exsudat som utgör ett medium för fagocyterande celler och olika proteaser.

Leukocyter Leukocyter koncentreras i såret och påbörjar fagocytosen mot bakterier och nekrotisk vävnad.

Makrofager Efter 2 – 3 dagar övertar makrofagerna leukocyternas roll. Mak-rofagerna friger ett stort antal olika tillväxtfaktorer som styr

sårläkningsprocessen. Samtidigt fortsätter makrofagerna fagocy-terandet av nekrotisk vävnad och bakterier.

Vävnadshypoxi Vävnadsskadan resulterar i en vävnadshypoxi vilket är en viktig stimulator för det angiogenetiska programmet inklusive frisätt-ning av angiogenetiska faktorer från makrofagerna.

Tillväxtfaktorer Makrofagerna utsöndrar inflammationsfrämjande cytokiner

(Interleukin– I, Interleukin – II) samt olika tillväxtfaktorer. Pla-telet derived growth factor (PDGF) styr fibroblastproliferation, kemotaxin och kollagenasproduktionen. Transforming growth factor–beta (TgF-ß) produceras av både polymorfonukleära neutrofiler och makrofager. Dessa tillväxtfaktorer medverkar i de flesta momenten av sårläkningsprocessen.

Transforming growth factor–alfa (TgF-α) produceras främst i makrofager och stimulerar den lokala epitelproliferationen och bildandet av granulationsvävnad. Fibroblast growth factor (FgF) stimulerar fibroblastproliferation och angiogenes. Epidermal growth factor (EGF) finns i plasma och stimulerar epitelprolifera-tionen och nybildandet av granulationsvävnad.

9

Kollagen Fibroblaster migrerar till sårområdet och börjar syntetisera och deponera kollagen. Kollagen utgörs av en samling proteiner vilka bildar sammanlagt 16 st. olika typer av kollagen. Kollagen typ III har en hög elasticitet och finns därför främst i dermis och blod-kärl, medan kollagen typ I är rigid och finns främst i benvävnad. Kollagen typ II finns främst i brosk medan kollagen typ IV finns i basalmembran. Produktion av kollagen kräver tillgång på essen-tiella aminosyror, vitamin C och E samt spårämnena koppar och zink.

pROliFeRaTiOnsFas Fibroblaster vandrar från omgivningen in i såret där det tidigare

bildade fibrinnätet utgör en provisorisk grundsubstans. Tillväxt-faktorer stimulerar nybildningen av blodkärl. Basalmembran i intakta blodkärl bryts ner och prolifererande endotelceller bildar utskott in i sårområdet och in i blodkoaglet. Såret fylls med ny-bildade blodkärl vilka tillsammans med fibroblaster och nybildat kollagen utgör granulationsvävnad. granulationsvävnaden fung-erar som en bädd för invandrande epitelceller.

Kontraktion Efter epitelialiseringsprocessens slut omvandlas granulationsväv-nad till ärrvävnad. En del av fibroblasterna omvandlas till aktin-rika myofibroblaster vars cellulära utskott ständigt ändrar längd och riktning. Myofibroblasternas samlade rörelser i bindvävnaden resulterar i en omorganisering av kollagena fibrer vilket å sin sida resulterar i en kontraktion.

mOgnaDsFas Efter 6-10 dagar börjar mognadsfasen. Under denna tid drar sig

granulationsvävnaden samman. Vattenmängden och antalet kärl minskar och granulationsvävnaden omvandlas till ärrvävnad. Under mognadsfasen bryts kollagen typ III ner och mogna fibro-blaster bildar kollagen typ I.

FaKTOReR sOm påveRKaR såRlÄKningenÅlder Vid hög ålder är sårläkningsprocessen långsammare genom en

allmän minskning av cellaktiviteten. Den främsta orsaken till förändrad sårläkning på äldre dagar är relaterad till bristtillstånd såsom försämrat immunförsvar och försämrat näringstillstånd. Proteiner är nödvändiga för optimalt immunsystem, fagocytos och kollagensyntes.

Vitaminer Vitaminer fungerar som K-enzymer för de olika biokemiska reaktionerna i samband med sårläkning. Vitamin C intar härvid en nyckelposition genom sin roll vid kollagensyntesen. Dålig kolla-genkvalité resulterar i sköra kapillarkärl. Vitamin A är nödvändigt för syntes av glukoproteiner och proteoglukaner. Brist på vitamin A leder till dämpad kollagensyntes, minskad kollagenstabilitet och försämrad epitelialisering.

10

Mineraler Järn- och kopparmineraler bidrar till krossbindning av kollagen. Zink är nödvändig för proteinsyntes och proliferation av både fibroblaster och epidermala celler.

Immunförsvar Immunförsvaret kan försämras vid operationstrauma, bakte-rie- och virala infektioner, undernäring, strålbehandling, mag-tarmsjukdomar samt vid medicinering med immundeprimerande ämnen (cytostatika).

Sjukdomar Underliggande sjukdom såsom cancer, autoimmuna sjukdomar, infektionssjukdomar, diabetes, perifer kärlsjukdom och venös insufficiens kan även försämra sårläkningen.

Läkemedel Ett antal mediciner försämrar sårläkningen. Främst är det fråga om olika cytostatika, glukokortikoider och antikoagulansmedel.

Alkohol och tobak Missbruk av alkohol och tobak har negativ effekt på sårläkningen pga. ett ofta medföljande tillstånd av undernäring och dåligt all-mäntillstånd.

inFeKTiOnBakterieodling Sårodling tas enbart vid kliniska tecken till infektion, dvs. rodnad

svullnad och värmeökning i huden kring såret eller vid allmän-påverkan innan peroral antibiotikabehandling. För ett representa-tivt utbyte tas odlingen nära sårkanten efter noggrann avtvättning av sårytan med kranvatten.

Kvantifiering Vid kvantifiering av bakteriebördan genom biopsi har man kun-nat konstatera en korrelation mellan antalet bakterier och tiden för sårläkning. Av praktiska skäl tillämpas oftast i kliniskt bruk s k. semikvantitativt bakterieutstryk. Det är viktigt att förstå att alla sår är kontaminerade av bakterier. I vissa situationer förökar sig bakterierna och koloniserar själva såret. När bakterierna får över-taget i såret uppstår en infektion, dvs. ett smärtsamt rodnat sår med varliknande illaluktande exsudat och den omkringliggande vävnaden är röd, svullen och smärtar.

Bakterier De vanligaste sårbakterierna är grampositiva stafylokockus aureus, enterokockus faecalis, hemolytiska streptokocker samt gramnegativa escherichia coli, pseudomonas aeruginosa, klebsiel-la och bacteroides fragilis. Betahemolytiska streptokocker skadar nybildat epitel och kan därigenom ”äta” upp transplanterad hud.

Närvaro av nekroser är den viktigaste faktorn för utvecklingen av infektioner i sår. Därför är debridering av såret den primära behandlingen vid sårinfektion.

11

Var Varbildande infektioner orsakas oftast av grampositiva stafylo-kocker och streptokocker samt gramnegativa pseudomonas och escherichia coli bakterier. Sårpatogena bakterier producerar ofta toxiner och vävnadsnedbrytande enzymer.

Varets utseende ger viktig information om infektionen.

• Stafylokockus – gräddgult luktfritt var • Streptokocker – lättflytande grått var • Pseudomonas – blågrönt sötsurt var • Escherichia coli – brun fecesluktande varRemiss för sjukhusvård Vid djupa infektioner med allmänpåverkan eller samtidig diabetes

remitteras patienten för sjukhusvård. Vid misstanke om abscess bör kirurgiskt dränage övervägas. Lokala antibiotika har ingen plats i behandlingen av svårläkta sår.

nuTRiTiOnssTaTusMalnutrition Malnutrition motverkar normal sårläkning. Hos äldre personer

är tillståndet inte ovanligt, i synnerhet i gruppboenden och på vårdinrättningar.

Malnutrition definieras som: viktnedgång med > 5 % /månad eller >15 %/sex månader eller BMI < 20. Body Mass Index ( BMI ) = (M)/(L)2 Där M=vikt i kg L=längd i cm Som markörer kan S-albumin, Hb, S-järn och S-transferrin an-

vändas. I förekommande fall ges kostrådgivning och substitutionsbehan-

dling.

uTvÄRDeRing av såRlÄKning Prov från sårvätskan kan ge information om sårläkningsproces-

sen. Analys av sårvätskan skulle därför kunna styra behandlingen och ge information om effekten av olika behandlingsregimer.

Cytokiner Cytokiner har en styrande effekt på det inflammatoriska vid svaret vävnadsskada. I sekret från kroniska sår har man konstaterat höga koncentrationer av IL–1-α, IL–1-ß och IL–6. En minskning av interleukin kan vara ett tecken på positiv sårläkning.

Metalloproteaser Metalloproteaserna är en del av en grupp zinkberoende enzymer

som spelar en viktig roll vid regleringen av cellmigration och remodellering av extracellulärt matrix. Allmänt anses att metallo-proteaserna och speciellt MMP-2 och MMP-9 samt

neutrofil elastos återspeglar vilken fas sårläkningen befinner sig i. Man har kunnat påvisa lägre koncentrationer av dessa metal-loproteaser i akuta sår jämfört med kroniska sår. När såret är täckt med nytt epitelskikt sjunker metalloproteaserna markant.

12

Laktat Man har även kunnat observera sänkta laktatvärden och ökade protein- och glukoskoncentrationer i kroniska sår som läker jäm-fört med icke-läkande sår.

Ph-halt Ph-halten i såret är betydelsefull för sårläkningen. Sår under läk-ning har konstaterats ofta ha ett lägre Ph-värde än icke-läkande sår. Detta torde bero på höjda laktatvärden i såret.

OpTimeRing av såRBÄDDen För att få ett kroniskt sår att läkas bör man koncentrera sig på ett

flertal olika faktorer för att optimera själva sårbädden.

• Att korrigera underliggande patologi såsom dålig cirkulation, felinställd diabetes, systemsjukdomar, undernäring mm.

• Att se över patientens medicinering och om möjligt sanera mediciner som försämrar sårläkningen.

• Att debridera såret. • Att minska bakterieantalet. • Att stimulera angiogenes, kollagensyntes samt

reepitelialisation. • Att skapa en fuktig sårläkningsmiljö.

DeBRiDeRing Med debridering menas avlägsnande av devitaliserad och/eller

infekterad vävnad, fibrinbeläggning och främmande föremål. De-bridering är en central åtgärd vid god sårvård. Det finns ett flertal tillgängliga metoder:

• Kirurgiska • Enzymatiska (lokal enzymapplicering) • Haptolytiska (optimering av den självrengörande processen) • Mekaniska (sårsköljning) • Biokirurgiska (Maggots)

Kirurgisk Av dessa åtgärder är skarp revidering av såret den mest effektiva, dvs. att avlägsna nekrotisk och infekterad vävnad. Kirurgisk sår-rengöring sker med kniv, pincett och sax, slev eller borste.

Smärtlindring Smärtlindring vid ytlig debridering kan ske med EMLA eller Xylokain (5 % gel eller 2 % salva). Vid djupare sårrevision krävs

dock oftast narkos eller regional blockad.

Vävnadsprov Svårläkta sår kan ha maligna cellförändringar varför man bör tänka på att ta vävnadsprov.

Enzymatisk Ofta använda proteolytiska enzymer är Varidase, Trypsin och Hyalouronidas. Dessa har länge funnits på marknaden, men inga studier har kunnat påvisa en gynnsam effekt vid sårbehandling.

13

Däremot finns det bakterieproducerat kollagenas som har visat sig kunna spjälka upp kollagen typ I – IV. Kollagenas bryter upp den heliska strukturen på kollagenmolekyler som fixerar den nekrotiska vävnaden mot sårbädden. Frigjorda kollagenfragment och fibrinbeläggningar stimulerar sårläkningen och utövar en kemotaktisk effekt på makrofager, fibroblaster och keratinocy-ter. Kollagenassalva appliceras på såret som täcks med en pa-raffindränkt kompress eller ett ocklusivt förband.

FuKTig såRlÄKningsmilJÖOcklusivt förband Sårforskarna är eniga om att bandageringen av sår bör vara

fuktighetsbevarande, vilket i praktiken betyder användande av ocklusiva förband. Förbanden släpper igenom fukt men håller kvar vatten och proteiner. Under dessa förband uppluckras nekro-ser och fibrin som absorberas av förbandsmaterialet och avlägs-nas vid förbandsbyte. Tillväxtfaktorer och baktericider blir kvar intakta i såret och förbandet förhindrar kontaminering av såret. Man har kunnat visa att med ocklusivt förband stimuleras fibri-nolysen och ärrbildningen minskar. I fuktig miljö stimuleras både neovaskulariseringen och kollagenproduktionen. Sår under ocklu-siva förband är ofta smärtfria, vilket gör det möjligt att mobilisera patienten.

De ocklusiva förbanden tillåter utbyte av syre och koldioxid. Syrets närvaro är speciellt viktigt vid epitelialiseringen. Ett flertal kontrollerade studier har även visat att ocklusivt förband jämfört med konventionellt förband (paraffinnät) ger i genomsnitt 40 % snabbare sårläkning. Man har också kunnat påvisa att man med ocklusiva förband har signifikant mindre infektioner. Man bör undvika ocklusiva förband på sår som innehåller anaeroba bakte-rier då antalet bakterier har visat sig öka under dessa förband.

Atraumatiska förband När reepitelialiseringen har kommit igång och sårsekretionen minskat bör man undvika starkt absorberande förbandsmaterial eftersom de ofta torkar ut sårbädden och vid omläggning trauma-tiserar sårytan. Vid dessa tillstånd bör s k. Atraumatiska bandage-ringsmaterial användas (förband med silikonyta).

14

genom lokala lambåer kan tensionen i såret minskas och sårlin-jens riktning ändras så att den ligger i hudsprickornas riktning

Limbergs lambå 30o Z-plastik 45o Z-plastik

TensiOn En vanlig orsak till sårläkningsproblem är tension i såret. Tension

kan uppstå i sekundärläkta sår pga. ärrkontraktion (brännskadeärr och sekundlärläkta kirurgiska sår) eller i sår som sys med tension. I syfte att minska tensionen bör snitten läggas i hudens tensions-linjer.

Hudens tensionslinjer

15

Svårläkta och stora sårs läkning kan påskyndas genom delhuds-transplantation. Ingreppet kräver att såret är rent från nekroser och bakterier. Ofta föregås transplantationen av kirurgisk debri-dering vilket gör att det kroniska såret omvandlas till ett akut sår. Hudtransplantationen kan utföras med olika metoder.

Delhudstransplantation Större ytor täcks bäst med delhudstransplantat, som lättare läker in och kan tas i stora bitar. Tagningen av delhud sker med s k. Dermatom, Watsonkniv eller Weckkniv. Denna typ av transplan-tation kräver oftast narkos eller nervblockad (spinal, epidural). Vid täckning av stora sårytor kan delhudstransplantat med fördel perforeras med kniv eller i en meshapparat. Tack vare incisio-nerna kan transplantatet bredas ut och täcka en större yta. Hålen förhindrar även att sekret samlas under transplantatet och att det växer in.

Fullhudstransplantation Vid fullhudstransplantation tas hela dermis med. Fördelen med fullhud är att det ger ett bättre kosmetiskt resultat samt att trans-plantatet inte kontraherar sig. Nackdelen jämfört med delhud är att tagstället inte kan primärläkas utan alltid måste primärslutas. Detta medför att fullhud i allmänhet endast kan tas som små transplantat. Fullhud ställer även större krav på den mottagande sårbäddens vitalitet för att kunna växa in. De vanligaste tagställe-na är övre ögonlocken, bakom öronen, ovanför nyckelbenet samt ljumskarna.

Pinch Pinch-graft är en typ av fullhudstransplantat, som är tekniskt lätt och ofta utförs av dermatologer. Med pincett eller nål lyfts huden upp och ”toppas” av med en kniv. De små hudbitarna läggs som en mosaik över såret som därefter bandageras med paraffinnät och torra kompresser, alternativt en silikonbelagd kompress (t.ex. Mepitel®).

Punsch Punsch-graft är en motsvarande metod, men där man tar hudbitar-na med en stans. Medföljande underhudsfett skärs eller klipps bort.

huDTRansplanTaTiOn

Meschat delhudstransplantat Tagställe efter 2 veckor

16

hYgienRuTineR(Lars Karlsson)

Val av ren eller steril metod sker i enlighet med lokala rutiner och ordinationen ska dokumenteras i patientjournalen.Ren rutin tillämpas vid alla sår som inte kräver steril omläggning.Ren rutin innebär att sår rengörs med färsktappat, kroppstemper-erat kranvatten och höggradigt rena produkter.

Vid steril rutin används sterila instrument, sterilt material och sterila vätskor genomgående under hela omläggningen.

Steril rutin tillämpas för:• operationssår som kräver omläggning under det första dygnet• operationssår som har drän eller om såret vätskar eller blöder • sår som står i förbindelse med en led eller annan djupare nor-

malt steril vävnad• infektionskänsliga patienter. Vilka som ingår i denna kategori

avgörs av den patientansvarige läkaren.Följ anvisningarna för förvaring och kassering av öppnade för-packningar med steril vätska.

Lägg om alla sår rent och tänk på att inte blanda rent och orent. Tillämpa basala hygienrutiner. Handdesinfektion – Engångshandskar – Plastförkläde/Skyddsrock arbeta asepttiskt.

1. Ta fram de höggradigt rena instrument och utensilier som behövs. Lägg dem lätt åtkomliga på en rengjord och desinfek-terad yta eller på ett rent underlägg.

2. Ta bort det nedsmutsade förbandet och lägg det i en plastpåse som försluts.

3. Byt handskar. 4. Spola ur kranen cirka en minut och tappa upp kroppstem-

pererat vatten eller duscha om möjligt såret med rikligt med vatten.

5. Rengör såret. 6. Torka försiktigt den omgivande huden torr och applicera det

nya förbandet. 7. Omhänderta det använda engångsmaterialet, instrument,

utensilier och smutsigt omläggningsmaterial omedelbart efter avslutad rengöring eller omläggning.

8. Rengör och desinfektera material för flergångsbruk. 9. Punktdesinfektera de arbetsytor som har använts under

såromläggningen med alkoholbaserat desinfektionsmedel.10. Desinfektera händer och underarmar.11. Kassera soporna.

Steril rutin

Ren rutin

Efter såromläggningen

17

ÄRR(Erkki Tarpila, Oliver Seifert)

Det optimala resultatet av sårläkning är ett blekt, smalt och sträckformat ärr som ligger i hudnivån. Hårfolliklar och svett-körtlar regenereras aldrig i ärrvävnad. I vissa fall fortsätter aktiv-iteten (inflammation - rodnad svullnad o klåda) i ärret med ökad fibroblastaktivitet samt kollagenproduktion som följd. En förlän-gd aktivitet i ärret ökar risken för att utveckla ett hypertrofiskt ärr eller en keloid. Vid bägge tillstånden konstateras stegrade halter av tillväxtfaktorn TgF-beta.

är ärr som stannar inom gränsen för det ursprungliga såret. Ett hypertrofiskt ärr kan spontanläka. Ärrkontraktion sker i det hypertrofa ärret vilket man tror bero på ett ökat antal myofibro-blaster (”stressfibrer”) i ärret.

Hypertrofiskt ärr

Hypertrofiska ärr efter bröstreduktion Typiskt presternalt hypertrofiskt ärr efter thoraxkirurgi

Keloid är ärr som infiltrativt växer in i den omgivande friska huden och inte begränsar sig till det ursprungliga såret.Utöver kosmetiska och psykologiska problem kan ärrbildningen orsaka svåra kliniska symtom som kontrakturer, klåda, värk och hyperestesier.

18

Ärftlighet

Hudfärg

Tension(se bild: tensionslinjer)

Lokalisation

Kortison

ORsaKDen främsta orsaken till patologisk ärrbildning är ärftlighet. Mörkhyade personer löper större risk för att utveckla sjuklig ärrvävnad.

Spänning (tension) i såret ger en öka TgF-beta aktivitet och en förlängd inflammationsfas med ökad mängd ärrvävnad som följd. TgF-beta inducerar ökad produktion av kollagen och proteas-inhibitorer så som plasminogen-activator inhibi-tor (PAI) och tissue-inhibitor of metalloproteinases (TIMP). Ökad förekomst av PAI och TIMP i keloider förhindrar ned-brytning av bindväv.Vid kirurgiska ingrepp är det därför mycket viktigt att respe-ktera hudens normala tensionslinjer samt att vid slutning av sår göra det med så liten spänning i såret som möjligt.

Även hudlokalisationen har stor betydelse för hur ärret utvecklas – sår över bröst, skuldror och örsnibb bildar ofta hypertrofa ärr och keloider.

BehanDlingHittills finns ingen fullgod behandling av hypertrofa ärr och keloider. Oftast krävs en kombination av olika behandlingsal-ternativ för att få ett tillfredställande resultat.

Intralesionär injektion av 40 mg/ml Triamcinolonacetonid var 3-6:e vecka (ev. blandat med Lidocain 1:2 eller 1:4). Kortison hämmar fibroblasternas kollagenproduktion och leder till en indirekt aktivering av kollagenas. Kortisonet kan även applic-eras intrlesionärt med hjälp av dermojet pistol. Den senare appliceringsformen är mindre smärtsam och tekniskt lättare att applicera. Behandlingen resulterar i minskad rodnad, klåda samt höjd på ärret.

Spontant utvecklad keloid över bröstetKeloider på hals efter brännskada

19

Kryoterapi med flytande kväve 2 gånger i 10 sekunder leder i ca 60 % till en förbättring av keloider efter 4-6 behandlin-gar med 6 veckors mellanrum. Kryoterapins effekt beror på en minskad blodcirkulation i ärrvävnaden (köld betingad trombotisering av blodkärl) som leder till ischemisk celldöd.

Lokal kompression av patologiska ärr med hjälp av kom-pressionsbandage och/eller semiocklusivt förband min-skar den kapillära perfusionen i ärret. Därtill resulterar värmeökningen samt den fuktiga miljön under bandaget i att ärraktiviteten minskar. Kompressionsbehandlingen bör helst appliceras dygnet runt och fortgå så länge som ärret är rött (aktivt).

Behandling av erytematösa ärr med en 585-nm flashlamp-pumped pulsed dye laser kan vara ett värdefullt alternativ. Effekten blir oftast bättre i alternerande kombinationsbehan-dling med steroidinjektioner var 4: vecka.

Obs! Keloider får inte excideras primärt pga. den stora recidivrisken. Om kirurgi görs bör den alltid kombin-eras med snar strålbehandling eller kortison injektioner.Plastikkirurgiska ingrepp kan vara av värde för behandling av hypertrofiska ärr för att minska hudspänningen. Intrale-sionär excision med kvarvarande ärrester i kanten av hy-pertrofa ärr har visat sig ge mindre recidiv jämfört med om total excision görs.

Strålning av patologiska ärr är inte förstahands behandling av keloider. Detta pga. en påvisad risk för att utveckla hud-cancer i det behandlade ärret.

Vid svåra och invalidiserande fall av keloider kan kirurgisk excision med snar insatt strålbehandling ges. Inom tre dygn efter kirurgisk excision bestrålas ärret med 3 x 400 cgy med en veckas mellanrum med 4-6 mm vävnadshalveringsdjupt. Detta leder i 88-99 % till en förbättring.

Kryo

Kompression

Laser

Kirurgi

Strålning

Kombinationsbehandling

20

21

Arteriell insuff

Grav ischemi

Venös insuff

- Nutritionsstatus s

Malnutrition

- Skohygien - n

Hyperkeratoser Fotsår

- Infektion

Infektionstecken

- Smärta

- Atypiskt sår

- Utebliven epitelialisering

- Huden kring såret - Diabetes

Remiss kärlkirurg

Måttligt nedsatt arteriell cirkulation

Kompressionsbehandl, Vid varicer överväg

remiss till kärlkirurg,

Substitution Kostinformation remiss dietist

Kärlkirurgi ej aktuell

Remiss ortoped för amputation

Icke kirurgisk behandl. EJ KOMPRESSION!

Kärlrekonstruktion

- Anamnes - Cirkulationsstatus s

Efter läkning fortsatt kompressionsbehandl.

Avlastning, hudvård, remiss ortopedteknik

Odling Antibiotikabehandling

Remiss för sjukhusvård vid misstänkt sepsis, djup infektion/abscess; överväg tidigt vid diabetes!

Remiss kirurg/hudläkare för hudtransplantation

Remiss till fotteam vid komplicerad problematik

Skonsam omläggningsregim analgetika

Remiss till smärtklin vid fortsatt svår smärta.

Remiss hudläkare

Remiss till hudläkare för bedömning, epicutan test

Vid malignitetsmisstanke tidig biopsi/remiss hudläkare,

Oklar genes, vaskulit

Svårbehandlat eksem, eksemspridning, oklara hudförändringar

Flödesschemabensår

Flödesschemabensår

22

BensåR (Eibert Einarsson, Helena Wenger, Hans Overgaard)

Förekomst Sår på underben och fötter är den långt vanligaste typen av svår-läkta sår. Cirka 0,1 till 0,2 % av Sveriges befolkning är drabbade, vilket motsvarar 30 000 till 60 000 individer. Förekomsten av bensår ökar med stigande ålder.

Orsak Cirkulationsrubbningar dominerar bland bakomliggande orsaker och återfinns i någon form hos cirka 90 % av patienterna. Ödem av olika genes motverkar sårläkning.

