LAPAROSKOPİK SPLENEKTOMİLER

DR. HAKAN ERPEK

DALAK Gizemli bir organ Galen Karaciğeri parlak ve temiz tutar Plato Gülmekte sorumlu organ Malphigi Yaşam için vazgeçilmez Hipokrat Kana melankoli katan organ Celsus Koşma ile ilişkili Pliny Karaciğeri dengeleyen organ Gereksiz bir organ

R. Dionigi et al.International Journal of Surgery (2013) 11(S1), S42–S43

SPLENEKTOMİ 1549 Zaccarello Total splenektomi 1590 Rosetti Parsiyel splenektomi 1893 Jaboulay Ekzosplenopeksi 1910 Mayo Splenorafi 1952 King&Shumaker OPSI 1991 Delaitre Lap. Splenektomi 1995 Kusmisky EL Yardımlı LS 2002 Robotik Splenektomi (Da Vinci) 2009 Barbaros Tek kesi (Port) LS

Splenik arter Arter venin önünde Çölyak aks Aort S. Mezenterik a. M. Colic a. Sol Gastrik a. Sol Hepatic a. Acc. Sağ. Hep. a. Dağılım varyasyonu

Distributed%70

Magistral %30

Splenik ligamentlerMajor ligamentler Gastrosplenik Splenorenal

Minor ligamentler Splenofrenik Splenokolik Frenikokolik Pankreatikosplenik

Aksesuar Dalak YerleriA. Splenik hilusB. Splenik damarlar çev.C. Splenokolik lig.D. Perirenal omentumE. İnce ve kalın barsak mezenteriF. Presakral alanG. Sol uterin ligament H. Pretestiküler alan

% 80

Dalak boyut ve ağırlığı* Normal : < 12 cm ve 150-200 g H. Splenomegali : 12-17 cm ve < 600 g Masif : 17-22 cm ve 600-1600 g Supramasif : > 22 cm ve > 1600 g Mega Dalak : > 30 cm ve > 3000

Kercher KW et al.The American Journal of Surgery 183 (2002) 192–196

Aşılama Elektif : 2 hafta önce

› Hemofilus Influenza › Pnomokok› Meningokok

Acil : Postop 3. gün

Rapel doz› Pnomokok: 5-6 yıl, Hem. Inf.: Her yıl

Portal / Splenik Ven Trombozu İnsidans % 0-50 ( Genel seriler % 7-8 ) Splenik ven akımı ani durması Hiperkoagülabilite Trombositoz Splenomegali, Hemat. Malignite, Herediter HA

Semptomlar Komplikasyonlar İlk 10 gün

› 3-4 ay sonra Ateş, karın ağrısı,

iştahsızlık, ishal, bulantı, kusma

Barsak iskemisi

Portal kavernoz

malfor.

Ekstra hepatik Portal

HT

Önlem ve Tedavi Renkli Doppler US Preop ve bir hafta sonra Heparin profilaksisi Asemptomatik olgularda bile

antikolagülasyon İlk 6 ay yakın kontrol Feldman LS. World J Surg.

2011;35:1487-95

Minimal İnvasif Splenektomi1. Klasik (Multiport) Lap. Splenektomi

2. El Yardımlı Lap. Splenektomi (EYLS)

3. Robotik Splenektomi

4. Tek Kesi (Port) Lap. Splenektomi

5. Hibrid Teknikler › Robot+Tek Port, NOTES+LS

Lap. Splenektomi Endikasyonları

El Yardımlı LS (EYLS) endikasyon

Klasik Laparoskopik Splenektomi Altın standart (EAES konsensus) 4 adet trokar

› 3-5 adet Posterolateral yaklaşım

› Anterior Daha iyi postop sonuçlar

› Açığa kıyasla

Teknik- Posterolateral yaklaşım Pozisyon

› 45-700

Cerrah sağda Batına giriş

› Veress› Açık› Optik trokar

Trokar yerleri› 12, 10 (5), 5, 5 mm

Teknik- Posterolateral yaklaşım

Gastrosplenik lig Üst pol serbestleme Lateral ligamentler Hilus - stapler

› Beyaz kartuş (60 mm) Sızdırmaz sağlam torba Morselasyon

Teknik- Anterior yaklaşım İlk olgularda kullanıldı Modifiye litotomi Cerrah bacak arasında veya sağda Kot sınırına paralel 5-6 trokar G. Brevis damarları en son Pankreas kuyruğu-hilus arası riskli Çok büyük dalak dışında terk edildi

