laparoscopia quirurgica ginecológica en niñas

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LAPAROSCOPIA QUIRURGICA EN NIÑAS JORGE CORIMANYA JEFE DEL SERVICIO DE GINECOLOGIA DEL INSN

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Conceptos básicos sobre la práctica de intervenciones quirúrgicas laparoscópicas en niñas con patología ginecológica

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  • 1. JORGE CORIMANYA JEFE DEL SERVICIO DE GINECOLOGIA DEL INSN

2. Procedimiento quirrgico que consiste en la introduccin de un instrumento ptico denominado laparoscopio a travs de la pared abdominal al abdomen y pelvis previamente distendidos con gas con la finalidad de explorar los rganos presentes y diagnsticar patologas, algunas de necesidad quirrgica que se realizarn en el mismo acto o en uno subsecuente. DEFINICION 3. NIVEL DE ATENCION Se realiza en instituciones que cuenten con alto nivel de capacidad resolutiva, como son los de los niveles II y III ESTRUCTURA ORGANICA Pertenece a los procedimientos que se realizan en los servicios de Ginecologa Peditrica y de la Adolescencia, en los servicios de Ciruga peditrica y en los servicios de Ginecologa, en ese orden. CALIFICACION DE LOS EJECUTORES Los operadores deben ser gineclogos con experiencia en el manejo de intervenciones quirrgicas laparoscpicas. Deben contar con una acreditacin de un centro formador calificado. Finalmente deben haber completado un record mnimo de intervenciones en poblacin infantil con apoyo de un tutor calificado CONDICIONES PREVIAS 4. Recepcin y evaluacin del paciente por mdico especialista. Establecimiento de la patologa a diagnosticar o tratar. Realizacin de exmenes auxiliares no invasivos. Decisin mdica de necesidad de la laparoscopia. Preparacin pre-operatoria y riesgo quirrgico ANALISIS DEL PROCEDIMIENTO 5. Programacin y evaluacin por Anestesiologa, incluyendo consentimiento informado Hospitalizacin de la paciente con medicamentos Ingreso a Sala de Operaciones Realizacin de la intervencin, incluida la induccin anestsica Anlisis del procedimiento 6. Traslado a sala de Recuperacin Informe operatorio e indicaciones postoperatorias Evaluacin por anestesilogo Traslado a la sala de hospitalizacin ANALISIS DEL PROCEDIMIENTO 7. Decisin mdica puede requerir junta mdica Riesgo quirrgico puede requerir participacin de cardilogo Programacin debe incluir la posibilidad de laparotoma en masas complejas o complicaciones intraoperatorias. PASOS ACCESORIOS 8. MASA ABDOMINO PELVICA O PELVICA MALFORMACIONES MULLERIANAS SINDROME DE TURNER CON ANTIGENO SRY POSITIVO GONADOBLASTOMA OVARICO ALTERACIONES DEL DIFERENCIACION SEXUAL PUBERTAD PRECOZ INDICACIONES 9. MASAANEXIAL 10. MALFORMACIONES MULLERIANAS 11. MALFORMACIONES MULLERIANAS 12. GONADOBLASTOMA 13. Sistema de insuflacin: constituido por: Insuflador con controlador de niveles de presin Sistema ptico y de reproduccin de imgenes, constituido por: Laparoscopio Fuente de luz Cable ptico Cmara Monitor Grabadores de vdeo Instrumental quirrgico Trcares y cnulas EQUIPO 14. Instrumentos operatorios: entre los de uso comn tenemos Pinzas atraumticas Tijeras Disectores Separadores Pinza de biopsia Cnula de puncin de quistes Portagujas Material de coagulacin (monopolar, bipolar) Pinzas dispensadoras de clips Dispositivos de seccin y grapado Dispositivos para empujar ligaduras dentro de cavidad Bolsas protectoras Cnulas de aspiracin e irrigacin Mixtos (Ligasure) EQUIPO 15. La paciente debe estar con anestesia general, intubada para facilitar un control adecuado de su estado cardiorrespiratorio Comprobar todos los instrumentos a utilizar y prepararlos para la intervencin Colocar a la paciente en decbito dorsal. Vaciar la vejiga con ayuda de un catter vesical (sonda Foley) PROCEDIMIENTO 16. Comprobar las referencias anatmicas, as como la percusin del abdomen en busca de posibles adherencias o fijacin de la pared omento abdominal. Vaciar el estmago mediante una sonda nasogstrica (opcional) Colocar los campos estriles formando un tringulo equiltero cuyo vrtice se situa por encima del ombligo. Colocar a la paciente en posicin de Trendelemburg 17. Elevar la piel alrededor de la cicatriz umbilical, e incidir la piel con una hoja de bistur 11 e introducir el trcar principal a travs de la tcnica de Hasson. En menores de 8 aos no se utiliza la aguja de Verres. Conectar el trocar principal con el insuflador y se comprueba la presin en el modo no flujo, presiones que varan entre 0 4 mmHg y valores negativos si se eleva la pared abdominal para crear vaco al interior. Ajustar el insuflador a 1 lt/min, e insuflar CO2 en el abdomen, hasta introducir alrededor de 3 litros de CO2, situando la presin abdominal entre 8 y 11 mmHg 18. Percutir el abdomen para asegurar una distensin generalizada total de la cavidad. Una vez logrado un neumoperitoneo adecuado, extraer el trcar e introducir el laparoscopio unido a la fuente de luz. Realizar una exploracin panormica del abdomen superior y una valoracin detallada posterior de la pelvis 19. Se sugiere introducir una segunda y una tercera cnula utilizando trcares cnicos, para ello se utiliza la transiluminacin con las luces apagadas, se puede usar trcares de 5 mm y si se cuenta se puede utilizar de menor calibre. Una vez explorada la cavidad, y realizada la cirugia, se inicia el retiro de trcares y pinzas de la cavidad, bajo visin directa, empezando por los trcares accesorios y terminando por el trcar de la ptica. Se procede a la eliminacin del gas intracavitario hasta comprobar el retorno de la matidez heptica. Se cierran las incisiones con sutura reabsorbible (Vycril 3/0), puntos separados, el mnimo posible, tanto Tejido celular subcutneo como piel. En esta ltima puede usarse steri- strips. 20. Conversin a ciruga abierta. Enfisema Subcutneo: Es de resolucin espontnea Enfisema mediastinal: Se detecta al notarse dificultad respiratoria. Se deja escapar tanto gas como sea posible, pero puede ser necesario el uso del ventilador. Neumotrax: Es rara y se produce por insuflacin inadvertida a travs de la pleura, cuando se ha escogido un punto de insercin muy alto. El enfisema del epipln no es de gran trascendencia pero puede dificultar la visin de las estructuras abdomino pelvianas. Perforacin de vscera hueca Perforacin de vscera slida Traumatismo de vasos epiploicos mesentricos u otros vasos importantes. Perforacin de vaso con embolia gaseosa: Se debe identificar el clsico ruido en rueda de molino que se escucha en la zona precordial. El riesgo es mortal. Daos producidos por el calor, electricidad o lser. Hematoma en zonas de insercin de trcares. COMPLICACIONES 21. Puerto nico: Se refiere a la ciruga minimamente invasiva realizada con una sola incisin en el abdomen, trax o retroperitoneo, que tambin se usa en poblacin peditrica: SIPES. Existen varias publicaciones pero no se ha evaluado los reales beneficios en cuanto a utilidad y resultados posquirrgicos De un total de 4214 pacientes operados con SIPES, 27 fueron de tipo ginecolgico. AVANCES