Diagnostiken bygger på identifiering och värdering av de lokala och systemiska faktorer som hämmar den naturliga sårläkningspro-cessen.

Anamnes I anamnesen uppmärksammas tidigare tromboser, trauman, arterio-skle-rotiska manifestationer och riskfaktorer för desamma, diabetes, invärtes sjukdomar, medicinering, rörelseförmåga, sårsmärta och kostvanor.

Cirkulationsstatus Cirkulationsbedömning innefattar palpation av perifera pulsar, be-räkning av ankelarmindex och värdering av smärta och sekundära hudförändringar.

Fortsatt utredning baseras på diagnos och den kliniska bilden enligt nedan.

aRTeRiell insuFFiCiensOrsak Stenoser eller ocklusioner, orsakade av arteriosklerotiska pålagringar

i kärlen, akuta tromboser i tidigare sjuka kärlområden samt embo-lier. Dessutom traumatiska skador.

Symtom Vid tidig artärsjukdom har patienten inga symtom. Så småningomuppträder smärta vid ansträngning eftersom ett adekvat blodflöde pga. stenosering inte kan upprätthållas när blodflödet måste ökas under arbetet ( gång ). Vid svår sjukdom uppträder smärtan även i vila och till slut får patienten sår.

Claudikatio innebär att patienten får smärtor som börjar i fötterna eller vaderna vid gång. Ju svårare sjukdom desto tidigare kommer smärtan = kortare gångsträcka, och till slut tvingas patienten att stanna pga. att benet stumnar, men det räcker oftast att stå stilla för att smärtan ska släppa. Ibland räcker det att minska gånghastigheten. Ju mera proximalt stenosen sitter desto högre upp i benen eller glutealregi-onen når smärtan. Den upplevs också som ”kramp” eller stumhet. Den ska ej förväxlas med de ”kramper”, som man kan få i vila på nätterna. Om smärtan kommer vid igångsättning från sittande eller börjar uppe i glutealregionen och sedan strålar ner i benen bör man

23

istället för kärlsjukdom i första hand misstänka ledbesvär respek-tive spinalstenos. Smärtan vid spinalstenos lindras oftast först när patienten kröker rygg eller sätter sig.

Invalidiserande claudikatio är ett relativt begrepp som beskriver hur svårt invalidiserad en

patient är av sin sjukdom. Detta är beroende av patientens arbete, sociala situation osv. En viss gångförmåga kan för en yngre pa-tient innebära sjukskrivning och gravt socialt handikapp, medan en äldre patient kanske klarar sig ganska hyggligt med motsva-rande gångförmåga.

Vilosmärta innebär ur kärldiagnostisk synpunkt att man får värk i fötter eller ben när man ligger med benen i horisontal- eller högläge dvs of-tast i sängenläget nattetid. För att öka blodflödet ner i benen och lindra smärtan måste man då gå upp eller hänga benen utanför sängkanten. Detta leder ofta till en bensvullnad som är beroende på artärsjukdomen och den inte får inte förväxlas med en venös bensvullnad, som ju ska behandlas med kompression och höglä-ge. Sådan behandling är kontraindicerad vid den arteriella ische-miska svullnaden.

Arteriella sår uppträder framför allt perifert på häl, tår eller fotränder, men inte sällan också pretibialt. Just pretibiala sår är mycket sällan venösa och skall alltid utredas med hänsyn till arteriell insufficiens.

Gangrän är den svåraste formen av arteriell insufficiens, som kan bestå antingen i torra crustabelagda områden (torra gangrän) eller dju-pare, nekrotiserande och vätskande sår (fuktiga gangrän).

Grav ischemi innebär vilosmärta och/eller arteriella sår och är alltid ett omedel-bart hot mot benets viabilitet.

Akut ischemi kan uppträda på olika sätt. Den kan självklart orsakas av en traumatisk kärlskada (se under Doppler nedan). En emboli till ett friskt kärl eller en akut trombos i ett tidigare sjukt kärl är två vitt skilda saker när det gäller behandlingsresultat. En emboli är oftast lätt att åtgärda medan en trombos (”acute on chronic”) ofta retrombotiserar om inte underliggande orsak också åtgärdas Här har den kliniska diagnostiken stor betydelse speciellt om man sedan tidigare vet att patienten är kärlsjuk (pulsar? embolikälla?). Ischemin ger ett plötsligt påkommande, kallt, ofta blåmarmorerat eller vitt ben som smärtar och delvis kan bli paralyserat och som saknar pulsar. Skall åtgärdas akut.

24

DiagnOsTiK Det viktigaste är att alltid ha arteriell sjukdom i tankarna.

Anamnesen enligt ovan är en självklar förutsättning.

Pulsstatus är ett måste! Alla patienter med benbesvär ska ha ett pulsstatus i journalen, såväl akuta som elektiva. glöm inte att någon gång ta pulsstatus på alla äldre patienter, även på sjukhem, för att ha som referens vid senare sjukdom. Inget kan ändra sig så fort som status vid en kärlkatastrof.

Börja ta pulsarna distalt. Har patienten bra pulsar i fötterna kan det inte vara någon allvarlig kärlsjukdom, men det utesluter inte ett hinder mera proximalt. Kan man inte palpera puls distalt så är ju patienten alltid kärlsjuk och då är symtomens svårighetsgrad avgörande för om man ska utreda vidare.

Bedöm pulsens kvalitet! Den kan vara normal, nedsatt men väl palpabel, kraftigt försämrad men fortfarande till nöds palpabel eller saknas helt. genom en sådan värdering får man en uppfatt-ning om graden av sjukdom. gör detta till en rutin. I bästa fall kan man jämföra de båda benens pulsar eller med tidigare refe-rensstatus!

Ultraljud-Doppler Med hjälp av en enkel liten Dopplerutrustning kan man kraftigt öka sin diagnostiska kapacitet på olika sätt.

Ankel-armindex innebär att man mäter blodtrycket i patientens arm(-ar) och sedan ankeltrycket med hjälp av blodtrycksmanschett alldeles ovanför malleolerna, helst både arm och ankel samtidigt om möjligt. Bör-ja med att avlyssna flödet med Dopplern i arteria tibialis posterior eller dorsalis pedis. Blås upp manschetten fullt och släpp sedan sakta ut luften och avläs när flödet kommer tillbaka = systoliska trycket. Normalt är trycket i benen högre än eller = trycket i ar-men. Index får man genom kvoten ankeltryck/armtryck och detta ska alltså vara > eller = 1. Om man kommer ner mot 0,8 har patienten i regel claudikatio och när man närmar sig 0,5 börjar det bli kritiskt. OBS att dessa mätningar ska göras med patienten vilande.

Flödet OBS: Man lyssnar inte på pulsar med Doppler utan på flöden! Genom att lyssna på flödesprofilen på Dopplerljudet får man en

god uppfattning om cirkulationen. Normalt har man ett tvåfasigt (ibland 3-fas) flöde med en snärtig, svischande uppgång i första

25

fasen och sedan en andra ”efterstuds”.

Stenos Vid en stenos försvinner först andrafasen och ljudet blir enfasigt och långsammare, inte så snärtigt utan mera ”suckande” i sin karaktär. (Jmf ett ånglokspustande). När stenosen eller ocklu-sionen i kärlen blir mera uttalad och kollateraler utvecklats blir det inte helt tyst mellan flödespulsarna utan det ligger hela tiden ett basflöde i botten som sedan får vågformiga variationer.

Stela kärl OBS 1: Om en patient har väldigt stela kärl kan man inte med manschetten ockludera dessa korrekt och då får man falskt för höga tryckvärden (!) som inte får misstolkas. Har man då lärt sig att tolka flödesljuden korrekt så avslöjar man att flödet inte mots-varar det uppmätta trycket. Detta är speciellt vanligt vid diabe-teskärlsjukdom.

Trauma OBS 2: Vid trauma får man inte lita till Dopplerdiagnostik. Pul-spalpation är alltid viktigast. Om ingen puls finns ska ocklusion eller kärlskada misstänkas tills annat är konstaterat. Dopplern är nämligen så känslig att den kan registrera även mindre kollateral-flöden och om man feltolkar detta missar man kärlskadan! Man kan t.ex.ofta höra Dopplerflöden i foten vid gangrän (dock ej normala) Tolka rätt! Uttrycket: ”jag känner inga pulsar men hör bra pulsar med Doppler” som man ibland ser i journaler är en styggelse som ej får förekomma och är ett grovt fel på flera sätt som avslöjar okunskap.

Arbetsprov Vid arbete måste flödet i artärerna öka för att upprätthålla nu-trition och O2- saturation. Detta är inget problem vid normala kärl. Om en stenos finns i artärerna kanske den inte har någon betydelse för viloblodflödet men om flödet måste öka flerdubbelt under arbete, kan stenosen vara för trång för att släppa igenom detta ökade flöde. För att flödet då ska kunna ökas måste den drivande tryckgradienten över stenosen ökas och kliniskt visar sig detta i att blodtrycket sjunker distalt om stenosen. Då blir tryck-skillnaden ovan och nedanför stenosen större och flödet kan ökas genom stenosen. Detta kan man utnyttja diagnostiskt för att se om det finns stenoser som inte fram-träder i vila. Man gör då en ar-betsprovokation på något lämpligt sätt, t ex på en rullande matta, gångprov i korridor, steptest el dyl. Det viktigaste är att patienten får arbeta så hårt att flödet måste öka och helst framkalla de sym-tom som patienten beskriver.

Normalt Stenos Kollateralisering

26

Djupt arteriellt sår kring fotleden och torrt gangrän på stortån

Arteriellt sår i annars typisk venös lokalisation

Torr arteriell nekros på hälen

Torrt tågangrän

Tågangrän med djup infektion (fuktigt gan-grän)

27

Man gör då först en mätning av ankel-armindex i vila och därefter får patienten arbeta så länge han/hon kan pga. svåra symtom eller t ex i 5-10 min om inga symtom uppträder. Därefter får patienten lägga sig igen och så tar man omedelbart ett nytt ankel-armindex. Normalt ska då blodtrycket i ankeln följa den fysiologiska blod-trycks-stegringen i armen, men vid en signifikant stenos i artärerna så sjunker ankeltrycket efter arbetet. Om det inte sjunker så har patienten ingen påtaglig kärlsjukdom. Överväg då annan genes till ev. symtom.

Samtidigt ska man passa på att lyssna på flödesljuden med Dopp-lern och höra om ”stenosljud” uppträder efter arbetet. Även pul-sarna bör noteras - de kan helt försvinna ibland efter arbetet från att i vila har varit riktigt välpalpabla! De återkommer så småning-om efter en stunds vila.

Diagnos Med hjälp av anamnes, pulspalpation och Dopplerdiagnostik så bör man i de flesta fall klara av diagnos och samtidigt avgöra hur proximalt ett eventuellt hinder sitter (buken, låret eller underben). Då återstår att avgöra vilka patienter som ska utredas vidare för ev. behandling.

indikationer för vidare utredning och behandling Claudikatio Claudikatio av måttlig grad ska i första hand behandlas konserva-

tivt med gångträning, rökstopp, diabetesreglering, behandling av hyperlipidemi osv.

Invalidiserande claudikatio Invalidiserande claudikatio är en relativ behandlingsindikation och

indikationen och möjligheterna till åtgärd ökar ju mer proximalt hindret sitter, dvs sjukdom i underbenets artärer är svårare och mer riskfylld att åtgärda än en stenos i arteria iliaca.

Grav ischemi grav ischemi är alltid en utredningsindikation eftersom risk för amputation föreligger.

Kontraindikationer till kirurgi Målet med all kärlkirurgi är att få en fungerande extremitet, dvs

att patienten kan gå, stå eller åtminstone stödja på en smärtfri fot. Därför är det alltid kontraindicerat att utreda och åtgärda patien-ter som är sängbundna, rullstolsburna eller med kontrakturer. Vid grav ischemi ska dessa patienter istället direkt amputeras för att bli smärtfria och förhindra sepsis från gangrän.

Vidare ska patienten inför utredning vara operabel, dvs inte ha andra svåra sjukdomar som begränsar aktiviteten mer än kärlsjuk-domen i benen eller kontraindicerar narkos och operation.

Relativ kontraindikation är också att patienten inte samverkar (demens, missbruk osv).

28

Kärlkirurg-remiss Ska innehålla anamnes och status enligt ovan och en genomtänkt

indikation. Först verifierar kirurgen då om patienten behöver en åtgärd och den vidare utredningen som skall skötas av kärlkirur-gen skall visa om en åtgärd är möjlig och i så fall vilken.

vidare utredning och behandling Utförs av kärlkirurg som också remitterar till undersökningarna.

Angiografi utförs numera som en digital subtraktionsangiografi. Observera att patienter med sänkt njurfunktion kan ta skada av kontrastmed-let och en annan metod bör övervägas till dessa. Försiktighet bör iakttagas om patienten behandlas med metformin (glucophage®), som bör sättas ut ett par dagar före angiografin (se lokala före-skrifter).

Duplexundersökning (ultraljud) utvecklas alltmera och är ett bra diagnostikum och kan användas som preoperativ utredning men har klart sämre infor-mationsvärde ju längre distalt hindren sitter.

CT-angio är numera en värdefull metod för kartläggning av kärlen. Mycket goda bildrekonstruktioner av kärlen kan göras. Liksom vanlig angiografi har den nackdelen att vanlig röntgenkontrast användes med risk för biverkningar.

MR-angiografi har blivit en förstahandsundersökning. Den ger god information och översikt av kärlsjukdomenoch möjligheterna till eventuella rekonstruktiva åtgärder. Däremot är det svårare att få en upplös-ning som visar de små detaljerna av kärlträdet. MR kräver inte artärpunktion och kan utmärkt utföras polikliniskt. Patienter med pacemaker kan ej undersökas med MR. Det skall dock också observeras att man på senare tid konstaterat att det använda kontrastmedlet vid MR också har en risk för njurskador liksom vanlig angiografi och CT. Ett förhöjt kratininclearence är således en kontraindikation.

Målet med kärlkirurgi är en fungerande extremitet Emellertid kan det också vara att sänka nivån på en oundviklig amputation för att t.ex behålla ett knä eller en häl. Det kan också vara värdefullt att förhindra grav ischemi med vilosmärtor och/eller sår, även om patienten får kvar en claudikatio.

åtgärderBy-passoperationer By-passoperationer utförs på olika sätt beroende på hindrets pla-

cering. Bäst är att använda patientens egna vener, transponerade eller in situ (undvik onödiga varicer-operationer!). Om patien-tegen vävnad inte finns tillgänglig används olika typer av synte-tiska kärlproteser. En by-pass benämnes alltid efter anatomiskt läge, dvs från vilket kärl den utgår och till vilket den kopplas

29

perifert, t ex femoro-popliteal, axillo-femoral, femoro-femoral cross over, aorto-bifemoral osv.

Tromb-embolektomi är oftast ett akutingrepp, då man ”sotar” ut en embolus eller trombos (kan vara svåra att skilja åt kliniskt) med hjälp av en bal-longkateter via en friläggning av artären. Kan ofta göras i lokala-nestesi.

Trombendartärektomi(TEA ) innebär att man frilägger en stenos eller ocklusion och sedan ska-

lar ut placket och ev. trombpålagring tillsammans med en del av den innersta kärlväggen (endarteritium). Typexemplet för denna operation är vid carotisstenos men den används med fördel på korta stenoser och ocklusioner även i andra kärl, dock ju grövre dess bättre.

Percutan Transluminal Angioplastik (PTA) eller ”ballongdilatation” innebär att man med specialkateter i

samband med kärlröntgen går in i kärlet via punktion genom hu-den. Med högt tryck blåses sedan ballongen upp i stenosen eller ocklusionen som sedan förhoppningsvis håller sig vidgad. Skulle kärlet däremot ha en tendens att sluta sig igen direkt kan man lägga en stent, dvs en ståltrådsarmering som föres in utanpå kate-terballongen och som sedan läggs på plats och dilateras i stenosen för att hålla den öppen. Metoderna fungerar bäst på korta stenoser eller ocklusioner på iliacanivå, men även ner i femoralis-poplitea och i vissa fall även på underbenet men då med sämre prognos.

Intravaskulära stentgrafter dvs kärlproteser som är armerade med ett stent förs in inuti kärlen

och fixeras med stentet. Dessa har börjat användas ffa vid aorta-aneurysm. De är också alldeles utmärkta vid vissa svåråtkomliga traumatiska kärlskador som då kan lagas inifrån utan att explorera kärlet. Deras slutgiltiga indikationer och prognos är ännu inte klara.

Trombolys vid arteriella ocklusioner av akut natur, inklusive protesocklusio-ner, används alltmer med framgång och är ofta förstahandsvalet i stället för operation. Främst användes plasminogenaktivatorer (t ex Actilys) som ges via kateter direkt intraarteriellt i trombmas-san. Kontraindikationer är naturligtvis alla typer av tillstånd med risk för blödningar.

Uppföljning Efter kärlkirurgi är det viktigt att regelbundet kontrollera patien-tens status, framför allt då med pulspalpation! Doppler kan vara missvisande! Kan man inte palpera en inlagd graft/protes eller känna pulsar nedanför rekonstruktionen skall den alltid anses vara ockluderad tills annat bevisats och patienten skall åtgärdas akut. Remiss eller telefonkontakt med kirurgen!

30

venÖs insuFFiCiensvenösa bensår

Förekomst Av alla kroniska bensår (inklusive fotsår) är mer än 50% av venös orsak och av såren proximalt om fotleden är c:a 70% venösa. Av alla venösa bensår har 25% någon grad av samtidig arteriell insufficiens. 1% av befolkningen har någon gång i livet haft ett venöst bensår. Endast 2% av patienter med åderbråck utvecklar bensår någon gång i framtiden.

Definitioner Venös insufficiens innebär ett icke normalt fungerande vensys-tem, där orsaken är klaffinsufficiens (icke täta klaffar).Detta leder till försämrad återtransport av blod i venerna. Vid gång eller språng aktiveras pumpfunktionen av blod i musklernas vener var-vid det venösa trycket sjunker i förhållande till vilotrycket för att sedan återgå till vilotryck så snart rörelsen upphör. Denna sänk-ning av arbetstrycket är av vital betydelse för att upprätthålla en normal balans i vävnaderna. Om klaffunktionen försämras uteblir trycksänkningen vid arbete vilket får till följd en s k. ambulato-risk venös hypertension(se vidare nedan). Om klaffinsufficiensen kombineras med en posttrombotisk ocklusion av venerna blir det dessutom ett avflödeshinder som förvärrar den venösa hyperten-sionen.

Venös insufficiens kan drabba samtliga venerstammar var för sig eller i kombination och behandlingen varierar beroende på vilka venstammar som är insufficienta.

Djup venös insufficiens innebär klaffinsufficiens i vena femoralis eller vena poplitea.

Ytlig venös insufficiens orsakas av klaffdefekter i vena saphena magna eller vena saphena parva och/eller perforantsystemet.

Den venösa insufficiensen kan vara orsakad av medfödda föränd-ringar men är ofta ett förvärvat tillstånd.

Etiologi och patofysiologi Vid långvarig venös insufficiens uppkommer således en ökande

venös hypertension. Detta etta ökade tryck påverkar vävna-dernas och famför allt hudens mikrocirkulation med vidgning i kapillärporer med vätske- och protein- och blodkroppsutträde i vävnaden, vilket i sin tur leder till ödem och brunpigmentering av huden. Den mikrocirkulatoriska störningen är en av huvudorsa-kerna till den försämrade vävnadsnutritionen som så småningom leder till vävnadsskada och sår. Vidare utvecklas varicer (åder-bråck).

40-50% av alla venösa bensår orsakas av en ytlig insufficiens i vena saphena magna och/eller vena saphena parva med eller utan samtidig perforantinsufficiens.

31

50-60% av patienter med venösa bensår har en bakomliggande djup venös insufficiens (varav 50% haft en genomgången djup

ventrombos). Venösa bensår har stor recidivfrekvens efter läkning. Upp till

70% av såren återkommer. Minst hälften av patienterna har haft såren mer än ett år. De flesta såren debuterar i medelåldern. Många söker dock hjälp först långt efter sårdebuten.

Bensår orsakade av ytlig venös insufficiens är vanligare hos yngre personer Den ytliga insufficiensen kan progradiera med tiden så att även det djupa vensystemet blir insufficient och därmed för-värra situationen.

Diagnostik För att insätta rätt behandling är det viktigt att den bakomlig-

gande etiologiska faktorn kartlägges. I många fall kan anamnes och noggrann klinisk undersökning bekräfta att venös insuf-ficiens föreligger och differentiera mellan ytlig och djup venös insufficiens. All diagnostik måste även innefatta en bedömning av den arteriella cirkulationen (fotpulsar, ev. ankeltryck).

Den objektiva kliniska undersökningen innefattar, förutom inspektion en ingående palpation och perkussion av venerna för att bedöma deras storlek, utbredning och blodfyllnad. Detta är en viktig del av diagnostiken. Därefter utförs Trendelenburgs test och ev. Perthes test för att värdera en klaffinsufficiens med reflux. Denna kan då också samtidigt enkelt objektiveras med en Dopp-ler.

Venös duplex är en utförligare ultraljudsdiagnostik som tillåter både en anato-misk oc h fysiologisk värdering av venernas funktion. Detta ger en kartläggning av såväl ytliga som djupa vensystemet och per-foranterna med avseende på ocklusioner och/eller reflux. Denna undersökning bör göras då kirurgiska åtgärder kan bli aktuella mot den venösa insufficiensen vid bensår.

Symtom Symtomen varierar i allvarlighetsgrad och innefattar synliga åderbråck, bensvullnad, tyngd och stumhetskänsla. Med tiden utvecklas hudförändringar såsom hyperpigmentering (hemo-siderininlagring), lipodermatoscleros (fibrinutfällning i subcutis pga. den venösa hypertensionen), eksem, klåda och i sista hand vävnadsskada med bensår. De flesta patienterna har åderbråck. Benet är oftast ödematiskt, men kan även vara smalt och atrofiskt. Många patienter har tyngd- och tryckkänsla i benet och ofta ökar besvären under dagen och i värme. Smärtorna är ofta lokalt i och runt såren speciellt vid omläggningar. Upp till 90% av patienterna har smärtor i varierande grad som ofta stör nattsömnen. En kom-plikation till venöst bensår är rosfeber (erysipelas) dvs infektion av omkringliggande vävnader.

32

Såret De vanligaste lokalisationerna för venösa bensår är insidan av underbenets nedre tredjedel. Ofta är det frågan om ett sår, men multipla sår som ibland konfluerar förekommer. I svåra fall om-fattar såret benets hela omfång. Såren är vanligtvis smetiga till sin karaktär.

Behandling Fyra huvudprinciper är viktiga:

1. Att undvika vävnadsskadande lokalbehandling. 2. Att bedriva radikal kirurgisk sårtoalett med bortförskaffande av

infektion och nekroser. 3. Att minska svullnaden. 4. Att åstadkomma symtomfrihet/lindring.Icke-kirurgisk behandling Det mest väsentliga i behandlingen av alla venösa bensår, obero-

ende av djup eller ytlig venös insufficiens är adekvat kompres-sionsbehandling och snar bedömning inför eventuell venkirurgi (Se kapitlet om kompression). För att uppnå patientens medver-kan krävs ihärdighet, tålamod och god information till patienten.

Lokalbehandling Förtrogenhet med ett mindre urval produkter som representerar

de olika principerna vid lokalbehandling rekommenderas. Om ett sår inte visar tendens till läkning efter 1-2 månader med adekvat kompression och lokal sårbehandling bör nytt ställningstagande till diagnos och behandlingsregim omprövas och ev specialis-tremiss utfärdas.

Lokalbehandlingen bör individualiseras utifrån följande princi-per: Sårstorlek, sårets lokalisation, grad av vätskning, patientens rörlighet och pris i relation till nytta.

Huvudprincipen är rengöring samt behandling av omkringlig-gande hud.

Ibland behövs även systembehandling med antibiotika pga. klini-sk infektion samt eventuellt diuretika samt adekvat behandling av patientens smärtor.

Recidivprofylax är viktigt med kompressionsbehandling, för att förhindra nya sår, ofta då med utprovade kompressionsstrumpor klass II.

33

Typiska hudförändringar vid venös insufficiens

Venösa sår

34

Kirurgisk behandling Kirurgisk behandling är i stort sett endast aktuell vid ytlig venös stam- och/eller perforantinsufficiens. Rekonstruktion av djupa venklaffar med klaffdysfunktion görs på enstaka centra. Re-sultaten är dock relativt dåliga på sikt. I enstaka fall görs även operativa ingrepp för att avhjälpa obstruktiva förändringar med insättning av nya venösa segment, så kallad ventransposition och i vissa fall även venös by-passkirurgi. Även rekanalisering av ocklusioner och täta stenoser med dilatation och ev stents an-vänds på försök. I stort sett är behandlingen av djup venös insuf-ficiens konservativ med adekvat kompressionsbehandling.

Varicerkirurgi Vid insufficiens begränsad till de ytliga venstammarna och/eller perforantinsufficiens syftar den kirurgiska behandlingen till att eliminera den venösa hypertensionen genom att avlägsna eller genom avbindning avstänga kärl med läckande (insufficienta) klaffar.