2005-2001Toplam 203 olgu

Teknik- Posterior yaklaşım

Lateral pozisyon

Lateral lig kesilerek dalak mediale

kayar

Medial kenarı hilusu kapatıyorsa

El Yardımlı Lap. Splenektomi Supramasif Splenomegali Açığa geçişe alternatif

› Perisplenik enflamasyon› Fibrozis ve adezyonlar

Portal hipertansiyon Başlangıç döneminde deneyim artırma

El Yardımlı Lap. Splenektomi El girişi + 2-3 trokar

› 12, 5, 5 mm Yeri değişken 7-8 cm insizyon Kısa öğrenme eğrisi

Robotik Splenektomi

45'er olgu iki grup (LS vs RS) Benzer dalak boyutları (< 19 cm) Ameliyat süresi ve maliyet daha fazla (RS) Eğitim beceri kazanma

Robotik splenektomiAvantajlar

3B görüntü Çok yönlülük Hilus diseksiyonu Parsiyel

Splenektomi

Dezavantaj Maliyet Postop sonuç aynı

Tek Kesi (Port) Splenektomi

NOTES’e alternatif veya geçiş aşaması Yüksek öğrenme eğrisi Özel tasarım aletler gerekli (skop) Estetik ve daha az ağrı beklentisi

Tek Port Splenektomi

J Surg Res. 2014 Jan;186(1):354-62. doi: 10.1016/j.jss.2013.09.010. Epub 2013 Oct 3.Feasibility and safety of single-incision laparoscopic splenectomy: a systematic review.Fan Y1, Wu SD, Kong J, Su Y, Tian Y, Yu H.

8 Tek Port (1 cerrah) vs 18 LS (5 cerrah) 1 yıl 3 yıl 4 cm umblikus dışı giriş Benzer hasta özellikleri, randomizasyon yok kanama, ameliyat süresi, yöntem değişimi Benzer morbidite ve yatış süresi 2 mortalite LS grubunda

10 mm, 5 mm, 3 mm trokarlar 10 mm fleksible uç ve 5 mm 300 açılı skop

J Surg Res. 2014 Jan;186(1):354-62Feasibility and safety of single-incision laparoscopic splenectomy: a systematic review.Fan Y1, Wu SD, Kong J, Su Y, Tian Y, Yu H.

2009-2012 ; 29 seri ; 105 olgu % 3 ilave port % 3 klasik LS geçiş % 2 açığa geçiş % 2 reoperasyon (kanama) Mortalite yok 4 seride 34 SILS-Sp vs 32 LS kıyaslama

Normal boyut dalak 37 y. Kadın, ITP olgusu Transumbilikal yol Da Vinci

› Single-Site Platform› Semi-fleksible aletler

140 dk (90 dk konsol süresi) Komplikasyon yok

NOTES splenektomi

o Transvajinal yaklaşım + 3 trokar5 mm ve 2 adet 3 mm

o Transvajinal 15 mm trokaro HD kolonoskop + 3 mm trokaro Stapler ve dalak çıkarılması t.vajinal yolo 50 ml kanama, 180 dk süre, 48 saat yatışo 3B BT rekontrüksiyonu ile planlama

Tartışmalı Alanlar

1. Preoperatif görüntüleme

2. Preoperatif splenik arter embolizasyonu

3. Massif Splenomegalide LS

4. Portal hipertansiyon ve LS

1-Preoperatif Görüntüleme US: Hızlı ve yüksek maliyet/yarar BT: Karın içine daha hakim

› Boyut ve şekil› Pankreas kuyruğu yakınlık› Aksesuar dalak › Vasküler anatomi

MRG:Avantajı yok Radyosintigrafi: Postsplenektomide Splenik anjiografi: Embolizasyonda

Aksesuar Dalak > % 15 Olanların %10-15 >1 adet ITP’de başlıca nüks nedeni BT ile Aks. Dalak tespiti *

