Taller de Instrumentación LaparoscópicaUnidad Medica Los CampitosFacilitador: Dr. José Ramírez

S.

OBJETIVO GENERAL

• Proporcionar conocimientos y destrezas en el desempeño de la instrumentación Laparoscópica.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Manejar eficazmente el instrumental y equipo laparoscópico.

• Desarrollar la habilidad en el acto quirúrgico.

• Adecuar la actitud del personal de enfermería a nuevas técnicas.

LAPAROSCOPIA

Principios del siglo XIX Bozzini examinó la cavidad abdominal usando como fuente de luz una vela (1805)

Kelling describe la confección de neumoperitoneo y la colocación de un trócar

1918 Veress: Agujas protegidas para abdomen.

1936 Boesch: Esterilización tubárica.

1982 K. Semm: Apendicectomia lap.

1989 Dubois: Colecistectomia por lap.

1990: En Venezuela se inicia la cirugía por videolaparoscopia.

LAPAROSCOPIA

Ópticas ( laparoscopio, toracoscopio, ...)Ópticas ( laparoscopio, toracoscopio, ...)

Ocular (Canal de trabajo opcional: Toracoscopio)

Carcasa metálica (1-12mm)

Fibra óptica -iluminación

Lentes o fibra-imagen ( Angulos de visión:0º, 30º, 45º)

Cierre hermético y estanco (esterilizable/desechable)

Sistemas de iluminaciónSistemas de iluminación

Fuentes de luzXenón 6000ºK

Luz solar 6400ºK

Metal-Haluro 5000ºK

Halógena 3400ºK

Cables de luz (adaptadores)

Cables de fibra óptica

Cables de gel

Consejos:Trabajar con intensidad 75-100%

Control de horas de uso

Buena refrigeración

Evitar quemaduras

Regulación manual

ºK=temperarura de la luz en la fuente, a > más semejanza con la luz solarºK=temperarura de la luz en la fuente, a > más semejanza con la luz solar

Sistemas de iluminaciónSistemas de iluminación

Cable de luz de fibra ópticaEsterilizable en autoclave

Diámetro de 3 a 5 mm

Gran flexibilidad

Rotura de fibras-puntos negros

Cable de luz de gelNO esterilizable en autoclave

Cubierta rígida

> Aumentan la temp. color

VideolaparoscopioVideolaparoscopio

• Excelente imagen gracias a montar el elemento fotosensible (chip CCD) en el extremo

• Sistema todo en uno. No precisa adaptador

• Autoclavable 5 ,5 y 11 mm

• Excelente imagen gracias a montar el elemento fotosensible (chip CCD) en el extremo

• Sistema todo en uno. No precisa adaptador

• Autoclavable 5 ,5 y 11 mm

¿Qué características mínimas debería poseer una cámara de endoscopia?

Procesador digital de alto contraste

Zoom PARAFOCAL

Resolución > 450 líneas

Sensibilidad mín. 3 lux (3 CCD)

Control electrónico de la luminosidad

Cámara de TVCámara de TV

Evitar golpes

Evitar esterilización

Foco a 5-6 cm con endoscopio

Memoria balance blancos

Limpieza zapata conexión

Consejos útiles

Monitores

Resolución 400 a 600 líneas

Tamaño > 20”

Ajuste del contraste - max.

2 monitores – twinvideo

Homologación MD

Pantallas planas (LCD, TFT…)

Videograbadoras

DVD

VHS <250 líneas

S-VHS 400 líneas

Betacam > 500 líneas

Hi-8

U-Matic > 330 líneas

Sistemas de documentaciónSistemas de documentación

Sistemas de documentación - esquema resumenSistemas de documentación - esquema resumen

MonitorMonitor VídeoVídeo

SCB

AIDA

CODEC

DICOM 3

(Integración)

SCB

AIDA

CODEC

DICOM 3

(Integración)

Cámara

UCC

Cámara

UCC

TelemedicinaTelemedicina

ImpresoraImpresora

DVD DVD

Insuflador, luz...

Insuflador, luz...

CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN

Permite el abordaje de la cavidad a través de pequeñas incisiones, observando las estructuras internas, por medio de un equipo de producción de imágenes

Acceso peritoneal

Agujas de Veres Trócar de Hasson Gases Equipo de insuflación trocares

LAPAROSCOPIA

Neumoperitoneo

“Conjunto de procedimientos que permiten insuflar gas en la cavidad peritoneal creando un espacio para el acto quirúrgico”

Confección del neumoperitoneo

Aguja de Veres Técnica a ciegas Incisión umbilical Introducción de la aguja Prueba de la inyectadora Insuflación del gas

Confección del neumoperitoneo

Trócar de Hasson Técnica abierta Incisión umbilical Diéresis por planos Abordaje de cavidad Colocación del trócar Insuflación del gas

Tipos de gases CO2

Elección No combustible Alta solubilidad Disminuye el pH plasmático

Óxido nitroso Menos inflamación o irritación Propenso a combustión

Argón

Insuflación: Aguja VeressInsuflación: Aguja Veress

Neumoperitoneo Punta protegida

retráctil Inventariable/

desechable Standard 11 cm

Hasson (Tec. Abierta)

Neumoperitoneo Punta protegida

retráctil Inventariable/

desechable Standard 11 cm

Hasson (Tec. Abierta)

TrócaresTrócares

Fungible/Inventariable (Autoclavable)

0,5-1 mm + óptica (0,3-15mm)

Válvula automática

Obturador agudo

Longitud 5-15 cm

Fácilmente desmontable

¿Diseño EndoTIP?

Insuflador de CO2Insuflador de CO2

Neumoperitoneo mantenido

Alto flujo (9–35 l/min) Control

del flujo de la P intraabdominal Volumen consumido

Calentador Filtro-aspirador humo Humidificador

InstrumentalInstrumental

Mangos-empuñaduras:

Sin fijación aislado

Con fijación de Manhes aislado

Con fijación cremallera aislado

Metálica sin fijación metálica

Metálica con fijación de índice

Instrumental Instrumental

Efectores:Agarre

Corte

Disección

Cánulación

Porta-agujas

Pinzas bipolares

Instrumentación básicaInstrumentación básica

3 pinzas agarre atraumáticas

Disector curvo

Tijera curva

Cánula irrigación-succión

Aplicador de clips

Electrodo en L, J…espátula/ Cauterio

ComplementosComplementos

Soportes óptica Morceladores Gasless

Laparolift Sistemas cierre Protectores herida-

asistencia

Soportes óptica Morceladores Gasless

Laparolift Sistemas cierre Protectores herida-

asistencia

Corte y coagulaciónCorte y coagulación

Monopolar Coagulador de

Argón Bipolar Termocoagulació

n Bisturí

ultrasónico Clips y ligaduras

(lazos)

Monopolar Coagulador de

Argón Bipolar Termocoagulació

n Bisturí

ultrasónico Clips y ligaduras

(lazos)

Corriente monopolar (+)Corriente monopolar (+) Aplicacion universal > 80% del total Usada en la cirugia abierta desde

1928 Económica

Aplicacion universal > 80% del total Usada en la cirugia abierta desde

1928 Económica

Aspectos negativos Particularidades en materia

de seguridad Carbonización de tejidos Lesión térmica de tejidos adyacentes Problemas de limpieza instrumental Producción de humo

Aspectos negativos Particularidades en materia

de seguridad Carbonización de tejidos Lesión térmica de tejidos adyacentes Problemas de limpieza instrumental Producción de humo

Corriente monopolar(-)Corriente monopolar(-)

Porqué?– Percepción difícil de la profundidad de penetración– Propagación de la corriente por los puentes tisulares– Contacto entre los electrodos y las piezas metálicas (clips, pinzas)– Aislamiento defectuoso

Dónde?– Vesicula biliar, coledoco– Intestino delgado, colon...

Porqué?– Percepción difícil de la profundidad de penetración– Propagación de la corriente por los puentes tisulares– Contacto entre los electrodos y las piezas metálicas (clips, pinzas)– Aislamiento defectuoso

Dónde?– Vesicula biliar, coledoco– Intestino delgado, colon...

Lesiones térmicasLesiones térmicas

Peligro: perforación disimulada!Peligro: perforación disimulada!

Corriente bipolarCorriente bipolar

Más segura que la monopolar Aplicable sólo

a las estructuras tubulares Significativamente más lenta que la corriente

monopolar Disminución de humo Lesión térmica de los tejidos Capacidad de corte muy limitada Pinzas especiales: Tripolar Coag.+ corte

Más segura que la monopolar Aplicable sólo

a las estructuras tubulares Significativamente más lenta que la corriente

monopolar Disminución de humo Lesión térmica de los tejidos Capacidad de corte muy limitada Pinzas especiales: Tripolar Coag.+ corte

LIGASURESellado de vasos de <7 mmFusiona las paredes del vaso por presión + aplicación energíaGenerador bipolarNo se precisan ligaduras

LIGASURESellado de vasos de <7 mmFusiona las paredes del vaso por presión + aplicación energíaGenerador bipolarNo se precisan ligaduras

Bisturí ultrasónicoBisturí ultrasónico

Un generador transmite impulsos eléctricos al terminal El terminal transforma la corriente electrica en ondas longitudinales 23Khz. Las ondas son transmitidas a la lamina de titanio por medio de una junta de aluminio