Perforantinsufficiensens roll vid bensår är inte klarlagt. Sannolikt bör uttalat insufficienta perforanter åtgärdas vid svårläkta sår och hudförändringar. Detta kan göras antingen med sedvanlig varicer-kirurgi eller med endoskopisk kirurgi, så kallad SEPS (subfasciell endoskopisk perforantligatur). Denna metod används vid uttalade hudförändringar då man vill undvika att lägga hudsnitt i föränd-rad och skör hud.

Hudtransplantation Delhudtransplantation kan komma i fråga vid stora sår där man förväntar sig en relativt lång läkningsperiod. Som regel görs del-hudstransplantation efter noggrann rengöring av såren, eventuellt med föregående excision av sårbotten.

Resultat Beroende på hur väl patienten fördrar och fullföljer behandlingen kan man med adekvat konservativ behandling läka upp till 80-90 % av alla venösa bensår. Om ej fortsatt kompressionsbehandling eller eventuellt kirurgiska åtgärder insättes recidiverar 70 % av såren inom ett år. Även vid optimal kompressionsbehandling får ca 30 % av patienterna nya bensår inom 5 år. Vid kirurgisk be-handling av venösa bensår där den bakomliggande ytliga venösa insufficiensen eliminerats reduceras frekvensen sårrecidiv till knappt 10 %.

Socialt Den vetenskapliga undersökningen av patienter med venösa bensår påvisar ett negativt inflytande inom olika aspekter av livs-kvaliten. Speciellt gäller detta smärta, nedsatt rörlighet och social isolering främst hos män.

Ekonomiskt I Sverige beräknas kostnaden för behandling av bensår uppgå till

ca en miljard kronor per år. För att minska kostnaden bör man eftersträva minskning i antalet förbandsbyten. Detta innebär både terapeutiska och ekonomiska fördelar.

35

Kompressionsbehandlingen är A och O i behandlingen av venös insufficiens. För att uppnå följsamhet krävs utbildning av vårdpersonal som handhar dessa metoder och instruktion till patienter som blir föremål för be-handlingen.

Venkirurgisk behandling vid adekvat indikation minskar risken för recidiv och torde vara en mycket kostnadseffektiv behandling. Hudtransplantationer kan ibland förkorta läkningstiden betydligt och kan också vara kostnadseffektiva. Ett begränsat urval av sår-vårdsprodukter bör användas vid lokal behandling.

Recidivprofylax med fortsatt kompressionsbehandling är viktig för att förhindra nya sår, ofta då med utprovade kompressionsstrumpor klass II.

Adekvat kirurgi minskar också risken för återfall.

36

aTYpisKa såR

Oklar diagnos Överväg remiss till hudläkare vid sår som inte visar läkningsten-dens eller om diagnosen är oklar. Egen utredning med biopsi kan vara indicerad vid specificerad frågeställning enligt nedan. Det finns en lång rad dermatologiska och andra åkommor som kan leda till ulcerationer i huden. Några vanliga exempel på atypiska sår följer nedan.

pyoderma gangraenosum

Definition Kroniskt sår med underminerad inflammatorisk kant.

Orsak Okänd. Ibland patienter med inflammatorisk tarmsjukdom, RA, eller leukemi.

Symtom Snabbt progredierande sår. Bikakeliknande med blåröd omgiv-ning och underminerad kant. Ofta på benen.

Biopsi Ospecifik histologi. Ej vaskulit. Klinisk diagnos.

Handläggning Remiss till hudläkare.

Pyoderma gangraenosum hos ung kvinna med Mb Crohn.

Typiskt pyodermasår

37

malignitet i bensår

Definition Hudcancer som uppkommer i bensår eller debuterar som bensår.

Orsak Basaliom vanligast. Skivepitelcancer, melanom och andra hudtu-mörer är ovanligare.

Symtom Sår som inte läker. Vulstig ökande tillväxt av lättblödande föränd-ringar.

Utredning Biopsi, ofta flera från olika delar av såret.

Handläggning Kirurgisk excision.

Skivepitelcancer i kroniskt venöst sår

Basalcellscancer på under-benet

Skivepitelcancer (jämför pyoderma)

38

vaskulitsår

Definition Sår som uppstår pga. inflammation i hudens blodkärl. Symtoma-tologin varierar beroende av vilka kärl som drabbas.

Ibland är blodkärl i andra organ engagerade.

Orsak Immunologisk reaktion. Vid kutan leukocytoklastisk vaskulit or-sakar deponering av immunkomplex i kärlväggen inflammation/nekros. Denna vaskulitform är i regel begränsad till huden. Bak-omliggande orsaken kan vara läkemedel, infektioner, systemiska inflammatoriska sjukdomar, malignitet. I cirka hälften av fallen är orsaken okänd.

Symtom Purpura, blåsor, nekroser och sår, ofta uttalad smärta. Oftast på underbenen, bilateralt. Vid systemengagemang varierar symtoma-tologin beroende av vilka organ som drabbats.

Utredning Anamnes och status med uppmärksamhet på läkemedelsanvänd-ning, infektionssymtom, viktförlust, neurologiska symtom, buksmärtor, luftvägssymtom, myalgier, artralgier. Blodtryck, SR, CRP, blodstatus, S-kreatinin, ALP, ALAT, ANCA!, urinstatus upprepade gånger, ev. hudbiopsi från färsk förändring. Ytterli-gare utredning inkluderar odlingar, hepatitserologi, U-sediment, F-Hb, ANA, RA faktor, ENA, lungröntgen/ CT-sinus, mm. utifrån kliniska symtom och laboratoriefynd.

Handläggning Vid enbart hudengagemang remiss till hudläkare. Vid misstanke på inre organengagemang/ systemisk vaskulit

skyndsam remiss till reumatolog/ invärtes medicin. Vid primär livshotande vaskulit ( Wegeners granulomatos, polyarteritis nodosa, mikroskopisk polyangit ) kan snabb och korrekt handled-ning vara avgörande för patientens överlevnad.

Kutan vaskulit Kutan vaskulitPolyarteritis nodosa

39

angiodermatitis necroticans (hypertensiva, Martorells sår)

Definition Smärtsamt sår på nedre tredjedelen av underbenet.

Orsak Ej helt känd, hypertoni har betydelse.

Symtom Smärtsamt sår ofta fibrinbelagt. Hydrokolloidal platta ger mer smärta. Behandling Behandla hypertonin. Lokalbehandling som vid andra sår. Överväg hudtransplantation.

necrobiosis lipoidica

Definition Degenerativa förändringar i hudens kollagen med karaktäristiskt utseende och histologisk bild.

Orsak Okänd. Association till diabetes är vanlig.

Symtom Välavgränsade atrofiska gulaktiga hudförändringar som ibland kan ulcerera.

Handläggning Uteslut diabetes. Vid ulceration eller utbredda förändringar remiss till dermatolog.

RÖRelseFÖRmåga OCh val av sKOR Hela nedre extremiteten bör ses som en funktionell enhet. Normal

led- och muskelfunktion är viktig för ödemfrihet och välfung-erande blodcirkulation. Kompressionsbandagen, i synnerhet de av kortsträckstyp är effektivast vid muskelarbete. Olämpliga skor

Necrobiosis

Angidermatitis necroticans

40

orsakar lätt sår hos individer med nedsatt perifer cirkulation och/eller neuropati. Också perifer kyla påverkar cirkulationen nega-tivt.

En bekväm sko för inomhus och utomhusbruk är välpassande och lagom varm. Hälkappa är nödvändig för god stegavveckling. Vid sår på fötterna kan ytterligare skoanpassning behöva göras av ortopedtekniker.

smÄRTaSmärtlindring Smärtlindring är en viktig del av sårbehandlingen och många

gånger en förutsättning för att kunna behandla såret effektivt. Smärtanamnesen kan ge vägledning vid diagnostiken och bör aktivt efterfrågas då många patienter inte själva tar upp frågan.

Smärtan kan lindras genom lämplig lokalbehandling och/eller utglesning av förbandsbyten. I många fall krävs även farmakolo-gisk behandling med perifert verkande analgetika ensamma eller i kombination med centralt verkande medel. Som icke farmakolo-gisk smärtlindring kan TENS användas.

huDen KRing såReT Huden kring såret avspeglar ofta de förändringar som har föregått

sårbildningen såsom tecken på venös eller arteriell insufficiens, ödem, tryckutlösta hyperkeratoser. Dessutom kan här finnas förändringar sekundära till själva såret eller orsakade av sårbe-handlingen. Hit hör maceration av sårkanterna genom sårsekretet, rodnad och värmeökning till följd av en sårinfektion, irritativa el-ler kontaktallergiska eksem orsakade av lokalbehandlingsmedlen, candidaöverväxt eller bakteriella infektioner. Huden kring såret bör hållas smidig med hjälp av mjukgörande kräm och eventuella hudförändringar behandlas.

Remiss Till DeRmaTOlOg

Remiss till dermatolog är indicerad vid: • hudförändringar som vållar diagnostiska problem. • eksem som ej svarat på behandling med grupp I till II

steroid. • underbenseksem med spridning.

DOKumenTaTiOnSåravritning Läkningsprocessen dokumenteras regelbundet genom avritning

och/eller mätning av såret. Om ingen minskning i sårstorleken har skett på en månad bör behandlingsstrategin omvärderas. Ankel och vadomfång kan användas som ödemmått.

VAS Visuell analogskala, VAS, för smärtvärdering.

41

KOmpRessiOnsBehanDling Adekvat kompressionsbehandling är det absolutavgörande för

ett lyckat resultat vid många bensårsbehandlingar. Med denna behandling strävar man efter att motverka det patologiska läcka-get av vätska ut ur kärlen. Detta åstadkommer man genom att öka trycket utifrån med någon form av kompressionsbandage.

Verkningsmekanismen är flerfaldig. För det första är det bandagets egna tryck mot benet som motverkar svullnaden. För det andra fungerar bandaget som en yttre fascia, mot vilken musklerna kan arbeta och på så sätt öka trycket under bandaget. Vidare beror trycket som åstadkoms på hur hårt man lindar.

Krav Bandaget ska ge en reproducerbar, effektiv, graderad och över tiden stabil kompression utan att glida eller påverkas av fukt, sårvätska eller annat sårförband.

Egenskaper och definition Materialet i kompressionsförbanden är mer eller mindre elastiskt,

och denna elasticitet beror på två faktorer, nämligen töjbarheten och den kraft (spänning, tension) som utvecklas i materialet vid töjningen. Det är denna kraft som åstadkommer trycket mot benet och som förenklat kan definieras enligt formeln:

p=cTn/rW

p = trycket T = kraften n = antalet varv av bindan W = bindans bredd r = benets radie C = en konstant

Användning Förband med låg töjbarhet (kortsträcksbindor) och liten kraft ger lägre vilotryck men högre arbetstryck vid gång och lämpar sig därför bäst för mobila patienter och för långtidsbandagering. Det är dock beroende på hur förbandet anläggs och är känsligt för variationer i benets omfång, svullnadsgrad, dvs minskad svullnad ger slappare bandage och sämre effekt, ökad svullnad kan ge ett kraftigare tryck under bandaget. Ett sådant bandage är mindre lämpligt för stillasittande immobiliserade patienter.

Förband med hög töjbarhet (långsträcksbindor) och större kraft ger högre vilotryck men mindre variationer under arbete och är mindre känsligt för variationer i anläggandet samt varia-tioner i svullnaden. Viss försiktighet bör iakttagas om det skall användas som ”dygnet runt” -bandage. Denna typ av förband lämpar sig bra för immobila patienter och då som dagförband. Som alternativ hos dessa patienter kan adekvat kompressions-strumpa användas, särskilt som profylax efter läkning.

42

I huvudsak finns två typer av bandage: bindor och strumpor.

KompressionsbindorKompressionsbindor Beroende på sina egenskaper bör dessa delas in i kortsträcksbin-

dor respektive långsträcksbindor och sedan efter hur hög kraft de kan utveckla. (De gamla uttrycken hög- respektive lågelastiska bindor bör ej användas, då de är delvis förvirrande och felaktiga).

Vidare kan bindorna vara opreparerade textilbindor, adhesiva =”klisterbindor” eller cohesiva, dvs de häftar bara till sig själva.

Lindningsteknik Bindorna anläggs med en jämn dragning och jämn kraft, varvid man eftersträvar att ha den utdragen cirka 50 % av sin maximala töjbarhet. Oftast börjar man distalt och lindar uppåt benet i spiral- eller 8-turer. Turerna bör också överlappa varandra med ca 50 %. genom benets koniska form (ökad radie i proximal riktning) får man en graderad kompression, eventuellt kan man anlägga något lösare proximalt. Polstring eller pelotter bör användas för att jämna ut trycket i anslutning till utsatta skelettkanter och för att fylla ut fördjupningar bakom malleolerna. Extra tryckförstärkning med kompresser eller pelotter över prominenta varicer motverkar reflux.

Dubbelbandage En speciell typ av bandagering är det s k dubbelbandaget, där man kombinerar en salvstrumpa närmast huden och utanpå denna en kortsträcksbinda av kohesiv eller adhesiv typ. Detta bandage lämpar sig bäst för långtidsbehandling.

4-lagerbandag Ytterligare en nyare typ är det s k 4-lagerbandaget, som kombine-rar polstring och flera typer av bindor. Det är tveksamt om detta är bättre än övriga bandage.

Kompressionsstrumpor

Strumpor finns i olika kvaliteter med olika elasticitet, dvs va-rierande kraft och töjbarhet, men det viktigaste är vilket tryck strumpan utövar på benet.

Tryckklasser Därför indelas de i olika kompressionsklasser, och dessa har nyli-gen standardiserats inom EU i ett preliminärt standardiseringsar-bete enligt följande:

klass 1 15 – 21 mm Hg klass 2 23 – 32 ” klass 3 34 – 46 ” klass 4 49 – uppåt ”

Tyvärr har detta arbete inte slutförts utan varje land har sina egna definitioner, som varierar kraftigt, men ovanstående kan tjäna som riktlinjer.

43

Stödstrumpor Strumporna kan också benämnas enligt användningsområde: som är avsedda för komfort och för att lindra lätta besvär av

svullnad, restless legs, trötthet i vaderna osv. De har oftast ett tryck som ligger under eller i nivå med undre gränsen för klass 1-strumpor och lämpar sig därför inte till bensårsbehandling eller profylax.

Antitrombosstrumpor som är designade att öka genomblödningen och minska venvo-lymen i benen hos immobiliserade, oftast sängbundna patienter eller under operation för att förhindra uppkomsten av

trombos. De har därför ett tryck som är avpassat för liggande pa-tienter, dvs motsvarande klass 1, och kan därför användas som en klass 1-strumpa. Dock är detta oftast inte tillräckligt vid varicer eller bensårsbehandling eller profylax.

Kompressions-behandlingsstrumpor är avsedda att behandla eller förhindra ödem och på så sätt för-

bättra cirkulationen och därmed sårläkningen. Dessa strumpor har då oftast också en grövre, kraftigare struktur och högre tryck, motsvarande klass 2-4.

Utprovning Det är viktigt med individuell måttagning och utprovning av strumpor för att få rätt tryck och graderad kompression uppåt. I de flesta fall räcker det med knälånga strumpor (man ser aldrig bensår ovan knäet) men i enstaka fall av kraftig svullnad och svår djup insufficiens eller lymfödem kan hellånga strumpor eller strumpbyxor vara av värde. Måttagning skall ske på avsvullet ben på morgonen.

Oftast kan man hitta en passande strumpa ur något standardsorti-ment men i övriga fall måste den måttbeställas.

Kompressionsklass Välj så hög kompression som möjligt och som patienten kan ac-ceptera. Om patienten inte klarar att använda eller få på sig en kraftigare strumpa kan man använda två strumpor av en lägre tryckklass istället (Två strumpor ger dubbelt så högt tryck som en).

Som riktlinjer kan anges följande exempel: • Enkel svullnad och symtom utan påvisbar

venös insufficiens stödstrumpa eller klass 1 • Trombosprofylax klass 1 • Venös insufficiens i enbart ytliga systemet klass 1-2 • Akut ventrombos klass 1-2 • Insufficiens i både ytliga och djupa systemen klass 2–3 • Posttrombotiskt syndrom klass 2-3

OBS 1. Förväxla inte den svullnad som uppkommer hos en patient med arteriell ischemi och som hänger med benet hela dygnet, med en svullnad av venös insufficiens! Kompressionsbehandling och

44

högläge är kontraindicerad vid arteriell insufficiens.

OBS 2. Patient som opererats för arteriell ischemi, särskilt med ytligt lig-gande graft, får aldrig kompressionsbehandlas utan ordination av kärlkirurgen.

Kompressionspumpar Pneumatisk kompressionspump, eller populärt kallade ”pump-

stövlar”, är ett utmärkt hjälpmedel för att speciellt i initialskedet snabbt minska ett ödem. genom behandling under kortare perio-der flera gånger dagligen med så kraftigt tryck som patienten tål reduceras ödemet och gör det lättare att fortsätta med sedvanlig kompression med enbart bindor eller strumpa. OBS att man mel-lan pumpbehandlingarna måste ha benet komprimerat på vanligt sätt! Ibland kan det vara en fördel att lägga in patienten några da-gar för behandling, annars kan behandlingen utföras polikliniskt.

Behandlingen kan också pga de i regel korta tryckperioderna användas vid samtidig lättare arteriell insufficiens, då sedvanlig kompressionsbehandling med bindor och strumpor är relativt kontraindicerad.

Kompressionspumparna omfattas numera på många ställen av hjälpmedelsklassifikationen och har således ett högkostnadsskydd vid uthyrning till patienter. Detta kan ske enligt lokala förutsätt-ningar.

Kontraindikationer för behandlingen är akut djup ventrombos samt pågående infek-tioner och maligniteter i benet. Försiktighet bör iakttagas vid hjärtinsufficiens och efter kärlkirurgiska ingrepp med ytligt lig-gande kärlrekonstruktioner.

45

46

47

Fotvård Avlastning

Prevention

Ankeltryck>50mmHg och palpabel puls

Kärlrekonstruktion

Kärlkirurg

Ankeltryck<50mmHgeller >50mmHg och ej palpabel puls

Kirurgi Ortopedtekniker

Ortoped

Fotdeformitet

Fotvårdsteam

Inget sårNeuropathi

+/- perifer kärlinsuff.

sår utan infektion

RevisionAntibiotikaAvlastning

Immobilisering (gips)

InfektionsläkareOrtoped

Infekterat sår

Diabetes

48

DiaBeTesFOTsåR (Erkki Tarpila, Anders Starkhammar)

FÖReKOmsT

Fotsår är den vanligaste komplikationen hos diabetiker. Cirka 30 % av diabetes-patienterna drabbas av fotsår. I Sverige finns ca 300.000 diabetiker och av dessa beräknas 3 % ha fotsår. De flesta patienterna har diabetestyp II och är äldre än 60 år. Cirka varan-nan patient som genomgår amputation har diabetes. I Sverige utförs ca 1400 amputationer på diabetiker och av dessa har ca 70 % fotsår.

ORsaK Polyneuropati och perifer kärlsjukdom är de vanligaste orsakerna

till uppkomsten av fotsår.

Diabetesneuropati

Sensorisk neuropati Den sensoriska neuropatin leder till nedsatt känsel och försämrad förmåga att urskilja trubbigt och vasst.

Motorisk neuropati Motorisk neuropati gör att musklerna förtvinar vilket i sin tur leder till deformering av foten och ogynnsam tryckfördelning. Framfoten blir nedsjunken och hammartår uppstår. Som en följd av detta får patienten även ett ändrat gångmönster som resulterar i vävnadsskada och uppkomst av hudförhårdnader och i slutändan sårbildning.

Perifera arteriella sår på tryckställen hos pa-tient med diabetes

49

Autonom neuropati Autonom neuropati leder till minskad svettsekretion och upp-komst av hudsprickor.

Perifer kärlsjukdom Perifer kärlsjukdom utgör en viktig riskfaktor. Typiskt för dia-betikerna är den s.k. mikroangiopatin. Trots bra ankeltryck kan den perifera hudens cirkulation vara nedsatt och sårläkningen försämrad. Oftast uppkommer diabetesfotsår efter trauma. Den vanligaste traumamekanismen är olämpliga skor. Pga. neuropatin resulterar inte det ogynnsamma trycket i smärta. Skon kan skava eller trycka ogynnsamt mot en prominens utan att patienten är medveten om det.

RisKFaKTOReRHögt blodsocker Högt blodsocker resulterar i försämrad sårläkning pga. nedsatt

funktion hos vita blodkroppar och bindvävsceller samt försämrad tillgång till tillväxtfaktorer.

Nutrition Undernäring förekommer ofta hos äldre diabetiker.

Rökning/snus I flera studier har man kunnat påvisa försämrad sårläkningsbenä-genhet hos rökare. Rökning orsakar även kraftig sammandragning av de perifera artärerna.

Infektion De flesta amputationer pga. fotsår föregås av infektion. Oftast är det frågan om multibakteriellt inslag. Vid ytliga infektioner dominerar dock grampositiva bakterier och vid djupa infektioner gramnegativa och anaeroba bakterier.

uTReDningAnamnes och status Patienten bör undersökas avseende hjärtinsufficiens och njur-

sjukdom. Om patienten har perifera ödem bör orsaken till detta utredas och åtgärdas. Foten bör undersökas för hudsprickor och förhårdnader. Nagelstatus och förekomsten av bendeformiteter uppmärksammas.

Perifer puls Den perifera cirkulationen kontrolleras genom palpation av a dorsalis pedis (fotrygg) och a tibialis posterior (bakom mediala malleolen).

Ankelblodtrycket Ankelblodtrycket mäts på liggande patient genom att avlyssna pulsen med en pen-doppler och samtidigt blåsa upp en blod-trycksmanschett runt ankeln tills pulsljudet försvinner. Därefter minskas trycket i manschetten och trycket registreras när pulslju-det återkommer. Om ankeltrycket understiger 50 mm kvicksilver föreligger en ischemi. Att observera är dock att även ankeltryck över 50 mm kvicksilver icke utesluter ischemi pga. mikrovasku-lära angiopati eller mediaskleros.

50

Elevationstest Vid elevationstest lyfts foten med patienten liggande. Om foten bleknar kraftigt eller dopplersignalen i fotartären försvinner tyder det på ischemi.

Ultraljud/angiografi Patienter med sår och ischemi bör genomgå en ultraljudsunder-sökning av blodkärlen (färgduplexskanner) (utfärdas av specia-list). Vid fall där kärlkirurgi planeras kan angiografikontrastmedel ytterligare förtydliga kärlanatomin (utfärdas av kärlkirurg).

Infektion Mikrobiologisk odling utförs endast vid kliniska tecken på in-fektion. Ev. osteit utreds bäst kliniskt. Endast ett fåtal ställen har tillgång till skelettskintigarafi. Vid positivt skint har osteiten pågått en längre tid, varför negativ skintigrafi inte utesluter osteit. Magnetresonanstomografi (MRT) är inte alltid konklusiv vid infektionsutredning.

Skelettdeformitet Skelettdeformiteter utreds bäst med slätröntgen.

Sårets lokalisation Lokalisationen av ett sår kan ge vägledning om orsaken till såret.

• Yttre våld ger ofta sår på tår och fotrygg. • Motorisk neuropati med utmattningssår ger sår på framfotens

undersida. • Trycksår förekommer oftast på hälen. • Ischemiska sår är oftast på tåspetsarna och yttre fotranden. • Sår mellan tårna beror ofta på för fuktig miljö.

Vibrationstest Förekomsten av neuropati undersöks med vibrationstest där stäm-gaffel (128 hertz) och/eller beröringssinne med monofilament (5,07) används.

BehanDling Centralt i behandlingen är en stabilisering av patientens blodglu-

koshalter. Därtill bör ödembildning motverkas med diuretika eller kompression medelst stödstrumpa eller kompressionsbandage. graden av kompressionen bör ske i beaktande av ev. perifer kärl-sjukdom.

Rökstopp Totalt rökstopp är mycket viktigt för denna kategori av patienter. Undernärda patienter behöver tillskott av vätska och näring och ev. kontakt med dietist.

Infektion Vid kliniska tecken på infektion bör sårodling tas och därefter insättas antibiotikum som tar staphylokocker och streptokocker (oxacillin) som senare justeras enligt odlingsvar. Behandlings-tiden är generellt längre vid diabetesfotsår. Speciellt vid osteit krävs flera månaders antibiotikabehandling. Infektionsområdet bör rengöras och immobiliseras.

51

Ortopedteknisk behandling De ortopedtekniska behandlingsmetoderna strävar till att optimera tryckfördelningen på de belastade hudpartierna samt

förhindra sidoförskjutningar mellan hud och underliggande väv-nader. Om det finns sår bör området avlastas bandagetekniskt.

Specialstrumpor och stötdämpande inlägg kan minska trycket med upp till 20 %. Med hjälp av rullsulor på skon kan framfoten avlastas. Med specialgjorda skor kan ensidiga tryckförhållanden pga. bendeformiteter undvikas. Behandlingsskor bör användas även inomhus. Vidare kan tryckfördelningen över fotsulan opti-meras med inlägg som gjorts efter avgjutning s k. fotbäddar. Vid avancerade sårbildningar över benprominenser bör avlastning ske med s k. fenestrerat gips där patientens rörlighet kan underlättas med en gåklack under fotsulan på lämpligt ställe. Detta möjlig-gör att såret blir immobiliserat och avlastat samt fenestreringen underlättar bandageomläggningarna. Vid längre behandlingstider kan gipset ersättas av ortos. Patienterna bör dock stimuleras att belasta benet på gåklacken för att undvika osteoporos.

