lapkas anestesi

Lapkas AnestesiFibro Adenoma Mamae

BAB 2LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien

Nama : Nn. F

Usia : 35 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Kawin

Agama : Islam

Alamat : Mampang Prapatan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Masuk RS : 18 Januari 2012

2. Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)

2.1. Keluhan utama

Benjolan di payudara kanan

2.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik bedah pada tanggal 18 Januari 2012 dengan

keluhan adanya benjolan di payudara kanan pasien, benjolan dirasakan oleh

pasien sudah sejak setahun yang lalu. Benjolan ini pada awalnya dirasakan

seperti bisul saat belum menonjol, namun lama kelamaan ukurannya

membesar sehingga terlihat dari luar payudara.

Benjolan ini dirasakan keras seperti bisul, berbentuk bulat, dan pasien

juga mengeluh nyeri ketika benjolan ini ditekan, nyeri tidak berlangsung lama

dan segera hilang apabila tekanan dilepaskan, selain itu benjolan ini juga

dilaporkan bisa bergerak bila digerakkan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi 1 Rumah Sakit Marinir Cilandak - FK UPH Periode 9 Januari – 3 Februari 2012


2.3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit seperti ini

sebelumnya

Pasien juga mengaku tidak memiliki riwayat penyakit Hipertensi,

Diabetes Mellitus, dan asma

2.4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada pada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang serupa

Orang tua pasien memiliki riwayat Hipertensi

Riwayat penyakit jantung dan Diabetes Melitus pada keluarga

disangkal

2.5. Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

Pasien berasal dari golongan sosial ekonomi menengah dan sehari-

harinya adalah seorang ibu rumah tangga

Pasien tidak terlalu gemar berolahraga

Merokok disangkal pasien, namun pasien mengaku ia hidup di

lingkungan orang yang merokok

Riwayat penggunaan obat-obat terlarang disangkal

2.6. Riwayat alergi dan obat-obatan

Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat asma disangkal

3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos mentis

GCS : 15 E4M6V5

Tanda-Tanda Vital

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit ( regular, isi cukup )



Pernapasan : 18 x/menit

Suhu : 36 0C

STATUS GENERALIS

Kulit Turgor kulit baik, tidak terdapat ikterik, tidak terdapat sianosis

Kepala Normosefal, tidak ada tanda trauma atau benjolan, tidak ada

deformitas

Rambut Berwarna hitam ,panjang, dan lebat

Mata Tak terdapat strabismus, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-.

Pupil bulat, ukuran 3 mm/3 mm, isokor, letak di tengah dengan

refleks cahaya +/+. Gerak bola mata baik.

Hidung Bentuk normal, tidak ada deviasi atau pembengkakan. Septum nasi

di tengah dan mukosa tidak hiperemis. Tidak ada luka, sekret

maupun perdarahan.

Telinga Bentuk telinga dan daun telinga normal. Tidak keluar cairan, luka

maupun perdarahan.

Gigi dan Mulut Oral hygiene baik. Bibir dan mukosa mulut merah, tidak sianosis.

Lidah normal, tidak kotor dan tidak ada deviasi. koplik spot (-)

Tenggorokan Tonsil T1/T1, faring tenang. Uvula dan epiglotis simetris dan letak

di tengah.

Leher Tidak tampak adanya luka maupun benjolan. KGB tidak membesar.

JVP tidak terlihat

Thoraks Tidak terdapat deformitas. Bentuk dan dinding dada dalam batas

normal. Pergerakan simetris saat statis maupun dinamis. Terdapat

benjolan berukuran +/- 10x10 cm di glandula mammae dextra

Jantung Inspeksi Pulsasi iktus kordis tidak terlihat

Palpasi Iktus kordis tidak teraba

Perkusi Batas atas jantung: 2nd intercostal

space, batas kanan pada linea

sternalis dextra , batas kiri pada

bagian linea axillaris anterior sinistra

Auskultasi BJ I dan II reguler. Tidak ada gallop dan

murmur

Paru Inpeksi Simetris saat statis maupun dinamis,



Tidak ada retraksi otot-otot interkostalis

dan subcostalis

Palpasi Ekspansi paru simetris dan baik.

Fremitus kanan normal dan kiri simetris

Perkusi Sonor di seluruh lapangan paru.

Auskultasi Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen Inpeksi Dinding abdomen datar

Palpasi Supel. Hepar dan lien tidak teraba.

Tidak teraba massa dan tidak ada nyeri

tekan.

Perkusi Timpani.

Auskultasi Bising usus (+) normal

Punggung Simetris, tidak terlihat adanya bekas luka atau trauma dan tidak

ada kelainan bentuk tulang belakang.

Ektremitas atas dan

bawah

Bentuk otot eutrofi, edema (-), tanda trauma dan deformitas.

Tidak ada kelainan kuku. Akral hangat.

Genitalia Tidak dievaluasi.

4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 18/01/2012

HASIL LABORATORIUM

PEMERIKSAAN 18/01/12 NILAI NORMAL

Hemoglobin 13.3 13-17

Hematokrit 39 37-54

Leukosit 8.7 5rb-10rb

Trombosit 290 150rb-400rb

Clotting Time 4 menit

Bleeding Time 2 menit



5. Diagnosis

Diagnosis Kerja : Abscess Mammae dextra

6. Tindakan

Debridement mammae

7. Laporan Anestesi

Tanggal operasi : 19 Januari 2012

Jam anastesi

o dimulai : 15.00 WIB

o selesai : 15.45 WIB

Jenis anastesi : Anestesi umum

Resiko : Kecil

Teknik : Intravena dan Inhalasi

Cairan : ringer laktat 1000 cc

Hb : 13.3 g/dl

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Tinggi badan : 158 cm

Berat badan : 57 kg

Suhu : 36 oC

Nadi : 84 x/menit

Pernapasan : 18x/ menit

Keadaan gizi : baik

Premedikasi

Miloz 2,5 mg

SA 0,25 mg

Fentanyl 25 ug

Ondasentron 4 mg

Transamin 500 mg

Induksi :

Safol 100 mg

Noveron 10 mg

Maintenance :



O2

N2O

Halothane

Recovery :

Tramadol 100 mg

8. Follow Up

20/01/12

S Nyeri di luka bekas operasi

O KU: sakit sedang, CM, TD : 110/70mmHg, Nadi : 88 kali/menit, Suhu 36.4 oC,

RR: 18 kali/menit

Kepala: Normocephal, Mata: tidak cekung CA-/-, SI-/-, Hidung: sekret-/-

Telinga: normotia, sekret -/-

Mulut : OH baik, faring tenang, T1/T1

Leher : KGB dbn, JVP tidak terlihat

Thorax : simetris, retraksi (-), tampak bekas jahitan pada mamae dextra

Paru : SN vesikuler, Rh-/-, Wh-/-, Stridor -, taktil fremitus kiri dan kanan

simetris

Cor : S1S2 reguler, murmur(-), gallop(-)

Abdomen : supel, datar, BU (+ ), NT (-)

Ekstremitas : akral hangat , edema (-)

Kulit : turgor baik

A Post op debridement mammae

P Ceftriaxone 2x1grMetronidazole 3x 500mgKetesse 3x 50mg

21/01/12

S Nyeri (-)


RR: 16 kali/menit









simetris




Kulit : turgor baik



22/01/12

S Nyeri (-)


RR: 18 kali/menit







simetris




Kulit : turgor baik




lapkas anestesi

Documents