LAPORAN KASUS Disusun oleh :

Ria Indira BurdaniIkbal Adi Takwa A

Maria UlfaPEMBIMBING:

dr. Rosihan Sipayung, Sp.Pd

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSU KABAN JAHE KABUPATEN KARO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI2015

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.DJenis Kelamin : PerempuanUsia : 63 TahunAlamat : Batu KarangAgama : KristenStatus : MenikahSuku Bangsa : KaroTanggal pemeriksaan: 25 maret

2015

II. ANAMNESA• Keluhan Utama : Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang• Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 4

hari SMRS. Sesak dirasakan pasien terus menerus sehingga pasien tidak dapat melakukan aktivitas. Sesak pertama kali dirasakan pasien sejak 1 bulan SMRS. Sejak 1 bulan SMRS pasien sering merasa sesak dan mudah lelah, sesak dirasakan awalnya setelah melakukan aktivitas berat seperti bekerja di ladang dan tidak sesak saat berbaring.

namun beberapa terakhir sesak makin memberat dan muncul setelah pasien beraktivitas ringan seperti jalan kaki dari kamar tidur ke kamar mandi yang berjarak sekitar 10 meter, pasien juga sesak dan mudah lelah setelah melakukan aktivitas sehari-hari seperti mandi dan menyapu. Sesak biasanya berkurang jika pasien beristirahat. Pasien juga sering terbangun malam hari karena sesak nafas. Pasien selalu menggunakan 2 – 3 bantal ketika tidur. Karena pasien merasa sesak nafas jika memakai 1 bantal.

Riwayat Habituasi :• pasien jarang berolahraga Riwayat Pengobatan

:Pasien belum pernah berobat untuk keluhan ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu :Hipertensi sejak 2 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit keluarga :Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien

Riwayat Alergi :Tidak ada alergi obat, debu dan makanan.

III PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : Pasien tampak sakitKesadaran : Compos MentisTanda Vital         : T : 180/100  mmHg            

N : 95 x/menit RR : 38x/menit

Suhu : 36,5oC (Axilla)Status Generalis • Kepala : Mesocepal• Mata : Konjungtiva Hiperemis (-/-) , Sklera ikterik (-/-), Palpebra

(+/+), Pupil isokor (+/+)• Hidung : sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-) • Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-), gigi karies (-), • Tenggorokan : Faring hiperemis (-)• Telinga : sekret darah (-/-)• Leher :Pembesaran KGB (-), struma (-), deviasi trakhea(-)

Cor : • Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba• Perkusi :

Batas atas : ICS II linea parasternal sinistraBatas kanan bawah : ICS IV linea midclavicula dextraBatas pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistraBatas kiri bawah : ICS VI 1-2 linea axillaris anterior sinistra

• Auskultasi : BJ I-II normal, gallop (+)

Abdomen : • Inspeksi : cembung (-), sikaktrik (-)• Auskultasi : Peristaltik (+) normal• Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)• Perkusi : tympani (+)

Ekstremitas superior inferior • Oedema +/+ -/-• Sianosis -/-

-/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

HB 12,5 g/dl

Hematokrit 36,6 %

Leukosit 5.400 mm

Trombosit 240.000 mm

GDS 174 mg/dl

SGOT 35 u/l

SGPT 29 u/l

Ureum 40 mg/dl

Kreatinin 1,2 mg/dl

Rontgen Thorak

DIAGNOSIS BANDING :

Congestif Heart FailureCor Pulmonal

DIAGNOSIS KERJA:

Congestif heart failure

• Tata laksana tirah baring setengah dudukoksigen 2 – 4 l/iIVFD RL + 2 amp aminophilin 24 jam / kolfBolus ½ aminophilin dalam 10 cc aquabidest

( bolus 10 menit ) inj. Furosemid 2 amp, lanjut 2 x 1 amp i.vInj. Ranitidin 2 x 1 amp i.vAspilet 4 tab gerus telan, lanjut 2 x 1 tab CPG 4 tab gerus telan, lanjut 1 x 1 tabAntasid 3 x 1 cth

Tinjauan PustakaDefinisi Congestif Heart Failure (Gagal Jantung Kongestif)

Adalah : keadaan patofisiologis ketika jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan.

Etiologi

• Penyebab tersering gagal jantung kiri adalah, hipertensi sistemik, penyakit katup mitral atau aorta, penyakit jantung iskemik.

• penyebab tersering gagal jantung kanan adalah, gagal ventrikel kiri yang menyebabkan kongesti paru dan peningkatan tekanan arteri pulomonalis.

Patofisiologi

DIAGNOSA

TATA LAKSANA

PROGNOSIS Kelas Definisi

Proporsi

pasien

Mortalitas(%

)

ITidak ada tanda gagal jantung kongestif, tidak ada tanda

dekompensasi cordis 40-50% 6

II

Ada gagal jantung, + S3 gallop dan/atau ronki basah di basal

paru, hipertensi vena pulmonal. Kongesti paru dengan ronki

basah pada setengah lapangan paru bawah

30-40% 17

IIIGagal jantung yang berat. Edema paru akut/ oedem paru frank

dengan ronki yang menyebar diseluruh lapangan paru10-15% 30-40

IV

Syok kardiogenik. Tanda meliputi hipotensi (tekanan darah

sistolik ≤90 mmHg) dan ada vasokontriksi perifer seperti

oliguria, sianosis, dan diaphoresis.

5-10% 60-80

TERIMA KASIH