KiRuRgi

Vid infekterade fotsår där undersökningarna visat att kärlrekon-struktion är tekniskt möjlig bör denna utföras snarast utan att vänta på sårläkning.

By-pass Kärlkirurgisk rekonstruktion omfattar by-passkirurgi där man

med modern sofistikerad teknik även har goda resultat med anas-tomosering i ankelhöjd.

PTA Lokala förträngningar kan även åtgärdas med perkutan translu-minal angioplastik (PTA). Efter kärlrekonstruktion bör patienten i fortsättningen behandlas med acetylsalicylsyra för att minska ocklusionsrisken.

Osteopati/Charcot En speciell skelettförändring hos diabetiker kallas osteopati som i skelettröntgen liknar osteomyelit. Ofta används benämningen Charcots deformitet, vilket i praktiken betyder en osteopati med långt framskriden fotdeformitet. Skelettet har en ökad cirkulation och urkalkning. Följden är uttalad fotdeformitet där foten är både svullen och varm. Denna typ av osteopati behandlas med gips under lång tid, respektive ortosavlastning och därefter i sällsynta fall med rekonstruktiv kirurgi.

Amputation I sista hand är den kirurgiska behandlingen amputation på lämålig nivå, som bestäms av cirkulationssatus, gangrän/sårstatus, ev. led-kontraktur samt patientens övriga fysiska och psykiska tillstånd. I lämpliga fall utförs amputation på framfoten. I två fall av tre sker en läkning. Vårdtiden vid framfotsamputationer är avsevärt längre (29 veckor) än när amputationen görs ovanför fotleden (10

52

veckor), men reducerar patientens kvarstående handikapp jämfört med högre amputation. Vid s k. torr nekros på tå eller delar av framfoten kan, efter flera månaders icke kirurgisk behandling, spontanavstötning ske.

lOKalBehanDling Debridering av nekrotisk och infekterad vävnad bör utföras kirur-

giskt och skyddas därefter med lämpliga förband. Torra nekroser där inte kanterna släppt bör däremot lämnas orörda. Förhårdnader runt såret bör försiktigt slipas ner och därefter skyddas mot sårse-kret (Obs! får ej slipas till blödande yta).

Förbandsbyten bör anpassas så att sårsekret transporteras bort

från såret. Använd inte ocklusiva förband eftersom de ger ansam-ling av sårsekret och ökar infektionsrisken.

Undertrycksbehandling påskyndar i utvalda fall sårläkningspro-cessen och minskar sekretionsproblemet mot omgivande hud.

Avlastning Av central betydelse är avlastning av såret med hjälp av lämplig sko, lämpligt inlägg, fotbedd, fenestrerat gips eller gångortos (bild 1-4).

Sidoförskjutning av fotsulan ger upphov till fickbildningar under den friska huden och ökar infektionsrisken. Vid val av skor bör detta beaktas.

Behandlingssko Fotbädd med avlastning

Gångortos

Fenestrerat gips

53

KvaliTeTsuTvÄRDeRing av FOTsåR i sveRige

Trots en ökad kompetensinriktad syn på diabetikers fotsår räknar man med att ca varannan patient i Sverige har otillfredsställande tillgång till profylaktisk fotvård, primärt omhändertagande inom primärvården samt fortsatt sår- och kirurgisk behandling inom sluten vård. Man har räknat ut att med optimal behandling och prevention kan antalet amputationer halveras.

FOTvåRDsTeam I syfte att samordna kompetensen för denna svåra patientgrupp

finns det inom de flesta sjukvårdsområden fotvårdsteam med re-gelbundna fotronder. Detta innebär en snabbare konsultationsväg mellan de olika specialiteterna. För bättre kvalitetsbedömningar behövs bättre registrering:

• Antalet nedre extremitetsamputationer • Förekomsten av diabetesfotsår per år • Antalet kärlkirurgiska rekonstruktiva ingrepp på diabetiker

per år • Antalet ortopedtekniska hjälpmedel som utfärdas per år • Antalet ortopediska rekonstruktionsoperationer som utförs

på diabetiker per år.

pRevenTiOnUndervisning En central del i det profylaktiska handläggandet av patienter med

hotande fotsår är undervisning, för att öka patientens förståelse för hur diabetessår uppstår och öka motiveringen för förebyg-gande åtgärder. Denna uppgift tillfaller oftast fotterapeuten men bör även understödjas av alla inom fotteamet.

Riskfaktorer En minskning av riskfaktorer, såsom obalanserad diabetes, hjärt-inkompensation samt ödem i nedre extremiteterna bör korrigeras.

Uppföljning Patienter med neuropati och/eller insufficient kärlförsörjning i

foten bör ha kontinuerlig uppföljning med regelbundna inspek-tioner av fötterna. Vid ogynnsamma belastningsförhållanden bör ortopedtekniska hjälpmedel utprovas och ordineras patienten.

FOTvåRD Patienten bör instrueras i korrekt fotvård. Daglig tvätt med svag

tvållösning rekommenderas. Efter fotbad bör fötterna torkas ordentligt med mjuk handduk och mjukgörande kräm läggas på. Strumporna bör vara välsittande utan hårda sömmar. Patienten bör kontrollera att inga veck uppstår på strumporna. Därtill re-kommenderas strumpbyte varje dag. Patienter med nedsatt känsel avråds från att gå barfota. Skorna skall vara stabila med bred läst,

54

rymlig tåkappa, välsittande hälkappa samt styv sula. Vid hudför-hårdnader bör dessa åtgärdas av fotterapeut och vid prominenser på foten bör ortopediska skor och ev. fotinlägg övervägas för att normalisera belastningen över hela fotsulan. Patienter med neuro-pati eller perifer kärlsjukdom bör följas upp varje halvår. Pa-tienter med tidigare fotsår, fotdeformitet eller callusbildning och patienter som tidigare amputerats skall fortlöpande undersökas av fotterapeut med tre månaders intervall. Patienter med sår eller kritisk ischemi eller grav osteoartropati bör kontinuerligt följas och behandlas av fotteam. Uppföljningsintervallet bör anpassas efter sårets utveckling, dock längst tre månader.

inDiKaTiOn FÖR RemiTTeRingNeuropati/kärlsjukdom Alla diabetespatienter med neuropati eller perifer kärlsjukdom

bör bedömas av fotvårdsteam. Om ankeltrycket understiger 50 mm kvicksilver föreligger ischemi och patienten bör remitteras till kärlkirurg.

Om ankeltrycket är över 50 mm kvicksilver men inga perifera pulser kan palperas kan perifer ischemi föreligga och remiss till kärlkirurg bör utfärdas. Likaså om ankelindexet (syst. tryck över-arm/syst. tryck ankel) understiger 0,8 och inga perifera pulser är palpabla bör patienten remitteras till kärlkirurg.

Fotsår Alla patienter med diabetesfotsår och komplicerad problematik (fotdeformitet, inga tecken till läkning) bör remitteras till fotteam som tar behövlig kontakt med kärlkirurg och/eller ortoped tas. Alla patienter som haft diabetesfotsår bör observeras regelbundet.

Fotdeformitet Diabetiker med osteit, osteopati/Charcot fotdeformitet bör remit-

teras till ortoped.

Infekterade fotsår Vid infekterade fotsår hos diabetiker bör akut remiss till sjukhus övervägas.

55

56

57

AvlastningTrycksårsmadrass

Nutrition

MobiliseringTrycksårsprofylax

Låg belastningFrekvent avlastning

AvlastningClinitron 10 d

PlastikkirurgiAvmejsling +lambåplastik

Revision av nekrosav kirurg

Behandling av infvid allmänpåverkan

Djupt sår Ytligt sårkan fås att självläka med

noggrann avlastning

Nedsatt, förloradsensibilitet

Bestående rörelse-oförmåga

Nutrition AvlastningTrycksårsmadrass

Mobilisering

Revision av ev nekrosOmläggning, mekaniskt skydd

Läkningsstimulerandemiljö

Ytligt spårDjupt sår

Bevaradsensibilitet o.

rörelseförmåga

Trycksår

58

TRYCKsåR – DeCuBiTalsåR (Disa Lidman, Anna-Christina EK, Margaretha Lindgren)

FÖReKOmsT Trycksår förekommer vid inaktivitet i samband med sjukdom,

handikapp och vid hög ålder.

Prevalens Förekomsten av trycksår bland inneliggande patienter inom akut och långtidssjukvård i ett sjukvårdsdistrikt i sydöstra Sverige var 1980 4 % (Ek & Boman 1982) och inom samma sjukvårdsdistrikt 2005, 2,9 % (Hellman & Olsson-Dohertyn 2006). Inom ett annat sjukvårdsdistrikt i Sverige var prevalensen 2002, 23 % (Vander-Wee et al 2006).

Incidens I en tidigare genomförd studie där 530 medicin- och kirurgpatien-ter observerats från ankomsten till sjukhus i maximalt 12 veckor, utvecklade 11,75 % av patienterna trycksår under vårdtiden. Av totalt 286 patienter som genomgick någon form av kirurgisk behandling utvecklade 14,3 % trycksår och motsvarande siffra för 244 icke opererade patienter var 8,6 % (Lindgren et al 2002, Lindgren 2003). Siffrorna är i överensstämmelse med tidigare studier (Ek et al 1991, Bergstrom & Braden 1998).

Definition Trycksår är ett sår inom ett avgränsat område på kroppen där vävnaden, cellerna har skadats på grund av syrebrist/hypoxi som uppstår under en period med otillräcklig eller upphävd blodför-sörjning. Syrebrist kan uppstå när trycket utifrån överstiger det kapillära blodtrycket och blodet således inte når fram till vävna-den. Vävnader har olika känslighet för syrebrist/hypoxi, muskula-tur är känsligare än hud. En vanligt förekommande definition av trycksår är ”Med trycksår avses en vävnadsskada som uppkom-mit efter en period av otillräcklig eller upphävd blodförsörjning i vävnaden, ischemi” (Kosiak 1959, Nyhlén 1979).

Lokalisation Trycksår kan utvecklas över hela kroppen men vanliga lokalisa-tioner är över benprominenser/benutskott där den överliggande, tryckfördelande vävnaden är tunn. Vanliga ställen på kroppen är:

• korsbenet - sacrum • hälar – kan uppstå både i sängläge och sittande • sittbensknölarna – tuber ischii, som regel sittsår • benutskott på låret – trochanter major, ofta vid långvarigt

sidoläge Andra utsatta ställen är bakhuvud och armbågar.

59

gRaDeRing För att bestämma svårighetsgraden av trycksår finns flera liknan-

de graderingar. Här beskrivs gradering enligt EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel 2008).

Grad 1 Kvarstående missfärgning av huden, rodnad som inte försvinner vid tryck. Huden är hel med en djupröd eller blåröd missfärgning.

Grad 2 Epitelskada med blåsa, spricka eller av-skavning av huden.

Grad 3 Fullhudsskada ner till subcutis men utan djup sårhåla, hudens båda lager epider-mis och dermis dör med tydlig avgräns-ning från den normala huden. I tidigt skede kan den döda (nekrotiska) huden på den belastade ytan vara gulbrun. Nekrosen uppkommer vid långvarigt tryck och kan under de följande 14 da-garna utvecklas till en svart skorpa. Den döda huden stöts av varvid sår uppstår.

Grad 4 Fullhudsskada med djup sårhåla, med tydlig avgränsning till frisk vävnad. Som vid grad 3 kan huden i ett tidigt skede vara svart. Innan nekrosen stöts av kan patienten insjukna med hög feber och allmänpåverkan. Vid debridering kan en abscess innehållande nekrotisk muskulatur tömma sig. När abscessen dränerats brukar febern gå ner.

60

ORsaKeR Till TRYCKsåRTryck Tryck mot vävnaden uppstår då man med kroppen vilar mot ett

underlag ex madrassen i en säng eller på stoldynan i en stol. När trycket mot vävnaden blir så högt att blodflödet försvåras

eller upphör helt kan ischemi uppstå. Vävnaden lider brist på syre och näring samt lagrar ämnesomsättningsprodukter. När trycket upphör kompenseras vävnaden med kraftigt ökat blodflöde s k. reaktiv hyperemi som ses som en rodnad i huden. Efter en längre tids tryck, vanligen mer än två timmar kan en vävnadsskada upp-stå.

Skjuveffekt Skjuveffekten uppstår exempelvis när en vårdtagare kanar ner i sängen eller stolen och huden och underliggande vävnad förskjuts i förhållande till varandra. Knickbildningar på kärlen och små

blödningar kan uppstå vilket kan leda till att blodförsörjningen försvåras eller upphör.

Kroppstemperatur Feber eller lokalt förhöjd temperatur leder till ökad ämnesomsätt-ning och därmed ökar behovet av syre och näringsämnen i väv-naden men också ett ökat behov av borttransport av avfallspro-dukter. Hos inaktiverade patienter med förhöjd temperatur så väl lokalt som centralt kan risken att utveckla trycksår öka då förmå-gan att öka blodgenomströmmingen till vävnaden är nedsatt. Låg kroppstemperatur kan också utgöra en risk då blodgenomström-ningen till huden minskar.

Friktion, fukt och hygien Friktion ensamt anses inte orsaka trycksår men ökar hudens käns-

lighet för tryck och skjuveffekt. Då huden utsätts för fukt såsom urin, avföring, svett och sårsekret kan risken att utveckla trycksår öka då huden blir uppluckrad och mer känslig för tryck. Bakterier orsakar i sig inte trycksår men om ett trycksår uppstår koloniserar de såret, och risken för infektion och fördröjd sårläkning ökar.

RisKFaKTOReRpatientens tillstånd

Nedsatt rörelseförmåga Patientens förmåga att ändra läge (mobilitet) och på så vis avlasta utsatta ställen på kroppen försämras vid t.ex:

• ålderdomssvaghet och immobiliserande sjukdomstillstånd • ledsjukdomar • neurologiska sjukdomar t.ex. MS • medfött ryggmärgsbråck/myelomeningocele • traumatisk ryggmärgsskada med para- eller tetra pares

Nedsatt känsel Vid nedsatt eller förlorad känsel ändrar vi läge mer sällan. Detta leder till längre belastningstider och risken för trycksår ökar starkt! Förekommer t.ex. vid:

• åldrande • postoperativt sederande läkemedel

61

• neurologiska sjukdomar • ryggmärgsbråck • ryggmärgsskada, para- eller tetraplegi • diabetessjukdom

Sänkning av blodtryck Vid en sänkning av blodtrycket kan genomblödningen i huden försämras. Det yttre trycket överstiger lättare det lokala blod-trycket, t ex vid:

• åldrande • chock vid trauma • intorkning • påtaglig undernäring

Feber Förhöjd temperatur förutsätter ökad metabolism och vävnadens syrebehov ökar. En ökad hjärtminutvolym behövs, om

cirkulationsapparaten ej klarar detta föreligger risk för vävnads-hypoxi.

Nedsatt andningsförmåga Vid nedsatt andningsförmåga försämras syresättningen av blodet

vilket leder till ökad risk för hypoxi i vävnaden.

Sänkt medvetandegrad Vid medvetslöshet samverkar alla faktorerna ovan - nedsatt rörel-seförmåga, nedsatt/förlorad känsel, sänkning av blodtrycket och andningen kan vara försämrad. Risk för trycksår föreligger vid:

• stora trauman ex skalltrauma • långvariga kirurgiska ingrepp • respiratorvård • alkohol-/tablettintoxikation

Undernäring Undernäring kan leda till minskad muskelmassa vilket gör att benutskotten blir mer framträdande och utsatta för ett högre tryck. Ödemrisken ökar vilket leder till försämrat näringsutbyte i vävna-den.

• aptitlöshet • dåligt näringsintag • obstipation • malabsorption

62

pRevenTiOn av TRYCKsåRRiskbedömning En systematisk riskbedömning görs med en tillförlitlig bedöm-

ningsskala som ex RAPS skalan (Risk Assessment Pressure Scores) eller modifierad Nortonskala. Riskfaktorerna bedöms och poängsätts, poängen för faktorerna summeras. Total poäng för RAPS skalan är 39 poäng och patienter med ≤ 31 betraktas som riskpatienter (Lindgren et al 2002). (se RAPS skalan: bilaga 1 ) Totalpoängen för modifierad Nortonskalan är 28 poäng och patienter med ≤21 betraktas som riskpatienter (Ek 1994). (se mo-difierade Nortonskala: bilaga 2).

Riskbedömning görs vid ankomsten till avdelningen och upprepas därefter beroende på förändringar i patientens tillstånd. Tillsam-mans med riskbedömningen görs också en systematisk daglig inspektion av huden som dokumenteras.

Tryckavlastning Målet med tryckavlastning är att förhindra skador som orsakas av tryck, skjuvning och friktion. Tryckavlastning kan åstadkommas genom:

• regelbundna vändningar/lägesändringar, minst var annan timme • 30° sidoläge, för att inte belasta benprominenser • att använda hjälpmedel för tryckavlastning/tryckfördelning

så som madrasser och sittkuddar • att använda hjälpmedel för att undvika friktion och skjuvning

så som lyft- och glidhjälpmedel, • att om möjligt uppmana patienten att själv ofta ändra läge och • att uppmana närstående att hjälpa patienten med lägesändringar

OBS! Rekommendationerna vad gäller ligg- och sittunderlag ba-seras på upphandlade och vanligt förkommande hjälpmedel inom regionen.

63

ReKOmmenDaTiOneR FÖR liggunDeRlag/maDRasseR uTiFRån eR-hållna pOÄng eFTeR RisKBeDÖmning meD Raps sKalan ( Bilaga 1)RAPS-poäng Risknivå Liggunderlag

> 32 poäng Ingen risk27-31 poäng Låg risk Specialskummadrass/-bäddmadrass

ex. TF kubmadrass (19cm, tredelad), Thermocontour, Wonderland Antidecubitus, Tempur kombi 12 cm, Optimal Solett, CaretexVäxeltrycksmadrassex. CuroCell Nova, Renco Soft, Alpha Prevent, Scandi-Puls, Alto

23-26 poäng Medel risk Specialskummadrass/-bäddmadrassex. TF kubmadrass (19cm, tredelad), Thermocontour, Wonderland Antidecubitus, Tempur, Optimal SolettVäxeltrycksmadrassex. CuroCell Nova, Renco Soft, AlphaPrevent, Scandi-PulsUnderlag med statisk luft ex. Carebed

< 22 poäng Hög risk Vissa växeltrycksmadrasserex. Auto Logic 200, ALPHAXCELL, NoDec E, CuroCell CirrusUnderlag med statisk luftex. Carebed, Roho ProdigyVändsäng/vändmadrasser ex. Turn-Q Plus

Vårdtagare med trycksår Vissa underlag med statisk luftex. Vicair, Roho ProdigyVäxeltrycksmadrassex. Duo, Nimbus 3 Specialsängar ex. Clinitron

ReKOmmenDaTiOneR FÖR siTTunDeRlag uTiFRån eRhållna pOÄng eFTeR RisKBeDÖmning meD Raps sKalan (Bilaga 1)RAPS-poäng Risknivå Sittunderlag

> 32 poäng Ingen risk27-31 poäng Låg risk Specialskumdyna

ex. Handycare VIPgeldyna ex. Relax gelcell Jay extremeUnderlag med statisk luft ex. ROHO,låg profil

≤ 26 poäng Medel risk/hög risk Underlag med statisk luft ex. ROHO Quadtrogeldyna ex. Jay DUO

Vårdtagare med sår Underlag med statisk luft ROHO Quadtrogeldyna ex. Jay DUO

64

ReKOmmenDaTiOneR FÖR siTTunDeRlag uTiFRån eRhållna pOÄng eFTeR RisKBeDÖmning meD mODiFieRaD nORTOn sKala (Bilaga 2)Mod. Nortonpoäng

Risknivå Sittunderlag

> 21 poäng Ingen risk18-20 poäng Låg risk Specialskumdyna

ex. Handycare VIPgeldyna ex. Relax gelcell Jay extremeUnderlag med statisk luft ex. ROHO,låg profil

≤ 18 Medel risk/hög risk Underlag med statisk luft ex. ROHO Quadtrogeldyna Jay DUO

Vårdtagare med sår Underlag med statisk luft ex. ROHO Quadtrogeldyna Jay DUO

ReKOmmenDaTiOneR FÖR liggunDeRlag/maDRasseR uTiFRån eR-hållna pOÄng eFTeR RisKBeDÖmning meD mODiFieRaD nORTOns-sKala (Bilaga 2)Mod. Nortonpoäng

Risknivå Liggunderlag

> 21 poäng Ingen risk18-20 poäng Låg risk Specialskummadrass/-bäddmadrass

ex. TF kubmadrass (19cm, tredelad), Thermocontour, Wonderland Antidecubitus, Tempur kombi 12 cm, Optimal Solett, Caretec Växeltrycksmadrassex. CuroCell Nova, Renco Soft, Alpha Prevent, Scandi-Puls, Alto

15-17 poäng Medel risk Specialskummadrass/-bäddmadrassex TF kubmadrass (19cm, tredelad),Thermocontour, Wonderland Antidecubitus, Tempur, Optimal SolettVäxeltrycksmadrassex. CuroCell Nova, Renco Soft, AlphaPrevent, Scandi-PulsUnderlag med statisk luft ex, Carebed

< 15 Hög risk Vissa växeltrycksmadrasserex. Auto Logic 200, ALPHAXCELL, NoDec E, CuroCell CirrusUnderlag med statisk luftex. Carebed, ROHO ProdigyVändsäng/vändmadrasser ex. Turn-Q Plus

Vårdtagare med trycksår Vissa underlag med statisk luftex. Vicair, ROHO ProdigyVäxeltrycksmadrass ex. Duo, Nimbus 3 Specialsängar ex. Clinitron

65

Nutrition Identifiera och kompensera eventuella brister i kost och närings intag genom att: • bedöma, registrera och beräkna närings- och vätskebehov och intag • kontrollera plasma albumin vid tecken på nutritionsproblem • väga patienten regelbundet • underlätta kostintag med anpassning av matsituationen • ge kosttillskott • kontrollera tandstatus • munvård Hudvård På riskpatienter görs daglig inspektion av huden. En god hudvård omfattar att: • varsamt tvätta med mild tvål • undvika fukt i form av svett, urin och avföring • återfukta huden med fuktighetsbevarande kräm • skydda huden mot skador

BehanDling av TRYCKsåRpatienter med bevarad känsel och rörelseförmåga

Icke kirurgisk behandling Icke kirurgisk behandling oavsett sårets djup och avlastning.

Även mycket utbredda enstaka sår över benprominenser, t.ex. 10 cm i diameter och med blottläggning av sittbensknölar eller trochanter kan självläka. Den konservativa behandlingen kan innefatta följande moment:

Avlastning Om en patient ska kunna självläka ett sår bör han/hon kunna avlasta såret helt och hållet. En patient som har intakt känsel och rörelseförmåga klarar detta. Till exempel en patient som har varit tillfälligt medvetslös, till följd av intoxikation, svår sjukdom eller trauma och då ådragit sig ett trycksår. En patient som har bibehål-len gångförmåga läker normalt sitt sår på ca tre månader.

Antibiotika Behovet av antibiotika styrs av patientens allmäntillstånd (allmänpåverkan med feber) och eventuellt kraftigt infekterat lokalstatus. Behövs ej på feberfri patient med dränerat och upp-rensat sår.

Sårrevision Detta innefattar kirurgisk revision med excision (bortskärning) av nekrotisk vävnad. Revision av nekrotiskt material påskyndar sår-läkning. Naturen åstadkommer detta så småningom med autolys vilket dock förutsätter en fuktig miljö och processen tar mycket lång tid med risk för feber och allmänpåverkan. Revisionen minskar mängden substrat för bakterier att växa på och underlät-tar kontakten mellan livsduglig vävnad i sårkanter och sårbottnen vilket är en förutsättning för läkning. Revisionen minskar också bakteriemängden i såret. I första hand bör revisionen utföras kirurgiskt med kniv, sax och pincett. Ofta kan nekroser revideras utan anestesi under förutsättning att man endast klipper i den

66

döda och därmed okänsliga vävnaden. En första revision, t.ex. avlägsnande av svart hudnekros bör utföras av läkare men yt-terligare, mindre revisioner kan göras av van sjuksköterska eller undersköterska.

Omläggning Ytliga sår: Vid en huderosion som ännu är ytlig är målsättningen att omläggningen ska ge ett mekaniskt skydd i kombination med en läkningsbefrämjande miljö. Man kan använda t.ex. polyuretan-skum- eller hydrokolloidalförband.

Djupa sår: Omläggningen har till en början uppgiften att avlägs-na nekrotisk vävnad och skapa en optimal sårläkningsmiljö. Un-der upprensningfasen som får ta högst två veckor kan omläggning ske i kombination med mekanisk upprensning av såret. Patient och förband skall observeras 1 till 2 gånger per dag.

Ytterligare nekroser Observera, om ytterligare nekroser tillkommer under vårdtiden kan detta vara ett tecken på ofullständig avlastning av såret och en progress av skadan. När såret är rent kan det lämpligen läg-gas om med t.ex. hydrogel i sårhålan och polyuretanskum- eller hydrokolloidförband över såret.