Un generador transmite impulsos eléctricos al terminal El terminal transforma la corriente electrica en ondas longitudinales 23Khz. Las ondas son transmitidas a la lamina de titanio por medio de una junta de aluminio

Principio de funcionamientoPrincipio de funcionamiento

Rompe los puentes de hidrógenodentro de la célulaRompe los puentes de hidrógenodentro de la célula Desnaturalización de las

proteínasDesnaturalización de las proteínasVENTAJAS

No carbonización de los tejidosNo lesión térmica de tejidos

adyacentesNo producción de humo

No depósito carbonilla en los instrumentos

Duración de la operación reducida

Mejor visibilidad por menor sangrado

VENTAJASNo carbonización de los tejidos

No lesión térmica de tejidos adyacentes

No producción de humoNo depósito carbonilla en los

instrumentosDuración de la operación

reducidaMejor visibilidad por menor

sangrado

Oclusión segura de arterias de diámetro < de 4 mm

Oclusión segura de arterias de diámetro < de 4 mm

Endosuturas Endosuturas

MECÁNICAS EndoGIA/

EndoCEEA Endoclips

CONVENCIONAL Nudo

intracorpóreo Nudo

extracorpóreo EndoStich

MECÁNICAS EndoGIA/

EndoCEEA Endoclips

CONVENCIONAL Nudo

intracorpóreo Nudo

extracorpóreo EndoStich

Fuente de luz

Monitor

Video Impresora

Sist.Foto

EquipoUlrasonidos

Endocirugía

Bisturiultrasónico

Bisturieléctrico

Insuflador

Cámaras

VideoGrabador

MezcladorImagen

CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN

Distribución del mobiliario

CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN

Ventajas Recuperación y re-incorporación a las actividades

más rápido Menor estancia hospitalaria Sistema inmune?? Resultado estético

Desventajas Costo Entrenamiento Equipo especial Pérdida del sentido del tacto

Complicaciones Inherentes al procedimiento

Introducción aguja de Veres y trocar Neumoperitoneo Instrumental

Sistémicas Complicaciones respiratorias Complicaciones circulatorias

Introducción de la Aguja de Veres y trocar

Lesiones de vasos de pared abdominal Lesiones de asas intestinales Lesiones de vejiga Lesiones de vasos retroperitoneales

Neumoperitoneo Enfisema subcutáneo Neumotórax Neumomediastino

Instrumental Quemaduras por electrocauterio Lesiones por instrumentos

Complicaciones circulatorias Arritmias cardíacas Signos de bajo gasto Embolias por CO2

Complicaciones respiratorias Insuficiencia respiratoria Hipercapnia

CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN

CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN

Toracoscopia Cirugía endoscópica de cuello Cirugía endoscópica de mama Cirugía endoscópica de columna Cirugía endoscópica de várices

COLESISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

ASISTIDA POR ROBOT

QUÉ ES LA CIRUGÍA ROBÓTICA?

El concepto de cirugía robótica tal y como hoy lo entendemos se refiere en realidad a la cirugía telecomandada o teledirigida. Se trata de utilizar un artilugio que reproduce en el paciente los movimientos del cirujano

permitiendo operar a distancia.

RECUENTO HISTÓRICO 1. 1947 - Las primeras investigaciones , se preocuparon por

desarrollar algún tipo de manipulador a distancia, mediante el uso, por parte del operador, de otro manipulador equivalente.

2. En 1992 - Realizó investigaciones en manipulación remota, motivado por generar equipos de cirujanos, en diferentes especialidades, que pudieran atender, desde un lugar seguro.

3. En 1993 – Se utiliza al robot Esopo, manejado por medio de palancas y comandos de pie, como auxiliar para conducir un laparoscopio.

4. En 1996- Se empieza a utilizarse la primera versión del sistema D’Vinci para sustitución de válvulas y operaciones de bypass

5. 1997 - Se llevó a cabo una colecistectomía laparoscópica aplicando un prototipo del sistema quirúrgico Da Vinci®4

6. En el 2006 - Se realizó en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid la primera colecistectomía laparoscópica con asistencia robótica en España.

Da Vinci® Surgical System

1 -CONCEPTO 2 -DISPOSICIÓN EN LA SALA OPERATORIA3 -PARTES 4 -COLESISTECTOMIA LAPAROSCOPICA ASISTIDA POR ROBOT 5 -VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA COLESISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Y LA COLESISTECTOMIA LAPAROSCOPICA ASISTIDA POR ROBOT

1. CONCEPTO EL Sistema “Da Vinci” (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, California,

USA).Consiste en un carro robotizado con cuatro brazos operativos que son controlados por el cirujano, que se encuentra en una consola a distancia. El equipo quirúrgico (ayudante, enfermera y anestesista) participa de la intervención y ve el campo operatorio mediante una

videocámara.

