lapag vomitus

Laporan pagi

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Nn. Dewi

RMK : 1 03.09.90

Jenis kelamin : Perempuan

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

MRS : 21 februari 2013

Ruangan : Penyakit Dalam Wanita

Usia : 15 tahun

Suku : Banjar

Alamat : Komp Karya mufakat, KM 5,8 Banjarmasin

ANAMNESIS

Keluhan utama : Muntah RPS : Muntah> 12x ( dari pagi – sore ) berisi makanan dan

minuman, putih kekuningan terasa pahit dimulut, Mual (+), Tidak ada riwayat makan diluar dan riwayat konsumsi obat tertentu.

Pusing> Orang dan benda disekitar terasa berputar Nyeri ulu hati> rasa perih di perut bagian atas, Riwayat

makan teratur. Rasa kembung (-), rasa terbakar dikerongkongan (-)

Demam> dari tadi pagi , timbul mendadak, mengigil (-), sudah turun saat os di IGD.

Lemas> Badan teresa lemas sejak siang tadi, rasa haus (+)

BAB & BAK normal

Anamnesis

RPD : Serupa (+) pernah dirawat dengan gejala yang serupa 1 bulan yang lalu HT(-), DM (-), Asma (-)

Riwayat menstruasi: Menstruasi teratur sebuan sekali, lama 5-7 hari, HPHT 2minggu yang lalu.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

GCS : 4-5-6

Tanda vital : TD = 100/60mmHg

N = 80 kali/menit

RR = 28 kali/menit

T = 36,6C

Status Generalis :

Kulit : turgor cepat kembali, anemis(-), ikterus (-)

Kepala dan Leher

Kepala : deformitas (-)

Rambut: warna hitam, distribusi merata

Mata : konj.anemis (-/-)

sklera ikterik (-/-)

Telinga : simetris, serumen (+) minimal, sekret (-/-)

Hidung : deviasi septum (-), epistaksis (-) sekret (-)

Mulut : mukosa bibir basah,

Leher : pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)

Thorax

Paru

Inspeksi : simetris, retraksi (-)

Palpasi : FV simetris

Perkusi : sonor/sonor

Auskultasi : Sn vesikuler, Rh -|- Wh -|-

Cor : S1 S2 tunggal, bising (-) Abdomen

Inspeksi : permukaan tampak datar, tak tampak luka bekas operasi

Auskultasi : BU (+) normal (5 kali)

Palpasi : H/L/M tidak teraba, Distensi abdomen (-)

nyeri tekan -|+|+ -|-|- -|-|-

Perkusi : timpani Ekstremitas : akral hangat +|+ Edem -|-

+|+ -|-

Kesimpulan

Kolik abdomen (-)

Tanda dehidrasi berat (-)

Daftar abnormalitas

Hb = 13,8

Leukosit = 7,4

Eritrosit= 4,62

Ht = 40,4

MCV = 87,5

MCH = 29,8

DAFTAR MASALAH

1. Observasi Vomitus dengan dehidrasi ringan

pENGKAJIAN

Observasi Vomitus dengan dehidrasi ringan

Atas dasar : Riwayat muntah 12x, rasa lemas dan haus, Tidak ditemukan tanda-tanda dehindarasi berat

Dipikirkan : k

Initial plan

Diagnosis : EKG, Foto thorak

Terapi : Posisi ½ duduk, O2, Diuretik,

Ed&Peny : Menjelaskan kpd pasien ttg masalah yg dihadapi, rencana diagnosis, dan rencana tatalaksana

VOMITUS > 1. obstruktif

2. Non obstruktif

Pada px tidak ditemukan tanda2 kelainan obstruktif

- Nyeri kolik abdomen

- Perubahan Pola BAB

- Bising usus + normal, metalic sound (-)

Px Nn. Dewi dengan vomitus karena kelainan non obstruktif

dipikirkan

vomitus karena kelainan non obstruktif

1

PENGKAJIAN2. PGK Grade V Atas dasar : Sesak napas

Bengkak Hasil lab: Ur= 229,4

Cr= 12,5CC= 6,3

Dipikirkan : komplikasi lain Initial plan Diagnosis : USG ginjal Terapi : Modifikasi diet

CaCO3 3x650 mg Furosemid, Asam folat


pENGKAJIAN

3. Anemia hipokromik normositik

Atas dasar : Anemis, konjungtiva anemis

lab: Hb= 6,3 MCH= 26,5 Dipikirkan : ec gangguan ginjal DD cari

tanda2 perdarahan

Initial plan

Diagnosis : MDT

Terapi : Transfusi PRC 1-2 kolf/hari sampai Hb>10


TERIMA KASIH

lapag vomitus

Documents