Välj förband efter sårets status. Följ förbandsproducentens re-kommendationer vad gäller förbandsbyte. Omläggningar kan initialt ske dagligen men bör därefter ske mer sällan för att inte störa sårläkningsprocessen.

paTienTeR meD neDsaTT KÄnsel OCh RÖRelseFÖRmåga

Ytliga sår Kan självläka med rigorös avlastning hos motiverad patient. Ofta nödvändigt med sängläge, bukläge under flera månader.

Beträffande omläggning se ovan under ytliga sår.

Djupa sår Paretisk patient med sår har dålig förmåga till självläkning. Vid blottläggning av underliggande benprominens behövs plastik-kirurgisk åtgärd. Beträffande revision och omläggning se ovan under djupa sår.

TRYCKsåRsOpeRaTiOn Denna innefattar som regel: • excision av såret till frisk vävnad • avmejsling av underliggande benprominens • täckning med ej tryckskadad frisk vävnad, ofta hud och musku-

latur som hämtas från angränsande område i form av en väv- nadsflik s k. lambåplastik

• vård i Clinitronsäng möjliggör att patienten kan ligga på sina nyopererade sår i 10 dagar. Därefter vårdas patienten i en må- nads tid på antidecubitusmadrass (t.ex. Clinifloat). Patienten bör ha vändschema varannan timme för att undvika långvarigt tryck.

Ett väl upprensat trycksår

67

Speciella tekniker Tuber ischii såret (över sittbensknölen) opereras ofta med s k. gluteal rotationslambåplastik där man från sårets sida vänder in vävnad. Alternativt kan vävnad från lårets baksida användas.

Trochantersår opereras ofta med Tensor fascia lata (TFL) lambå, vävnad som vrids in framifrån över såret. Ibland måste detta kombineras med hudtransplantat på icke belastad yta.

Rotationslambå

Tensor fascia lata lambå

Sår över sacrum (korsbenet) opereras ofta med s k. V-Y plastik där triangulära hudflikar skjuts in från sidorna över såret.

V-Y plastik Dubbelsidig V-Y plastik

68

ALL

MÄ

NT

ILLS

TÅ

ND

4. G

ott

(Afe

bril.

Nor

mal

and

ning

, fre

kven

s oc

h ry

tm. N

orm

al p

uls

och

norm

alt

bltr

.E

j sm

ärtp

åver

kad.

Nor

mal

hud

färg

. Uts

eend

e m

otsv

aran

de å

lder

). E

j sm

ärtp

åver

kad.

Nor

mal

hud

färg

. Uts

eend

e m

otsv

aran

de å

lder

)

3. G

ansk

a go

tt(A

febr

il-su

bfeb

ril.

Nor

mal

and

ning

, pul

s oc

h no

rmal

t blo

dtry

ck

ev. l

ätt t

achy

card

i. La

tent

hyp

o- e

ller

hype

rter

mi.

Inge

n el

ler

lätt

sm

ärtp

åver

kan.

Hud

ev.

ble

khet

. Lät

ta ö

dem

. Pat

ient

en v

aken

)

2. D

ålig

t(E

v. fe

ber.

Påve

rkad

and

ning

. Tec

ken

på c

irk.

insu

ff, ta

chyc

ardi

, öde

m.

Hyp

o- h

yper

toni

. Sm

ärtp

åver

kad.

Hud

ble

k el

ler

cyan

otis

k, v

arm

och

fu

ktig

alt.

kal

l och

fukt

ig, n

edsa

tt tu

rgor

elle

r öd

em. S

omno

lent

men

va

ken

och

apat

isk)

1. M

ycke

t dål

igt

(Ev.

febe

r. På

verk

ad a

ndni

ng. U

tprä

glad

e te

cken

på

cirk

. ins

uff.

Ev.

choc

k. S

tark

t sm

ärtp

åver

kad.

Hud

en b

lek

elle

r cy

anot

isk,

var

m o

fukt

ig

elle

r ka

ll oc

h fu

ktig

, ned

satt

turg

or e

ller

ödem

. Som

nole

nt, s

tupo

rös,

ko

mat

ös

FYSI

SK A

KT

IVIT

ET

4. G

år m

ed e

ller

utan

hjä

lpm

edel

3. G

år m

ed h

jälp

av

pers

onal

(Ev.

rul

lsto

l för

obe

roen

de fö

rfl y

ttni

ng)

2. R

ulls

tols

bure

n(H

ela

dage

n)

1. S

ängl

igga

nde

RÖ

RE

LSE

FÖR

MÅ

GA

4. F

ullg

od

3. N

ågot

beg

räns

ad(V

iss

assi

stan

s vi

d lä

gesä

ndri

ng)

2. M

ycke

t beg

räns

ad(B

ehöv

er fu

llstä

ndig

hjä

lp v

id lä

gesä

ndri

ng, m

en k

an b

idra

)

1. O

rörl

ig(K

an e

j bid

ra a

lls ti

ll lä

gesä

ndri

ng)

I V

ILK

EN

GR

AD

HU

DE

N U

TSÄ

TT

S FÖ

R F

UK

T

4. T

orr

elle

r no

rmal

fukt

ighe

t(B

yte

av s

ängk

läde

r m

ed n

orm

ala

inte

rval

l)

3. I

blan

d fu

ktig

(Byt

e av

sän

gklä

der

någo

n gå

ng p

er d

ag)

2. O

fta

fukt

ig(B

yte

av s

ängk

läde

r fl e

ra g

ånge

r pe

r da

g)

1. S

tänd

igt f

ukti

g(P

å gr

und

av s

vett

ning

, uri

n el

ler

fece

s)

FÖD

OIN

TA

G

4. N

orm

al P

orti

on(E

ller

mot

svar

ande

via

son

d el

ler

tota

l par

ente

ral n

utri

tion

)

3. ¾

av

norm

al p

orti

on(E

ller

mot

svar

ande

via

son

d el

ler

pare

nter

al n

utri

tion

)

2. ½

por

tion

(Elle

r m

otsv

aran

de v

ia s

ond

elle

r pa

rent

eral

nut

riti

on)

Ra

ps s

Ka

lan

/ R

BT

sKa

lan

(Bil

ag

a 1)

691.

Min

dre

än h

alv

port

ion

(Elle

r m

otsv

aran

de v

ia s

ond

elle

r pa

rent

eral

nut

riti

on)

VÄ

TSK

EIN

TA

G

4. >

100

0 m

l/da

g

3. >

700

- <

100

0 m

l/da

g

2. >

500

- <

700

ml/

dag

1. <

500

ml/

dag

KÄ

NSE

L

4. F

ullg

od

3. N

ågot

ned

satt

(Ofö

rmåg

a at

t utt

ryck

a ob

ehag

elle

r be

hov

av lä

gesä

ndri

ng e

ller

neds

att

käns

el i

en e

ller

två

extr

emit

eter

)

2. M

ycke

t ned

satt

(Rea

gera

r en

dast

på

smär

tsam

ma

stim

uli e

ller

neds

att k

änse

l öve

r ha

lva

krop

pen)

1. S

akna

r kä

nsel

(Rea

gera

r ej

på

smär

tsam

ma

stim

uli e

ller

neds

att k

änse

l öve

r st

örre

del

en

av k

ropp

en)

FRIK

TIO

N O

CH

SK

JUV

NIN

G

3. I

nga

prob

lem

(Rör

sig

obe

hind

rat i

sän

g oc

h st

ol. H

ar ti

llräc

klig

mus

kels

tyrk

a fö

r at

t he

lt ly

fta

sig

vid

förfl

ytt

ning

)

2. V

issa

pro

blem

(Någ

ot o

rörl

ig, b

ehöv

er v

iss

assi

stan

s vi

d fö

rfl y

ttni

ng, G

lider

i vi

ss g

rad

mot

laka

n, s

told

ynor

etc

. vid

förfl

ytt

ning

. Glid

er a

v oc

h ti

ll ne

r i s

änge

n)

1. S

tora

pro

blem

(Beh

över

myc

ket e

ller

helt

och

hålle

t hjä

lp v

id fö

rfl y

ttni

ng. O

möj

ligt a

tt

förfl

ytt

a ut

an g

lidni

ng m

ot u

nder

lage

t. G

lider

stä

ndig

t ner

i sä

ng o

ch

stol

, beh

över

lyft

as u

pp m

ed m

axim

al h

jälp

. Spa

stis

k, h

ar k

ontr

aktu

rer

elle

r ra

stlö

s/or

olig

vilk

et le

der

till

stän

dig

frik

tion

)

KR

OPP

STE

MPE

RAT

UR

4. A

febr

il(3

6,0

– 37

,5°C

)

3. S

ubfe

bril

(37,

6 –

37,9

°C)

2. F

ebri

l(≥

38°

C)

1. L

åg te

mpe

ratu

r(<

36°

C)

SUM

MA

PO

ÄN

G

LOK

ALI

SAT

ION

DAT

UM

HU

DIN

SPE

KT

ION

Inga

tryc

ksår

Stad

ium

I

Stad

ium

II

Stad

ium

III

Stad

ium

IV

Max

poä

ng 3

9, p

atie

nter

med

≤ 3

1 ris

kera

r att

utve

ckla

tryc

ksår

70

mO

DiF

ieR

aD

nO

RTO

nsK

ala

(Bil

ag

a 2)

DAT

UM

PSY

KIS

KT

STAT

US

4. H

elt o

rient

erad

till

tid o

ch ru

m3.

Stu

ndta

ls fö

rvirr

ad2.

Sva

rar e

j ade

kvat

på

tillta

l1.

Oko

ntak

tbar

FYSI

SK A

KTI

VIT

ET

4. g

år m

ed e

ller u

tan

hjäl

pmed

el3.

går

med

hjä

lp a

v pe

rson

al(e

v. ru

llsto

l för

obe

roen

de fö

rflyt

tnin

g)

2. R

ulls

tols

bure

n(h

ela

dage

n)

1. S

ängl

igga

nde

RÖ

REL

SEFÖ

RM

Åg

A4.

Ful

lgod

3. N

ågot

beg

räns

ad(v

iss a

ssis

tans

vid

läge

sänd

ring)

2. M

ycke

t beg

räns

ad(b

ehöv

er fu

llstä

ndig

hjä

lp v

id lä

gesä

ndrin

g, m

en k

an b

idra

)

1. O

rörli

g(k

an in

te a

lls b

idra

vid

läge

sänd

ring)

FÖD

OIN

TAg

4. N

orm

al P

ortio

n(e

ller f

ulls

tänd

ig p

aren

tera

l)

3. ¾

av

norm

al p

ortio

n(e

ller m

otsv

aran

de p

aren

tera

lt)

2. ½

por

tion

(elle

r mot

svar

ande

par

ente

ralt)

1. M

indr

e än

hal

v po

rtion

(elle

r mot

svar

ande

par

ente

ralt)

VÄ

TSK

EIN

TAg

4. M

er ä

n 10

00 m

l/dag

3. >

700

- <

1000

ml/d

ag2.

> 5

00 -

< 70

0 m

l/dag

1. M

indr

e än

500

ml/d

agIN

KO

NTI

NEN

S4.

Nej

3. T

illfä

llig

(van

ligen

kon

tinen

t men

ej j

ust n

u)

2. U

rin- e

ller t

arm

inko

ntin

ent

(KA

D)

1. U

rin- o

ch ta

rmin

kont

inen

t

71

mO

DiF

ieR

aD

nO

RTO

nsK

ala

(Bil

ag

a 2)

DAT

UM

PSY

KIS

KT

STAT

US

4. H

elt o

rient

erad

till

tid o

ch ru

m3.

Stu

ndta

ls fö

rvirr

ad2.

Sva

rar e

j ade

kvat

på

tillta

l1.

Oko

ntak

tbar

FYSI

SK A

KTI

VIT

ET

4. g

år m

ed e

ller u

tan

hjäl

pmed

el3.

går

med

hjä

lp a

v pe

rson

al(e

v. ru

llsto

l för

obe

roen

de fö

rflyt

tnin

g)

2. R

ulls

tols

bure

n(h

ela

dage

n)

1. S

ängl

igga

nde

RÖ

REL

SEFÖ

RM

Åg

A4.

Ful

lgod

3. N

ågot

beg

räns

ad(v

iss a

ssis

tans

vid

läge

sänd

ring)

2. M

ycke

t beg

räns

ad(b

ehöv

er fu

llstä

ndig

hjä

lp v

id lä

gesä

ndrin

g, m

en k

an b

idra

)

1. O

rörli

g(k

an in

te a

lls b

idra

vid

läge

sänd

ring)

FÖD

OIN

TAg

4. N

orm

al P

ortio

n(e

ller f

ulls

tänd

ig p

aren

tera

l)

3. ¾

av

norm

al p

ortio

n(e

ller m

otsv

aran

de p

aren

tera

lt)

2. ½

por

tion

(elle

r mot

svar

ande

par

ente

ralt)

1. M

indr

e än

hal

v po

rtion

(elle

r mot

svar

ande

par

ente

ralt)

VÄ

TSK

EIN

TAg

4. M

er ä

n 10

00 m

l/dag

3. >

700

- <

1000

ml/d

ag2.

> 5

00 -

< 70

0 m

l/dag

1. M

indr

e än

500

ml/d

agIN

KO

NTI

NEN

S4.

Nej

3. T

illfä

llig

(van

ligen

kon

tinen

t men

ej j

ust n

u)

2. U

rin- e

ller t

arm

inko

ntin

ent

(KA

D)

1. U

rin- o

ch ta

rmin

kont

inen

t

ALL

MÄ

NTI

LLST

ÅN

D4.

got

t(a

febr

il, n

orm

al a

ndni

ng, f

rekv

ens,

rytm

, nor

mal

pul

s och

nor

mal

t blo

dtry

ck,

ej sm

ärtp

åver

kad,

nor

mal

hud

färg

, uts

eend

e m

otsv

. åld

ern)

3. g

ansk

a go

tt(a

febr

il-su

bfeb

ril.,

norm

al a

ndni

ng, p

uls o

ch n

orm

alt b

lodt

ryck

ev.

lätt

tach

y-ca

rdi,

late

nt h

ypo-

hyp

erto

ni, i

ngen

elle

r lät

t sm

ärtp

åver

kan,

vak

en, h

ud e

v.

blek

het,

lätta

öde

m)

2. D

ålig

t(e

v. fe

ber,

påve

rkad

and

ning

, tec

ken

på c

irk. i

nsuf

f. ta

chyc

ardi

, öde

m, h

ypo-

el

. hyp

erto

ni, s

mär

tpåv

erka

d, so

mno

lent

elle

r vak

en m

en a

patis

k. H

ud e

v.

blek

elle

r cya

notis

k, v

arm

fukt

ig e

ller k

all f

uktig

, el.

neds

att t

urgo

r el.

ödem

)

1. M

ycke

t dål

igt

(ev.

febe

r, på

verk

ad a

ndni

ng. u

tprä

glad

e te

cken

på

cirk

. ins

uff..

Ev.

cho

ck,

star

kt sm

ärtp

åver

kad,

som

nole

nt, s

tupo

rös,

kom

atös

, Hud

en b

lek

el. c

yano

-tis

k, v

arm

och

fukt

ig e

l. ka

ll oc

h fu

ktig

, el.

neds

att t

urgo

r el.

ödem

)

SUM

MA

POÄ

NG

LOK

ALI

SATI

ON

Dat

umH

UD

INSP

EKTI

ON

Inga

tryc

ksår

Stad

ium

ISt

adiu

m II

Stad

ium

III

Stad

ium

IV

Max

poä

ng 2

8, p

atie

nter

med

≤ 2

1ris

kera

r att

utve

ckla

tryc

ksår

(U

noss

on, M

, Ek,

A-C

, 199

5)

72

73

Remissbrännskadeenhet

Fullhudsskada

Tangentiell excisiondelhudstranspl. <48t

Remissbrännskadeenhet

Fullhudsskada iansikte / händer

Fuktigsårläkningsmiljö

Ytlig delhudsskada

Tangentiell excisiondelhudstranspl. <48t

Fullhudsskada ochdjup delhudsskada

Remissbrännskadeenhet

>5% under 5 års ålder

Fuktigsårläkningsmiljö

Delhudsskada

Tangentiell excisiondelhudstranspl. <48t

Fullhudsskada

<10%

Tangentiell excisiondelhudstranspl. <48t

Fullhudsskada ochdjup delhudsskada

Fuktigsårläkningsmiljö

Ytlig delhudsskada

Remissbrännskadeenhet

>10%

Brännskada

IVAIntubation

Remissbrännskadeenhet

Inhalationsskada

Remissbrännskadeenhet

Högspänningsskada

74

BRÄnnsKaDesåR (Erkki Tarpila, Fredrik Huss, Ingmari Jarnhed-Andersson)

Historik En brännskada bör anses som livshotande. Fram till 1970 ut-gjorde mortaliteten 50 % bland unga vuxna med en brännska-deyta överstigande 45 % av hudkostymen. Efter 1970 har dock behandlingsresultaten avsevärt förbättrats med införandet av bl.a. modern intensivvård, tidig tangentiell excision, ökade kunskaper om sårläkning samt utvecklingen av olika typer av hudsubstitut.

FÖReKOmsTIncidens Man har bedömt att ca 0,4 % av den skandinaviska populationen

årligen brännskadas. I Sverige är idag ca 1200 personer årligen i behov av sjukhusvård pga. brännskada, av vilka 69% är män. 27% av sjukhusvårdskrävande brännskadade patienter var barn 1-4 år. Ca 5 personer/miljon invånare dör årligen i brännskada i Sverige.

Parallellt med den förbättrade brännskadevården har andelen brännskadade som kräver sjukhusvård minskat under de senaste åren.

Skademekanism Den vanligaste skademekanismen för barnen finns i hemmiljön där heta ugnsluckor, kokande kastruller och heta kaffe- resp. tekoppar utgör den största faran. Eldsvåda i privatbostäder som skadeorsak har under senaste åren markant ökat för patientgrup-pen som kräver sjukhusvård. Skållningsskador som är vanliga bland småbarn brukar i allmänhet vara mindre allvarliga. Perso-ner med sociala och medicinska handikapp är klart överrepre-senterade. I Stockholm har man funnit att 40 % av de vuxna som sjukhusvårdas för brännskador saknar regelbundet arbete och 50 % är ensamstående.

paTOFYsiOlOgi

75

Zoner Den brännskadade vävnaden drabbas i tre olika zoner. Den in-nersta zonen kallas koagulationszonen och utgör det drabbade område där cellulära proteiner denaturerats med irreversibel skada som följd.

Utanför detta område uppstår en staszon där mikrocirkulationen är skadad vilket kan leda till irreversibel cellskada. Det yttersta skiktet, den hyperemiska zonen, har en begränsad cellskada med uttalad vasodilatation till följd av frisläppta inflammatoriska kom-ponenter.

Permeabilitetsstörning När vävnaden brännskadas aktiveras koagulations- och komple-mentsystemen varvid det sker en vasodilatation med ökat kapil-lärtryck och ökad kapillär permeabilitet som följd. De frisläppta toxiska ämnena från brännskadan har långt gående systemeffekter som resulterar i försämrad vävnadsperfusion, ökad metabolism och immunologiska störningar. Vid brännskador överstigande 20 % av kroppsytan uppstår även barriärstörningar i tarmväg-gen med bakteriell translokation och ökad risk för infektion och försämrad sårläkning som följd.

BRÄnnsKaDans uTBReDning9 % – regeln Vanligtvis används den s k. 9 % – regeln enligt vilken kroppens

regioner indelas i multipla 9-procentenheter. Barn under 10 år har relativt sett ett större huvud och mindre nedre extremiteter än vuxna personer. Patientens handflata (inkl. fingrarna) motsvarar en procent av kroppsytan (se bilaga).

Djup Brännskadans djup beror på temperatur, exponeringstid och hudens tjocklek.

Ytlig skada Delhudsskada Fullhudsskada Grad IV

Brännskadedjup

76

Delhudsskada (dermal skada) Delhudsskadorna omfattar epidermis samt delar av dermis och

kännetecknas av rodnad, svullnad och smärta.

Fullhudsskada Vid en fullhudsskada är både epidermis och hela dermis devitali-serad. Huden är ofta vitaktig, hård och torr. Delhudsskadorna är ofta mycket smärtsamma. Vid fullhudsskada saknar huden känsel eftersom alla känselkroppar är förstörda. Ibland används begrep-pet fjärde gradens skada med vilket förstås vävnadsskada som sträcker sig ner i subkutan vävnad och engagerar senor, muskler och ben.

Läkning Ytlig skada läker alltid spontant utan annan åtgärd än smärtlind-ring. Vid en delhudsskada kvarstår epitelceller i svettkörtelgång-arna och hårsäckarna, vilka genom cellproliferation breder ut sig och resulterar i en reepitelisering över hela skadeytan dvs. primärläkning. Ofta delas delhudsskadan i djup- och ytlig dermal skada där den djupa skadan är känslig för de toxiska komponenter som frisläpps. Dessa komponenter kan resultera i att skadedjupet accentueras och delhudsskadan blir en fullhudsskada. Vid full-hudsskada kvarstår inga epitelceller i sårområdet varför en primär sårläkning inte kan ske. Dessa skador bör alltid excideras och täckas med någon typ av hud.

Svår brännskada Brännskador där den djupa dermala- och/eller fullhudsskadan omfattar över 30 % av kroppens hudyta är svåra brännskador. Kostnaderna för behandling av dessa svårt brännskadade patien-ter är synnerligen höga pga. att den skadade huden måste ersättas genom flera operationer. Vid dessa svåra skador blir man inte säl-lan tvungen att använda dyra hudsubstitut för att täcka sårytorna.

inhalaTiOnssKaDORKolmonoxid Inhalationsskador har stor betydelse för mortaliteten hos bränn-

skadeoffer.

Karboxyhemoglobin Risken för inhalationsskador är speciellt stor vid bränder i slutna rum och hos patienter med brännskador över 30 %. Vid kolmo-noxidförgiftning bestäms karboxyhemoglobin. Värden under 15 % är i regel asymtomatiska och kan även ses hos vanliga rökare. Värden överstigande 25 % anses som signifikanta och nivåer överstigande 40–60 % ger någon grad av medvetslöshet. Kän-netecknande för höga kolmonoxidnivåer i blodet är en körsbärs-röd hudfärg utan cyanos. Kolmonoxid är luktfri och har ca 200 gånger starkare bindning till hemoglobinet än vanligt syre. Vid luftandning utgör kolmonoxidens halveringstid 2–3 timmar.

77

Behandling Behandlingen vid kolmonoxidförgiftning sker i första hand med 100 % syrgas. Denna behandling fortsätter tills karboxyhemoglo-binet understiger 5 %. Den kortaste behandlingstiden är 6 timmar. Syretillförseln påskyndar elimineringen av kolmonoxid. I de fall där karboxyhemoglobinnivån överstiger 40 % eller hos barn och gravida där nivån överstiger 15 % bör hyperbar syrebehandling övervägas.

Termisk skada En annan typ av inhalationsskada är den hypertermiskt orsakade epitelskadan. Inflammation i slemhinnorna aktiverar fosfolipaser och prostaglandiner. Dessa ger störningar i membranfunktionen och luftvägarnas gasutväxling.

Intubation Slemhinneskador bör misstänkas om farynx är rött, svullet och flagor med sot ses vid inspektion. Om inhalationsskador misstänks bör patienten intuberas.

Antibiotika Däremot bör man avstå från profylaktisk antibiotika och kortison-

behandling.

Bronkialtoalett Behovet av bronkialtoalett bör alltid övervägas individuellt och om det utförs bör bakterieodlingar tas samtidigt.

CYaniDFÖRgiFTningCyanid Personer som brännskadats vid en inomhusbrand har hög risk för

att få cyanidförgiftning. Cyanid frisätts vid brand i ull, silke, nylon och polyurethaner och upptas via hud och lungor. Cyanid förhin-drar metabolismen i cellernas mitokondrier.

Metabolisk acidos Den drabbade omges ofta av en bitter mandeldoft och beter sig agiterat. Ofta förekommer även en metabolisk acidos.

Behandling Cyanidförgiftning behandlas med 100 % syrgas samt korrigering av den metaboliska acidosen. Redan vid misstanke bör patienten även behandlas med hydroxikobolamin 5 g (Cyanokit®) intra-venöst (barn 70 mg/kg) under 15–30 min.

Den aKuTa hanDlÄggningenNedkylning Ta av klädesplagg över brännskadade områden. Ett flertal under-

sökningar har visat att en snabbt påbörjad nedkylning av de bränn-skadade områdena resulterar i värmeavledning, minskat ödem och smärtlindring. Observera att det krävs att nedkylning påbörjas snabbt och att nedkylningen bör fortgå 10–15 min och att svalt, ej kallt, vatten bör användas. Patienten får inte bli kall. Vid transport får patienten inte lindas in i fuktiga dukar.

Watergel® Watergel® ”transportförband” bör ej användas vid skador över 10 % på grund av dess kylande effekt. Vid transport av patienter med större brännskador rekommenderas sterila torra lakan eller Acla® lakan.

78

Födointag Vid brännskador under 20 % kan patienten oftast försörja sig själv per os. Patienten får en intravenös perifer nål för komplet-terande vätskesubstitution.

Vid skador över 20 % införs nasogastrisk sond och enteral nutri-tion påbörjas. Om den enterala nutrieringen kan påbörjas inom 6 timmar efter skadan minskar man markant risken för paralytisk ileus och bakteriell translokation. Vid misstanke om inhalations-skador bör patienten intuberas. En brännskada frisätter ett otal inflammatoriska komponenter vars kemiska vävnadsretning till-sammans med brännskadan resulterar i kraftiga smärtor.