Da Vinci® Surgical System

3. PARTES DE EL Da Vinci® Surgical System

Da Vinci® Surgical System

II. CONSOLA MAESTRA

•La consola del cirujano se coloca en una esquina del quirófano•Se usa una cámara tridimensional que ofrece una imagen ampliada diez veces, con la sensación de estar “inmerso” en el campo quirúrgico. •Sus movimientos son reproducidos por los brazos del robot. 

Da Vinci® Surgical System

III- SISTEMA DE ILUMINACION Y

LENTES

•Sistema Óptico se establece la posición de la óptica (0º-30º) -Se selecciona la visión bidimensional o tridimensional -Se centra la imagen del monitor en la consola -Se efectúa el balance de blancos de la cámara del robot.

Da Vinci® Surgical System

IV-MECANISMO DE OPERACIÓN

Da Vinci® Surgical System

4 -COLESISTECTOMIA LAPAROSCOPICA ASISTIDA POR

ROBOT

La técnica para realizar la colecistectomía no varía de la utilizada en la colecistectomía

laparoscópica estándar, y dado que esta técnica es rutinaria en muchos centros las ventajas de la

asistencia robótica son favorables

CARACTERISTICAS COLESISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

COLESISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

ASISTIDA CON ROBOT

Visión del Campo QX BIDIMENSIONAL TRIDIMENCIONAL

Maniobras de Disección • Temblores fisiológicos •Movimientos “intuitivos de

la mano “

• Facilitan las maniobras de disección (siete grados de libertad de movimiento)• Mejorando mucho la

destreza y eliminan el temblor fisiológico

Posición del Cirujano DE PIE (CAUSA FAIGA Y

CANSANCIO)

SENTADO(DISMINUYE LA FATIGA)

Instrumentos • Son de tamaño pequeño • Suelen estar disponibles

en los centros de salud • No necesitan gran espacio

•Gran tamaño de la consola del robot

• Limitada disponibilidad de algunos sistemas de

salud

Tiempo del Proceso QX LARGO DISMINUYE

Morbilidad ALTA MORBILIDAD MORBILIDAD DISMINUIDA

Costos ACSESIBLES MUY COSTOSO

Stress QX AUMENTADO DISMINUIDO

Ofrece • MENOS RÁPIDEZ• MENOS PRESICIÓN • MENOR DEFINICIÓN

• RÁPIDEZ • PRESICIÒN

• MAYOR DEFINICIÒN

¿Qué es la cirugía por puerto único?

Es el resultado de un proceso de innovación en la cirugía endoscópica, que nació con la idea de hacer cirugía por orificios naturales (NOTES) con la

finalidad de no trasgredir la pared abdominal y no dejar cicatrices visibles.

Se ha utilizado para realizar diferentes cirugías como:

Colecistectomía Nefrectomía Histerectomía Ooforectomía Bypass gástrico Funduplicatura de Nissen Reparación de la hernia Esplenectomía Resección de colón

SPA fue adoptada por los cirujanos de la Cleveland Clinic para los ensayos clínicos y en el Hospital Universitario de Ginebra (Suiza) para la cirugía visceral.

La Cirugía Mínimamente Invasiva Es una técnica reciente, apenas se ha empezado a utilizar desde el 2009.

Entre el 10 y el 20% de las cirugías abdominales que se practican en nuestro país se realizan a través del ombligo.

Técnica Quirúrgica Consiste en practicar una única incisión de

entre 1,2 y 3,5 centímetros en el ombligo por la que se accede a la cavidad abdominal.

La cirugía laparoscópica por puerto único se

realiza por medio de un trócar especialmente diseñado, con cuatro canales que permiten el paso de los diferentes instrumentos laparoscópicos.

Equipos Se divide en dos grandes categorías: los

puertos de acceso y un instrumento de mano.

Hay una serie de puertos de acceso diferentes incluyendo: el sistema de GelPOINT Médica Aplicada, el dispositivo SILS de Covidien, el R-Port y TriPort de Advanced Surgical Concepts y la Uni-X de Pnavel

Equipos

Equipos

Instrumentos de mano vienen en dos configuraciones: estándar o articular.

Instrumentos manuales estándar son rígidos en el diseño y se han desarrollado en los últimos 30 años para su uso en laparoscopia.

Equipos La articulación está diseñado para superar uno

de los retos inherentes a la SPA, la disminución de la triangulación de instrumentos.

Una serie de factores que influyen en la decisión de un cirujano para utilizar los instrumentos de mano estándar o la articulación es entre el puerto de acceso que utilizan, sus propias habilidades quirúrgicas y el costo.