› Duyarlılık: % 60› Özgüllük: % 95.6

Laparoskopik tespit: > % 90Quah C: Surg Endosc 2011:25:261-5

Aksesuar Dalak İkinci girişimlerde lokalizasyon

Kontrastlı BT

BT rehberli metilen mavisi enjeksiyonu

99m-technetium işaretli eritrosit enjeksiyonu

Tel ile işaretleme

2-Splenik arter embolizasyonu

Masif Splenomegali Portal hipertansiyon

› Varisler› Düzeltilemeyen trombositopeni

AMAÇ Dalak boyutlarını küçültmek

› Laparoskopik işlemi kolaylaştırmak

Kanamayı azaltmak

Komplikasyonları azaltmak

Splenomegali+Portal HTSAE+LS:20 vs LS:30 vs AS:29

3-4 saat sonra dalak uzunluğu

Eleştiriler Akut sol yan ağrısı ve pankreatit riski Hilusda enflamatuar değişiklikler Vasküler duvarda zayıflama Dalak yumuşaması, ruptür riski Kapsül sağlamlığında azalma Coil kullanımı hilus stapler hattını bozar

Konsensus oluşmadı

3- SplenomegaliÇalışma alanı azalmasıKanama riski artması

›Genişlemiş damarlar, varisler, inflamasyon

Organ çıkarılmasıEşlik eden hastalıklar

›Malignite, Ekstameduller hematopoiezis, ›Portal HT, enfeksiyonlar

M. Splenomegali

Açığa geçiş % 17-23

Transfüzyon gereği % 80’lerde

Morbidite 10 kat daha yüksek

Güvenli cerrahi tartışmalı

1988-2007 ; 217 olgu > 20 cm ; 39 olgu 20 AS vs 19 EYLS % 5 açık, kanama, yatış Ameliyat süresi ve yara enfeksiyonu Komplikasyonlar benzer

Swanson T. Et al.

Altaf AMS. Et al.

Supramassif ve Portal HT olguları 2009 öncesi LS vs 2009-2011 EYLS 41 vs 45 Ameliyat süresi, kan kaybı, açığa geçiş Minor komplikasyonlar (EYLS)

K. LS’ye uygun olmama kriterleri

Üst ve Alt uç arası > 25 cm

Ön-arka uzunluk > 19 cm

Medial kenarın orta hattı geçmesi Pelvise uzanım

4- Portal HT ve LS Trombositopeni eğilimi (< 30.000/mm3)

› KC hastalığı tedavisi zorlaşır

Varis kanaması riski yüksekliği› +Özafagogastrik devaskülarizasyon

Portal HT ve LS

KC siroz+Portal HT’da LS kontendike (EAES)

Multiple varisler Splenomegali Bozuk KC fonksiyonları Trombositopeni

1991-2012 arası Portal HT+Splenektomi olguları 5 retrospektif, LS vs OS seri

ADU OLGULARI Şubat 1997- Nisan 2014

› İlk olgu 1999› 2010-2011 + 9 olgu !!

78 hematolojik endikasyon

LS yöntemimiz

Lateral yaklaşım 3 trokar (10/12 -12/15 - 5 mm) Ligasure veya Ultracision 5 mm Vasküler kartuş (1-3 adet) Endobag (Endocatch II 15 mm)

Endikasyonlar

44

6

8

5

43

8

Toplam 78

ITPSplenomegaliH. MaligniteH. AnemiMyelofibrozisKitleDiğer

Cerrahi Girişimler

La-paroskopik

Lap - Açık Açık Splenektomi

0

5

10

15

20

25

30

35 32

13

33

24

76

8

13

20 ToplamITPITP dışı

* 2010-2011 Lap.: 2; Lap-Açık: 1; Açık: 6

Açık Splenektomi nedenleri Splenomegali Eşlik eden cerrahi girişim Uygun malzeme olmaması Hekim-Hasta tercihi

Sonuçlarımız Mortalite 2

› Pankreas kuyruk travması ve nekroz› Barsak yaralanması

Morbidite 1› Pankreas kuyruk travması

Uzun dönem sonuçlarımız yetersiz

SORULAR