Vitaminer/Mineraler Det har visat sig att brist på vitamin B och C resulterar i minskad kollagensyntes och att brist på zink stör reepitelialiseringen. Järn-brist interfererar med syntesen av bindvävnadens grundsubstans. Svår malnutrition försämrar immunförsvaret och ökar risken för sårinfektion.

Smärta Vid den akuta smärtan ges smärtlindring bäst intravenöst med 1-2 mg morfin vilket kan upprepas vid behov. I den fortsatta smärt-behandlingen ges paracetamol åt vuxna 1 g x 4 och åt barn under 10 år 20 mg/kg fördelat på 6 dygnsdoser. Åt vuxna med mindre brännskador kombineras smärtlindringen med en prostaglandin-synteshämmare som utom smärtlindringen även har en gynnsam inverkan på sårläkningen. Oftast behöver smärtlindringen kom-pletteras med någon typ av opiat. Vid måttlig smärta ges kodein och vid svårare smärtor morfin. På barn under 10 år ges morfin 0,05 mg/kg vilket upprepas med 6 minuters intervall tills god smärtlindring uppnåtts. Patientstyrd smärtlindring (PCA) har vi-sat sig vara en tillfredsställande metod för de flesta patienter över 5 års ålder. Ett viktigt observandum vid smärtbehandling är att medicinen bör ges regelbundet för att undvika att smärtan får en pendelstruktur då medicinen ger effekt först en tid efter intag.

Anamnes Det är mycket viktigt att på själva skadeplatsen och vid hemorts-lasarettet dokumentera skadeförloppet, patientens andra sjukdo-mar (bl.a. allergi) och vilka mediciner patienten använder. Även patientens sociala situation är av stor vikt då brännskadepatienter-na ofta har psykosociala handikapp. Denna typ av anamnestiska uppgifter är ofta mycket svåra att få tillgång till från specialistkli-niker på andra sjukhus.

inDiKaTiOneR FÖR RemiTTeRing Till BRÄnnsKaDeenheT

Följande kriterier kan anses föranleda remiss till en brännskadeen-het (Enl. Rikssjukvårdsnämndens rekommendation 2008):

• delhudsskador >10 % • fullhudsskador • brännskada som innefattar ansiktet, händer, fötter eller genitalia • brännskada med samtidig inhalationsskada

79

• elektrisk skada inklusive skada orsakad av blixt • brännskador >10 % med preexisterande annan svår sjukdom

eller skada som kan komplisera handläggningen • brännskada och samtidig annan skada (t.ex. fraktur) där bränn

skadan utgör den störrsta mortalitetsrisken. Om de anndra skadorna utgör ett mer omedelbart livshot, kan patienten initialt stabiliseras på annat akautsjukhus innan den överförs till bränn skadeenheten

• större hudförlust av medicinsk orsak såsom Lyell eller Stevens-Johnson syndrom

Eftersom denna rekommendation inte strikt beskriver en bränn-skadas svårighetsgrad bör ett visst utrymme för bedömning från fall till fall tillåtas. Vid gränsfall rekommenderas diskussion med sjukhus med tillstånd att bedriva rikssjukvård av brännskador.

BRÄnnsKaDeBlåsOR Brännskadeblåsor uppstår pga. skada i det dermoepidermala

skiktet. Sår förekommer ofta i samband med ytliga dermala brännskador. En brännblåsa som får sitta kvar ger smärtlindring och skyddar samtidigt mot omedelbar kontaminering. Däremot innehåller vätskan i blåsan flera skadliga substanser som försäm-rar sårläkningen och kan öka vävnadsskadan. De proteiner som finns i vätskan utgör även en god näring för bakterier. Blåsor som har spruckit bör omedelbart revideras bort. Med tiden kan den proteinrika vätskan i blåsan sekundärinfekteras varför vi även rekommenderar en revidering av blåsor efter 4-5 dagar.

vÄTsKeBehanDling Patientens vätskeförlust beror på förluster genom brännskadesår-

en. Vid brännskador över 15 % får patienten även ett systemiskt inflammatoriskt påslag med generell ödembildning och ökad vätskeförlust.

Födointag Vid skador <20 % kan patienterna i allmänhet försörja sig per os.

Parklands regel Vid större brännskador sker vätskesubstitution enligt Parklands re-gel så att patienten under de 24 första timmarna får 2-4 ml Ringera-cetat/kg/brännskadad yta i procent. Av denna vätskemängd erhåller patienten hälften under de första 8 timmarna och resten under de kvarvarande 16 timmarna. Patientens timdiures samt kroppsvikt bör noggrant följas som indikatorer för vätskebehandlingen. Under andra dygnet ges ca hälften så mycket vätska som under första dyg-net, men behovet baseras på vitalparametrar och urinproduktion.

Permeabilitetsstörning Frisättningen av de inflammatoriska mediatorerna resulterar i endotel och cellulär membranskada med permeabilitetsstörning som följd. Detta betyder att protein läcker ut i det interstitiella utrymmet och ökar på det kolloidosmotiska trycket samtidigt som det intravaskulära kolloidosmotiska trycket sjunker.

80

Kristalloider Därför är basen för vätsketerapin i början kristalloida lösningar med tanken att vätskan skall fördela sig över hela den extracellu-lära volymen, dvs. blodbanan och interstitiet. En tidig tillförsel av kolloidala lösningar (albumin, plasma, Voluven®) kan medföra att även dessa makromolekyler läcker ut i interstitiet. Det kolloidos-motiska trycket skulle härvid öka och förlänga perioden för det interstitiella ödemet.

Sond Parallellt med den parenterala vätskesubstitutionen bör även pero-ral nasogastrisk tillförsel av näring ombesörjas.

eleKTRisKa BRÄnnsKaDOR De elektriska brännskadorna kan indelas i hög- och lågspännings-

skador. Vanliga skademekanismer är småbarn som tuggar på elledningar och får fullhudsskada genom läppen eller barn som stoppar in föremål i elkontakter och får en brännskada på fing-rarna.

Hjärtat En allvarligare skada är högspänningsskadorna där risk finns för störningar i hjärtats retledningssystem. Dessa störningar kan upp-stå även efter en period med stabil hjärtrytm. Därför bör patienter som fått högspänningsskada EKg-övervakas under minst 24 timmar. Högspänningsskador kan även resultera i skador på inre vävnader såsom nerver och muskler.

Myoglobin Muskelskador leder till frisättning av myoglobin som utsöndras via njurarna och färgar urinen röd (portvinsfärgad). Myoglobinet utgör en risk för njurskada varför patienten bör få en forcerad diures (urinproduktion över 100 ml/timme). Då myoglobin utfal-ler lättare i njurtubuli vid surt pH bör även urinen alkaliseras med Tribonat® så att Ph överstiger 7.

inFeKTiOn OCh hYgienSpridningsvägar Brännskadesår blir snabbt koloniserade med mikroorganismer.

Spridningsvägarna är olika kärlkatetrar, urinkatetrar och intuba-tionstuber. Dessutom försämras immunförsvaret vid brännskada och respiratorbehandling. Vid större brännskador förekommer även bakteriell translokation genom tarmväggen. Såren blir i första hand infekterade med endogena bakterier. En viktig sprid-ningsväg är den indirekta kontaktsmittan, dvs. bakteriespridning mellan personer via fysisk kontakt (händer).

Antibiotika Trots den ökade risken för infektioner rekommenderas restriktion vid användandet av antibiotika. Denna restriktion gäller även för patienter med inhalationsskador. Vid kliniska tecken på infektion bör antibiotika sättas in och då i enlighet med odling och resis-tensbestämning. För små barn med större skador kan däremot förebyggande antibiotika övervägas.

81

Avdelningshygien Tyngdpunkten vid förebyggandet av infektioner bör läggas vid vårdhygienen som bör omfatta adekvat barriärvård (handdesin-fektion, handskar, skyddsrock, m.m.). Smittspridning via händer är den största smittvägen inom vården. Händerna bör före och efter varje patientkontakt desinficeras med alkoholbaserat desin-fektionsmedel. Patienten bör även vårdas under isolerade förhål-landen med enkelrum och egen toalett. En viktig infektionsföre-byggande åtgärd är tidig kirurgisk excision av nekrotisk vävnad samt täckning med någon typ av hudtransplantat.

BehanDling av BRÄnnsKaDesåR Sårläkningen sker främst genom nybildning av kollagen (fibro-

blaster), bindvävskontraktion och reepitelialisering. Det centrala i sårbehandlingen är att optimera själva sårläkningspro-

cessen. grundstenar i denna målsättning är noggrann debridering och att undvika kolonisering med högvirulenta bakterier. Hos patienter med diabetes bör sockerbalansen optimeras. Ett ev. mal-nutritionstillstånd bör korrigeras.

Brännskadeskorpa Brännskadeskorpan (eschar) bildas av död hudvävnad och koa-gulerat vävnadsexsudat. Skorpan innehåller ett flertal höggradigt toxiska proteiner som har en immunosuppressiv verkan och skadar cellmembran. Därför rekommenderas idag tidig excision av nekrotisk vävnad och täckning med delhudstransplantat. Om skorpan lämnas kvar sker successivt en autolys och bakteriell suppuration som så småningom lösgör skorpan underifrån samti-digt som granulationsvävnad bildas.

Reepitelialisation Reepitelialisering sker genom proliferation och migration av ke-ratinocyter från sårkanterna samt vitala epitelceller i hårfolliklar, svett och talgkörtlar.

Kontraktion Bindvävskontraktionen resulterar i en koncentrisk minskning av sårets yta. graden av kontraktion korrelerar med mängden granu-lationsvävnad samt med vävnadsinflammationens duration.

BanDageRing av BRÄnnsKaDesåRFuktig sårmiljö Vid all modern sårvård tillämpas s k. fuktig sårmiljö, vilken gyn-

nar ett flertal olika sårläkningsprocesser. I en fuktig miljö brom-sas fortsatt celldöd, angiogenesen stimuleras, nedbrytningen av död vävnad och fibrin ökar samt produktionen av viktiga tillväxt-faktorer (t.ex. PDgF, FgF, EgF) stimuleras.

Ocklusiva förband En fuktig sårmiljö skapaas bäst med s k. semiocklusiva förband vilka omfattar bl a. Hydrokolloid-, hydrogel-, hydrocellulära och alginatförband där ocklusiviteten kan variera.

Ett flertal kontrollerade kliniska studier har visat en klart förbätt-rad sårläkning med denna typ av förband. Därtill ger de semiock-lusiva förbanden god smärtlindring och förhindrar bakteriell

82

kontamination samt kvarhåller tillväxtfaktorer i såret. Den all-männa rädslan att semiocklusivt förband skulle öka infektionsris-ken har i ett flertal studier visat sig vara ogrundad. Däremot kan antalet anaeroba bakterier öka under ocklusivt förband.

Ytlig skada De ytliga brännskadorna läker spontant på några dagar och behö-ver enbart behandlas med fet hudsalva för att undvika uttorkning.

Ytlig dermal Ytliga dermala skador behandlas med noggrann rengöring och avlägsnande av brustna blåsor och läggs om med semiocklusivt förband (t.ex. polyuretanskum- eller hydrokolloidförband).

Djup dermal och fullhudsskada Vid djupa dermala skador och vid fullhudsskador finns ofta nekro-

tisk vävnad i såret. Vid oklara gränsdragningar mellan delhuds- och fullhudsskada bandageras skadan bäst med ett icke adherent nät (t.ex. Dermanet®) samt lokal antibakteriell behandling med silver-sulfadiazin (Flamazine®). Ovanpå detta förband läggs torra kom-presser samt acrylvadd. Om möjligt fixeras förbandet med crepe-linda eller tubifast.

Förbandsbyte De semiocklusiva förbanden byts när förbandsmaterialet är mättat med sårsekret. De första bytena brukar ske med 1-2 dagars mel-lanrum, vilket senare kan förlängas till mellan 4 och 7 dagar. Vid bandagering med Flamazine® bör förbandet i början bytas dagli-gen och när en stabilisering av sårsekretionen skett, varannan dag. Läkta hudytor bör smörjas under veckor till månader med en fet salva såsom Nivea® eller vanlig basvaselin eftersom talg- och svett-körtlarnas funktion är nedsatt en längre tid efter att sårläkning skett.

Antibakteriella salvor Behandling av djupa delhud- och fullhudsskador med lokala anti-bakteriella salvor har visat sig minska mortaliteten genom mins-kad risk för sepsis. Nackdelen med olika antibakteriella ämnen är risken för sensibilisering (jod, neomycin, bacitracin) och försämrad sårläkning (Povidon-jodin – Betadin®, gentiana violett, vätesuper-oxid).

Flamazine® Flamazine® är den mest använda lokala antibakteriella salvan i världen vid behandling av brännskador. Den har ett brett antibak-teriellt spektrum och har visat sig vara effektiv mot Meticillin resistenta stafylokocker (MRSA) och pseudomonas aeruginosa. Flamazine® är i Sverige ett licenspreparat. genom den allmänt ut-bredda erfarenheten och användningen av Flamazine® är det dock lätt att från socialstyrelsen erhålla licens för preparatet.

Sårrengöring Vid sårrengöring har tidigare använts Hibiscrub® och Klorhexi-din®.De flesta sårvårdsexperter idag är ense om att rutinanvändning av antiseptiska lösningar har föga nytta inom sårvården pga. lokalt

83

irriterande effekt samt celltoxicitet. I allmänhet räcker vanlig tvål och vatten för sårrengöring.

ansiKTsBRÄnnsKaDaÖdem Karaktäristiskt för ansiktsbrännskadan är en kraftig ödembild-

ning under de 2–3 första dagarna. Denna ger ofta intryck av en allvarligare skada än det i verkligheten är. Svårigheten med an-siktsbrännskador är att applicera ett förband. Ansiktsbrännskador rekommenderas därför att behandlas öppet med enbart rengöring och applicering av ett lokalt antibakteriellt medel: Terracortril med polymyxin B®. Ytorna skall hållas fuktiga och upprepade påstrykningar kan krävas. Att skilja mellan djup delhuds- och fullhudsskada i ansiktet är mycket svårt. Om såren ej läkt efter två veckor bör man misstänka fullhudsskada och excidera och delhudstransplantera (utan att mesha) de öppna såren.

hanDBRÄnnsKaDa Vid handbrännskador är det ofta svårt att bedöma vävnadsskadans

djup. Den initiala behandlingen går ut på att förhindra infektion och bibehålla funktionen.

Bandagering Behandlingsprinciperna följer de ovan angivna för delhuds- och fullhudsskador med semiocklusivt förband och Flamazine®. Däremot bör stor möda läggas vid individuell bandagering av fingrarna för att på det sättet möjliggöra mobilisering samt genom kompression minska ödemet.

Högläge Ödemtendensen minskas genom högläge.

Transplantation Vid fullhudsskada bör excision av nekrotisk hud utföras så tidigt som möjligt. De exciderade områdena bör täckas med fullhuds-transplantat för att förhindra kontraktion och funktionsnedsätt-ning i det transplanterade området. Blottlagda senor och leder/ben indicerar remiss till handkirurg.

KiRuRgisK BehanDlingOperation Vid fullhudsskador är målsättningen att utföra excision av nekro-

tisk vävnad och hudtransplantation 24 – 48 timmar efter skadan förutsatt att patientens allmäntillstånd är stabilt. Vid planering av operation bör funktionellt och estetiskt viktiga områden som hän-der, ansikte och hals ges högsta prioritet. De vanligaste tagställen för delhudstransplantat är lår och därefter underben, överarm och buk.

Adrenalin För att minska blödningen från de exciderade områden samt tagställen täcks dessa med adrenalinindränkta (1mg/500ml) kok-saltkompresser.

84

Meshning Delhudstransplantaten meshas 1 : 1,5 för att via perforatio-nerna släppa igenom sårsekret samt genom sin utspriddhet kunna täcka större ytor. Tagställen förbinds t.ex. med semi-ocklusivt förband (polyuretanskum- eller hydrokolloidför-band). Obs! Undvik att använda adhesiva förband pga. att dessa vid omläggning riskerar att slita loss det sköra nybil-dade epitelskiktet.

Infektion Om tagstället blir infekterat (illaluktande, fibrinbelagt, kraf-tigt smärtpåverkat) bandageras området med ett icke adherent nät (Conformant®) samt Flamazine®, alternativt paraffin im-pregnerade kompresser (t.ex. Atrauman® eller Jelonet®) och torra förband. Samtidigt påbörjas antibiotikabehandling med Heracillin® 750 mg x 3 eller enligt resistensmönster. Dessa förband bör läggas om dagligen och mellan omläggningarna tvättas med ljummet kranvatten.

BRÄnnsKaDeÄRROrsak En central del i brännskadevården är behandling av be-

svärliga hypertrofa ärrbildningar. Dessa ger vid sidan av kosmetiska defekter rörelseinskränkning, klåda, sprick- och sårbildning och stramhetskänsla. Orsak till ärrbildning är en överaktivitet i själva ärrbildningsprocessen. Man har kon-staterat en fyrfaldig förhöjning av mastcellernas antal med kraftigt ökad histaminutsöndring. Detta resulterar i att bränn-skadeärren är upphöjda, röda och kliande.

Hypertrofa ärr I motsats till keloiderna begränsar sig de hypertrofa ärren till det ursprungliga sårområdet. Likaså i motsats till keloiderna kan de hypertrofa ärren genomgå en spontan förbättring. Ris-ken för att utveckla hypertrofa ärr korrelerar med durationen av sårläkningens inflammationsfas.

Brännskadeärr med en läkningstid som överstiger 3 veckor har en mycket stor risk att utveckla hypertroft ärr.

Behandling Den läkta huden bör mjukgöras dagligen med t.ex. vaselin, Aco® hudlotion, Essex®, Nivea® soft eller Fenuril®.

Ocklusiva bandage Ocklusiva bandage har även visat sig mjukgöra hypertrofiska ärr och minska dess aktivitet. Detta tror man beror på att hudens fuktighet bevaras eller att hudens temperatur höjs. Användbara förband är silikonplattor, Duoderm extra tunn®, Elastogel® eller Mezink®. Dessa kan med fördel användas under kompressionsbandage. De ocklusiva plattorna bör helst sitta på dygnet runt. Förband såsom Elastogel® och silikon-plattor (Topigel®, Cica-care®) kräver en yttre fixering (Surgi-fix®).

85

Kompression Kompressionsbehandling av brännskadeärr utgör en central be-handling i rehabiliteringsprogrammet. Interimsbandage av mjuka material används så fort huden är läkt och senare övergår man till måttsydda kroppsbandage. Under dessa kompressionsbandage kan även ocklusiva förband appliceras på särskilt utsatta områ-den. Kompressionsbandagen måste bäras kontinuerligt under en längre tid vilket kan resultera i obehag för patienten i form av hudirritation, sårbildning och värmekänsla. Ärrbehandlingen kan avslutas när ärren ljusnat, blivit mjuka och inte längre ger klåda.

Ofta tar det 1-2 år för brännskadeärren att mogna.

Klåda Klådan utgör ofta ett besvärande inslag i läkningen av brännska-desår. Antihistamin såsom Tavegyl® fungerar ofta bra och kan ges både i tablettform och som mixtur för barn. Ytterligare behjälps situationen med smörjning av kliande ärr samt efter att sårläkning skett använda kompressionsbandage (Interimsbandage eller lind-ning av berörd extremitet).

BRÄnnsKaDesChaBlOn ( lunD & BROwDeR )

Subtrahera 1% från huvudet och addera 0,5 per ben för varje år upp till 10 års ålder

ytlig dermal

djup dermal

fullhud

Brännskadans utbredning markeras med

86

Ålder (år) % % % %

Region 0-1 1-4 5-9 10-15 vuxen Ytlig dermal

DjupDermal

Full-hud

TOTALT

Huvud 19 17 13 10 7

Hals 2 2 2 2 2

Bål fram 13 13 13 13 13

Bål bak 13 13 13 13 13

Höger glutee 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

Vänster glutee 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

Genitalia 1 1 1 1 1

Höger överarm 4 4 4 4 4

Vänster överarm 4 4 4 4 4

Höger underarm 3 3 3 3 3

Vänster underarm 3 3 3 3 3

Höger hand 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

Vänster hand 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

Höger lår 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5

Vänster lår 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5

Höger underben 5 5 5,5 6 7

Vänster underben 5 5 5,5 6 7

Höger fot 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5

Vänster fot 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5

TOTALT

87

vaKum-BehanDling av såR (Erkki Tarpila)

Det finns två fabrikat på marknaden: VAC® - Vacuum-Assisted Closure

(Kinetic Concepts Inc. - KCI) Renasys® (Smith Nephew)

inDiKaTiOn • Djupa sårhålor • Blottat ben eller osteosyntesmaterial • Blottade senor och/eller muskler • Nekrotiserande fasciit • Decubitus • Delhudstransplantat över ojämnt underlag (perineum, skrotum mm.) • Diabetesfotsår

KOnTRainDiKaTiOnNekroserInfekterade sårMaligna sår

RelaTiv KOnTRainDiKaTiOn- Asensibla sår- Sår orsakade av strålning- Sår med blottlagda blodkärl (risk för sug --av blod genom kärlvägg)- Cirkumferent sår över extremitet

eFFeKT • Minskar ödem • Stimulerar neovaskularisering • Ökar granulationsvävnad • Avlägsnar toxiska substanser • Traktion av sårkanter

KOsTnaD (1 Jan. 2009)

Köp Leasing/dygnMaterialkostnad/dygn (medelstort set)Total hyrkostnad inkl. material/dygn

vaC 169 000 SEK405 SEK296 SEK701 SEK

Renasys75 000-90 000 SEK300 SEK152 SEK452 SEK

svamp (vaC)svart - polyuretan vit - polyvinylalkoholVätskande sår Senor, ben dränage ej cellinvandring stimulerar granulationsvävnad dragfast stimulerar cellinvandring som tunnel som brygga mindre smärta

88

Fasciotomisår med metallplatta i dagen VAC-behandling

Purulent handledsartrit med blottadled o senor. Efter revision Efter 6-veckors VAC-behandling

Vakum-behandlingen brukar snabbt ge resultat i form av en rosa granulationsyta. Byte av förband rekommenderas med två eller tre dagars mellanrum. Om inget resultat ses efter 2 byten brukar det inte löna sig att fortsätta behandlingen. För att minska risken för inväxt av celler i svampen och underlätta förbandsbyte kan ett paraffinnät läggas under svampen.

Vakumbehandling får ej ges på frisk hud. Huden kan skyddas med t. ex. polyuretanfilm (OpSite ®, Tegaderm ®) eller tunn hy-drokolloidal förband (Duoderm Extra Tunn®).

89

Vid vakumbehandling av sår med Ranasys kan antingen kompress eller svamp användas.

Renasys EZ (stationär)

Renasys GO(bärbar)

Sår efter hemipelvectomi Renasys-behandling med kompress

Fin granulationsyta efter behandling 5 dygn efter delhudstransplantation

90

KaTegORieR av såRvåRDspRODuKTeRKategori Produkt Upphandling

Östergötland ÖJönköping: JKalmar: K

1. hudbarriärskydd Cavilon No stingZinksalva Vit vaselin

Ö, J, K J, K ApotekApotek

2. salvkompresser och sårbäddskyd-dande förband

AdapticAtraumanJelonetLomatuellMepitelSorbact

KÖ, JÖ, J, KÖÖ, J, KÖ, J, K

3. silikonförband (atraumatiska) MepilexMepitacMepitel

Ö, J, KÖ, JÖ, J, K

4. polyuretanskumförband 3M FoamAllevynBiatainLigasanoMepilexPermafoamPoly WicSuprasorbTegaderm

JÖÖ, JÖ, J, KÖ, J, KÖÖÖÖ

5. alginatförband MelgisorbSeasorbTegagen

JÖ K

6. Hydrofiberförband AquacelIntrasite

Ö, J, K Ö

7. hydrokolloidförband Comfeel PlusDuodermHydrokollTegaderm

ÖÖ, J, K J, K J

8. hydrogeler ElastogelIntrasiteNu-gelPurilonTegaderm

ÖÖ K JÖ

9. Kombinationsförband Alione J10. lokalverkande antibakteriella förband Acticoat

Actisorb Plus 25Aquacel AgIodosorp

J KÖ, K J, K

91

11. luktabsorberande förband Actisorp Plus 25CarboflexVliwaktiv

KÖ, JÖ

12. Zinkförband MezinkZipzoc salvstrumpa

ReceptRecept

13. speciella ämnen som påverkar sårläkningen

Hyalofill PromogranVaridaseActivon honungHoney Soft

Ö, KÖ, KRecept Ö, JÖ

14. sårrenande eller adstringerande lösningar

AlsolKaliumpermanganatKlorhexidinKoksaltProntosan

ApotekApotek/receptReceptReceptÖ

15. icke vidhäftande kompresser CellsoftSolvalineViTri

Ö, J, KÖ, K J

16. Polyuretanfilmer MefilmMeporeOpsiteSuprasorb Tegaderm

Ö JÖ, J, KÖÖ, J

17. häftande absorptionsförband Curapore MeporeOpsite postopTegaderm absorbentTegaderm Pad

ÖÖ, J, K J J J, K

18. absorptionsförband MesorbMetekoSelefaSorbion

Ö JÖ, JÖ

19. Tejp/häfta Bona SilkDuroporeLeucoplastLeucostripMediporeMefixMepitacMicrofoamMicroporeOmnistripProtectstripScanporeSteristripTranspore

JÖ, K JÖÖ JÖ, J JÖ, K K J JÖ, J, KÖ, J, K

92

19. Tejp/häfta AdapticAklaCarefixCrimpelastOmnifixMollelastSnöggTubifastTubigrip

K JÖ, J, K KÖ, KÖ, KÖ, KÖ, J, KÖ, J, K

20. Fixeringsförband AdapticCarefixCrimpelastDanafastDanatubFixomull MollelastOmnifix PEHASnöggStülpaTG-fixTg-gripTg-tubTubifastTubigrip

KÖ, J, KÖ, K JÖ JÖ, K KÖ KÖ J JÖ, JÖ, KÖ, K

21. Kompressionsförband CobanComprilanCo-plus ElastoplastElodurIdealhaftLastodurProforeProguideWero

Ö, J, K J, KÖ J, K J JÖ J, K J, K J

93

BesKRivning av såRvåRDspRODuKTKaTegORieR(Solveig Odu)

Alla produkter skrivs i alfabetisk ordning. Med det menas inte att de rekommenderas i den ordningen. I huvudsak upptas upphandlade produkter.

1. huDBaRRiÄRsKYDDProdukt Cavilon No Sting, Cavilon barriärkräm, Vit vaselin, Zinksalva

Egenskaper Cavilon är en silikonbaserad polymerlösning som bildar en genom-skinlig hudbarriärfilm med långtidsskydd upp till 2-3 dygn.

Är ej celltoxisk. Svider ej. Stör ej sårläkningsprocessen. Cavilon barriärkräm, Zinksalva eller Vit vaselin bildar ett vatten-

avstötande lager. Zink har en viss antibakteriell verkan.Indikation Skydda mot maceration av känslig hud runt vätskande sår, stomier

och fistlar och förhindra hudstrippning under vidhäftande förband. Nackdel Svampinfektioner skall behandlas innan hudbarriärskydd används.

2. salvKOmpResseR OCh såRBÄDDsKYDDanDe FÖRBanDProdukt Salvkompress: Adaptic (Rayonviscosväv) Atrauman (Polyesterväv), Jelonet (Bomullsgasväv), Lomatuell (Bomullsgasväv) Sårbäddskyddande förband: Mepitel (Polyamidnät innesluten i silikon), Sorbact (Acetatväv med hydrofob fettsyraester) Egenskaper Salvkompress impregnerad med vit paraffin, vaselinemulsion eller

mättade fettsyror, på ena eller båda sidorna för att skydda sårytan vid täta förbandsbyten utan att fastna i såret.

Sårbäddskyddsförband av icke vidhäftande material lämnar sårbäd-den ostörd vid tätare byten av ytterförband. Silikon är särskilt skon-samt.

Sorbacts hydrofob substans som attraherar sårbakterier och lyfter bort dem från såret vid förbandsbyte.

Indikation Ytliga sår av alla slag t.ex. skrapsår, trycksår, bensår, hudtransplan-tationer, tagställen, brännskador och operationssår.

Nackdel Bomullsgasväv kan torka och bli stel. I ett nät med stora porer kan granulationsvävnad växa fast om kompressen ligger länge.

Behöver absorptionsförband och/eller fixeringsförband över. Feta produkter ska ej användas i samband med Sorbact eftersom de

förtar den hydrofoba effekten. Sårbäddskyddande förband är relativt dyra. 3. siliKOnFÖRBanDProdukt Mepitel (se under Sårbäddskyddande förband) Mepilex (se under Polyuretanskumförband) Mepitac (se under Tejp/häfta)

94

Egenskaper Atraumatisk. Silikongel är lågvidhäftande och fäster varsamt på intakt torr hud utan att skada, men fastnar ej på den fuktiga sårytan. Möjliggör förbandsbyten utan att orsaka vävnadsskada.

Indikation Sår i ömtåliga, sköra hudområden såsom i strålskadad hud, bränn-skador, transplantat, tagställen och lättirriterad hud.

Smärtsamma sår. Speciellt lämpad för barn.

4. pOlYuReTansKumProdukt 3M Foam, Allevyn, Biatain, Ligasano, Mepilex, Perma Foam,

PolyWic, Suprasorb( M,P), Tegaderm Foam

Egenskaper Fungerar som barriär för vatten, sårsekret och mikroorganismer. Hög vertikal absorptionsförmåga. Vid absorption expander dynan och anpassar sig till sårytan. Tillåter dunstning av fukt. Omläggning efter 5-7 dagar eller när förbandet är mättat.

Indikation Måttligt till kraftigt vätskande sår såsom stasade bensår, sår i den inflammatoriska fasen, tagställen för delhudstransplantat under de 2-3 första dagarna, II-gradens brännskador.

Nackdel Om såret är torrt kan polyuretanskumförband torka och fastna vid det nybildade sköra epitelskiktet.

Polyuretanskum med silikonyta, Mepilex, fastnar inte. Adhesiva förband kan traumatisera skör hud. Varianter Finns i många storlekar och specialanpassade former för djupa sår,

sacrum och häl, med och utan vidhäftning. Biatain IBU frisläppar ibuprofen för lokal smärtbehandling.

5. alginaTFÖRBanD Produkt Melgisorb, SeaSorb, Tegagen

Egenskaper Utvinns ur bruntång och bildar polysackaridpolymerer vilka frystor-kats. Alginatfibrer innehåller kalcium- och natriumsalter av alginin-syra. Vid kontakt med sårsekret sker ett jonbyte mellan kalcium och natrium och en fiberfri gele bildas. Vid denna process binds stora mängder vätska. Är lätt bakteriostatiskt.

Omläggning efter 5-7 dagar eller när förbandet är mättat.Indikation Kraftigt vätskande sår. Lämpligt vid diabetessår, lindrigt infekterade

sår och mindre sårkaviteter.Nackdel Är dyra. Kräver ytterligare ett fixerande förband. gör ingen nytta på torra sår eller sår med svarta hårda nekroser. En viss maceration av sårkanterna kan ske.Varianter Finns även med kol och/eller silver (se närmare kategorin lokalver-

kande antibakteriella resp. luktabsorberande förband).

6. hYDROFiBeRFÖRBanDProdukt Aquacel, Intrasite

Egenskaper Aquacel är en fiberkompress av natriumcarboxymetylcellulosa (CMC) som vid kontakt med sårvätska bildar en sammanhängande gel över såret. Stora mängder vätska kan bindas snabbt. Sårkanterna skyddas på grund av enbart vertikal absorption.

95

Indikation Moderat till kraftigt vätskande sår av alla typer. Vid torra sår måste förbandet förfuktas för att gelen kan bildas.

Nackdel Fuktspärr eller ocklusivt förband krävs. Är såret för torrt kan icke-förgelade fibrer fastna. Såret måste i så fall fuktas före borttagning av kompress.

Varianter Band finns för djupare sår och kaviteter. Intrasite är en nonwoven kompress med carboxymetylcellulosegel.

7. hYDROKOllOiDFÖRBanDProdukt Comfeel Plus, Duoderm, Hydrokoll, Tegaderm Hydrokolloid

Egenskaper Mikroskopiskt små partiklar jämnt fördelade i ett annat ämne kallas en kolloid. Hydrokolloid är en vätskaabsorberande gelmassa med olika egenskaper (t.ex. vidhäftning) beroende på grundmaterial och sammansättning. Natriumcarboxymetylcellulosa (CMC) bildar tillsammans med sårvätska en skyddande och återfuktande gelé-liknande massa. Duoderm innehåller pektin som ger en svagt sur bakteriehämmande miljö. Comfeel Plus har tillsats av alginat som binder vätska och är lätt bakteriostatiskt.

Förbanden är ocklusiva med ett toppskikt av polyuretanfilm eller ev. polyuretanskum. De ”andas” utan att förlora sitt skydd mot utifrån kommande vätska och mikroorganismer.

Fäster på torr hud, men ej på såryta. Plattan värms fast med handen vid applicering. Bandaget kan sitta kvar vid dusch.

Omläggning efter 5-7 dagar eller när förbandet är mättat.Indikation Lätt till måttligt vätskande sår av alla typer. Dock ej diabetesfotsår eller infekterade sår.Nackdel Sårkanter bör skyddas mot maceration. Kolofoniumallergiska patienter kan få reaktion av Duoderm extra

tunn platta. Varianter Avfasade plattor kan ej anpassas till sårstorlek och måste därför fin-

nas i olika storlek. Det finns specialvarianter till trycksår. Till utfyllnad vid djupare sår finns en tjockflytande hydrokolloid

pasta som komplement under hydrokolloidplatta eller annat ocklu-sivt förband.

8. hYDROgeleRProdukt Elastogel, Intrasite gel, NuGel, Purilon gel, Tegaderm gel

Egenskaper Hydrogelen är en vattenbaserad tjockflytande gel som innehåller carboxymetylcellulosa. gelen både återfuktar såret och absorberar sårvätska. Användas under hydrokolloidförband eller ensam i kom-bination med vanlig absorberande fuktspärr. Omläggning dagligen till varannan, var tredje dag eller beroende på sårets beskaffenhet.

Indikation Fibrinbelagda eller vätskande nekrotiska sår. Smärtande sår.Nackdel Sårkanter måsta skyddas. Fuktspärr krävs.Varianter Andra tillsatser (t.ex. kalciumalginat, pektin, koksalt, propylengly-

col). Olika appliceringsförpackningar.

96

9. KOmBinaTiOnsFÖRBanDProdukt Alione (kombination av hydrokapillär superabsorberande sårdyna,

hydrokolloid och polyuretanfilm) Egenskaper Superabsorberande hydrokapillär sårdyna. Ytskiktet är en bakterietät,

semipermeabel film. Mot såret ett icke häftande kontaktlager. Indikation Måttligt till kraftigt vätskande sår. Varianter Finns antingen med en hydrokolloid häfta eller ett icke häftande mik-

roporöst hudskyddslager.

Produkt Versiva (kombination av hydrokolloid, hydrofiber, polyuretanskum och polyuretanfilm).

Egenskaper Hydrokolloid fästyta, perforerad i mitten så att sårsekret kan absorberas vertikalt upp i ett hydrofiberlag. Över hydro- fiberskiktet finns ett fördelande absorptionsmaterial. Ytskiktet är polyuretanskum och polyuretanfilm. Förbandet avdunstar absorberad vätska. Är bakterietät.Indikation Vätskande sår.Varianter Speciellt utformade för häl och sacrum.

10. lOKalveRKanDe anTiBaKTeRiella FÖRBanDProdukt Jod: Iodosorb (recept) Silver: Acticoat, Actisorb Plus 25, Aquacel Ag (ej upphandlad), Contreet silverbandage

Egenskaper Lokal bredspektret bakteriocid effekt. För silver även inkluderande pseudomonas aeruginosa, MRSA och vancomycinresistenta stammar samt jästsvampen candida albicans.

Jod: Ingen risk för resistensutveckling. Silver: Från silversalte frigörs i vatten aktiva silverjoner. Ingen risk för

allergi. Ingen påvisad resistensutveckling.Indikation Systemisk antibiotikabehandling är förstahandsval vid sårinfektion

och enbart vid speciella förhållande kan lokalverkande antibakteriella förband komplettera behandlingen.

Iodosorb: Vätskande, orena, infekterade sår under en kortare period. Silverförband: Infekterade och illaluktande sår med eller utan syste-

misk antibiotika. Sår som behöver infektionsprofylax.Varianter Iodosorb finns som kompress, salva och puder. Jod-stärkelseförening som är vätskeabsorberande och bildar gel. Suger

upp exsudat, var och avstötta vävnadsfragment. Jod frisätts långsamt då sårvätska tas upp och utövar sin effekt i såväl såromgivning som den bildade gelén.

Byten skall ske när gelén är avfärgad, vanligen varannan till var fjärde dag. Skall appliceras innanför sårkanten.

Actcoat, Acticoat 7, Acticoat Absorbent: Barriärförband med rayon/polyesterkärna svetsat ihop med polyetylentråder impregnerat med na-nokrystallint silver. Aktiveras av sårvätskan. Snabb avdödande effekt på bakterier. Aktivt 3-, resp. 7 dagar. Absorberande ytterförband eller fuktspärr byts efter behov.

97

Actisorb Plus 25: Kombinationsförband av aktiva kolfibrer impreg-nerad med silverjoner. Silverinnehållet påverkar mikroorganismer i absorberad sårsekret. Eliminerar obehaglig sårlukt.

Byts efter behov. Kan ligga på såret upp till 7 dagar medan ev. toppför-band byts efter behov.

Contreet silverbandage: Kombinerar hydrokolloidförbandets egen-skaper med den antibakteriella effekten av silver. Silver frigörs långsamt och kontinuerligt när sårsekret absorberas. Har effekt på mikroorganismer i både sårbädd och absorberat exsudat.

Byts efter behov. Antibakteriell verkan i upp till 7 dagar. Aquacel Ag: Kombinerar hydrofiber med joniserat silver. Silver

frigörs till såret vid utbyte mot Na-joner. Bakterier innesluts i gelbil-dande fibrer och dör där.

Nackdel Jod: Sveda första timmen efter omläggning. Behöver täckförband. Risk för allergiutveckling. Risk för sköldkörtelpåverkan vid sår större än 5cm x 5cm på grund av

systemisk jodabsorption. Silver. Experimentella studier har visat toxisk verkan på keratinocyter.

Miljöbelastning? Kolförband får ej klippas.

11. luKTaBsORBeRanDe FÖRBanDProdukt Actisorb Plus 25, Carboflex, Vliwaktiv

Egenskaper Kolförband fungerar genom att inaktivera illaluktande nedbrytnings-produkter.

Indikation Illaluktande, vätskande sår. Varianter Actisorb Plus 25: Kombinationsförband med duk av aktiva kolfibrer

impregnerad med silverjoner och innesluten i en duk av nylon. (Antibakteriell verkan: se ”Lokalverkande antibakteriella förband”) Bytes efter behov. Kan ligga kvar upp till 7 dagar. Carboflex: Kombinationsförband: innerskikt av alginat och hydro-

fibrer, mittskikt aktivt kol i absorptionsdyna och ytterskiktet vattenav-stötande.

Byts när förbandet är mättat. Tätare byten vid infekterade sår. Vliwaktiv: Absorptionsdyna med aktivt kol, fås både med och utan

silverjoner. Byts när förbandet är mättat.Nackdel Dyra. Kolförband får ej klippas.

12. ZinKFÖRBanDProdukt Mezink (recept) Zipzoc salvstrumpa (recept)

Egenskaper Zink har en antibakteriell verkan dels direkt dels indirekt genom at öka leukocyternas fagocyterande effekt. Zink har enligt beprövad erfaren-het god effekt på sårläkningen, men detta är omdiskuterat.

Varianter Mezink: Zinkplåster är ocklusivt och med en vis nekrosupplösande effekt. Skall enbart täcka sårytan. Bytes varannan till var tredje dag.

98

Zipzoc salvstrumpa: Trikåstrumpa av viskos impregnerad med zink-salva. Lugnande och skyddande effekt på huden.

Indikation Mezink: olika sårtyper, småsår och sprickor, mindre nekroser i sår. Zipzoc salvstrumpa: som innerförband vid dubbel- eller trippelbanda-

gering av venösa bensår eller efter varixoperationer.Nackdel Mezink innehåller kolofonium som kan ge kontaktallergiska reaktioner.

13. speCiella Ämnen sOm påveRKaR såRlÄKningen Produkt Promogran, Hyalofill, Varidasegel (recept), Activon, HoneySoft,

Egenskaper Hyalofill innehåller hyaluronsyra. Vid kontakt med sårvätska bildas en hydrofil gel som bibehåller en fuktig sårläkningsmiljö. Accelererar sårläkningen. Promogran innehåller kollagen och oxiderad regenererad cellulosa. I kontakt med vätska bildas en gelé som resorberas inom 1-3 dagar.

Inaktiverar överskott av nedbrytande proteasenzymer samtidigt som en-dogena tillväxtfaktorer skyddas varvid sårläkningen påverkas positivt.

Varidasegel innehåll av enzymerna streptokinas och streptodornas. Bryter ned och löser upp nekrotisk vävnad, fibrin och var. Påverkar ej

frisk vävnad. Activon är steril manukahonung på tub. Honey Soft är ett acetatkompress impregnerat med honung Stimulerar sårläkningen vid dels en möjlig antiinflammatorisk effekt och dels en antimikrobiell effekt som även dämpar lukt. Under-

lättar sårupprensning genom osmotisk effekt.

Indikation Svårläkta sår. Dessa produkter är aldrig förstahandsval. Endast vid spe-cialfall. Kroniska sår i granulations- och epitelfas.

Varidasegel vid nekroser, fibrinösa avlagringar, infekterade sår. Activon, HoneySoft vid koloniserade sår, illaluktande sår, tumör-rela-

terade sår.Nackdel Dyra. Varidasegel används ej till patienter med rubbningar i koagulationsme-

kanismen vid t.ex. antikoagulansbehandling då risk för blödning från såret föreligger när sårskorpan löses.

14. såRRenanDe elleR aDsTRingeRanDe lÖsningaR Till sår som inte kräver steril hantering används ren rutin och därmed

kranvatten. Följande lösningar ersätter ej detta.

Produkt Alsol kutan lösning, Kaliumpermanganat kutan lösning (recept), Klorhexidin kutan lösning (recept), Koksalt isoton lösning Prontosan

Egenskaper Alsol: Innehåller aluminium acetotartrat och ättiksyra. Verkar uttorkan-de, adstringerande, klådstillande och kylande vid avdunstning.

Kaliumpermanganat: Svagare lösning har främst en upptorkande, adstringerande och klådstillande effekt. För desinficerande effekt krävs koncentration av ca 0,1%. Sårsekret nedsätter effekten.

Kan användas båda som omslag och bad.

99

Klorhexidin: Antisepticum med bakteriocid effekt mot grampositiva och gramnegativa bakterier.

Koksaltslösning: Renande. Prontosan: Sårspolvätska för rengöring, sköljning och fuktning av sår.

Bakteriehämmande effekt.Indikation Upprensning av infekterade sår.Nackdel Lösningarna har, bortset från koksalt en vis vävnadstoxisk effekt. Kaliumpermanganat – etsande vid höga koncentrationer, risk för ut-

torkning ev. nekros vid längre tids användning. Missfärgar hud, hår, naglar, kläder och badkar. Rengör med askorbinsyra

eller oxalsyra. Klorhexidin – risk för kontaktallergi, även i sällsynta fall anafylaktisk

reaktion. Neurotoxisk. Koksalt – omslagsbehandling med koksalt är kostsam på grund av beho-

vet för täta förbandsbyten.

15. iCKe- viDhÄFTanDe KOmpResseRProdukt Cellsoft, Solvaline, ViTri

Egenskaper Absorptionsförband av mjuk bomull eller viskos. Ett finporigt polyester-belägg på den ena eller båda sidor förhindrar kompressen i att

fastna i sårytan. Fungerar som fuktspärr, absorberar sekret och avdunstar luft och vattenånga.

Indikation Alla typer av måttligt vätskande ytliga sår. Som fuktspärr.

16. pOlYuReTanFilmeRProdukt Mefilm, Opsite, Tegaderm, Suprasorb F Egenskaper Transparenta tunna polyuretanfilmer med akrylbaserad häftmassa som

fäster på torr hud. Är semipermeabla så att vatten och bakterier ej släpps igenom, men släpper igenom luft. Kvarhåller exsudat i såret, vilket underlättar sårläkningen vid sparsamt vätskande sår. Kan sitta kvar vid dusch och bad. Töj- och formbara; undvik att sträcka förbandet vid app-licering.

Indikation Ytliga sparsamt vätskande sår. Postoperativt förband. Täckförband över sårgel eller bedövningskräm.Varianter Olika appliceringssystem med skyddspapper, ramar och rutmönster.Nackdel Vid känslig hud kan epitelet skadas. 17. hÄFTanDe aBsORBTiOnsFÖRBanD Produkt Curapore, Mepore Pro, Opsite postop, Tegaderm Absorbent, Tegaderm Pad

Egenskaper Absorptionsdyna av viskos och/eller polyester med polyuretanfilm som ger vatten- och bakterietät yta, men tillåter förbandet att andas. Själv-häftande med polyakrylat. Fritt från latex och kolofonium. Duschbart. Tegaderm Absorbent har en absorberande kärna av akrylatpolymer. Förbandet är tunt och transparent.

100

Indikation Postoperativt förband, ytliga torra eller lätt vätskande sår.Fördel Kombinationsförbandet är billigare än kompress + fixerande dusch-

bar film.

18. aBsORBTiOnsFÖRBanD Produkt Mesorb, Meteko, Selefa, Sorbion

Egenskaper Absorptionsdyna av viskos och/eller polyester. Användes över sår-bäddskyddande förband.

Sorbion innehåller absorberande cellulosafibrer och superabsorbe-rande polymerer

Indikation Postoperativt förband, moderat till kraftigt vätskande sår.

19. TeJp/hÄFTaProdukt Bona Silk, Duropore, Leucoplast, Leucostrip, Medipore, Mefix,

Mepitac, Microfoam, Micropore, Omnistrip, Protectstrip, Scan-pore, Steristrip, Transpore

Indikation Suturtejp till sårförslutning. Häfta till fixering av förband. 20. FiXeRingsFÖRBanDProdukt Adaptic, Carefix, Crimpelast, Danafast, Danatub, Fixomull, Mol-

lelast Omnifix, , Peha, Snögg, Stülpa, TG-fix, TG-grip, TG-tub, Tubifast, Tubigrip

21. KOmpRessiOnsBinDOR Produkt Långsträck: Elodur, Lastodur, Wero Långsträck cohesiv: Idealhaft Kortsträck: Comprilan, Wero Lan Kortsträck adhesiva: Elastoplast Kohesiva: Coban, CobanL, CoPlus 4-lagersbandage: Profore 2-lagersbandage: Proguide

Egenskaper Motverkar ödem och svullnad och främjar därvid blodcirkulationen i underbenen vid venös insufficiens eller inaktivitet. Sårets läknings-möjligheter förbättras.

Varianter Långsträckbinda: Innehåller elastiska tråder och finns med varie-rande töjbarhet och kraft. ger ett högt vilotryck med kompression i både liggande och stående ställning, men ett lägre arbetstryck.

Lämplig till rullstolsburna och andra immobiliserade patienter och där fotleden ej är rörlig och muskelpumpen därför ej används.

Bör lindas dagligen och tas av till kvällen. Kortsträckbinda: Innehåller mindre elastiska trådar och kan därför

inte sträckas speciellt mycket. ger bra motstånd till vadmuskelns rö-relser med ett högt arbetstryck och ett lågt vilotryck. Kan sitta kvar dygnet runt.

101

Lämplig till patienter med fungerande muskelpump. Mindre resurs-krävande på grund av färre omläggningar.

Kohesiv binda: Häftar mot sig själv. Har ofta en viss elasticitet. Används vid dubbelbandagering med t ex salvstrumpa under. Är lämpad för en omläggningsfrekvens av 1-2 gånger i veckan.

Adhesiv kortsträckbinda: Klisterbinda. Kan användas på samma sätt som kohesiva bindor.

4-lagersbandage: Består av en ej vidhäftande viskoskompress över såret. Därefter ett polstringslager av viskos. Över detta först ett kräpplager av bomull sedan ett lätt kompressionslager (rayon, nylon och elastiska fibrer) och ytterst ett kohesivt ytterförband. Byts en gång i veckan.

2-lagersbandage: Består av 3 komponenter: ett absorberande hy-drocellulärt förband över såret. Ett polsterlager som är absorberande och en adhesiv kompressionsbinda där de elastiska trådarna har olika egenskaper och därigenom skall säkra en effektiv kompression även vid variationer i sträckningen av bindan.

Indikation Kompressionsbehandling vid venösa bensår. Används i kombination med lämpligt sårförband. Kortsträcksbindor kan med försiktighet användas vid blandsår vid endast lätt arteriell insufficiens. Bandage-ringen får inte vara smärtsam.

Nackdel Långsträcksbindor bör icke användas vid arteriella sår. Latexallergi är en kontraindikation om bindan innehåller latextrådar. 4-lagersbandage (Profore) och 2-lagersbandage (Proguide) är dyrt.

Används ej vid arteriell sjukdom.

102

val av såRvåRDspRODuKT

SÅRETS UTSEENDE VAL AV PRODUKTKATEGORI Kategorinr.

+++ mycket lämpligt++ lämpligt + kan användas i vissa fall

Ytliga, torra sår 15 Icke vidhäftande kompress16 Polyuretanfilm

+++++

Ytliga fuktande sår 2 Salvkompress eller sårbädds- skyddande förband 3 Skumförband m silikon 4 Polyuretanskumförband 7 Hydrokolloidförband

++

+++++++++

Vätskande sår 3 Skumförband m silikon 4 Polyuretanskumförband 5 Alginat förband Hydrofiberförband 9 Kombinationsförband

+++++++++++++++

Gula, fibrinösa sår 4 Polyuretanskumförband 5 Alginat förband 6 Hydrofiberförband 7 Hydrokolloidförband 8 Hydrogel 9 Kombinationsförband

+++++++++++++++

Svarta, nekrotiska sår 15 Icke vidhäftande kompress +++Djupa sår 4 Polyuretanskumförband

5 Alginat förband 6 Hydrofiberförband 8 Hydrogel

++(+)+++++++++

Illaluktande sår 10 Lokalverkande antibakteriella förband11 Luktabsorberande förband

+++

+++ Smärtsamma sår 3 Skumförband m silikon

4 Polyuretanskumförband7 Hydrokolloidförband8 Hydrogel

++++++++++

103

lOKalBehanDling viD OliKa såRTYpeRBensår vid arteriell insufficiens Förband beroende på sårstatus.

Torra svarta nekroser behandlas med torra förband. Klipp inte bort dessa nekroser.Vid vätskande nekroser ska såret rensas mekaniskt. Förbehandling med hydrogel kan underlätta debridering. Därefter tillämpas fuktig sårmiljö. Skydda sårkanter. Kompressionsbehandling är i princip kontraindicerad.

Bensår vid venös insufficiens Adekvat kompressionsbehandling. Även profylaktiskt efter sårläkning.Förband beroende på sårstatus. Skydda sårkanter med vit vaselin, zinksalva eller Cavilon No Sting. Behandling av omgivande hud: mjukgörande kräm till torr hud,gr I-II kortisonkräm vid eksem, svampmedel vid candi-dainfektion. Behandlingen anpassas till det dominerande inslaget.Förband beroende på sårstatus. Ibland kan försiktig kompression med pneumatisk kompres-sionspump (pumpstövel) tillämpas om den arteriella cirkula-tionen tillåter det.

Diabetes sår – Neuropatiska sår

Förband beroende på sårstatus, dock ingen ocklusiv behand-ling av distala sår på grund av infektionsrisk. Noggrannhet med fotvård och tryckavlastning. Lämpliga sko.Var uppmärksam på infektionstecken. Vid infektion systemisk antibiotika.

Trycksår Tryckavlastning. Förband beroende på sårstatus. Stor försiktighet med huden runt sår. Skydd av sårkanter. Kirurgisk revision av nekrotiska sår.

Brännskadesår Ytlig skada: Fet hudsalvaYtlig dermal skada: Rengöring, avlägsning av brustna blåsor. Silikon/polyuretanskumförband.Djup dermal- och fullhudsskada: Lokal antibakteriell salva (Flamazine), Icke-adherent silkesduk (Conformant), Torra kompresser.Efter läkning: Fet hudsalva under flere månaders tid.

Transplanterade sår Tagställe: Silikon/polyuretanskumförband.Transplantat: Sårbäddsskyddande förband, fluffiga kompresser och crepebinda. Byts efter 3-5 dygn.

104

RegiOnal upphanDling 85

REGIONAL UPPHANDLING KATEGORI UPPHANDLING

Landstinget i Östergötland

Landstinget i Jönköping

Landstinget i Kalmar

PRODUKT HR= Höggradigt rent, annars är produkten steril R =recept A=apotek

Pris Upph. 2007-2009

Pris Upph. 2008-2011

Pris Upph. 2005-2009

1. HUDBARRIÄRSKYDD

Cavilon No sting Spray 28ml Applikatorpinne 1ml Applikationspinne 3ml Barriärkräm 2g 28g

69,00 6,95

75,00 6,95

103/fp 59,00

69,00 6,50

13,20

Zinksalva Salva, Natusan100ml A A 18.50 A 15,73 2. SALVKOMPRESSER OCH SÅRBÄDDSKYDDANDE FÖRBAND

Adaptic 7,5x7,5cm 7,5x20cm 7,5x40cm

1,90 6,20 8,00

Atrauman 5 x 5cm 7,5 x 10cm 10 x 10cm 10 x 20cm 10cm x 7m

1,64

1,99 3,33 74,40

1,20 1,50

2,90

Jelonet 5 x 5cm 10 x 10cm 10 x 40cm 10cm x 7m 15cm x 2m

1,33 2,50 6,43 74,40 68,40

2,24 7,10

1,30 2,38 6,50

Lomatuell H 5 x 5cm 10 x 10cm

0,95 1,37

Mepitel 5 x 7,5cm 7,5 x 10cm 10 x 18cm 20 x 30cm

17,18 28,38 51,09

17,20 29,44 51,30

186,65

17,18 29,15 50,79

186,65 Sorbact kompress

abs.förband

rundtork tamponad

7 x 9cm 4 x 6cm 10 x 10cm 7 x 9cm 10 x 20cm 30mm, 5-pack 2 x 200cm 2 x 50cm

8,49 6,04

14,84 12,34 19,23 3,89

27,04 14,22

8,49

27,04 14,22

8,49

14,84

19,23

27,04 14,22

105

86

3. SILIKONFÖRBAND (atraumatiska) Mepilex Mepilex Border Border Surgical Border Sacrum Mepilex Lite Mepilex Border Lite Mepilex Transfer

10 x 10cm 10 x 20cm 15 x 15cm 20 x 20cm 7,5 x 7,5cm 10 x 10cm 15 x 15cm 10 x 20cm 15 x 20cm 10 x 30cm 18 x 18cm 6 x 8,5cm 10 x 10cm 15 x 15cm 20 x 50cm 4 x 5cm 7,5 x 7,5cm 5 x 12,50cm 10 x 10cm 15 x 15cm 15 x 20cm 20 x 50cm

25,00 49,07 56,92 78,56 22,00 31,50

67,78 69,00 78,00 78,20

17,44 23,08 51,72

250,00 13,50 20,90 23,00 29,90 63,00 98,95

250,00

25,40 49,90 56,92 81,50 22,00 31,50 69,00 69,00 78,00 78,20 55,33 17,80 23,08 52,50

13,50 20,90 21,50 28,05

98,95

250,00

24,78

54,44 78,56 21,68 27,55 62,55

Mepitac fixeringstejp

2cm x 3m 4cm x 1,5m

70,00 70,00

72,00 72,00

Mepitel 5 x 7,5cm 7,5 x 10cm 10 x 18cm 20 x 30cm

17,18 28,38 51.09

17,20 29,44 51,30

186,65

17,18 29,15 50,79

186,65 4. POLYURETAN SKUM

3M Foam Sacrum 14,3 x 15,6cm 48,00 Allevyn Standard Cavity

10 x 10cm 20 x 20cm 40 x 70cm 9 x 2,5cm

22,00 91,50 500,00

52,00

Biatain Soft hold IBU IBU soft hold

10 x 10cm 10 x 20cm 15 x 15cm ? ? ? 10 x 10cm 10 x 20cm

20,00 44,00 45,00 47,00

85,00 90,00 47,00 85,00

20,00 44,00 36,00

Ligasano Kompress Tamponad Tryckavl.

Klimatplatta grön

15 x 15 x 1cm HR 15 x 15 x 2cm HR 24 x 16 x 1cm HR 3m x 5 x 0,3cm HR 59 x 49 x 1cm HR 59 x 49 x 2cm HR 2m x 1m x 1cm HR 2m x 50 x 2cm HR 55 x 45 x 2cm

19,10

42,00

18,38 35,70 24,52 41,18 26,36 54,08

181,93 202,00 74,48

17,93

23,85 47,44

50,03

106

87

Mepilex Mepilex Border Border Surgical Border Sacrum Mepilex Lite Mepilex Border Lite Mepilex Transfer

10 x 10cm 10 x 20cm 15 x 15cm 20 x 20cm 7,5 x 7,5cm 10 x 10cm 15 x 15cm 10 x 20cm 15 x 20cm 10 x 30cm 18 x 18cm 6 x 8,5cm 10 x 10cm 15 x 15cm 20 x 50cm 4 x 5cm 7,5 x 7,5cm 5 x 12,50cm 10 x 10cm 15 x 15cm 15 x 20cm 20 x 50cm

25,00 49,07 56,92 78,56 22,00 31,50

67,78 69,00 78,00 78,20

17,44 23,08 51,72

250,00 13,50 20,90 23,00 29,90 63,00 98,95

250,00

25,40 49,90 56,92 81,50 22,00 31,50 69,00 69,00 78,00 78,20 55,33 17,80 23,08 52,50

13,50 20,90 21,50 28,05

98,95

250,00

24,78

54,44 78,56 21,68 27,55 62,55

Perma Foam sacrum Ej häftande Häftande

18 x18cm 22 x 22cm 5 x 5cm, rund 10 x 10cm 10 x 20cm 20 x 20cm 15 x 15cm

38,50 55,00 9,50

18,10 35,30 53,00 28,50

Poly Wic cavity ej häftande Mem Max

8 x 30cm 10 x 10cm 17x 19cm 11 x 11cm

171,65 33,50 96,00 60,40

Suprasorb P M M

7,5 x 7,5cm 10 x 10cm 20 x 20cm

9,80 16,00 56,00

Tegaderm Foam Rulle Adhesive

10 x 60cm 13,97 x 13,97cm 19 x 22,2cm

139,00 45,00

64,50

5. ALGINAT FÖRBAND Melgisorb tamponad

5 x 5cm 10 x 10cm 2gr x 32cm

58,90 104,90 19,50

Seasorb Vadd 40cm 41,25 Tegagen vadd

5 x 5cm 10 x 10cm 10 x 20cm 2 x 30,4cm

5,90 14,75 23,00 20,00

107

88

6. HYDROFIBERFÖRBAND Aquacel

5 x 5cm 10 x 10cm 15 x 15cm 2 x 45cm 4x 10cm 4 x 30cm

9,80 28,60 59,90 35,00 12,80 37,90

10,05 28,60 61,30 36,65

9,60 27,40 59,40 35,60

IntraSite Conformable 10 x 10cm 10 x 20cm

21,20 25,40

7. HYDROKOLLOIDFÖRBAND Comfeel Plus Plus Tryckavl.

4 x 6cm 10 x 10cm 15 x 15cm 20 x 20cm 7cm

6,40 12,00

22,00 42,00 27,50

Duoderm Standard Mini Extr tunn E Pasta

10 x 10cm 20 x 20cm 5 x 5cm 10 x 10cm 15 x 15cm 5 x 20cm 10 x 10cm 20 x 20cm 20 x 30cm

16,60 63,00 7,60

13,80 28,60 15,90

16,60 63,00

100,00

63,00

16,80 64,00

47,00 Hydrokoll Standard Sacrum Thin

5 x 5cm 10 x 10cm 15 x 15cm 20 x 20cm 5 x 25cm 18 x 18cm 5 x 5cm 7,5 x 7,5cm 5 x 25cm 10 x 10cm 15 x 15cm

62,00 115,00 230,00 340,00

38,00 48,20 62,00

168,00 85,00

167,00

5,74 10,93

41,95 16,85 37,00

5,28

22,83 Tegaderm thin oval m krage oval

10x12cm/7x9cm 13x15/10x12cm 13 x15cm

16.50 25,20 24,50

8. HYDROGELER Intrasite gel 8g 18,20 Nu-gel 15g 17,00 Purilon gel 8g 15,00 Tegaderm hydrogel 15g 14,95

Elastogel tå och finger 32,33

9. KOMBINATIONSFÖRBAND Alione ej häftande

12 x 20cm 20 x 20cm

57,00 65,00

10. LOKALVERKANDE ANTIBAKTERIELLA FÖRBAND Acticoat Absorbent 5 x 5cm

10 x 12cm 54,20

178,40

108

89

Actisorb Plus 25 9,5 x 6,5cm 10,5 x 10,5cm 19 x 10,5cm

17,00 24,00 35,50

Aquacel Ag 5 x 5cm 10 x 10cm 15 x 15cm 20 x 30cm 2 x 45cm

43,00 94,00

226,00 52,00

14,60 43,00 92,60

Iodosorb (Jod) salva kompress puder

2 x 20g 4 x 10g 6 x 4cm (5x5g) (3x10g) 6 x 8cm (5x10g) 10 x 8cm (2x17g) 7 x 3g

54,40 110,67 76,80 182,00

296/fp 288/fp 272/fp 384/fp 364/fp 165/fp

148,00 249,00 54,40

76,80

11. LUKTABSORBERANDE FÖRBAND Actisorb Plus 25

(kol + silver) 9,5 x 6,5cm 10,5 x 10,5cm 19 x 10,5cm

14,50 19,60 33,00

Carboflex (kol) 8 x 15cm oval 10 x 10cm 15 x 20cm

41,60 29,70 69,20

41,00 28,50 55,00

Vliwaktiv (kol) 10,5 x 10,5cm 15,00 12. ZINKFÖRBAND

Mezink 6 x 7cm 1 st 6 x 7cm 5 st 6 x 7cm 25 st 10 x 1cm 25 st 10 x 18cm 5 st

R 48,00 R 19,60/st R 9,92/st R 17,38/st R 32,8/st

R 48,00 R 19,60/st R 9,92/st R 17,38/st R 32,8/st

R 48,00 R 19,60/st R 9,92/st R 17,38/st R 32,8/st

Zipsoc salvstrumpa 10 st R 46.05/st

R 46,05/st

R 46,05/st

13. SPECIELLA ÄMNEN SOM PÅVERKAR SÅRLÄKNINGEN Hyalufill 5x5cm

10 x 10cm

300,00 118,33

355,00 Promogran 28cm2

123cm2 890,00 219,00

75,00 195,00

Varidase gel Pulv till lösn. 1 st 12 st

R 140,00 R 1156,00

Activon honungssalva 25g 52,75 65,00 Honey Soft 10 x 10cm 75,08

14. SÅRRENANDE ELLER ADSTRINGERANDE LÖSNINGAR Alsol lösning A A Kaliumpermanganat A/R Klorhexidin R R R Koksalt R R R Prontosan sårtvätt 350ml

40ml 30ml

61,00 12,50 74,00

15. ICKE VIDHÄFTANDE KOMPRESS Cellosoft 10 x 12cm

80 x 120cm 80 x 220cm

62,00 93,00

1,45

109

90

Solvaline 5 x 5cm St HR 10 x 10cm St HR 10 x 20cm St HR 20 x 30cm St HR

0,55 1,38 2,34 7,28

ViTri 5 x 7,5cm 7,5 x 10cm 10 x 10cm 10 x 20cm 10cm x 10m HR rulle

0,45 0,65 1,05 1,55 61,00

16. SEMIPERMEABLA POLYURETANFILMER Mefilm 6 x 7cm

10 x 12,7cm 10 x 25cm

1,43 3,32 6,93

Mepore film 6 x 7cm 10 x 12cm 10 x 25cm 15 x 20cm 20 x 30cm

1,43 3,32 6,89 8,50 14,69

Opsite Flexigrid Flexifix rulle

6x7cm 10 x 12,5cm 12x25cm 5cm x 10m HR 10cm x 10m HR

77,00

91,00 148,00

1,70 4,60 7,50

77,00 130,00

Suprasorb P 10cm x 10m 15cm x 10m

115,00 149,00

Tegaderm rulle

4,4 x 4,4cm 15 x 20cm 20 x 30cm 28 x 30cm 5cm x 10m 10cm x 10m

10,50 19,75 101,00 145,00

1,85

17. HÄFTANDE ABSORBTIONSFÖRBAND Curapore transparent 7 x 5cm

10 x 8cm 10 x 15cm 10 x 20cm 10 x 25cm

0,85 2,50 3,25 3,85 4,60

110

91

Mepore Mepore Pad Mepore Pro

6 x 7cm 9 x 10cm 9 x 15cm 9 x 20cm 9 x 25cm 9 x 35cm 5 x 7,2cm 10 x 10cm 10 x 15cm 10 x 20cm 10 x 25cm 10 x 30cm 6 x 7cm 9 x 10cm 9 x 15cm 9 x 20cm 9 x 25cm 9 x 30cm

0,95 1,77 2,55 3,23 3,98 5,25

0,34 0,80 1,04 1,34 1,60 2,00 1,10 2,15 2,95 3,99 4,55 5,98

0,42 0,82 1,21 1,70 2,15 3,30

Opsite postop 6,5 x5cm 9,5 x 8,5cm 15,5 x 8,5cm 20 x 10cm 25 x 10cm 30 x 10cm

2,36 5,10 6,70 8,05 8,55 14,35

Tegaderm Absorbent 7,6 x 5cm 11,1 x 12,7cm 14,2 x 15,8cm 14,9 x 15,2cm 20 x 20,3cm

23,90 37,50 55,50 61,00 108,50

Tegaderm Pad 5 x 7cm 6 x 10cm 9 x 10cm 9 x 15cm 9 x 20cm 9 x 25cm 9 x 35cm

1,75 3,20 3,60 4,85 6,98 6,55 9,88

1,80 4,05 4,85 6,90 6,55 9,88

18. ABSORBTIONSFÖRBAND Mesorb 10 x 15cm

10 x 20cm 15 x 20cm

1,07 1,40 1,80

Meteko 10 x 10cm 10 x 15cm 10 x 20cm 15 x 20cm 20 x 30cm 20 x 40cm

0,74 0,99 0,89 1,49 1,89 2,29

111

92

Selefa 10 x 10cm HR 10 x 10cm 10 x 15cm HR 10 x 20cm HR 10 x 20cm 10 x 30cm 15 x 20cm HR 18 x 20cm HR 20 x 30cm HR 20 x 30cm 20 x 40cm

0,40 0,60 0,39 0,83 0,60 0,75 1,07 2,06 2,25

0,22 0,35 0,54 0,98

Sorbion (superabsorbent) 10 x10cm 12 x 5cm 30 x 10cm

34,00 28,00 56,00

19. TEJP/HÄFTA Durapore vit silkesteip

1.25cm x 9m HR 2,5cm x 9m HR 5cm x 9m HR

3,20 6,40 12,70

3,10 5,95 12,20

Leucoplast vit 5cm x 9,2m 18,00 Leucostrip 4 x 38mm, 8st /kuvert

4 x 76mm, 4 st/kuvert 6,4 x 76mm, 3st/kuvert 6,4 x 102mm, 5st/kuv. 13 x 102mm, 6st/kuv.

2,10 2,20 1,92 2,20 3,00

Mefix elastisk fix vävnad 5cm x10m 10cm 10m 15cm x10m 20cm x 10m

8,50 15,18 23,00 34,40

Medipore Kirurgisk fixationstejp utan skyddsfilm

5cm HR 10cm HR 15cm HR 20cm HR

16,95 29,98 45,00 65,00

55,00

Mepitac fixeringstejp

2cm x 3m 4cm x 1,5m

70,00 70,00

72,00 72,00

Microfoam kir. tejp 2,5cm x 5m HR 5cm x 5m HR

21,00 38,00

Micropore brun vit

1,25cm x 9m HR 2,5cm x 9m HR 1,25cm x 9m HR m hållare 2,5cm x 9m HR m hållare 5cm x 9m HR m hållare

2,60 4,60

1,55 2,85 2,55 4,99 5,80 7,90

1,60

2,75

5,30

Omnistrip fast elastisk

6 x 38mm 3 x 76mm 6 x 76mm 6 x 100mm 12 x 100mm

3,12 2,60

1,80 4,20 4,02

Protect strip 22 x 28mm/100st 22 x 28mm/6st 27 x 57mm/100st

0,98 3,83 1,20

112

93

Scanpore 1,25cm x 10m 2,5cm x 10m 5cm x 10m

6,62 12,24 18,74

Sidenhefta Bona Silk 1,25cm x 9m 2,5cm x 9,1m 5cm x 9,1m

2,45 5,04 10,01

Steristrip elastisk /R suturtejp

Ej elastisk, förstärkt

3 x 75mm S/HR 6 x 75mm S/HR 6 x 38mm S/HR 6 x 100mm S/HR 12 x 100mm HR 12 x 50mm HR 25 x 125mmS/HR 3 x 75mm 6 x 100mm 6 x 38mm 12 x 50mm 12 x 100mm 25 x 125mm 6 x 75mm

3,00 7,40

1,65

3,00 5,00 3,50 2,50 3,75 6,00 3,75 2,70 3,70 2,85 4,40 3,60

2,60

3,60 4,38

Transpore kir tejp

1,25cm x 5m HR /x 9,1m 2,5cm x 5m HR /x 9,1m 5cm x 5m HR /x 9,1m

2,75 5,00

10,60

2,75 5,40

11,93

2,70 5,40

11,50 20. FIXERINGSFÖRBAND

Adaptic finger tå

Small Medium Large X-large Stor

13,00 15,00 16,00 17,00 14,00

Carefix finger Singelfix finger huv ud bröst ej tvättbar pannband maggördel

Small Medium Large medium Small Medium Large Small Medium Large X-large xx-large xx-large Small Medium Large X-large

3,40 3,90 4,10

5,95 6,20 6,80

61,00 61,00 61,00 61,00 61,00 31,70

4,15 4,15 4,15 3,50

6.72 7,35

33,50 33,50 33,50 33,50

14,27 25,75 25,75 25,75 25,75

6,00 6,60

59,00 59,00 59,00 59,00

Crimpelast 6cm HR 6cm 8cm HR 8cm 10cm HR 10cm

3,30 5,90 3,75 6,30 4,25 6,60

3,10 3,70

113

94

Danafast tub 3,8cm x 10m 5,5cm x 10m 8,2cm x 10m 12,5cm x 10m 19cm x 10m

25,75 29,95 36,80 62,85 72,70

Dana tube 1,5cm 6cm 8cm 11cm 16cm

5,96 18,114 21,29 26,93 39,00

Fixomull strech 10cm x 10m 24,00 Mollelast haft 4 x 20m

6cm x 20m 8cm x 20m 10cm x 20m 4cm x 4m 6cm x 4m 8cm x 4m 10cm x 4m

20,00 24,00 27,00 32,00 5,75 6,40 7,40 8,50

Omnifix 5cm x 10m HR 10cm x 10m HR 15cm x 10m HR 20cm x 10m HR

18,50 28,93

10,34 18,75 27,51 34,38

PEHA haft 6cm x 4m 6cm x 20m 10cm x 4m

4,36 16,50 5,85

Snögg All 3cm x 5m 27,00 Stülpa tubgas 2,5cm x 15m rulle 18,36 TG-fix B hand, fot

C litet huvud, arm, ben E stort huvud, arm, ben

19,00 21,80 34,50

TG-grip 4,6cm x 10m A 6cm x 10m B 6,5cm x 10m C 7,5cm x 10m D 8,75cm x 10m E 10cm x 10m F 12cm x 10m G 17,5cm x 10m J 21,5cm x 10m K 32,5cm x 10m L

43,00 44,00 45,00 46,00 47,00 48,00 58,00 68,00 78,00 88,00

TG-tubgas 1,4cm x 20m 2,3cm x 20m 5,5cm x 20m 7cm x 20m 8,5cm x 20m 9,5cm 12cm x 20m 16cm x 20m 21cm x 20m

39,00

21,00 24,00 34,00 27,00 39,00 48,00 50,00 42,00

114

95

Tubifast röd grön blå gul beige

3,5cm x 10m 5,6cm x 10m 8,5cm x 10m 12,7cm x 10m 19cm x 10m

40,00 46,00 56,00 94,00

117,00

39,00 46,00 56,00 89,00

117,00 Tubigrip 3.75cm x 10m

4,50cm x 10m 6,00cm x 10m 6,25cm x 10m 6,75cm x 10m 7,5cm x 10m 8,75cm x 10m 10cm x 10m 12cm x 10m 17,5cm x 10m 21,5cm x 10m 34cm x 10m

46,00

60,00

60,00 65,00 67,00 75,00 95,00

167,00

46,00 54,00 60,00 62,00 70,00 75,00

116,00 136,00 167,00 245,00

21. KOMPRESSIONSBINDOR Coban kohesiv m latex Coban LF latexfri 2-lags kompressionssystem

2,5cm x 4m 5cm x 4,6m 7.5cm x 4,6m 10cm x 6m 15cm x 4,6m 2,5cm x 4m 5cm x 4.6m 7,5cm x 4,6m 10cm x 6m 10cm x 2.7m

8,5

15,50 19,00 31,00 11,50

115,00

8,00 12,50 15,50 19,00 28,00

16,50 18,50 26,00

115,00

8,50 13,50

19,50

Comprilan kortsträck 6cm x 5m 8cm x 5m 10cm x 5m 12cm x 5m

9,90 11,50 13,50 16,50

15,30 17,86 21,10 25,13

Co-plus kohesiv 10cm x 3m 24,33 Elastoplast kortsträck adhesiv

6cm x 4,5m 8cm x 4,5m 10cm x 4,5m

24,00 32,00 39,00

34,00

Elodur fine långsträck Elodur forte långsträck

8cm x 7m 10cm x 7m 8cm x 7m 10cm x 7m 12cm x 7m

19,00 22,00 20,54 23,40 29,00

Idealhaft kortsträck Idelhaft kohesiv längsträck

10cm x 5m 10cm x 5m

31,16 31,16

Lastodur strong(långsträck)

medium

soft

8cm x 7m 10cm x 7m 12cm x 7m 8cm x 7m 10cm x 7m 12cm x 7m

18,86 20,75 28,84 21,69

23,86 33,17

115

96

Profore(4-lag förband) latexfri

<18cm 18-25cm 25-30cm >30cm 18-25cm

134,00 131,25 131,25 133,88 132,00

Profore Lite latexfri

18-25cm 18-25cm

88,38 88,38

82,50

ProGuide (2-lag förband) 18-22cm 22-28cm 28-32cm

147,25 147,25 147,25

130,00 130,00 130,00

Wero forte långsträck

Medium

LAN

8cm x 7m 10cm x 7m 12cm x 7m 8cm x7m 10cm x7m 6cm x 7m 8cm x 7m 10cm x 7m 12cm x 7m

15,10 18,40 23,85 12,70 16,24 19,92 23,47

20,16 24,90 31,20 22,15 27,47

116